Klinik Rehber Logo
Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım
İleri Travma Yaşam Desteği
İçindekiler

Şok

Şok genel olarak hemodinamik instabilite ve organ disfonksiyonu olarak kendini gösteren yetersiz doku perfüzyonu anlamına gelmektedir. Hücre bazında ise aerobik metabolizma için gerekli substratların ve oksijenin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Travma hastalarında bu süreç yaralanma mekanizması ile ilişkilidir. Travma hastalarında şokun en sık nedeni kanamadır, ancak kardiyojenik, obstrüktif, nörojenik ve/veya nadiren septik şok da görülebilmektedir.

Şok travma hastalarında yaygın, tedavi edilebilir mortalite nedenidir ve travmaya bağlı ölümlerde beyin hasarından sonra ikinci sırada yer almaktadır.

Hemorajik Şok Evrelemesi

İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) kılavuzu, şok durumunun erken belirtilerini vurgulamak için şiddetlerine göre dört tane hemorajik şok sınıflaması yapmıştır.

  • Klas I Hemoraji Kan kaybı %15'in altındadır. Kalp hızı normal veya minimum düzeyde yükselir ve kan basıncında, nabız basıncında veya solunum sayısında değişiklik olmaz. Sağlıklı hastalarda bu kan kaybının yerine konulması gerekmemektedir. Bunun sebebi kompanzatuar mekanizmaların kan transfüzyonuna gerek kalmadan kan hacmini 24 saat içinde eski haline getirmesidir.
  • Klas II hemoraji Klas II hemoraji yüzde 15 ile 30 arasında kan kaybı durumunda oluşur. Klinikte taşikardi (100 -120), takipne (20-24) görülür. Sistolik kan basıncı değişmez veya minimum değişiklik gösterir, buna rağmen nabız basıncında azalma görülür. Bunun sebebi katekolamin düzeyi artışına bağlı periferik vasküler tonusun artması ve buna bağlı diyastolik kan basıncının artmasıdır. Sınıf II hemorajilerde anksiyete gibi santral sinir sistemi bulguları görülebilmektedir. İdrar çıkışı etkilenmez veya minimal etkilenir. Bu hastalar genelde İV hidrasyonla stabil seyretmekte, nadiren kan transfüzyonu gerekmektedir.
  • Klas III hemoraji Sınıf III kanamalar yüzde 31 ile 40 arasında kan kaybı, hipotansiyon, taşikardi, takipne ve bilinç değişikliği ile tanımlanmaktadır. Bu hastaların çoğunda eritrosit süspansiyonu ve diğer kan ürünlerine ihtiyaç duyulmaktadır.
  • Klas IV hemoraji Yüzde 40'tan daha fazla kan kaybı ile ortaya çıkmaktadır. Kan basıncında düşme ve bilinç durumda önemli derecede bozulma, nabız basıncı daralma (≤25 mmHg) ve taşikardi (>120) belirgindir. İdrar çıkışı minimaldir veya hiç yoktur ve deri soğuk ve soluktur ve kapiller dolum zamanı gecikmiştir.

Hemorajik Şok Evrelemesi

Başlangıç Sıvı Tedavisi

Travmaya bağlı şok durumu olan hastalarda öncelikle uygun ve erken zamanda damar yolu açılması gerekmektedir. Bu amaçla tercihen önkol antekübit bölgeden geniş (yetişkinde en az 18 gauge) damar yolu açılmalıdır. Periferik İV damar yolu sağlanamaması durumunda intraosseoz iğne veya santral venoz kateter uygulanmalıdır. Başlangıç sıvı tedavisi yetişkinler için 1 litre ve 40 kg altında pediatrik hastalar için 20 ml/kg ısıtılmış izotonik bolus şeklinde önerilmektedir. Bu infüzyonu uygularken, hastane öncesi verilen sıvıyı da hesaba katmalı ve hastanın sıvı tedavisin verdiği yanıta dikkat edilmesi gerekmektedir.

Başlangıç Sıvı Tedavisine Yanıt

Kan Transfüzyonu ve Masif Transfüzyon

Kan transfüzyonunun amacı intravasküler volümü ve oksijen taşıma kapasitesini yerine koymaktır. Bunun için tam crossmach'li eritrosit suspansiyonu (ES) tercih edilir, ancak aşırı kanaması olan hastalar için O grubu ES kullanılabilmektedir. Transfüzyon komplikasyonlarını azaltmak için doğurganlık çağında olan kadınlarda Rh-negatif ES tercih edilmelidir. Sıvı resüsitasyonu ve kan ürünü verilen hastalarda hipotermiye dikkat edilmeli, bu amaçla verilen sıvılar önceden 39°C'ye kadar ısıtılmış sıvılar kullanılmalıdır.

İlk 24 saat içinde >10 ünite ES veya 1 saatte 4 üniteden fazla ES ihtiyacı olduğunda masif transfüzyondan bahsedilmektedir.

Masif transfüzyon gereken hastalarda, taze donmuş plazma, trombosit ve eritrosit suspansiyonu olarak 1:1:1 şeklinde transfüzyonu hayatta kalma oranını yükselttiği bildirilmiştir.

Travma hastalarında masif transfüzyon belirlenmesi:

Travma hastalarında masif transfüzyonun erken uygulanması sonuçları iyileştirdiğinden dolayı, bu hastalarını acil servise başvurusunda erken dönemde belirlemek oldukça önemlidir. Masif transfüzyon, başvurudan sonraki ilk 24 saat içinde> 10 ünite eritrosit suspansiyonu veya 1 saatte 4 üniteden fazla eritrosit suspansiyonu olarak tanımlanmaktadır. Bu amaçla ABC (Assessment of Blood Consumption) skoru kullanılmakta. Bu skorlama 4 parametreden oluşmaktadır, 2 ve daha fazla parametre karşılayan hastalarda masif transfüzyon uygulanmalıdır.

  1. Penetran travma
  2. Pozitif FAST
  3. Sistolik kan basıncının <90 mm/Hg olması
  4.  Kalp hızı dakikada> 120 ve üzeri olması

Travmanın İlk Yönetimi

Travmalar, küçük izole yaralardan karmaşık multiple yaralanmalara kadar değişebilir. Travma hastalarında daha iyi sonuçlar elde etmek ve keşfedilmemiş yaralanma riskini azaltmak için sistematik bir değerlendirme gerekmektedir. Travma tüm dünyada önde gelen ölüm nedenlerindendir. Dünyada, trafik kazaları 18 ve 29 yaş arasındaki ölümlerin önde gelen nedeniyken, ABD'nde travma genç yetişkinlerde önde gelen ölüm nedenidir ve erkekler ve kadınlar arasındaki tüm ölümlerin yüzde 10'unu oluşturmaktadır. Travma yüksek mortalite oranları yanı sıra sakatlığın önde gelen sebeplerindendir. Dünyada 45 milyondan fazla insan, travma sebebi ile her yıl orta ile şiddetli düzeyde sakatlık yaşamaktadırlar. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, trafik kazaları 2014 yılında 1,25 milyon ölümden sorumlu ve travmanın 2030 yılına kadar dünyada üçüncü önde gelen sakatlık nedeni haline gelmesi beklenmektedir. Mümkün ise hastane öncesi ilk yardım ekipleri ve koordinatörleri alıcı travma hastanesine kazazedenin yolda olduğunu bildirmelidir. Bu sayede alıcı hastanenin travma ekibine ağır yaralı hastanın yönetimi için, hastanın yaşı ve cinsiyeti, 31 travmanın mekanizması, vital bulguları ve görünürde yaralanma bölgeleri hakkında çok önemli olabilecek bilgiler aktarılmış olacaktır

Birincil Bakı ve Yönetimi

Ağır yaralı bir hastanın yönetimi için açık, basit ve organize bir yaklaşım gerekmektedir. Birincil bakı, yaşamı en çok tehdit eden yaralanmalara göre düzenlenmiştir. Sınırlı kaynaklara sahip merkezlerde birincil bakıda tespit edilen herhangi bir sorun varlığında, bir sonraki adıma geçmeden hemen önce bu sorun yönetimi yapılmalıdır. Ancak, büyük travma merkezlerinde birçok yetenekli klinisyenlerin varlığı, aynı anda birden fazla sorunu ele almasına ve yönetilmesine olanak sağlamaktadır.

  • A: Hava yolu değerlendirmesi ve koruması (uygun olursa servikal omurga stabilizasyonu korunmalıdır)
  • B: Solunum ve ventilasyon değerlendirmesi (yeterli oksijenizasyonun sağlanmasıdır)
  • C: Dolaşım değerlendirmesi (kanamanın kontrol edilmesi ve yeterli end organ perfüzyonunun sağlanması)
  • D: Sakatlık değerlendirmesi (temel nörolojik değerlendirme yapılır)
  • E: Hastanın tamamen soyulması (hastanın elbiselerinin soyulması, hipoterminin önlenmesi, oda sıcaklığının ayarlanması)
  • Airway (Hava Yolu) ve Solunum

Ağır travma geçiren hastalarda hava yolu obstrüksiyonu ve yetersiz ventilasyon gelişebilir ve bu da dakikalar içinde hipoksiye ve ölüme neden olabilir. Hava yolu obstrüksiyonu, travmadan hemen sonra ölümlerin majör nedenidir. Hava yolu dil, yabancı cisim aspirasyonu, doku ödemi veya hematom tarafından tıkanabilmektedir. Travmada, özellikle hemodinamik instabilitesi olan veya hava yolunun ödemine yol açabilecek yüz veya boyundaki önemli yaralanmalarda, hastalarda erken entübasyon düşünülmelidir.

Çalışmalar, hava yolu obstrüksiyonunun travma hastalarında önlenebilir ölümlerin başlıca nedeni olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, hava yolu değerlendirmesi ve yönetimi, ciddi travma hastaların tedavisinde ilk adım olmaya devam etmektedir. Travma hastalarının endotrakeal entübasyonu, genellikle servikal immobilizasyon ihtiyacı, kan, kusmuk ve yabancı cisimler gibi tıkanıklıkların varlığı veya hava yolunun doğrudan travmaya bağlı tahribi ile daha komplike hale gelmektedir. Hastalarda genellikle hava yolu korumasını sağlamak veya derin sedasyon ve ağrı kontrolü sağlamak için erken entübasyon yapılabilmektedir.

Aksi kanıtlanana kadar tüm künt travma hastalarına, servikal vertebra yaralanmasına sahipmiş gibi yaklaşılmalıdır. Tersine, izole penetran travması olan, ikincil künt yaralanması olmayan ve sağlam nörolojik muayenesi mevcut olan hastalarda tipik olarak unstabil servikal yaralanma düşünülmemektedir. Penetran yaralanmalarda rutin spinal immobilizasyon önerilmemektedir. Bununla birlikte penetran yaralanmalar artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Buna ek olarak, penetran boyun travması olan hastalarda hava yolu yönetimi sırasında spinal immobilizasyon zaruri değildir. Tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, açık pnömotoraks ve trakeobronşiyal yaralanmalar gibi ventilasyonu ileri derecede etkileyen durumlar birincil bakıda, basit pnömotoraks ve hemotoraks, kosta fraktürleri, yelken göğüs ve pulmoner kontüzyon gibi, ventilasyonu daha az etkileyen durumlar, ikincil bakı sırasında değerlendirilmesi gerekmektedir. Hipotansiyon, dispne ve ipsilateral solunum seslerinin azalması gibi tansiyon pnömotoraks belirtileri gösteren hastaları görüntüleme almadan önce iğne dekompresyonu uygulanması gerekmektedir. Doğrulama gerekiyorsa, ultrasonla yatak başında hızlı bir şekilde yapılabilmekte ve pnömotoraksı saptamada düz radyografiden daha etkili olmaktadır. Gerekli ekipman mevcutsa, iğne ile dekomprese etmeden doğrudan göğüs tüpünün yerleştirilmesine geçilebilmektedir.

  • Dolaşım

Hava yolu ve solunum değerlendirilip stabilize olduktan sonra, hastanın dolaşım durumunun ilk değerlendirmesi yapılmalıdır. İlk değerlendirmede bilinç düzeyi, cilt perfüzyonu ve nabızların değerlendirilmesi gerekmektedir. Karotis veya 33 femoral nabız alınırsa ve belirgin bir eksternal yaralanma görülmezse, dolaşımın sağlam olduğu varsayılabilir. Birincil bakının tamamlanması, kesin bir kan basıncının belirlenmesiyle geciktirilmemelidir. Hayatı tehlikesi olan kanama kontrol altına alınmalıdır. Manüel basınç, turnike veya manşon ile proksimal kompresyon ve elevasyonu ile, dış arteriyel kanamayı kontrol etmek için yeterli olacaktır. Hipotansiyonu veya şok belirtileri olan (soluk, soğuk, nemli cilt) travma hastalarının çoğunda kanama mevcuttur ve mortalite anlamlı olarak daha yüksektir. Sistolik kan basıncı 90 mmHg'nin altında olan travma hastalarında kan basıncı manuel ölçülmeli çünkü bu hastalarda otomatik kan basıncı manşonları sıklıkla değerleri olduğundan daha yüksek gösterebilmektedir.

  • Nörolojik ve sakatlık değerlendirilmesi

Hava yolu, ventilasyon ve sirkülasyon değerlendirildikten sonra hastanın nörolojik durumu değerlendirilmelidir. Bunun için hastanın bilinç durumunu değerlendiren Glasgow Koma Skalası (GKS), pupil muayenesi ve kaba motor fonksiyon ve duyu değerlendirmeleri uygulanmaktadır.

  • Soyma ve tüm vücudun değerlendirilmesi

Travma hastasını tamamen soyup, tüm vücudunun yaralanma belirtileri açısından muayene edildiğinden emin olunmalıdır çünkü atlanılan yaralanmalar ciddi bir hayati tehdit oluşturabilmektedir. Saçlı deri, koltuk altı kıvrımları, perine ve obez hastalarda karın kıvrımları, ayrıca servikal immobilizasyon sağlanarak hastanın gövde boyun ve kafasının arkası da muayene edilmelidir. Hipotermiye, hem koagülopatiye hem de çoklu organ disfonksiyonu gelişimine katkıda bulunduğundan dolayı dikkat etmek gerekmektedir. Hastalarda ilk geliş sırasında veya ilk değerlendirme sonrası hipotermiyi engellemek için sıcak battaniye, ısıtılmış infüzyon maisi ve eksternal ısıtıcılar kullanılabilmektedir.

İkincil Bakı ve Yönetimi

Hemodinamisi unstabil olan bir travma hastasının tedavisi, daha ayrıntılı bir ikincil değerlendirme yapmak için ertelenmemelidir. Birincil bakının tamamlanmasının ardından stabil olan tüm travma hastalarında dikkatli, baştan ayağa 34 ikincil bir değerlendirme (ikincil bakı) yapılmaktadır. İkincil bakı ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ve hedefe yönelik teşhis çalışmalarını içermektedir. İkincil bakı gözden kaçan yaralanmaların önlenmesinde önemli role sahiptir.

Hikaye

Yaralanma mekanizması, belirli yaralanmaların teşhisi için önemlidir. Hastane öncesi ilk yardım personellerinden, yaralanmanın mekanizması ve olay hakkında ayrıntılı bilgi alınmalıdır

  • Künt travmalarda ilk müdahale ekibinden alınabilecek bilgiler 
    • Emniyet kemeri kullanımı
    • Direksiyon deformasyonu
    • Hava yastığının açılması
    • Kazanın yönü
    • Otomobilde hasar
    • Araçtan fırlatılan mesafe
    • Düşme yüksekliği
    • Vücudun hangi tarafına düştüğü
  • Penetran travmalarda hastane öncesi personelden alınabilecek bilgiler.
    • Ateşli silah türü
    • Ateşli mesafesi
    • Duyulan silah sesi sayısı
    • Bıçak türü
    • Bıçağın uzunluğu

Hastanın kullandığı ilaçlar, alerji, tıbbi ve cerrahi geçmişi hakkında bilgi alınmalıdır. Bu bilgi bilinmiyorsa, aile üyeleriyle iletişime geçmesi önerilmektedir. .Örnek olarak antikoagülan ve antiplatelet ilaçların kullanımı travma hastalarında iç kanama riskini yükselttiğini göstermektedir.

Fizik muayene

Başın ve yüzün tüm kemik ve deri yapısı hassasiyet, deformite, laserasyonlar ve yabancı cisim açısından değerlendirilir. Hemotimpanum, retroauriküler ekimoz (battle sign) ve periorbital ekimoz (rakun gözleri) gibi baziler kafatası kırığını düşündüren herhangi bir belirtiye dikkat edilmesi gerekmektedir. Oküler muayenede pupil boyutu, şekli, ışık refleksleri göz hareketleri ve oküler rüptür ve intra oküler kanama belirtilerinin değerlendirilmesi yapılmaktadır. Toraks muayenesinde özellikle klavikula ve sternum olmak üzere tüm yapılan inspeksiyon ve palpasyon önem arz etmektedir. Dikkatli oskultasyon mevcut olan hemo pnomotoraks ve perikardiyal efüzyonun tanınmasında yardımcı olmaktadır. NEXUS göğüs kriterleri, künt göğüs travmalı erişkinde toraks görüntülemenin gerekli olup olmadığını belirlemek için kullanılabilmektedir. Batın ön duvar ve yanları yırtıklar, kontüzyonlar, emniyet kemeri işareti, ekimoz, distansiyon, hassasiyet ve defans olup olmaması açısından incelenmesi gerekmektedir. Travma hastalarının perinesi yaralanma odağı açısından incelenmesi gerekmektedir. Rektal tuşe omurilik, pelvis ve mesane yaralanmalarında düşük sensitiviteye sahip olmasına rağmen perine muayenesinin bir parçası olmaya devam etmektedir.Rektal tuşede kan (bağırsak hasarı belirtisi), yüksek çıkıntılı prostat (üretral yaralanma belirtisi), anormal sfinkter tonusu (omurilik yaralanması belirtisi) ve kemik parçaları (pelviste yaralanma belirtisi) olup olmadığını kontrol edilmelidir. Alt karın ağrısı, pelvik kırığı veya perine yaralanması gibi vajinal yaralanma riski olan travma hastalarında vajinal tuşe muayenesi yapılması gerekmektedir.

Her dört ekstremitede, deformite, hareket kısıtlığı ve nörovasküler açıdan incelenip palpe edilmesi gerekmektedir. Travma hastalarında nörolojik durumu zaman içinde değişebildiğinden dolayı seri muayeneler yapılmalı ve dikkatlice belgelenmelidir.

Künt torasik travmalar

Toraks travmaları yapısından ve içinde muhafaza ettiği organlar nedeni ile kosta fraktürlerinden akciğer kontüzyonu, hemopnömotoraks, kardiyak kontüzyon, tamponad veya künt aort travmasına kadar birçok hayatı tehdit eden yaralanmalara neden olabilmektedir. Acil serviste major torasik yaralanmanın en yaygın nedenini motorlu araç kazaları teşkil etmektedir.

Birincil Değerlendirme ve Yönetimi

Öncelikle ilk bakıda hastanın hava yolunın, solunumunun ve dolaşımının bu sırayla değerlendirilip stabilize edilmesi gerekmektedir. Hastanın ABC'sini değerlendirdikten sonra, hastanın vital bulguları ve yaralanma mekanizmasını dikkate alarak ilk değerlendirmeye devam edilmelidir. Bu aşamada FAST, ultrasonografik değerlendirme perikardiyal efüzyon ve pnömotoraks açısından, muayenenin bir parçası olarak yapılmaktadır. Künt toraks travmasında tansiyon pnömotoraks, aort yaralanması, kardiyak tamponad, aktif kanamalı hemotoraks ve trakeobronşiyal yaralanmalar acil cerrahi konsültasyonu gerektirmektedirler. Hastanın vital bulguları, yaralanma mekanizması, şikayetleri ve genel klinik görünümüne dayanarak yüksek riskli yaralanma ihtimali olup olmadığını değerlendirmek gerekmektedir. Nefes darlığı veya hassasiyeti olmayan bilinci açık hastalarda ciddi yaralanma riski düşüktür.pnömotoraks veya hemotoraks için hipoksi ve anormal solunum sesleri daha spesifik belirtiler iken, göğüs ağrısı ve hassasiyetin olması bu durumların belirlenmesinde daha sensitiftir..

FAST Ultrasonografi

Travma hastalarında FAST ultrasonografik inceleme toraks yaralanmalarını belirlemede ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Ayrıca acil servislerde hemotoraks ve pnömotoraksın teşhisi veya ekartasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır. Bununla birlikte künt toraks travmalarında ultrasonografik inceleme önemli yaralanmaların teşhisinde sınırlı duyarlılığa sahiptir ve bu durumların tanısını koymakta toraks bilgisayarlı tomografi en önemli görüntüleme aracı olmaya devam etmektedir.

Göğüs radyografisi

Künt göğüs travmalarında göğüs grafisi ilk görüntüleme yöntemidir. Göğüs grafisi hemotoraks, pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ve kırıklar hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır. Künt toraks travmasını takiben grafide saptanan mediasten genişlemesi olan hastaların yaklaşık %20 sinde aort yaralanması tespit edilmiştir. Minimal bulguları olan hemodinamik olarak stabil olan hastalar fizik muayenede başka bir özellik taşımaması ve herhangi bir şüphe olmaması durumunda, standart posterior-anterior (PA) ve lateral akciğer grafisi için radyolojiye gönderilebilir. Ancak hemodinamisi unstabil olan majör yaralanma belirti bulguları olan hastalar için portable akciğer grafisi tercih edilmelidir. Alt kaburgalarda hassasiyeti özellikle plöritik ağrı şikâyeti ile birlikte karın ağrısı ve hassasiyeti olan hastalar hem intratorasik hem de intraabdominal yaralanmalar açısından daha büyük risk teşkil etmektedirler.

Göğüs bilgisayarlı tomografi

İntratorasik yaralanma için BT'nin tanısal doğruluğu, düz radyografiden çok daha fazladır. NEXUS BT kuralları elde edilen gereksiz BT taramalarının sayısını azaltmaya yardımcı olabilmektedir. Bununla birlikte, düz grafide anormal bulgular göstermeyen ancak BT ile tanımlanan klinik olarak anlamlı intratorasik yaralanmalar olduğu saptanmıştır. Bu amaçla

NEXUS BT kuralları gereksiz BT taramalarının sayısını azaltmaya yardımcı olabilmektedir.

  • NEXUS CHEST kriterleri
    • >60 yaş
    • Göğüs ağrısı
    • Zehirlenme
    • Anormal bilinç düzeyi ve mental durum
    • Göğüs duvarında hassasiyeti 38
    • Dikkat dağıtıcı ağrılı yaralanmaların olması
    • Hızla yavaşlama travma mekanizması (yani >6 m düşme veya motorlu araç kazaları >65 km/saat)

NEXUS CHEST CT-ALL kriterlerinde yaş, göğüs ağrısı, intoksikasyon ve mental durum değişikliği çıkarılmış olup yerine anormal düz göğüs grafisi, sternal hassasiyet, torasik vertebra hassasiyet ve skapular hassasiyet eklenmiştir 

Pnömotoraks

Künt toraks travmalarında kosta fraktürlerinden kaynaklanan pnömotoraks sık görülen bir komplikasyondur. Hastalarda takipne, göğüs ağrısı, hipoksi, tek taraflı azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri veya tek taraflı hiper rezonans şikayetleri görülebilmektedir. Düz akciğer grafisinde görülmeyen ancak tomografide tespit edilen gizli pnömotoraks görülebilmektedir. BT de ölçülen 8 mm'den daha küçük gizli pnömotoraksı olan asemptomatik hastalarının sadece gözlemle regrese olduğu gösterilmiştir. Ancak pnömotoraks büyürse veya semptomatik hale gelirse göğüs tüpü yerleştirilmesi önerilmektedir.

Hemotoraks

Hemotoraks aort rüptürü, miyokardiyal rüptür ve hiler yapılarda yaralanma nedeni oluşabildiği gibi akciğer parankimindeki ve interkostal damar yaralanmalarında da görülebilmektedir. Düz bir akciğer grafisinde hemotoraks görülebilmesi için en az 300 ml sıvı birikmesi gerekmektedir. Hemotoraks tüp torakostomi ile tedavi edilir ancak tüp yerleştirildikten sonra ≥20 mL/kg'lık (yaklaşık 1500 mL) kanlı drenaj olması, şok durumu veya persistan kanlı drenaj (>3 mL/kg/saat) olması torakotomi endikasiyonu teşkil etmektedir.

Sternum fraktürleri, genellikle trafik kazalarında sürücünün göğsü direksiyon kolonuna çarptığında veya hızlı deselerasyonda emniyet kemerine çarpma gibi göğüs ön duvarına gelen yüksek enerjili bir darbeden kaynaklanmaktadır. Hemodinamik olarak stabil ve normal EKG’si olan non deplase sternum fraktürlerinde kardiyak monitörizasyona gerek kalmamaktadır. Skapula fraktürleri yüksek enerjili travmalardan kaynaklanır ve daha fazla yaralanmalara işaret edebilir. Künt göğüs travmasını takiben gelişen skapula fraktürü olan hastalarda, yüksek enerji ve eşlik edebilecek yaralanma riski nedeniyle kontrastlı toraks BT çekilmesi önerilmektedir.

Flail Chest (Yelken Göğüs)

Yelken göğüs üç veya daha fazla kaburgada meydana gelen ve her bir kaburganın iki veya daha fazla noktadaki kırıklarında meydana gelir. İnspiriyum ve ekspiriyumda paradoksal hareketler oluşur. Yelken göğüste pulmoner kontüzyon ve akut solunum yetmezliği gelişme riski, yelken göğüs gelişmeksizin meydana gelen çoklu kosta fraktürlerine göre daha yüksektir. Yelken göğüsün tanısı klinik olarak koyulmaktadır. Yelken göğüste, solunumla birlikte paradoksal göğüs duvarı hareketi izlenir..

Penetran Toraks Travmaları

Penetran göğüs travmaları künt göğüs travmalarından daha az görülmesine karşı daha mortal seyretmektedirler. Penetran göğüs travması olan hastaların değerlendirilmesi hızlı bir şekilde gerçekleşmesi gerekmektedir. İlk bakı, hava yolu ve endotrakeal entübasyon ihtiyacının değerlendirilmesi ile başlamaktadır.Penetran toraks travmasını takiben belirgin semptom ve belirtileri olan hastalar, mümkün olan en kısa sürede veya doğrudan bir travma merkezine nakledilmesi mortaliteyi önemli düzeyde azaltmaktadır. Penetran göğüs yaralanma nedeni ile başvuran hastaların %62 kadarı asemptomatiktir ve normal akciğer grafisine sahiptir. Başvuran asemptomatik hastalarda bakılan ilk akciğer grafisi normal olmasına rağmen daha sonra pnömotoraks gelişme olasılığından dolayı, başvurudan 6 saat sonra kontrol akciğer grafisi çekilmesi önerilmektedir.Bazı merkezlerde düz göğüs grafileri yerine, ilk olarak göğüs BT çekilmesi tercih edilmektedir, böylece büyük yaralanmaların ekartasyonu sağlanabilmektedir. Düz toraks grafisinde kalp, büyük damarlar, özefagus ve trakea gibi hayati yapıdaki yaralanmalar gözden kaçabilmektedir, bu 40 nedenden dolayı mediastene uzanım gösteren penetran göğüs travmalarında toraks BT çekilmesi önerilmektedir. Penetran göğüs travmalarında en yaygın görülen ve tüp torakostomi gerektiren patoloji pnömotorakstır. Göğüs tüpü takıldıktan sonra çok miktarda kanın drenajı (20ml/kg veya 1500 ml), muhtemel büyük damar yaralanması ve cerrahi gereksinimi işaret etmektedir. Acil torakotomi perikardiotomi, miyokard onarımı, inen torasik aortun klemplenmesi ve açık kalp masajı gibi işlemleri içeren pre arrest veya kardiyak arrest gelişmiş hastalarda acil serviste yapılan bir işlem olması ile beraber etkinliği yaralanmanın yeri, mekanizması ve hastanın geliş vital bulgularına dayanmaktadır.

Abdominal travmalar

Acil Servise başvuran, önemli bir mortalite ve mobiditeye neden olan batın yaralanmaların çoğunu künt batın travmaları oluşturmaktadır. Bu başvurularda, araç içi ve araç dışı trafik kazaları ilk sırada yer alırken, batına gelen darbeler ve düşmeler ikinci sırada yer almaktadır ve bu yaralanmalarda en sık görülen solid organ yaralanmasını dalak ve karaciğer oluşturmaktadır. Başvuran hastaların öyküsünde, kaza yerinde ölüm olup olmadığını, araç devrilmesi veya takla atması, aracın tipi ve hızı, hastanın araç içinde konumu, direksiyon simidi deformitesi, ön veya yan hava yastıkların açılması ve emniyet kemeri kullanımı gibi bilgilerin sorgulanması gerekmektedir. Travma hastalarında ilk bakı, İleri Travma Yaşam Desteğinde tanımlandığı gibi ABCDE modelini uygulayıp, hızlı stabilizasyon ve yaşamı tehdit eden yaralanmaların tanımlanmasını içermektedir.

  • Künt batın travmalarda batın içi yaralanmalarla ilişkili fizik muayene bulguları:
    • Batında hassasiyet, defans ve rebound bulgusu
    • Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg)
    • Emniyet kemeri işareti [emniyet kemeri işaretinin spina aliaca anterior superiorun üstünde olması batın içi yaralanma riski daha yüksek olmaktadır.
    • Batın distansiyonu

Travmalı hastalarda rutin laboratuvar tetkikleri sınırlı değere sahip olmasına rağmen diğer klinik bulgularla birlikte kullanıldığında tanıya yardımcı olmaktadır. Künt batın travması geçiren hastalarda hematokrit değerini %30´un altında olması batın içi yaralanma olasılığını artırmaktadır. Yüksek pankreatik enzimler pankreas yaralanma olasılığını artırmasına rağmen normal amilaz ve lipaz düzeyleri pankreas yaralanmalarını dışlamamaktadır. Künt batın travmalarında beyaz küre sayısı katekolamin deşarjı ve organ yaralanmalarına bağlı nötrofil hakimiyetinde yükselebilmektedir. Karaciğer transaminaz yüksekliği karaciğer hasarını gösterebilmektedir. İdrar tahlilinde gross hematüri veya mikroskobik hematürinin olması batın içi yaralanma olasılığını artırmaktadır. Kan gazı çalışmalarında ise artmış baz açığı batın içi yaralanma ve laparotomi olasılığını artırmaktadır.

Künt batın travmalı ve anstabil hastalarda portable akciğer ve pelvis radyografi tercih edilmektedir. Bilgisayarlı tomografi hızlı olması ve intra abdominal yaralanmaların tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması nedeni ile görüntüleme yöntemleri arasında birincil olarak devam etmektedir. Yatak başı FAST değerlendirilmesi künt batın travmalarda intraperitoneal sıvıyı tesbit etmek amacı ile travma hastalarının değerlendirilmesinin vazgeçilmez bir öğesi haline gelmiştir.

  • Künt batın travmasında ultrasonografik değerlendirmenin dezavantajları
    • Negatif BT sonrası tanı verimliliğini artırmamaktadır.
    • Batın içi sıvının niteliği (kan, asit, idrar) net olarak ayırt edilememektedir.
    • Bağırsak yaralanmalarının tanınması zordur.
    • Solid organ, diyafragma ve retroperiton yaralanmalarının tespit gücü düşüktür.
    • Obez, ajite hasta, bağırsak içindeki gaz ve deri altındaki ödem görüntü kalitesini düşürebilmektedir.
  • İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) klavuzlarına göre künt ve penetran abdomen travmalarında laparotomi endikasyonları:
    • Pozitif FAST veya intraperitoneal kanamanın klinik kanıtı olan veya başka bir kanama kaynağı olmayan hipotansiyonlu künt karın travması
    • Ön fasyaya nüfuz eden batın yaralanması ile hipotansiyonun olması
    • Periton boşluğunu geçen ateşli silah yaralanmaları
    • Eviserasyon
    • Penetran travma sonrası mide, rektum ve genitoüriner sistemden kanama
    • Peritonit
    • Serbest hava, retroperitoneal hava veya hemidiyaframın yırtılması
    • Künt veya penetran travma sonrası kontraslı batın BT’de gastrointestinal sistem rüptürü, intraperitoneal mesane yaralanması, renal pedikül yaralanması veya visseral parankimal yaralanma bulguları
    • Künt veya penetran batın travmalarında hemodinamik olarak anstabil hastalarda yapılan tanısal peritoneal lavajdan gastrointestinal içerik, safra veya 10 cc den daha fazla kan aspirasyonu.

Pelvis fraktürleri

Pelvis fraktürü mevcut olan ve hemodinamik olarak anstabil olan hastalarda hemoperitoneumun var olup olmadığı önem arz etmektedir ve FAST veya peritonal lavaj ile intraperitoneal hemoraji tespiti halinde acil laparotomi ihtiyacını göstermekle birlikte intraperitonel hemorajinin olmaması ve ekstra abdominal hemorajinin olmaması, majör bir retroperitoneal kanamayı gösterebilmektedir.

Penetran batın travmalarında bölgesel farklılıklar olması ile bıçak yaralanmaları ateşli silah yaralanmalarından daha sık görülürken, ateşli silah yaralanmaları daha yüksek mortaliteye sahiptir.Penetran yaralanma ile başvuran hastalarda ilk değerlendirmeyi yaptıktan sonra, acil laparotomi endikasiyonu yok ise yara yeri değerlendirilmesi, seri fizik muayene, FAST, bilgisayarlı tomografi ve tanısal peritoneal lavaj gibi yöntemlerle değerlendirilir. Stabil anterior bölgedeki penetran yaralanmalarda fasia ve peritona nüfuz edip etmediğini anlamak amacı ile lokal yara eksplorasiyonu, keskin veya künt diseksiyon ile yapılmaktadır. Yatak başı yapılan FAST penetran batın travmalı hastalarda batında serbest sıvıyı göstermekte kullanılan görüntüleme yöntemidir. Tanısal peritonel lavaj penetran batın travmalarda, peritoneal penetrasyonu ve solid ya da içi boş organların yaralanması hakkında bilgi sunan basit ancak invaziv bir işlemdir. Kateter takıldıktan sonra >10 mL kan veya enterik içeriğin aspire edilmesi pozitif kabul edilir ve laparotomi endikasyonu vardır. Bilgisayarlı tomografi yüksek sensitivite ve özgüllüğe sahip, hızlı ve non invaziv bir görüntüleme yöntemidir.

Kafa travmaları

Travmatik beyin hasarı tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir ve yıllık olarak insidansı 27 ile 69 milyon arasında değişmektedir. Travmatik beyin hasarını yaralanma şiddetine göre GKS hesaplanarak hem sınıflandırma hem prognoz için kullanılmaktadır ve 13-15 arası hafif, 9-12 arası orta, 8 ve daha düşük puan ciddi beyin hasarını göstermektedir. Bilgisayarlı tomografiye göre travmatik beyin hasarı şiddeti sınıflamasında marshal . ve rotterdam.skorlaması kullanılmaktadır. Travmatik beyin yaralanmasında nöro görüntülemede saptanabilen patolojiler;

  • Kafatası kırığı
  • Skalp hematom
  • Subdural hematom
  • Epidural hematom
  • Subaraknoid hemoraji
  • İntraparankimal hematom
  • İntraventriküler hemoraji
  • Beyin kontüzyonu
  • Fokal veya diffüz aksonal hasar

Kanada beyin BT kuralları: aşağıdakilerin hiçbirinin olmaması durumunda BT endike değildir.

  • Açık veya deplase kafatası kırığı
  • Travmadan 2 saat sonra GKS<15 olması
  • Hemotimpanium, rakun göz işareti, Battle sign (retroauriküler ekimoz) veya BOS sızıntısı, otore veya rinore gibi kafa kaide kırığını gösteren bulguların olması.
  • >65 yaş olması
  • İki veya daha fazla kusmanın olması.
  • 30 dakikadan fazla süren retrograd amnezi.
  • Tehlikeli kaza mekanizmaları
  • Yayaya motorlu araç çarpması
  • Yolcunun araç içinden dışarı fırlaması
  • >90 cm veya >5 basamaktan düşme

New Orleans BT kuralları: >18 yaş, GKS: 15 ve kafa travması sonrası 24 saat içinde bilinç kaybı, amnezi ya da oryantasyon bozukluğu gelişen hastalar için kullanılır ve aşağıdakilerden en az birinin olması durumunda beyin BT çekilmesi endikedir.

  • Kusma
  • >60 yaş olması
  • Baş ağrısı
  • Alkol veya ilaç intoksikasyonu
  • Devam eden anterograd amnezinin olması
  • Klavikula üzerinde travma bulgularının izlenmesi
  • Nöbet şüphesi

Nexus II BT kuralları: aşağıdakilerin hiçbirinin olmaması durumunda BT endike değildir

  • >65 yaş
  • Kafatası kırığı
  • Skalp hematom
  • Nörolojik defisit
  • Değişken mental durum
  • Anormal davranış
  • Koagülopati
  • Tekrarlayan kusma

Vertebra travmaları

Künt travması olan hastaların yaklaşık %3'ü omurga kırığı veya çıkığı ve %1'inde spinal kord yaralanması görülmektedir. Servikal, torakal ve lomber vertebra kırıkları ve çıkıklarının tanınması ve yönetimi, spinal kord ile olan ilişkilerinden dolayı önem arz etmektedir.

Servikal vertebra yaralanmaları, yaralanmanın şiddetine, stabilitesine ve mekanizmasına göre sınıflandırılır.

  • Fleksiyon
  • Ekstansiyon
  • Fleksiyon rotasyon
  • Dikey kopmresyon

Hiper fleksiyona bağlı olarak atlanto oksipital veya atlanto aksiyal gibi unstabil çıkıklara sebep olabilmektedir. Dikey kompresyona bağlı atlasın lateral kütlesinin sıkışmasına bağlı oldukça unstabil C1 burst (Jefferson) fraktürü oluşabilmektedir).

Hiper ekstansiyona bağlı aksisin spondilolistezisine bağlı oldukça anstabil olan hangsman kırığı oluşabilmektedir.

Sagittal düzlemde hiperekstansiyon ve fleksiyonuna bağlı, C2 dens (odontoid) kırıkları oluşabilmektedir. Odontoid kırıklar kırık hattının lokalizasyonuna bağlı 3 tipe ayrılmaktadır. Bunlarda tip I stbil iken tip II ve III oldukça anstabil kırıklardır.

Burst fraktürler

Servikal ve lomber omurgalara uygulanan vertikal kuvvetler sonucunda oluşan kırıklarıdır. Servikal vertebralara yukarıdan gelen, lomber vertebralara ayaklara veya pelvise aşağıdan gelen kuvvetler intervertevral disklerin dışa doğra ezilmesi ve vertebra gövdesinin dışa doğru burst (patlama) şeklinde kırılmasına neden olmaktadır. Burst fraktürler genelde stabil olmakla beraber aşağıdakilerin birinin eşlik etmesi durumunda anstabil olarak değerlendirilmektedir.

  • Spinal kanalın %50 den daha fazla bası altında olması
  • Vertebra gövdesinin %50 den daha fazla yükseklik kaybı olması
  • Nörolojik defisitin olması
  • Spinal kolumnun >20 derece açılanması

Torakolomber vertebra fraktürleri

Torakolomber vertebra yaralanmaların stabilitesini belirlemede, torakolomber yaralanma şiddeti klasifikasyonu kullanılmaktadır. Bu skorlamadan gelen 3 ve altı puan stabilitiyi gösterirken, 5 ve üzeri puan instabiliteyi ve 4 puan ise belirsiz kategoriyi belirlemektedir.

Torakolomber Yaralanma Şiddeti Klasifikasyonu

Spinal travma yönetimi

Servikal spinal kord travması olan hastalar, primer bakı sırasında stabil olsa da acil havayolu yönetimi açısından dikkatli olunması gerekmektedir. Servikal spinal kord travmalı hastalarda prevertebral yumuşak doku hasarı, dilin geriye doğru yer değiştirmesi ve retrofaringeal hematom veya ödem, solunumu etkileyerek nörolojik defisit olmaksızın havayolu obstrüksiyonuna sebep olabilmektedir. Havayolu stabilizasyonunu sağladıktan sonra, sirkülasyonu değerlendirilip stabilize etmek gerekmektedir. T6’nın üzerindeki hasarlanmalar, kardiyak sempatik sinirlerin etkilenmesi sebebiyle parasempatomimetik benzeri bir sendrom gelişebilmektedir. Akut spinal kord travması olan, volüm replasmanına yanıt vermeyen hastalar spinal şok açısından değerlendirilmelidir.

Spinal kord yaralanması düşünülen hastalarda dikkatli nörolojik muayene yapılması gerekmektedir. Hastada motor ve duyu muayenesi yapılmalı ve hasar 48 olması durumunda seviyesi belirlenip kaydedilmesi gerekmektedir. Hastayı muayene sırasında döndürmek gerekirse dört kişi yardımıyla “logrolling” tekniği kullanılmalıdır.

Spinal görüntüleme ihtiyacı Travma hastalarında yaralanma mekanizmasını ve klinik bulguları göz önünde bulundurarak servikal spinal kord yaralanma riski hesaplanmaktadır:

  • Yüksek hızlı (≥56 km/saat) motorlu araç kazaları
  • Yüksekten düşme (≥3 m)
  • Motorlu araç kazalarında olay yerinde ölüm
  • Bilgisayarlı tomografide saptanan kafa travması veya kafa içi kanama
  • Servikal spinal kord yaralanmasını düşündürecek nörolojik semptomların olması
  • Pelvis veya multiple ekstremite kırıklarının olması

Düşük risk gurubunda olan ancak spinal travma ekarte edilemeyen hastalarda NEXUS BT kuralları kullanılmaktadır. Ancak bu kriterler >60 yaş, boyuna direk darbeler ve penetran yaralanmaları mevcut olan hastalarda kullanılamamaktadır.

NEXUS düşük risk kriterleri: aşağıdaki kriterlerin hiçbirinin olmaması durumunda görüntü almasına gerek olmamaktadır

  • Posterior orta boyun çizgisinde hassasiyetin olmaması
  • Bilincin açık olması
  • Alkol veya madde intoksikasyonunun olmaması
  • Anormal nörolojik muayene bulgusunun olmaması
  • Dikkat dağıtıcı başka ağrılı yaralanmaların olmaması

Geriatrik Travmalar

Tüm gelişmiş ülkelerde 60 yaş üstü nüfusun sayısı hızla artmaktadır ve bu nedenden dolayı yaşlı hastaların travma sonucu acil servislere başvuru sayısı da artış göstermektedir.. Yaşlı hastalarda kronik hastalıkları ve kullandığı çok sayıda ilaçlarının olması travma stresine karşı gelişebilecek fizyolojik cevabı köreltebilmektedir. Düşmeler yaşlı hasta popülasyonunda en yaygın travma nedenidir.Motorlu araç kazaları yaralı hastalarda ikinci en sık travma nedenini oluşturmakla beraber travmaya bağlı ölümlerin birinci sırasında yer almaktadır.

Geriatrik hastalarda patofizyolojik değişiklikler

Geriatrik hastalarda bir sürü anatomik ve fizyolojik değişiklikler bu hasta gurubunun yaralanmalara bağlı ölüm ve sakatlık riskini artırmaktadır. Geriatrik fizyolojik değişiklikler aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. Yaşlı hastalarda kronik hastalıklar ve bu hastalıklara bağlı antikoagulan, anti platelet, beta blokör, kalsiyum kanal blokörleri ve glukokortikoid gibi ilaçların kullanımı daha sık görülmektedir. Bu ilaçların kullanımı şoka fizyolojik cevabı maskeletebilmektedir. Bu durum travmalarda mortaliteyi arttırabilmektedir. Hipertansiyon ve kardiyak hastalıklar yaşlı hastalar arasında en sık görülen kronik hastalıklar olmalarına karşın, karaciğer hastalıkları, böbrek yetmezliği ve maligniteler, komorbid durumlar arasında en yüksek mortalite nedenlerini oluşturmaktadırlar.

Geriatrik travma hastaların değerlendirilmesi

Geriatrik hastaların havayolu ve solunum değerlendirilmesinde, hastaların kısıtlı ağız açıklığı, temporomandibular eklem anomalileri, protez dişler ve kısıtlı solunum rezervi olması nedeni ile daha dikkatli değerlendirilmeli, gerektiği halde erken endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Geriatrik hastalarda normal vital bulgular genç olan hastalara göre farklılık göstermekte olup ve erken şok bulguların tanınması zor olabilmektedir. Ayrıca geriatrik hasta popülasyonunda temelde yatan hipertansiyona bağlı bazal kan basıncı yüksek olarak izlene- bilmekte olup, şok durumlarında normal veya yüksek bir kan basıncının ölçülmesi bu konuda 50 klinisyende yanılgıya sebep olabilmektedir. Yapılan çalışmalar geriatrik travma hastalarında nabzın >90 ve sistolik kan basıncının <110 mmhg olması durumunda mortalitenin arttığını göstermektedir. Bu sebeplerden dolayı normal vital bulgular şok ekartasyonu açısından güvenilir parametreler olmayıp, geriatrik hastalarda bilinç değişikliği, uzamış kapiller dolumu ve azalmış idrar çıkışı şokun bulguları açısından önem arz etmektedir.

Geriatrik hastaların nörolojik değerlendirmesi, demans, alzheimer gibi komorbid durumların varlığında zor olabilmektedir. Nörolojik açıdan tamamen normal olarak değerlendirilen bir hasta aynı zamanda bir intrakraniyal kanama geçirebilmektedir. Geriatrik hastaların ağrıyı algılama ve lokalize etme yeteneği azalmasından dolayı ikincil bakı sırasında daha dikkatli bir fizik muayene gerekmektedir.

Laboratuvar testleri

Geriatrik travma nedeni ile başvuran hastalarda rutin laboratuvar tetkiklerine ek olarak kan gurubu tayini, kan gazı, serum laktat düzeyi ve koagülasyon da eklenmesi gerekmektedir. Yaşlı hastalarda artmış laktat ve baz açığı, normotansif olmalarına rağmen doku hipoperfüzyonunun göstermesinde güvenilir belirteçler olmaları ile şok hastalarında resüsitasyona cevabı, prognozu ve mortaliteyi belirlemede kullanılmaktadırlar (182). Yüksek serum laktat düzeyi (≥2.4 mmol/L) ve> -6 baz açığı, hipoperfüzyon ve mortalite ile doğrudan ilişkilendirilmiştir.

Geriatrik Hastalarda Patofizyolojik Değişiklikler

  • Solunum Sistemi Azalmış vital kapasite, Azalmış zorlu ekspiratuar volüm, Azalmış alveolar yüzey alanı, Göğüs duvarının kompliansının azalması (Solunum kapasitesinin azalması)
  • Kardiyovaskuler Sistem Kardiyak outputun azalması, katekolaminlere yanıtın azalması Kardiyak fonksiyonun azalması, travma stresine bağlı vital bulguların doğru yansıtmaması
  • Üriner Sistem Böbreklerin küşülmesi, glomeruler filtrasyon hızının azalması (Artmış kontrast maddeye bağlı nefropati, sıvı yüklenmesine karşı daha duyarlıolması, azalmış ilaçların renal klearensi)
  • Hepatik Hepatik fonksiyonların azalması (İlaçların azalmış hepatik metabolizması)
  • İmmun Sistem İmmun sistemin azalması (Enfeksiyon riskinin artması)
  • Gastrointestinal Sistem Abdomen kasların gevşekliği, ağrıya duyarlılığın azalması (Peritoneal irritasyon bulgusu olmaksızın ciddi abdominal yaralanmalar)
  • Kas/ İskelet Kas kütlesinin azalması, osteoporoz (Artmış fraktür riski)
  • Sinir Sistemi Beyin atrofisi, azalmış otoregulasyon fonksiyonu (Serebral perfüzyonun azlmasına ağlı yaralanmalara artan duyarlılık, artmış gizli yaralanma riski)