İleri kardiyak yaşam desteği Nedir?

ileri medikal cihazlar kullanarak KPR devam ederken altta yatan sebeplerin araştırılması ve geri döndürülebilir bir patoloji tespiti durumunda altta yatan sebebin tedavisine yönelik eylemleri ifade eder. Etkin KPR ve şoklanabilir ritimler için erken defibrilasyon, TYD de olduğu gibi İKYD’nin de temel taşlarını oluşturmaya devam etmektedir. İKYD’nin temel ilkeleri, etkin ve erken KPR yapılması, uygun zamanlama (dakikada 100 ile 120 kompresyon) ve kuvvette (5 ile 6 cm derinlik) yapılması, resüsitasyon boyunca kesintisiz bir şekilde göğüs kompresyonları yapılırken göğsün gevşemesine imkan sağlanması, hasta entübe ise dakikada 10, değilse 30 kompresyona 2 olacak şekilde ventilasyonun sağlanması, ve hiperventilasyondan kaçınılması, VF ve nabızsız VT'nin hızlı tanınması ve defibrilasyon uygulanması, şoklanamayan ritimler (NEA, asistol) nedenlerinin hızla belirlenip tedavi edilmesi oluşturmaktadır. 2010 İKYD kılavuzlarında dolaşım, kardiyak arrestin ilk yönetiminde daha önemli bir rol üstlenmiştir ve bu yaklaşım sonraki güncellemelerde de devam etmektedir. (CAB, dolaşım, hava yolu, solunum). Arrest fark edildiğinde, resüsitasyon, dolaşımı ele alarak (göğüs kompresyonları) başlar, ardından hava yolu açıklığı ve kurtarıcı solunum ile devam eder. SDGD sağlanana kadar hava yolu yönetiminin CO2'nin uzaklaştırılması ve hava yolunun korumasıyla birlikte, en önemli hedefi beynin oksijenlenmesinin sürdürülmesidir. Yetişkinlerde ani kardiyak arresti izleyen ilk birkaç dakikada, beyne oksijen iletimi, temel olarak kan akışının azalması sonucunda sınırlanır bu da efektif göğüs kompresyonlarının, temel yaşam desteğinin ilk döneminde ventilasyona göre öncelikli olduğu önerisine yol açmaktadır.

Yetişkin İKYD algoritması İleri

Yaşam Desteği Sırasında Hava Yolunun Açılmasında Nelere Dikkat Edilmelidir?

Uygun ventilasyon ve oksijenizasyonu kolaylaştırmak için uygun bir hava yolu şarttır. Yeterli bir hava yolu oluşturmak için birden fazla yaklaşım gerekebilir. Şayet servikal omurga yaralanmasından şüphelenilmiyorsa, hastanın hava yolunu açmak için baş geri-çene yukarı (head tilt–chin lift) manevrası kullanılması gerekmektedir. Ancak omurga yaralanması şüphesi varsa, kurtarıcı hava yolunu baş geri – çene  yukarı yöntemi yerine çene itme yöntemini kullanarak açmalıdır. Airway (örneğin, orofaringeal ve / veya nazofaringeal hava yolu) öksürük veya gag refleksi olmayan bilinçsiz hastalarda balon maske cihazıyla ventilasyonun uygulanmasını kolaylaştırmak için kullanılabilir. Kardiyak arrest sırasında orofaringeal ve nazofaringeal airwayler, hava yolunu korumak ve dilin hava yolunu tıkamasını önleyerek uygun ventilasyonu kolaylaştırmak için kullanılabilir. Ancak yanlış yerleştirme sonucunda, dil orofarenksin arkasına itilerek hava yolu tıkanıklığına neden olabilmektedir. Bilinen veya klinik olarak şüphelenilen kafa kaidesi kırıklarında nazofaringeal airway’in kraniyumun içine doğru yerleştirilme riski bulunmaktadır. Bu gibi durumlarda hastalara nazofaringeal airway uygulanmamalıdır. Bilinen koagülopati durumlarında mağdurun kanama riski arttıracağından, nazofaringeal airway uygulamalarından kaçınılmalıdır. Havayolu açıklığını korumak, yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonu sağlamak,  R’ın önceliklerindendir. Şayet çene itme manevrası hava yolunu açmada ve ventilasyonu sağlamada etkisiz kalıyorsa, hava yolunu açmada baş geri-çene ileri manevrası düşünülebilir. Bu durumlarda hastanın hava yolunu açmak, omurga hasarı riskinden çok daha önemli hale gelmektedir. Omurga yaralanmasından şüphelenildiğinde veya dışlanamadığında, kurtarıcılar manuel olarak servikal omurun hareketini kısıtlamalıdır. Manuelstabilizasyon, servikal vertebra hareketini azaltırken, uygun ventilasyon ve hava yolu kontrolüne de izin verir (36). Spinal immobilizasyon cihazları (servikal boyunluk), hava yolu açıklığını korumayı ve yeterli ventilasyonu sağlamayı bazen daha zor hale getirebilmektedir. İleri Yaşam Desteği Sırasında

Yüksek Kaliteli CPR Ölçütleri Nelerdir?

Şoklanabilir ritimleri olanlar için defibrilasyon ve tüm kardiyak arrest  ritimlerinde yüksek kalitede CPR en önemli hayat kurtarıcı uygulamalardır. Yüksek kaliteli CPR; Göğüs kompresyonlarında kesintilerin en aza indirilmesi, yeterli hız ve derinlikte kompresyon sağlanması, kompresyonlar arasında göğse yaslanmanın önlenmesi ve aşırı ventilasyondan kaçınılması gibi bir dizi anahtar bileşenden oluşmaktadır. CPR, mağdur sırtüstü pozisyondayken ve kurtarıcı kurbanın göğsünün yanında diz çöktüğünde (hastane dışında) veya sedyenin yanında (hastanede) ayakta durduğunda daha etkindir. Kurtarıcı göğüs kompresyonlarını uygularken, birinci elinin topuğunu kazazedenin göğsünün ortasına (sternumun alt yarısı) ve diğer elin topuğunu da birinci elinin üstüne koymalıdır. , İleri havayolu olan hastalar supin pozisyona getirilemediğinde, CPR’ın pron pozisyonda uygulanması makuldür. Göğüs kompresyonlarında şok öncesi ve şok sonrası duraklamalar mümkün olduğu kadar kısa tutulması ile daha fazla SDGD görülmüştür .Kurtarıcı, nabzı kontrol etmek için harcanan zamanı (10 saniyeden fazla olmamak üzere) en aza indirmeli ve nabzı hissetmiyorsa, göğüs basılarına tekrar başlamalıdır. İki veya daha fazla kurtarıcı olduğunda, kompresyon kalitesindeki düşüşleri önlemek için uygulayıcılar yaklaşık her 2 dakikada bir yer değiştirmelidir. Arrest durumunda şok verildikten sonra göğüs kompresyonlarına hemen devam edilmesi gerekmektedir, aksi durumda SDGD’nin azaldığı gösterilmiştir. CPR sırasında göğüs kompresyonları, yetişkinlerde en az 5 cm olacak ve 6 cm’yi geçmeyecek şekilde uygulanmalıdır. Bu ölçüler, hastaneden taburculuk, hayatta kalma ve defibrilasyon başarı oranlarında iyileşmeler ile ilişkilendirilmiştir Göğüs basıları dakikada 100-120 şeklinde olmalıdır. CPR sırasında göğüsün ekspansiyonu önem arz etmektedir. Göğüs duvarının geri çekilmemesi,artan intratorasik basınç ve azalmış koroner perfüzyon ile ilişkilendirilmiştir. Göğüs kompresyonu ve gevşeme sürelerinin yaklaşık olarak eşit olması gerekmektedir. CPR kalitesi ETCO2 veya diyastolik kan basıncı kullanılarak denetlendiğinde daha yüksek SDGD olasılığı görülmüştür.

Ventilasyon ve Ventilasyon-Kompresyon Oranı Hakkında Neler Bilmeliyim?

Kompresyon süresi arttıkça arteriyel oksijen içeriği azalacağından, uzun sürede ventilasyon sağlanmadan yalnızca göğüs kompresyonları ile devam edilmesi geleneksel CPR’a göre kötü sonlanım ihtimalini arttıracaktır. İleri bir hava yolu yerleştirildikten sonra, sürekli göğüs kompresyonu uygulamak kompresyon fraksiyonunu artırır, ancak yeterli ventilasyonu sağlayamaz. Eş zamanlı kompresyon ve ventilasyondan kaçınılmalıdır, ancak göğüs kompresyonlarının ventilasyon için duraklamadan uygulanması mantıklı bir seçenek gibi görünmektedir. Göğüsün görünür şekilde yükselmesine neden olacak kadar veya yaklaşık 500 ile 600 tidal volum oluşturacak kadar solutulmasının, aşırı gerginliği veya gastrik havalanma riskini azalttığı düşünülmektedir. İleri hava yolu olmayan hastalar, ağızdan ağıza veya balonlu-maske ventilasyon yöntemi ile solutulabilmektedir. Hem ağızdan ağıza kurtarıcı soluk hem de balon maske ventilasyonu, hastaya oksijen ve havalandırma sağlar. Ağızdan ağıza kurtarıcı soluk sağlamak için, kazazedenin hava yolunu açıp hastanın burnunu sıkıştırıp, ağızdan ağıza nefes verilir. Kurtarıcı soluk verirken, bir saniyede bir nefes vermek, ardından normal (derin değil) bir nefes almak ve bir saniye içinde ikinci kurtarıcı nefesi vermesi gerekmektedir. Böylece CPR'deki duraklamalar olabildiğince kısa tutulmuş olur. Ventilasyon zorluğunun en yaygın nedeni yanlış açılan hava yoludur, bu nedenle eğer kazazedenin göğsü ilk kurtarıcı nefesiyle kalkmazsa, baş geri-çene yukarı manevrası yapılarak baş yeniden konumlandırıp ardından ikinci kurtarma nefesi verilmelidir. Aşırı ventilasyon, mide şişmesine, kusmaya, aspirasyona neden olabildiğinden dolayı aşırı ventilasyondan (çok sayıda nefes veya büyük hacim) kaçınılmalıdır. Aşırı ventilasyon, intratorasik basıncı artırarak, kalbe venöz dönüşü azaltarak ve kalp debisi ve sağkalımda azalmaya neden olur. Kazazedenin ağzından ventilasyon imkânsız veya uygun değil ise, ağızdan burna ventilasyon uygulanabilmektedir. Trakeostomisi olan hastalarda ağızdan stomaya ya da pediatrik balonlu maske ile stoma üzerinden ventilasyon sağlanabilir. Spontan dolaşımı olan yetişkin hastada ventilasyon ihtiyacı oluşmuş ise, sağlık çalışanı her 6 saniyede 1 nefes veya dakikada 10 nefes olacak şekilde hastayı solutmalıdır. Böylece entübasyondan önce hipoksik olaylar azaltılabilir. İleri bir hava yolunun (supraglottik hava yolu veya endotrakeal entübasyon) yerleştirilmesinden önce, sağlık çalışanının 30 kompresyon ve 2 nefes döngüleri ile CPR yapması önerilmektedir. 2017'de yapılan bir ILCOR sistematik incelemesinde, 30 kompresyona 2 soluk oranının alternatif oranlardan daha iyi sağkalımla ilişkili olduğu bulunmuş ve bu tavsiye 2018'de AHA tarafından yeniden onaylanmıştır. Acil sağlık çalışanı, gelişmiş bir hava yolunun yerleştirilmesinden önce sürekli göğüs kompresyonları sırasında asenkron ventilasyon sağlamak için dakikada 10 soluk (her 6 saniyede 1 soluk) uygulaması gerekmektedir. Bazı çalışmalarda, entübasyon öncesinde kompresyonları duraklatmadan 10/dk hızında ventilasyon uygulanmasının, nörolojik sonlanımı değiştirmediği bildirilmiştir). İleri hava yolu mevcutsa, sürekli göğüs kompresyonları yapılırken her 6 saniyede (10 nefes / dakika) ventilasyon uygulaması tavsiye edilmektedir

Defibrilasyon

Ani kardiyak arrestte VF veya nabızsız VT gibi durumlarda erken defibrilasyon hayati öneme sahiptir. Defibrilasyon, VF veya nabızsız VT'nin başlangıcından sonra mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. Monitorize olmayan tanıksız kardiyak arrestlerde tek şok stratejisi, seri şok stratejisine tercih edilmektedir. CPR'in seri şoklardan sonra değil de ilk şoktan hemen sonra başlatılmasının yüksek başarı oranına sahip olduğu gösterilmiştir. Monitorize tanıklı arrest durumlarında ardaşık şokların mı tekli şokların mı daha etkili olduğu bilinmemektedir. Kaşıkların anterolateral, anteroposterior, anterior-sol infraskapular ve anterior-sağ infraskapular yerleştirmeleri, şoklanabilir aritmilerin tedavisinde benzer şekilde etkili olmaktadır. CPR, arrest olan bir hasta için en önemli müdahaledir ve kompresyonlardaki kesintileri en aza indirmek adına defibrilatör veya OED hazırlanana kadar devam edilmelidir. Erken defibrilasyon, kardiyak arestin sonuçlarını iyileştirmektedir. Göğüs kompresyonları sırasında defibrilatörün önceden şarj edilmesi, defibrilasyon sırasında kompresyonlara verilen arayı kısaltmaktadır. Böylece VF arrestinde daha iyi sağkalım ile ilişkilendirilmiştir ve şoktan sonra göğüs kompresyonların hemen tekrar başlatılması, daha kısa bir perishock duraklamasına neden olup, VF arrestlerinde daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

Kardiyak Arrestte İlaç Uygulama Yolları Nelerdir?

Resüsitasyon sırasında periferik IV yol, acil ilaç ve sıvı uygulamaları için tercih edilmektedir. Acilde kullanılan ilaçların farmakokinetik özellikleri, etkileri ve etkinliği, öncelikle intravenöz olarak verildiğinde tanımlanmıştır (59). IV yol genellikle erişilebilirdir ve potansiyel olarak daha öngörülebilir bir ilaç tepkisi sağlar, bu da onu vasküler erişim için bir başlangıç yaklaşımı haline getirmektedir. İntravenöz girişimler başarısız olursa veya uygulanabilir durumda değilse, intraosseöz erişim düşünülebilir. Sağlık çalışanları, intravenöz ve intraosseöz girişimler başarısız olursa veya uygulanabilir olmaz ise, santral venöz kateter girişimlerini düşünmelidir. Santral venöz kateter yoluyla uygulanan ilaçlar, periferik IV yola göre daha hızlı dolaşıma katılır ve daha yüksek pik konsantrasyonlara ulaşırlar. Ancak santral kateterler, daha yüksek morbidite ile ilişkilidir, yapılması zaman alır ve ayrıca CPR'nin kesilmesine sebep olabilir (60). Endotrakeal ilaç uygulaması, diğer erişim yolları mevcut olmadığında düşünülebilir ancak öngörülemeyen ilaç konsantrasyonları ve daha düşük SDGD ve hayatta kalma oranları ile ilişkili olduğundan, en az tercih edilen ilaç uygulama yolu olarak kabul edilir.

Kardiyak Arrestte Kullanılan Vazopressor İlaçlar Hangileridir?

Klinik çalışmalarda hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrestlerde adrenalinin her 3 ile 5 dakikada 1 mg kullanılması önerilmektedir. CPR uygulanması sırasında, şoklanamayan bir ritim tespit edildiğinde epinefrinin mümkün olan en kısa sürede uygulanması önerilmektedir. Şoklanabilir bir ritim varsa, ilk defibrilasyon girişimleri başarısız olduktan sonra epinefrin verilmesi makul olabilmektedir

İYD Sırasında Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardinin Yönetimi Nasıldır?

VF ve nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) ventriküllerden yayılan, perfüzyon sağlayamayan ritimlerdir ve tanının erken dönemde konması kritik rol taşımaktadır. VF ve pVT'li hastalarda başarılı SDGD, erken defibrilasyona ve etkin KPR a bağlıdır. Kurtarıcı, erken defibrilasyon yapmaya hazır olana ve cihaz tamamen şarj olana kadar kesintisiz olarak KPR’u gerçekleştirir ve yeterli spontan dolaşım sağlanana kadar KPR’u sürdürür. Defibrilatör hazır olur olmaz, hastaya yerleştirilir ve KPR'a devam ederken şarj edilir, ardından ritmi değerlendirmek için kompresyonlar durdurulur ve uygunsa (VF veya pVT mevcutsa) defibrilasyon uygulanır. Defibrilasyon uygulandıktan sonra, ritim ve nabız kontrolü yapılmadan KPR'a devam edilir. Asistoli veya nabızsız elektriksel aktivite (NEA) mevcutsa, defibrilasyon yapılmadan KPR'a devam edilir. Defibrilasyon süresinin kısa tutulması, başarılı bir perfüzyon ritmine dönüş ve hastanın sağkalım olasılığını artırmaktadır. Monitorize tanıklı olan VF veya pVT de, defibrilatör hemen mevcutsa ve pedleri takılıysa, defibrilatör hemen şarj edilip şok verilir. Şayet VF veya pVT en az bir defibrilasyon ve 2 dakikalık KPR'dan sonra devam ederse, KPR devam ederken epinefrin (her üç ile beş dakikada bir 1 mg intravenöz) uygulanır. Üçüncü bir şok öngörülüyorsa, ikinci başarısız defibrilasyondan sonra antiaritmik ilaçların düşünülmesi önerilmektedir. İlaçlardan amiodaron (belirtildiği gibi 300 mg IV / IO bolus tekrarı 150 mg IV doz ile) veya lidokain (1 ile 1.5mg / kg IV / IO bolus, ardından 0.5 ile 0.75mg / kg 2. doz) defibrilasyon, KPR ve epinefrine yanıt vermeyen VF veya pVT de uygulanabilir. Rutin erişkin kardiyak arestte kullanılmayan ancak polimorfik ventriküler taşikardi (Torsade de pointes) uyumlu durumları tedavi etmek için magnezyum sülfat (2 g IV / IO bolus, ardından bir idame infüzyonu) kullanılabilir.

Asistoli ve Nabızsız Elektriksel Aktivite  Sırasında Ne yapabilirim?

Asistoli, elektriksel ve mekanik kardiyak aktivitenin hiç olmaması anlamına gelmektedir. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA), hissedilir bir nabız veya ölçülebilir kan basıncı üretmek için kalbin yeterli mekanik kasılması olmadan heterojen ve organize elektrokardiyografik ritimler grubunu ifade etmektedir. İKYD Kılavuzlarında, asistoli ve NEA birlikte ele alınmaktadır çünkü her ikisinin de başarılı tedavisi etkin KPR'a ve hipoksi, hiperkalemi, intoksikasyon ve hemoraji gibi altta yatan nedenlerin hızlı bir şekilde tanınması ve tedavi edilmesine bağlıdır. Adrenalin 1mg IV/IO, KPR başladıktan mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. ve 3-5 dk da bir tekrarlanmalıdır.

Düzenli Geniş Kompleksli Taşikardi Sırasında Ne yapabilirim?

Düzenli, geniş kompleks taşikardileri, genellikle ventrikül kaynaklıdır, aberrant supraventriküler taşikardiler de görülebilir. Ventriküler taşikardi (VT) ile aberrant SVT arasında ayrım yapmak zor olabileceğinden, VT'nin mevcut olduğu varsayılarak klinik olarak stabil olan geniş kompleks taşikardiler, antiaritmikler veya elektif senkronize kardiyoversiyon ile tedavi edilmelidir. Monomorfik QRS kompleksli düzenli, geniş kompleksli taşikardi vakalarında, adenozin tanı ve tedavi için kullanılabilir. Unstabil veya düzensiz ritimli veya polimorfik QRS kompleksli geniş kompleks taşikardili hastalara adenozin kullanılmamalıdır. Düzenli geniş kompleksli taşikardili stabil hastaların tedavisinde kullanılabilecek diğer antiaritmikler arasında prokainamid (20 ile 50 mg/dak IV), amiodaron (150 mg IV, 10 dakika boyunca verilir, gerektiğinde toplam 24 saatte 2,2 g IV olacak şekilde tekrarlanır) ve sotalol (5 dakikada 100 mg IV) kullanılabilir. Uzun QT mevcut hastalarda prokainamid ve sotalolden kaçınılmalıdır. Farmakolojik tedaviye rağmen geniş kompleksli taşikardi devam ederse, elektif kardiyoversiyon gerekebilir.

Düzensiz Geniş Kompleksli Taşikardi Ne yapabilirim?

Geniş kompleksli düzensiz taşikardi, preexitasyonlu atriyal fibrilasyon (örn.,Wolf Parkinson White sendromu), aberrant atriyal fibrilasyon (dal bloklu AF) veya polimorfik ventriküler taşikardi (VT) / torsades de pointes olabilir (67). AV blokörlerin, etiyolojisi net olmayan geniş kompleksli düzensiz taşikardide kullanılması ventriküler fibrilasyona ve hasta ölümününe sebep olabileceğinden, kontrendikedir. Preeksitasyonlu atriyal fibrilasyonun neden olduğu geniş kompleksli, düzensiz taşikardisi olan hastalara (genellikle dakikada 200 atımın üzerinde) acil elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Elektriksel kardiyoversiyon mümkün değilse veya etkisiz ise veya atriyal fibrilasyonun tekrarlandığı durumlarda prokainamid, amiodaron veya sotalol gibi antiaritmikler verilebilir.

İYDSırasında Nasıl Bir Monitörizasyon Yapmalıyım?

İYD klavuzları, KPR performansını artırmak ve spontan dolaşımın geri dönüşünü tespit etmek için klinik ve fizyolojik monitörizasyonunu önermektedir. Kompresyonların hızı ve derinliği, göğüs geri tepmesinin yeterliliği ve ventilasyonların hızı ve derinliği gibi önemli klinik parametrelerin değerlendirilmesi ve anında geri bildirimi KPR da önemli faydalar sağlamaktadır. EtCO2 ölçümleri, kalp debisini ve serebral perfüzyon basıncını ve dolayısıyla KPR kalitesini yansıtabilir. KPR sırasında EtCO2'deki ani artış SDGD yi gösterirken, EtCO2'nin düşmesi yetersiz kompresyonları gösterebilir. KPR sırasında arteriyal kateterden ölçülen anlık diyastolik kan basıncı (20mmhg) ve santral venöz oksijen saturasyon monitörizasyonu (%30) oksijen iletimi ve kalp debisi hakkında bilgi sağlamaktadır. KPR sırasında bakılan ultrasonografi altta yatan patolojiyi tanımlamak, resüsitasyonu izlemek ve kardiyak aktivitenin varlığını belirlemek için faydalı olmakla beraber ultrasonun kesintilere neden olmaması veya KPR performansına başka bir şekilde müdahale etmemesi önem arz etmektedir.

Kardiyak arrest ile ilişkili tedavi edilebilir durumlar Nelerdir?

• Asidoz (Diyabet, ishal, ilaçlar, böbrek fonksiyon bozukluğu, sepsis, şok)
• Anemi (Gastrointestinal kanama, beslenme yetersizlikleri, travma)
• Kardiyak tamponad (Kalp cerrahisi sonrası, malignite, post Mİ, perikardit, travma)
• Hiperkalemi (İlaçlar, renal disfonksiyon, hemoliz, aşırı potasyum alımı, rabdomiyoliz, majör yumuşak doku hasarı, tümör lizis sendromu)
• Hipokalemi (Alkol kötüye kullanımı, diabetes mellitus, diüretikler, gastrointestinal kayıplar)
• Hipotermi (Alkol zehirlenmesi, önemli yanıklar, boğulma, aşırı dozda ilaç, yaşlı hasta, endokrin hastalığı, çevresel maruziyet, omurilik hastalığı, travma)
• Hipovolemi (Ciddi yanıklar, diyabet, gastrointestinal kayıplar, kanama, malignite, sepsis, travma)
• Hipoksi (Üst havayolu tıkanıklığı, hipoventilasyon (SSS disfonksiyonu, nöromüsküler hastalık), akciğer hastalığı)
• Miyokardiyal enfarktüs (Kardiyak arrest)
• Zehirlenme (Alkol veya madde kullanımı öyküsü, değişen zihinsel durum, klasik toksidrom (örn. Sempatomimetik), mesleki maruziyet, psikiyatrik hastalık)
• Pulmoner emboli (İmmobil hasta, geçirmiş cerrahi (Ortopedik), peripartum, hiperkoagulopati, geçirmiş travma, akut pulmoner emboli ile uyumlu prezentasyon)
• Tansiyon pnömotoraks (Santral venöz kateter, mekanik ventilasyon, akciğer hastalığı (Astım, KOAH), torasentez, torasik travma)