İdrar yolu enfeksiyonu: Sistit, piyelonefrit ve prostatit Monica Noori MD ve Renee A. King MD, MPH Acil Tıp Sırları, Bölüm 41, 232-235.e1   1  İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) aralığına ilişkin terminolojiyi tanımlayalım.

• Bakteriüri: İdrar yolunda bakterilerin oluşması. Önemli bakteriüri, 105 koloni oluşturan birim (CFU)/mL olarak tanımlanır.
• Sistit: mesane mukozasının (ürotelyum) istilasıyla birlikte önemli bakteriürinin neden olduğu mesane iltihabı. Klinisyenler genellikle İYE terimini sistit anlamında kullanırlar.
• Pyelonefrit: böbreğin parankimi ve toplayıcı sisteminin enfeksiyonu. Genellikle yan ağrısı, ateş ve belirgin bakteriüri ile birlikte görülür.
• Üretrit ve akut üretral sendrom: anlamlı bakteriüri yokluğunda dizüri, sık idrara çıkma ve aciliyet.
• Prostatit: prostat iltihabı. Asemptomatik, akut veya kronik bakteriyel prostatit veya kronik bakteriyel olmayan inflamatuar veya inflamatuar olmayan prostatit olarak sınıflandırılır.

  ÖNEMLİ NOKTALAR: SİSTİTİN ÖZELLİKLERİ

1. Dizüri
2. Frekans
3. Aciliyet
4. Suprapubik ağrı
5. Önemli bakteriüri

2 İYE'nin en yaygın nedenleri nelerdir? Çoğu İYE'ye tek bir patojen neden olur. En yaygın etiyoloji, akut İYE'lerin %95'ini oluşturan Escherichia coli'dir. Staphylococcus saprophyticus akut sistitin ikinci en sık nedenidir. Komplike İYE'lerde Enterococcus, Providencia, Pseudomonas, Serratia ve Staphylococcus ve bazen de mantarlar dahil olmak üzere daha geniş bir mikrop yelpazesi bulunabilir. 3 Asemptomatik bakteriüri nedir? Semptomları olmayan bir hastadan alınan temiz yakalanmış orta akım idrar örneğinde 105 CFU/mL'nin varlığı asemptomatik bakteriüri ile tutarlıdır. Ardışık iki örnek aynı konsantrasyonda aynı mikropla sonuçlanırsa, gerçek bakteriüri olasılığı %80-95'tir. 4 Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmeli mi? Hamile olmayan sağlıklı kadınların asemptomatik bakteriüri tedavisine ihtiyacı yoktur. Asemptomatik bakteriürisi olan hamile bir kadının antibiyotik tedavisine ihtiyacı vardır, çünkü bu hastaların %20-40'ında prematürite ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkili olan İYE veya piyelonefrit gelişir.   Ameliyat öncesi hastalar antibiyotiklerle tedavi edilmelidir çünkü bunun ameliyat sonrası enfeksiyon potansiyelini azalttığı gösterilmiştir.   Kanıtlar, asemptomatik bakteriürisi olan kalıcı kateterli hastalarda antibiyotik tedavisinin gerekli olmadığını, çünkü bunun yalnızca dirence yol açtığını göstermektedir.   5 Dizürinin ayırıcı tanıları

• Bulaşıcı nedenler: sistit, epididimit, prostatit, piyelonefrit, üretrit (gonokok ve gonokokal olmayan), vulvovajinit
• Yapısal nedenler: taşlar, neoplastik lezyonlar
• Travmatik nedenler: künt travma, kimyasal tahriş edici maddeler, cinsel ilişki veya saldırı

6 Dizürisi olan kadın hastada pelvik muayene ne zaman yapılmalıdır? Öykü ve fizik muayene klasik idrar yolu enfeksiyonu dışında bir nedene ilişkin şüphe uyandırıyorsa pelvik muayene yapılmalıdır. Vulvovajinitin göstergesi olan dış inflamasyon, alt karın veya iki taraflı yan rahatsızlık gibi klinik semptomlar ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) veya cinsel saldırı için risk faktörleri olan herhangi bir kişi, pelvik inflamatuar hastalık ve travma gibi durumları dışlamak için bir pelvik muayene yapmalıdır. . Ayrıca sistit için ampirik antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen veya idrar tahlili negatif olan hastalara pelvik muayene yapılmalıdır. 7 İYE'yi değerlendirmek için hangi testler yapılabilir? Yağ çubuğu veya mikroskopi ile idrar tahlili, bir İYE varlığının değerlendirilmesinde ilk adımdır. Gram boyamalı idrar kültürü, daha uzun süreç ve masraf nedeniyle ilk test seçeneği değildir. Ancak kültür, özellikle komplike İYE riski taşıyan hastalarda uygun antibiyotik tedavisinin seçiminde faydalıdır. Yaygın idrar tahlili formları aşağıdakileri içerir:

• Yağ çubuğu testi: kan, glikoz, lökosit esteraz (≥+1), nitrit ve proteini içerir. Pozitif bir seviye çubuğu iyi bir tarama testidir (%75-%85 özgüllük ile yaklaşık %75-%90 duyarlı), ancak elde edilen öykü güçlü bir şekilde İYE'yi düşündürüyorsa, negatif bir seviye çubuğu enfeksiyonu güvenilir bir şekilde dışlamaz.
• Mikroskopi
• Bakteriüri: Asemptomatik bir hastada anlamlı bakteriüriyi tanımlamak için 10 5 CFU/mL bulgusu kullanılır. Bununla birlikte, semptomlar ve piyüri ile birlikte 102 CFU/mL kadar az bir değer, İYE'yi düşündürür.
• Epitel hücreleri: epitel hücrelerinin varlığı esas olarak orta akım örneklerinin perineal kontaminasyonunu tahmin etmek için kullanılır. Her ne kadar idrar yolu boyunca epitelyal hücreler mevcut olsa da, bunların idrar tahlilinde ortaya çıkması tipik olarak vajinal epitelyal hücre kökenlidir ancak idrar kontaminasyonunun kesin bir göstergesi değildir.
• Lökosit esteraz: Bu enzim nötrofillerde bulunur ve indoksil karboksilik asidi lökositlerde bir indoksil kısmına dönüştürebilir.Pozitif bir test piyürinin göstergesidir ancak doğrulayıcı değildir.
• Nitrit: Akut sistitte bulunur, gram negatif mikroplarda bulunan bir enzim olan nitrat redüktaz tarafından nitrattan üretilir. Kuluçka süresinin uzun olması nedeniyle sabah ilk örneği idealdir. Bu test spesifiktir ancak akut sistit için duyarlı değildir.
• Piyüri: Direkt mikroskopi ile gözlenen ≥10 lökosit/mL, akut sistit ile anlamlı korelasyon gösterir.

8 İdrar kültürü ne zaman istenmelidir? Sağlıklı hastalarda komplikasyonsuz sistit için idrar kültürü gereksizdir. Hassasiyetleri olan bir kültür, komplike İYE veya piyelonefrit vakalarında faydalıdır. 9 Karmaşık bir idrar yolu enfeksiyonu nelerden oluşur? Komplike bir İYE, hastayı enfeksiyona yatkın hale getiren ve standart tedavilerin etkinliğini azaltan altta yatan herhangi bir durumdur.   ÖNEMLİ NOKTALAR: KARMAŞIK İYE İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

1. İdrar yolunun anatomik anormalliği
2. Erkek cinsiyeti
3. Diyabet
4. Yabancı cisim (üretral kateter, nefrostomi tüpü)
5. Böbrek yetmezliği
6. Çoklu ilaca dirençli organizma
7. İdrar yollarının tıkanması (prostat hipertrofisi, taş, darlık)
8. Hamilelik
9. Böbrek yetmezliği/böbrek nakli
10. İmmünsüpresyon

10 Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonunun tedavisi nedir? Tedavi olmaksızın komplike olmayan sistitin yaklaşık %25-42'si kendiliğinden düzelir, ancak standart tedavi antibiyotikleri içerir. Uygun antibiyotiğin seçilmesi, yerel direnç modelleri ve patojen direncinin coğrafi çeşitliliği, maliyet, olumsuz etki riski ve antibiyotiğin bulunabilirliği dahil olmak üzere etkinliğe bağlıdır. Kadınlarda komplikasyonsuz idrar yolu enfeksiyonu için birinci basamak tedavi, 5-7 gün boyunca günde iki kez 100 mg nitrofurantoin, 3 gün boyunca günde iki kez 160/800 mg trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) veya tek seferlik 3 g fosfomisin içerir. Tedaviye yönelik yerel öneriler farklı coğrafi bölgelerde değişiklik gösterebilir.   11 Antibiyotik dışı tedavinin bir rolü var mı? Bazı sistit vakalarında idrar analjeziklerinden biri olan fenazopiridin (Pyridium) faydalı olabilir. Yemeklerden sonra günde üç kez 200 mg'lık 48 saatlik bir doz olağan rejimdir. Bu ilaç, yanlış pozitif nitrit seviye çubuğu sonuçlarına neden olabilir. Hastalar vücut sıvılarının turuncuya dönebileceği konusunda uyarılmalıdır. Pyridium, yeniden değerlendirmeyi gerektirecek semptomları maskeleyebileceğinden 2 günden daha uzun süre kullanılmamalıdır. Supraterapötik dozlar da methemoglobinemiye yol açabilir. 12 Pyelonefrit tedavisi nedir? Sağlıklı, hamile olmayan hastalarda, lokal direnç modellerine dayalı olarak genişletilmiş antibiyotik rejimleri önerilmektedir. Siprofloksasin, levofloksasin ve ofloksasin gibi florokinolonlar, komplikasyonsuz piyelonefrit için tedavi olarak kabul edilir. Diğer seçenekler arasında sefdinir, sefiksim veya sefpodoksim bulunur. Gerekiyorsa tek doz gentamisin veya seftriakson parenteral olarak kullanılabilir. Nitrofurantoin böbrek parankiminde terapötik düzeylere ulaşmadığından piyelonefrit tedavisinde önerilmez.   ÖNEMLİ NOKTALAR: PİYELONEFRİTİN BELİRTİLERİ VE BELİRTİLERİ

1. Ateş
2. Yan ağrısı
3. Önemli bakteriüri
4. Kostovertebral açı hassasiyeti

13 Piyelonefritli hangi hastaların hastaneye yatırılması gerekir? Üreter tıkanıklığı olan, oral ilaçları veya sıvıları tolere edemeyen, bağışıklık sistemi baskılanmış, ciddi derecede hasta veya aşırı ağrı çeken ve çok az destek veya kaynağa sahip olan veya hiç olmayan hastalar için piyelonefrit için başvuru düşünülmelidir. Hamile olan kadınların da kabulü dikkate alınmalıdır. Her ne kadar ilk üç aylık dönemin başlarında bazıları oral antibiyotiklerle taburcu edilebilse de, bir kadın doğum uzmanıyla görüşmeniz tavsiye edilir. 14 Pyelonefrit için görüntüleme ne zaman yapılmalıdır? Ateş veya pozitif kan kültürü 48 saatten uzun sürerse, tıkanma endişesi vardır (örneğin üretral taş nedeniyle), ani klinik kötüleşme, antibiyotik tedavisine rağmen semptomlar devam ediyorsa, hasta bağışıklık sistemi zayıfsa, ciddi diyabet hastasıysa veya organ nakli yapılmışsa, daha sonra apse veya tıkanıklığın değerlendirilmesi için ultrason veya bilgisayarlı tomografi çekilmesi gerekebilir.   ÖNEMLİ NOKTALAR: PİYELONEFRİT İÇİN OLASI BAŞVURU KRİTERLERİ

1. Komplike sistit
2. Oral ilaç tedavisini veya sıvı alımını tolere edememe
3. Destek/kaynak eksikliği
4. Hamilelik
5. Üreter tıkanıklığı
6. Sepsis/aşırı hastalık

15 Komplike sistit tedavisindeki farklar nelerdir? Komplike İYE'lerde tedavi süresi daha uzundur. Tedavi 7-10 güne uzatılmalıdır. Hasta hamile ise antibiyotiklerin gebelikle uyumlu olması gerekir. Yerel direnç modellerine dayanan yaygın ilaçlar arasında amoksisilin, sefaleksin, sefdinir ve nitrofurantoin yer alabilir. Özellikle hastanın ağızdan alınan ilaçları tolere edememesi durumunda seftriakson gibi intravenöz (IV) antibiyotiklere de ihtiyaç duyulabilir. 16 Akut bakteriyel prostatitin sunumu nedir? Hastaların çoğunda (%80) dizüri, sık idrara çıkma ve aciliyet hissi görülür. Bu hastaların yaklaşık %60'ı ateşlidir. Bakteriyel prostatitte miyaljiler, perineal ağrı ve sertlikler de görülebilir.   17 Akut prostatitin tedavisi nedir? Bakteriyel enfeksiyonu değerlendirmek için idrar tahlili yapılmalıdır. Ağrı ve bakteriyemi riski nedeniyle kateterizasyon ve prostat masajı yapılmamalıdır. Antibiyotikler tedavinin temelini oluşturur. Direnç paternlerine bağlı olarak kullanılan yaygın ilaçlar arasında aminoglikozitler, florokinolonlar ve sefalosporinler yer alır. Duyarlılığı azalmış olmasına rağmen TMP-SMX de kullanılabilir. Semptomların giderilmesi ve kronik prostatitin önlenmesi için tedavi süresi 4-6 hafta olmalıdır. Tüm hastalarda CYBE'yi düşünün. 18 Kronik bakteriyel prostatitin belirtileri ve semptomları nelerdir? Kronik bakteriyel prostatit, erkeklerde tekrarlayan İYE'nin birincil nedeni olan tekrarlayan subakut bir enfeksiyondur. Muayene değişkendir, ancak yaygın semptomlar arasında idrara çıkma sırasında ağrı, sıklık ve aciliyet bulunur. Diğer şikayetler arasında sırt ağrısı, skrotum ve perine bölgesinde ağrı, ağrılı boşalma ve hematospermi sayılabilir. Ateş ve üşüme genellikle görülmez. Semptomlar 3 ay veya daha uzun süre mevcut olabilir. 19 Kronik bakteriyel prostatitin tedavisi nedir? Hastalığın tekrarlayan doğası nedeniyle tedavisi zor olabilir. Genellikle 12 haftalık bir tedavi kürü ile uzun süreli tedaviye ihtiyaç vardır. Bir ürologa başvurmanız önerilir.   Sorular

1. Asemptomatik bakteriüri hangi popülasyonda tedavi edilmelidir?
2. Yaşlı hastalar
3. Şeker hastaları
4. Kalıcı kateteri olan hastalar
5. Hamile kadın

Doğru cevap d'dir.

2. 21 yaşında kadın hasta ateş, dizüri ve sağ yan ağrısıyla başvuruyor. Fizik muayenede sağ kostovertebral açı hassasiyeti olan, iyi görünümlü bir kadın görülüyor. Hamilelik testi negatif ve idrar tahlili lökosit esteraz açısından pozitif ve yüksek büyütme alanı başına (WBC'ler/HPF) >50 beyaz kan hücresi. Hangi tedavi endikedir?
3. IV gentamisin
4. IV seftriakson
5. Sefdinir ile ayakta tedavi
6. Nitrofurantoin

Doğru cevap c'dir.

3. Akut bakteriyel prostatit için önerilen tedavi süresi nedir?
4. 5 gün
5. 7 gün
6. 2 hafta
7. 6 hafta

Doğru cevap d'dir.   Kaynakça    Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et. al.: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. JAMA 2002; 287: pp. 2701-2710. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE , et. al.: Guidelines on urological infections. Arnhem, Netherlands. European Association of Urology 2013; Gupta K, Trautner B: In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med 2012; 156: pp. ITC3-1-ITC3-15. Lutters M, Vogt-Ferrier NB : Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev 2008; pp. CD001535. Wang A, Nizran P, Malone MA, et. al.: Urinary tract infections. Prim Care 2013; 40: pp. 687-706.