Hasta (genellikle kadın) idrar sıklığı ve ani sıkışma hissi, internal dizüri ve suprapubik ağrı veya rahatsızlıktan şikayetçidir. Semptomların başlangıcı genellikle ani olup sıklıkla 24 saat içinde tedaviye başvurmasına neden olur. Mesaneyi inoküle etmek için önceden bir travma (cinsel ilişki) olmuş olabilir ve idrarda kan (hemorajik sistit) olabilir. Genellikle labialarda tahriş, eksternal dizüri veya vajinal akıntı (vajinit veya servisiti düşündürür) yoktur ve ateş, titreme, bulantı, yan ağrısı veya kostovertebral açı hassasiyeti (üst idrar yolu enfeksiyonunu düşündürür [İYE]) yoktur) veya piyelonefrit).
Ne yapalım?
- Temiz alınmış bir idrar örneğini inceleyin. Hastaya, üç ayrı mendil kullanarak girişini önden arkaya doğru üç kez silmesini ve numune kabını doldurmadan önce tuvalete idrarını yapmaya başlamasını söyleyin. Doğurganlık çağındaki kadınlara idrarda gebelik testi gönderin; bu antibiyotik seçimini ve takibi etkileyecektir. Lökosit esteraz için bir seviye çubuğu testi kullanın, idrar tahlili için gönderin veya idrar örneğini Gram boyamayla boyayın. Mikroskobik incelemede epitelyal (skuamöz olarak da bilinir) hücreler vajinadan kontaminasyonun kanıtıdır. Temiz bir numunede herhangi bir beyaz kan hücresinin (WBC) veya bakterinin varlığı enfeksiyonu doğrular. Stripte pozitif nitrit yardımcıdır, ancak negatif test enfeksiyonu ekarte etmez çünkü birçok bakteri nitrit üretmez. Menstruasyon veya vajinal akıntı temiz bir inokülasyonu zorlaştırır . Bir teknik, numuneyi vermeden önce bir tampon yerleştirmektir. Daha iyi bir teknik idrar kateterizasyonudur.
- Hamile olmayan bir hastada klinik tablo açıkça komplikasyonsuz bir alt üriner sistem enfeksiyonunu gösteriyorsa, 5 gün boyunca günde iki kez 100 mg nitrofurantoin uzatılmış salımlı kapsül (Macrobid) reçete edin. Nitrofurantoin minimal direnç nedeniyle birinci basamak tedavi için uygun bir seçimdir ve etkinliği 3 günlük trimetoprim/sülfametoksazol (TMP-SMX) ile karşılaştırılabilir düzeydedir.
- Alternatif olarak, lokal Escherichia coli'nin TMP/SMX'e direnci %20'den az olduğunda, 160 mg trimetoprim artı 800 mg sülfametoksazol (Bactrim DS veya Septra DS) 3 gün boyunca günde iki kez ağızdan bir tablet verin. TMP'nin tek başına kullanıldığında TMP-SMX kadar etkili olduğu ve daha az yan etkiyle ilişkili olduğu unutulmamalıdır.
- Aksi takdirde, günde iki kez ağız yoluyla 500 mg siprofloksasin (Cipro) veya günde bir kez 500 mg Cipro XR gibi 3 günlük bir kinolon rejimi verin; veya levofloksasin (Levaquin), günde bir kez ağızdan 250 mg. ABD Gıda ve İlaç İdaresi'nin (FDA) 2018'de özellikle ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, deliryum, hafıza bozukluğu, sinirlilik gibi zihinsel sağlık yan etkilerinin gelişmesine ilişkin yayınladığı uyarı nedeniyle, florokinolonlar akut sistit için son çare antimikrobiyaller olarak saklanmalıdır. Ayrıca FDA, florokinolon kullanımına bağlı kan şekeri bozukluklarına ilişkin endişelerini dile getirdi; 2018'in sonlarında FDA, aort diseksiyonu riskinin arttığına dair bir uyarı yayınladı.
- Lokal direnç kalıplarını bilmek ve antibiyotik reçetenizi buna göre ayarlamak önemlidir. İki TMP/SMX DS tabletiyle tek doz tedavisi de genç sağlıklı kadınlarda etkilidir ancak erken nüks oranının daha yüksek olmasıyla ilişkilidir.
- Hamilelikte, günde dört kez ağızdan 100 mg nitrofurantoin (Macrodantin) veya günde iki kez ağızdan 100 mg nitrofurantoin uzatılmış salınım (Macrobid) şeklinde 7 günlük bir kür verin. Sefalosporinler (yani sefaleksin [Keflex], 7 gün boyunca günde dört kez 250-500) gebelikte alternatiftir, ancak kinolonlar (veya kernikterus riskinin artması nedeniyle doğumdan 2 hafta önce sülfalar) değildir. Trimetoprim , antifolat özellikleri nedeniyle ilk trimesterde kontrendikedir .
- Hastaya bol miktarda sıvı (kızılcık suyu gibi) içmesi ve susuz kalmaması talimatını verin, ancak aşırı içmeye gerek yoktur.
- Dizüri şiddetliyse, mesanede yüzey anestezisi görevi görmesi için sadece 2 gün boyunca günde üç kez 200 mg fenazopiridin (Pyridium) da reçete edin. Hastayı idrarını (ve muhtemelen kıyafetlerini) turuncuya boyayacağı konusunda uyarın.
- Uyumsuz olan , diyabetik olan , 5 günden fazla semptomatik olan , 50 yaşından büyük veya 16 yaşından küçük olan bir hastayı tedavi ederken antimikrobiyal tedaviyi 7 güne uzatın ve kültür alın. Ayrıca, tüm erkek hastalar ve kalıcı idrar sondası, böbrek hastalığı, obstrüktif idrar yolu lezyonları, tekrarlayan enfeksiyonu veya diğer önemli tıbbi sorunları olan hastalar için tedaviyi uzatın ve kültür alın. Erkek hastalar ve komplike İYE'ler için, 7 gün boyunca günde iki kez 100 mg sefpodoksim iyi bir koruma sağlar.
- Bakteri yoksa veya az sayıda beyaz kan hücresi varsa, hematüri veya suprapubik ağrı yoksa, 7 ila 10 gün içinde kademeli olarak başlıyorsa ve vajinal akıntı ve/veya vajinal tahriş öyküsü olan yeni bir cinsel partner varsa, dizüri bir klamidyal veya ureplasmal üretritten kaynaklanabilir. Pelvik muayene yapın ve nükleik asit amplifikasyon testi ve olası kültür için örnekler alın. Hastaya periüretral dokuyu tahriş edebilecek ve dizüriye neden olabilecek spermisit veya ilaçların kullanımı hakkında bilgi verin. Hem Chlamydia trachomatis hem de UTI açısından taranan ergenlik çağındaki kadınlarda yüksek oranda eşzamanlı hastalık görülmektedir. İdrar veya vajinal semptomlar bu enfeksiyonlar arasında iyi bir ayrım yapmaz. Klinik tanı kesin değildir; bu durum vajinal veya idrar semptomları olan cinsel açıdan aktif ergen kadınların hem trachomatis hem de İYE için test edilmesi gerektiğini düşündürmektedir.
- Negatif idrar tahlili, kültürler ve cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik tetkiklerle birlikte daha düşük İYE semptomları öyküsü varsa, bu kadın üretral sendromunun nedeni olarak paraüretral bez enfeksiyonunu (bazen kadın prostatiti olarak da adlandırılır) düşünün. Bu genellikle üretranın distal üçte ikisinin her iki tarafında, üretral etusa bitişik (Skene paraüretral bezler) hassasiyetle ilişkilidir. Pelvik muayene sırasında, sert palpasyonla ağrının olmadığını göstermek için bir kontrol manevrası olarak vajinal arka ve yan duvarlara sıkıca bastırın. Daha sonra, paraüretral dokuyu kasık kemiğinin düz arka tarafına doğru sıkıca sıkıştırmak için muayeneyi yapan işaret parmağını öne doğru bükün. Etkilenen bir hasta ani bir ağrı tepkisine sahip olurken, etkilenmemiş bir hasta yalnızca işeme hissi ile tepki verebilir. Klamidya şüphesini 2 ila 4 hafta boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin ile tedavi edin. Başlangıçtaki tedavi başarısızlığından sonra, yaşlı ve genç kadınlara en az 1 ay süreyle kinolon (ürolog veya jinekolog rehberliğinde) verilmelidir. Sıcak oturma banyoları rahatlık sağlayabilir. Belsoğukluğunu muhtemelen intramüsküler olarak 500 mg seftriakson ile tedavi etmek her zaman akıllıca olacaktır.
- Dış dizüri, vajinal akıntı, koku, kaşıntı varsa ve sıklık veya ani sıkışma hissi yoksa, pelvik muayene ile vajinit açısından değerlendirin.
- Erişkin İYE'lerinde semptomlar tamamen düzelmemişse 2 gün içinde takip ayarlayın. Gerekirse idrar kültürü ve daha uzun süreli antibiyotik tedavisi yapılabilir. Antimikrobiyal tedaviye başlandıktan sonraki 72 saat içinde kadınların yaklaşık %90'ı asemptomatiktir. Tedavi sonrası asemptomatik olan kadınlarda takip ziyareti veya kültür gerekli değildir. Ancak çoğu erkekte görülen idrar yolu enfeksiyonunun, aksi kanıtlanana kadar karmaşık olduğu düşünülmelidir.
- Pediatrik İYE'ler erişkin İYE'lerden farklıdır. Pediatrik İYE'ler önemli bir genitoüriner anomaliye işaret edebilir, bunların doğru tanısı suprapubik aspirasyon veya bebeklerde ve küçük çocuklarda transüretral kateterizasyon gibi invaziv toplama yöntemlerini gerektirir ve doğru tanı, yalnızca basit bir idrar tahliline dayanmak yerine idrar kültürü gerektirir. Çocuklarda, özellikle de küçük çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkabilir (bu nedenle klinisyenin yüksek düzeyde şüphe duyması gerekir). Çocuklarda, özellikle de 5 yaşından küçüklerde, tek bir idrar yolu enfeksiyonundan sonra böbrek hasarı oluşma riski yüksektir. (Bu nedenle hızlı tanı koymak ve uygun geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini başlatmak önemlidir.)
- Her ne kadar temiz orta akım idrar, yetişkinlerde ve daha büyük çocuklarda idrar toplamanın güvenilir bir yöntemi olsa da, okul öncesi çocuklar için bu genellikle imkansızdır. Daha büyük çocuklar için, hastalara ve ebeveynlere periüretral alanı iyice temizlemeleri, labiaları açmaları veya sünnet derisini kısmen geri çekmeleri ve steril bir kapta toplamaya başlamadan önce ilk idrarın boşa gitmesine izin vermeleri talimatı verilmelidir. Kızların tuvalette ters oturması bunu kolaylaştırabilir.
- Küçük çocuklarda transüretral mesane kateterizasyonu, idrar elde etmek için birçok uygulayıcı ve ebeveyn tarafından tercih edilen yöntemdir.
- Kültür sonuçlarından önce çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu tanısına yönelik ipuçları arasında idrar nitriti, lökosit esteraz, bakteri veya beyaz kan hücreleri yer alır. Gram boyamadaki bakteriler UTI'nin bir başka spesifik göstergesidir. Mikroskopide lökosit esteraz, nitrit ve bakteri kombinasyonu hassas bir testtir (duyarlılık %99,8, özgüllük %70). İdrar tahlili ve mikroskobik incelemede bu bulgulardan herhangi birinin bulunmaması, idrar yolu enfeksiyonu teşhisini neredeyse (fakat tamamen değil) ortadan kaldırır. Kateter örneğinde yüksek güçlü alan başına 5 ila 10'dan fazla WBC, düşündürücü bir klinik tablonun varlığında, negatif bir kültürle aksi kanıtlanana kadar gerçek bir UTI'yi temsil ettiği varsayılmalıdır.
- Toksik olmayan çocukta komplikasyonsuz enfeksiyonlar için, 10 gün boyunca her 12 saatte bir oral olarak bölünmüş 8 mg/kg/gün TMP/SMX reçete edin (üropatojenlerin TMP/SMX'e karşı lokal direnci <%20 olduğunda); veya sefiksim (Suprax), 7 gün boyunca maksimum 400 mg'a kadar her 12 saatte bir 8 mg/kg/gün; veya sefaleksin (jenerik), 7 gün boyunca ağız yoluyla her 6 saatte bir 50 ila 100 mg/kg/gün şeklinde bölünür; veya hasta kusuyorsa günde bir kez intravenöz veya intramüsküler olarak seftriakson (Rocephin) 50 ila 75 mg/kg. İYE'li ateşli bebeklerde piyelonefriti dışlamak zor olduğundan, 14 günlük tam bir antibiyotik kürü endikedir.
- Tüm çocukların takibini düzenleyin çünkü İYE altta yatan idrar yolu hastalığının ilk kanıtı olabilir.
- Hamileliğinizi kontrol etmeyi unutmayın.
- Yakın zamanda idrar yolu enfeksiyonu geçirmemiş veya antibiyotik kullanma öyküsü olmayan, hamile olmayan, normal, sağlıklı kadınlarda yeni başlayan her düşük idrar yolu enfeksiyonu için pahalı idrar kültürleri almayın.
- Olası bir üst üriner sistem enfeksiyonu veya piyelonefrit için tek doz veya 3 günlük rejimleri kullanmayın.
- İdrar örneğinin kapsamlı incelemesine güvenmeyin. Bulanıklığa genellikle kristaller neden olur ve kokular diyet veya ilaç kullanımından kaynaklanabilir.
- Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu olan bir kadının semptomları devam etmediği veya tekrarlamadığı sürece tedaviden sonra takip ziyareti veya kültür talep etmeyin.