-Bir çalışan, hasta bakımı sırasında eline kazara iğne batması sonucu yaralanma sonrasında değerlendirme ve tedavi için başvuruyor. Çalışan maruz kalma sonrası profilaksi (PEP) talep eder. -Bu bölümde kazara mesleki iğne batması yaralanmalarından sonra kan yoluyla bulaşan üç patojenin bulaşma riski ve uygun PEP'i tartışılacaktır: hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV).  

Ne yapılmalı?

• Hastadan aşağıdaki tarihsel bileşenleri elde etmek önemlidir: yaralanma zamanı, tetanoz durumu, kaynak hasta (biliniyorsa), iğne tipi (içi boş delikli veya deliksiz delikli).
• Tıbbi çalışanın HBV aşı durumunu belirleyin.
• İğne batması (biliniyorsa) tarafından potansiyel olarak bulaşan vücut sıvısının türü  İdrar, tükürük, dışkı, kusmuk, ter, gözyaşı ve solunum salgılarının gözle görülür şekilde kanlı olmadığı sürece HBV, HCV veya HIV'i bulaştırdığı bilinmemektedir.
• Kaynak hasta test için onay verirse aşağıdakileri edinin: HIV antikoru/antijeni (Ab/Ag), HCV ribonükleik asit (RNA) (tercih edilir) veya HCV Ab, HBV yüzey Ag.
• Adli hukuki nedenlerden dolayı , çalışanı kurumsal politikaya göre kaynak hastayla aynı test paneliyle test etmeyi düşünün. Lütfen unutmayın: Bu, bulaşmayı/serokonversiyonu tespit etmez, yalnızca bu bulaşıcı hastalıkların çalışanda önceden mevcut olmadığını belgeler.

• Kaynak hastanın hızlı HIV testi pozitifse, HIV testi negatifse ancak kaynak hastanın akut retroviral sendromu olduğuna inanılıyorsa HIV PEP başlatılmalıdır (örn. HIV pozitif ancak HIV'i yeni kaptığı için test sonucu negatif (pencere dönemi olarak da bilinir) ve kaynak hastanın rızayı reddetmesi veya rıza verememesi durumunda. PEP maruziyetten sonraki 1 ila 2 saat içinde başlatılmalıdır. Hayvan çalışmaları 72 saat içinde bazı faydalar sağladığını gösteriyor.
• Hızlı bir HIV testi mevcut değilse TSP başlatılmalı ve sonraki test sonuçları negatifse kesilmelidir.
• Kaynak hastanın HIV taşıdığı biliniyorsa, TEP rejimini seçmeden önce HIV ilaçlarına karşı geçmişteki direnci dikkate alınmalıdır.
• Tercih edilen HIV PEP rejimi: Tenofovir, günde 300 mg ağızdan, artı emtrisitabin, günde 200 mg ağızdan (Truvada markasıyla kombinasyon halinde mevcuttur), artı raltegravir, ağızdan iki kez 400 mg günlük. Terapi süresi 28 gün olmalıdır.
• Tenofovir tedavisi nefrotoksisite ve hepatotoksisiteye neden olabilir. İlk karşılaşmada kan üre nitrojeni (BUN), kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri (LFT'ler) alın. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda (CrCl <60 mL/dak) alternatif rejimler gereklidir.
• TEP uygulanıyorsa hastaya bulantı, kusma ve ishali beklemesini önerin. Antiemetikler ve ishal önleyici ilaçlar için reçete sağlayın.
• Çalışan hamileyse TSP başlatma kararı, hamile olmayan hastalarla aynı faktörlere dayanmalıdır. Akut retroviral sendrom sırasında dikey bulaşma riski yüksektir ve mevcut sınırlı veriler, PEP'in ilk trimesterde bile güvenli olduğunu göstermektedir. TEP alan herhangi bir hamile kişiyi http://www.apregistry.com
• Emzirme, PEP için bir kontrendikasyon değildir ve güvenle devam ettirilebilir. Ancak HIV, özellikle yüksek HIV serum titresi içeren akut retroviral sendrom sırasında anne sütüyle bulaşabilir.
• Kaynak hastanın HIV negatif olduğu belgelenmedikçe, çalışana 6 hafta 3 ay sonra tekrar HIV testi yapılmalıdır.

• Kaynak hastanın HBV negatif olduğu biliniyorsa veya çalışanın bağışık olduğu biliniyorsa (aşılama sonrası HBsAb titresi > 10 mIU/mL ile reçineli tam HBV aşısı), hayır Tedavi gereklidir.
• Çalışan HBV aşı durumundan emin değilse HBsAb titrelerini alın. 10 mIU/mL'nin üzerindeyse başka tedaviye gerek yoktur. Hepatit B immünoglobini (HBIG) 7 güne kadar gecikebilir ve hâlâ etkili olmaya devam edebilir.
• Kaynak hastanın HBV pozitif olduğu biliniyorsa veya test edilemiyorsa VE çalışanın bağışıklığı yoksa, HBIG 0,06 mL/kg kas içi (İM) şimdi uygulanmalıdır (ile birlikte) 1 ay içinde ikinci doz).
• Bağışıklık sistemi olmayan çalışanlar için HBV aşılama serisini başlatın.

• HCV pozitif kaynak hastadan iğne batmasından sonra HCV serokonversiyonu olasılığı anlamlı derecede daha yüksektir (%1,8). İğnenin içi boş olmayan bir iğneyle (örn. dikiş iğnesi) batması sonrasında ortaya çıkabilir.
• Hastalara, serokonversiyon taramasına maruz kaldıktan 4 ila 6 hafta sonra HCV RNA testi yaptırmaları önerilmelidir.
• Ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni), HCV genotip 1 için %94 ila %99 iyileşme oranlarına sahip mevcut bir tedavidir. Ancak şu anda maruziyet sonrası profilaksideki etkinliğine ilişkin hiçbir veri mevcut değildir. Tıbbi bilginin dinamik doğası göz önüne alındığında, kaynak hastanın HCV pozitif olduğu biliniyorsa bir bulaşıcı hastalık uzmanıyla görüşmeyi teşvik ediyoruz, çünkü bu kitabın yayınlanmasından sonra yeni verilerin ortaya çıkması muhtemeldir.

Ne Yapılmamalı?

• Kaynak hastanın tıbbi kayıtlarına, eğer kişi sizin hastanız değilse erişmeyin. Bunu yapmak, Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası'nın (HIPAA) ihlalidir. Tedaviyi yapan tıbbi ekip kaynak hastaya yaklaşmalıdır.
• Kaynak hastanın veya yasal temsilcisinin açık rızası olmadan kaynak hastaya test yaptırmayın/talep etmeyin.
• İğne batması yaralanması olan tüm hastalara refleks olarak PEP vermeyin. PEP potansiyel toksisiteye sahip ilaçlar içerir ve HIV bulaşma riski düşüktür (kaynağın pozitif olduğu biliniyorsa %0,23).
• Sağlık hizmeti ortamı dışında bir iğne batmasından kaynaklanan belgelenmiş bir HIV serokonversiyonu olmamıştır (örneğin, çocuğun oyun alanında iğne bulması). PEP rutin olarak önerilmemektedir ve hastalar, bulaşma riski ile PEP riskini dengeleyerek ortak karar alma sürecine dahil edilmelidir.
• Antasitler veya magnezyum-alüminyum oksit (MaAlOx) reçete etmeyin çünkü bunlar PEP ilaçlarının biyoyararlanımını azaltır. Mümkünse hastalar bu ilaçları kullanıyorsa almayı bırakmalı, aynı nedenle demir ve kalsiyum takviyesini de bırakmalıdır.

• İğne batması yaralanmaları sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında yaygındır ve maruz kalan kişilerin çoğunluğunu kayıtlı hemşireler oluşturmaktadır. Neyse ki, hastanın HIV veya HCV pozitif olduğu bilindiğinde HIV ve HCV'ye serokonversiyon nispeten nadirdir. Çoğu sağlık çalışanı, kurumsal politikaya, çalışanların tercihine ve çalışanların HBV aşı serisine verdiği yanıta bağlı olarak HBV'ye karşı aşılanmıştır. HIV, içi boş bir iğnede olduğu gibi, serokonversiyona izin vermek için daha büyük bir kan hacminin verilmesini gerektirir. İçi boş olmayan iğnelerden kaynaklanan kaza sonucu yaralanmaların HIV serokonversiyonuna yol açtığı belgelenmemiştir ancak HCV bulaştırabilir. Hastane içinde veya dışında yaralanmaya neden olan “bulunan iğneler” inanılmaz derecede düşük risk taşıyor; son 20 yılda yalnızca iki HIV serokonversiyonu belgelendi. Bunun nedeni muhtemelen HIV'in insan vücudu dışındaki ömrünün sınırlı olmasıdır. Buna karşılık son zamanlarda kullanılan iğneler daha yüksek risk oluşturmaktadır. Profilaksi başlatma kararı yerel kurumsal yönergelere/protokollere ve çalışanla ortak karar almaya dayanmalıdır.