İNTİHAR DÜŞÜNCESİ
Bir intihar planının varlığı ve kişinin kendini öldürme niyetinin derecesi aşağıdakiler sorularak ortaya çıkarılabilir:
●Belirli bir yöntem, yer ve zaman da dahil olmak üzere belirli bir plan formüle edildi mi veya uygulandı mı? Planın beklenen sonucu nedir?
●İntihar etme araçları mevcut mu veya kolayca erişilebilir mi? Hasta bu araçları nasıl kullanacağını biliyor mu?
●Planın ölümcüllüğü nedir? Hastanın ölümcüllük kavramına karşı nesnel ölümcüllük kavramı nedir?
●Kurtulma olasılığı nedir?
●Herhangi bir hazırlık yapıldı mı (örneğin hap toplamak, vasiyetname değiştirmek, intihar notları) veya hasta planı tamamlamaya ne kadar yaklaştı? Hasta intihar eylemini gerçekleştirdi mi veya halihazırda gerçek bir girişimde bulundu mu?
●İntihar düşünceleri ve planlarını gerçekleştirme niyetinin gücü nedir?
●Dürtüselliği artırabilecek dürtüsel davranışlar veya madde kullanımı öyküsü var mı? Dürtüselliği kontrol etme yeteneği nedir?
●Hastanın zorluklarla baş etme becerisini ve tedavi planlamasına katılma becerisini tehdit edebilecek destek sistemlerinin ve son zamanlardaki stres faktörlerinin erişilebilirliği nedir? İ
NTİHAR RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
●Psikiyatrik bozukluklar
●Umutsuzluk
●Cinsel azınlık
●Medeni durum — İntihar, evli olmayan kişilerde evli olanlardan daha sık görülür
●Meslek — Niteliksiz mesleklerde hizmet eden hastalarda intihar, vasıflı mesleklere göre daha fazla olabilir
●Önceki İntihar girişimi
●Major depresyon
●Alkol madde bağımlılığı
●Ailede intihar öyküsü
●Bekar dul boşanmış
●Mali problemler
●Sosyal destek eksikliği/izolasyon
●Terminal dönem hastalık
●Majör depresyon
●İşşizlik veya stresli iş ortamı
●Ergen ve yaşlı
●Kronik ağrı
İNTİHAR RİSKİNİ DEĞERLENDİRMENİN İLK ADIMI NEDİR ?
İntihar riskini değerlendirmenin ilk adımı, içeriği ve süresi de dahil olmak üzere intihar düşüncesinin (düşüncelerinin) varlığını belirlemektir. Sorgulama, hastanın aktif veya pasif intihar düşüncesine sahip olup olmadığını belirlemelidir: Aktif intihar düşüncesi - Kendini öldürmek için harekete geçme düşünceleri. Örnek olarak, “Kendimi öldürmek istiyorum” veya “Hayatımı sonlandırıp ölmek istiyorum”. Pasif intihar düşüncesi - Ölümün kendini ele geçirmesi dileği veya umudu. Örnek olarak, “Ölsem daha iyi olurdu”, “Ölseydim ailem daha iyi olurdu” veya “Umarım uyur ve hiç uyanmam”.
HASTALARI YÜKSEK İNTİHAR RİSKİNE SOKABİLECEK FAKTÖRLER NELERDİR?
İntihar girişimi öyküsü Psikiyatrik hastalık varlığı Umutsuzluk Medeni durum-Evli olmayanlarda daha yüksek oran Cinsel azınlıkta olmak-Biseksüel ve eşcinsellerde ,heteroseksüellere oranla risk artmıştır. Meslek — Niteliksiz mesleklerde hizmet eden hastalarda intihar, vasıflı mesleklere göre daha fazla olabilir. Buna karşın doktorlar ve hemşirelerde de oran normal popülasyona göre artmıştır. Askerlik Genel tıbbi hastalıklar-Kronik ağrı ve nörolojik bozukluklara sahip kişiler Çocukluk travmaları Aile öyküsü ve genetik Kırsal ikamet Ateşli silahlar Medya raporlaması Antidepresanlar Yetişkinlerde intihar düşüncesi ve davranışının travmatik beyin hasarı ile ilişkisi nasıldır? Travmatik beyin hasarı (TBH), tamamlanmış intiharla ilişkilidir. Örnek olarak, TBH geçiren hastalar (n >500.000) ve geçirmemiş bireyler (n >7.000.000) ile ilgili bir çalışmada, 35 yıllık takip sırasında yaklaşık 35.000 kişi intihar nedeniyle ölmüştür. Potansiyel karıştırıcı faktörler (örneğin, sosyodemografik, TBH öncesi psikiyatrik hastalık ve TBH öncesi kasıtlı kendine zarar verme) için düzeltme yapıldıktan sonra, analizler TBH hastalarında intihar insidans oranının (IRR) TBH olmayan bireylerden yaklaşık iki kat daha fazla olduğunu buldu (TBH şiddetine bakılmaksızın).
●Herhangi bir TBH– İnsidans oranı oranı 1.9, %95 GA 1.8-2.0
●Hafif TBH (sarsıntı) – İnsidans oranı oranı 1.8, %95 GA 1.7-1.9
●Belgelenmiş TBH olmadan kafatası kırığı – İnsidans oranı oranı 2.0, %95 GA 1.7-2.3
●Şiddetli TBH (yapısal beyin hasarı kanıtı) – İnsidans oranı oranı 2.4, %95 GA 2.2-2.6 İntihar riski, TBH'nın ilk altı ayında en yüksekti ve risk, kontrol popülasyonu ile karşılaştırıldığında en az yedi yıl boyunca yüksek kaldı. Ek olarak, iki veya daha fazla olası farklı TBH olayı olan hastalarda intihar riski, tek TBH olan hastalara kıyasla daha yüksekti. TBH sonrası psikiyatrik bozukluğu olan hastalar ve TBH sonrası ölümcül olmayan kasıtlı kendine zarar veren hastalar, diğer çalışmaların sonuçlarıyla tutarlı olarak, tek başına TBH hastalarına göre daha fazla intihar riski altındaydı.
KLİNİSYEN İNTİHAR DÜŞÜNCESİ VE DAVRANIŞI İLE İLGİLİ BAŞKA HANGİ FAKTÖRLERİ DEĞERLENDİRMELİDİR?
Önceki intihar girişimlerinin geçmişi — Her tamamlanmış intihar için 10- 40 ölümcül olmayan intihar girişimi olduğu tahmin edilmektedir ve önceden intihar girişimi öyküsü, intiharı öngören en güçlü faktördür.
Psikiyatrik bozukluklar — İntiharla en sık ilişkili psikiyatrik bozukluklar arasında depresyon, bipolar bozukluk, alkolizm veya diğer madde kötüye kullanımı, şizofreni , kişilik bozuklukları, panik bozukluğu dahil anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozuklukları ve deliryum yer alır.
Umutsuzluk — Psikiyatrik bozukluklarda umutsuzluk intihar düşüncesi ve davranışıyla ilişkilidir. Medeni durum — İntihar, evli olmayan kişilerde evli olanlardan daha sık görülür.
Cinsel azınlık — Cinsel azınlıklarda intihar düşüncesi ve davranışı riski artar. Meslek — Niteliksiz mesleklerde hizmet eden hastalarda intihar, vasıflı mesleklere göre daha fazla olabilir.
Doktorlar ve hemşireler — Amerika Birleşik Devletleri'ndeki doktorlar arasındaki intihar oranı, genel nüfusla orantılı olabilir. Bununla birlikte, hemşireler (özellikle kadınlar) artan intihar riski altında olabilir
Askerlik hizmeti — Amerika Birleşik Devletleri'nde, askeri gazilerdeki intihar oranı genel nüfusunkini aşıyor.
Genel tıbbi hastalıklar — Astım, kanser, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, omurga bozuklukları. Erkeklerde vücut kitle indeksi ve intihar riski ters orantılıdır. Uykusuzluk ayrıca intihar düşüncesi ve davranışı riskinin artmasıyla da ilişkilidir. Kronik ağrı - İntihar sonucu ölen kişilerde kronik ağrı yaygındır.
Nörolojik bozukluklar — Nörolojik bozukluklar, artan intihar riski ile ilişkilidir Travmatik beyin hasarı — Travmatik beyin hasarı (TBH), tamamlanmış intiharla ilişkilidir.
Çocuklukta yaşanan sıkıntılar — Çocuklukta istismara veya diğer olumsuz çocukluk deneyimlerine (örneğin fiziksel ihmal) maruz kalmış yetişkinlerde intihar girişimi riski iki ila dört kat daha fazladır.
Aile öyküsü ve genetik — Ailesinde intihar öyküsü olan hastalarda intihar riski artar İkiz çalışmaları, ailede intihar öyküsü olan hastalarda artan intihar riskinin hem çevresel hem de genetik bileşenlere sahip olduğunu düşündürmektedir Kırsal ikamet — Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en yüksek intihar oranları kırsal alanlarda bulunur.
Ateşli Silahlar — Amerika Birleşik Devletleri'ndeki intiharlar çoğunlukla ateşli silahları içerir Ateşli silahlara erişimin kısıtlanması intiharların azalmasına yardımcı olabilir çünkü intihar düşüncesi genellikle geçicidir, intihar davranışı sıklıkla dürtüseldir ve ateşli silahlar zehirlenme (aşırı doz) gibi diğer intihar yöntemlerinden daha tehlikelidir.
Medya raporlaması — Medyada intihar ölümleriyle ilgili haberler, genel nüfusta daha sonra intiharların artmasıyla ilişkilendirilebilir.
Diğer — Yalnız yaşayan, sevilen birini kaybetmiş veya bir yıl içinde başarısız bir ilişki yaşamış hastalarda intihar riski artar; ve muhtemelen bir önceki yıl içinde şiddet içeren davranış öyküsü olan hastalarda intihar riski artar. Önemli bir ilişki kaybının yıl dönümü aynı zamanda artan bir risk zamanıdır Dul olanlar arasında, intihar riski yas tutulduktan sonraki ilk haftada en yüksektir, sonraki ilk aylarda hızla azalır, ancak kaybı takip eden ilk yıl boyunca yüksek kalır Evsizlik, özellikle psikiyatrik bozukluğu olanlarda intihar riskini artırır Sosyopolitik, kültürel ve ekonomik güçler, popülasyonlarda artan intihar oranlarına yol açabilir Şiddet ve siyasi zorlama, ekonomik gerilemeler, işsizlik ve ekonomik baskı gibi artan intihar oranları ile ilişkilidir . Zeka testlerinden daha düşük puan alan kişilerin intihar riskinin de daha yüksek olduğu görülmektedir . Spermatogenez sırasında artan genetik mutasyonlarla ilişkili olan ilerleyen baba yaşı, kişinin çocuğunda intihar girişimi riskini artırabilir.
SUİCİDAL DÜŞÜNCESİ OLAN BİR HASTADA RİSK FAKTÖRLERİNDE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARI NASIL DEGERLENDİRİRİZ?
İntiharla en sık ilişkili psikiyatrik bozukluklar arasında depresyon, bipolar bozukluk, alkolizm veya diğer madde kötüye kullanımı, şizofreni, kişilik bozuklukları, panik bozukluğu dahil anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozuklukları ve deliryum yer alır. Depresyonlu hastalar arasında, intihar girişimi öyküsü en güçlü şekilde değersizlik duygularıyla ilişkiliydi. Eşzamanlı kişilik bozukluğu, depresif hastalarda intihar girişimleriyle de güçlü bir şekilde ilişkiliydi. Anksiyete bozuklukları intihar girişimi riskinin iki katından fazla (oran oranı 2.2) ve depresyon ile anksiyetenin bir arada olması riski büyük ölçüde artırır (oran oranı 17). Psikoz belirtileri (sanrılar, emir işitsel halüsinasyonlar, paranoya) spesifik tanıdan bağımsız olarak riski artırabilir. İntihar düsüncesinde aile öyküsü ve genetiğin rolü nedir? Ailesinde intihar öyküsü olan hastalarda intihar riski artar.Yapılan bir çalışmada bir kardeşin intihar ederek ölmesi durumunda,diğer kardeşin intihar riskinin hem kadınlarda hem de erkeklerde arttığı bulunmuştur. İkiz çalışmaları, ailede intihar öyküsü olan hastalarda artan intihar riskinin hem çevresel hem de genetik bileşenlere sahip olduğunu düşündürmektedir. İntiharın kalıtım derecesi yüzde 30 ila 50 arasındadır. Ancak genetik bileşenin altta yatan psikiyatrik bozukluktan mı yoksa intiharın kendisinden mi kaynaklandığı açık değildir. Psikiyatrik bozukluğu olan veya intihar eden akrabası olmayan bir eşe sahip olmak da intihar riskini arttırmaktadır. Bu da aile yapısı içindeki çevresel etkilerin önemini gösterir.
YETİŞKİNLERDE İNTİHAR DÜŞÜNCESİ VE DAVRANIŞININ ŞİDDET SUÇU İLE İLİŞKİSİ NASILDIR?
Genç yetişkinlerde kasıtlı olarak kendine zarar verme, başkalarına karşı artan saldırganlık riski ile ilişkilendirilebilir.Ulusal bir kayıt çalışması, kasıtlı kendine zarar verenler için tedavi edilen hastaları içeren 15 ila 32 yaşları arasında kohortunu tanımladı ve ölümcül olmayan kendine zarar verme ile müteakip mahkûmiyet arasındaki ilişkiyi inceledi.Ortalama takip süresi sekiz yıldı; Şiddet içeren suçlar cinayet, saldırı, soygun ve tehditleri içeriyordu. Potansiyel karıştırıcı faktörleri (yaş, psikiyatrik bozukluk ve sosyoekonomik durum) kontrol ettikten sonra, analizler, kendine zarar vermek için tedavi edilen hastalarda, genel popülasyona kıyasla şiddet içeren bir suçtan mahkumiyetin iki kat daha sık meydana geldiğini buldu.Ayrıca erkek ve kadınlarda kendine zarar verme oranı benzerdi (tehlike oranı yaklaşık 2).
İNTİHAR İÇİN KORUYUCU FAKTÖRLER NELERDİR?
Sosyal destek Sosyal entegrasyon (spor, aktivite , hobi) Aile üyeleri ile iyi ilişkiler Aileden destek Kişinin sosyal becerileri olması Evlenme Hamilelik Ebeveynlik Anneler için intihar riskini azaltır. Dindarlık Dini faaliyetlere katılım, daha düşük intihar riski ile ilişkilidir
İNTİHAR RİSKİ TAŞIYAN HASTALARIN İZLEMESİ VE TAKİBİ NASIL OLMALIDIR?
İntihar riski taşıyan hastalar, özellikle hastanın durumu değişirse riskin dalgalandığı akılda tutularak, risk seviyesinin gerektirdiği şekilde düzenli olarak takip edilmelidir. İntihara meyilli hastalarda tetikleyicilerin oluşması ihtimaline karşı hastanın tetikleyicilerden koruması sağlanmalı ve idame tedavisine devam ettiğinden emin olunmalı. Psikiyatri hastanesine yatıştan taburcu olduktan sonraki günlerde ve ilk haftalarda, özellikle hastalar bir ruh sağlığı uzmanıyla temas da dahil olmak üzere terapötik destek sistemini kaybettiklerini algılarsa, intihar riski artar. İntihar riski özellikle taburcu olduktan sonraki ilk haftada yüksektir ve hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk yıldaki tüm intiharların üçte birinden fazlası ilk ayda meydana gelir. Bir psikiyatrik hastaneye yatıştan hemen sonra ilk takip ziyaretini planlamak intihar oranlarını azaltabilir. Gözlemsel bir çalışma, taburcu olduktan sonraki yedi gün içinde hastaları takip etmek için bir politikanın uygulanmasının, taburculuktan sonraki üç ay içinde intihar oranında bir azalma ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Hastalar ayrıca taburcu olduktan hemen sonra farmakoterapiye uyumsuzluk açısından yüksek risk altındadır.
İNTİHAR GİRİŞİMİ OLAN BİR HASTADA UYGULAYABİLECEĞİMİZ KISMİ HASTANE VE AYAKTA TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?
İntihar riskinin arttığı ancak yakın olmadığı hastalar (örneğin, intihar etme arzusunu ifade eden ancak belirli bir planı veya niyeti olmayan depresyon veya alkol kötüye kullanımı olanlar) genellikle agresif tedaviye ihtiyaç duyarlar. Kısmi bir hastanede (günlük program) veya bir poliklinikte uygulanabilir. Ayakta tedavi bir güvenlik planına bağlıdır Güvenlik planı yaygın olarak kullanılan bir tedavi aracıdır. Buna ek olarak, hastaların güvende kalmayı ve güvenlik planını ne ölçüde kullanabilecekleri, intihar davranışı riskleri hakkında ek bilgi sağlar ve bu da hastanın değerlendirilmesine yardımcı olur. Bir güvenlik planına bağlı kalmayı kabul eden hastalar hala yüksek risk altında olabilir; bu anlaşma hastaları veya klinisyenleri korumaz ve özellikle dürtüsel hastalarda kapsamlı değerlendirme, sağlam klinik yargı ve anlamlı terapötik etkileşimin yerini tutmaz.
Yararlı müdahaleler şunları içerir:
●Güvenlik daha da stabilize olana kadar hastayı düzenli olarak izlemek için aile üyelerini veya hastaya yakın kişileri dahil etmek.
•Acil ihtiyaç durumunda hastalara ve bakıcılara 24 saat klinik desteğe erişim sağlayın.
•Aile üyelerine, hasta dekompanse olursa hastanın acil servise dönmesi gerektiğini söyleyin; hasta reddederse polis çağrılmalıdır.
•Hastalar, klinisyenlerin ek öykü almak veya intihar riskini azaltmaya yardımcı olmak için diğer insanlarla iletişime geçmesine karşı çıkabilse de, güvenliğin mahremiyetten üstün olduğunu savunuyoruz. Ayrıca, aile üyeleriyle klinik temas konusunda hastanın isteksizliği, değerlendirilmesi gereken terapötik bir konudur.
●Tüm öldürücü intihar araçlarına, özellikle ateşli silahlara ve ilaçlara erişimin kısıtlanması – Ateşli silahların ve ilaçların bulunup bulunmadığını sorun ve aile üyeleri ve polisin yardımıyla bunları hastanın geçici olarak erişemeyeceği hale getirin.
●Yardım etme taahhüdünü iletmek ve hastanın kendini bağlı ve desteklenmiş hissetmesini sağlayacak şekilde yeterli klinik teması planlamak.
●İntihar düşüncesi ve uyarı işaretlerinin nüksetmesi için tetikleyicileri belirlemek ve bunlardan kaçınmak.
●Hastaları ve bakıcıları alkol ve diğer ilaçların engelleyici etkileri konusunda eğitmek.
●Kendini intihar düşüncelerinden uzaklaştırmak veya yönetmek için başa çıkma stratejileri ve sağlıklı faaliyetler belirlemek.
●Psikiyatrik bozuklukları agresif bir şekilde tedavi etmek.
YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALIMI İLE İNTİHAR GİRİŞİMİNDE BULUNAN HASTALARDA İLK DEĞERLENDİRME NASIL OLMALIDIR?
Hastayı stabilize etmek ve kötüleşmesini önlemek için gereken acil önlemleri belirlemek için tüm hastalarda kısa bir ilk tarama muayenesi yapılmalıdır. Hava yolunu, yaşamsal belirtileri, zihinsel durumu, gözbebeği boyutunu ve cilt sıcaklığını ve nemini değerlendirin. Yapılması gereken acil tanı çalışmaları arasında nabız oksimetresi, sürekli kardiyak izleme, bir elektrokardiyogram (EKG) ve bir kılcal glikoz ölçümü (değişmiş hastalarda) bulunur. Tüm ciddi yutma vakalarında intravenöz (IV) erişim sağlanmalıdır. Gizli travma şüphesi olan hastalarda, hat içi servikal immobilizasyonu sürdürün. Hastanın hava yolunu koruma ve aspirasyondan kaçınma yeteneği hakkında önemli bir şüphe varsa, hava yolunu değerlendirin ve trakeal entübasyon yapın. Opioid toksisitesinden şüphelenilen durumlarda, trakeal entübasyon yapılmadan önce kısa bir nalokson denemesi yapılabilir, ancak invaziv olmayan önlemler kullanılarak ventilasyon desteklenebilir. Gerektiğinde gelişmiş kardiyak yaşam desteği önlemleri sağlayın. Bilinci değişmiş hastalarda kapiller glukoz yapılmalıdır. Hipoglisemik olan hastalara derhal dekstroz verilmelidir (yetişkinlerde 25 gr, çocuklarda 0,5 gr/kg). Solunum depresyonu olan ve opioid intoksikasyonunu düşündüren belirti, semptom veya öyküsü olan hastalara IV nalokson uygulayın . Wernicke ensefalopatisini hızlandırmaktan kaçınmak için tiaminin dekstrozdan önce verilmesi gerektiği fikri desteklenmemektedir . Tiaminin hücrelere alımı, dekstrozdan daha yavaştır ve tiamin uygulaması tamamlanana kadar dekstrozun kesilmesi, gerçek hipoglisemisi olanlar için zararlı olabilir. Hızlı yatak başı glukometreleri, hipogliseminin varlığını belirlemek için en uygun yöntemdir. Yatak başı glukoz ölçümleri düşük, sınırda düşük veya hemen mevcut değilse, bilinci değişmiş hasta için ampirik dekstroz uygulaması önerilir; veya sonuçların doğruluğu şüphelidir. Bazı zehirlenmelerin sonraki evrelerinde hipoglisemi gelişebileceğinden, kalıcı mental durum değişikliği olan hastalarda takip parmak ucu veya serum glukoz ölçümleri yapılmalıdır. Hastayı tamamen maruz bıraktığınızdan ve travma, ilaç kullanımı (örn. iğne izleri), enfeksiyon veya ekstremite şişmesi belirtileri aradığınızdan emin olun. Komadaki veya ensefalopatik hastalarda çekirdek vücut ısısını ölçün. Daha sonra gerekirse hasta dekontaminasyonu başlatılmalıdır. İlaca bağlı kardiyotoksisiteyi değerlendirmek için bir EKG alın. Haplar, hap şişeleri veya uyuşturucuyla ilgili ekipman için giysi, cüzdan ve cüzdan arayın, ancak bunu yaparken iğne batmasını önlemek için dikkatli olun. Bir tıbbi uyarı bileziği veya kolyesi önemli bir geçmiş sağlayabilir. Ardından daha ayrıntılı bir teşhis değerlendirmesi yapılabilir.
DOKTORLAR VE HEMŞİRELERDE İNTİHAR DÜSÜNCESİ VE DAVRANIŞLARI İNSİDANSI NASILDIR?
Amerika Birleşik Devletleri'ndeki doktorlar arasındaki intihar oranı, genel nüfusla orantılı olabilir. Bununla birlikte, hemşireler (özellikle kadınlar) artan intihar riski altında olabilir. 2017'den 2018'e kadar Amerika Birleşik Devletleri verilerinin retrospektif bir çalışması, doktorlardaki (n = 221), hemşirelerdeki (n = 629) ve genel popülasyondaki (n>40.000) intiharları içermiştir. Sosyodemografik faktörlere göre düzeltilmiş analizlerde, bulgular şunları içeriyordu: Hekimler – Doktorlarda ve hemşirelerde olduğu gibi, doktorlarda ve genel popülasyonda intihar insidansı benzerdi. Hemşireler – İntihar, hemşirelerde genel popülasyona göre daha sık meydana geldi (göreceli risk 1.18, %95 GA 1.03-1.36). Aynı çalışmada, cinsiyete göre sınıflandırılan ek analizler şunları bulmuştur: Erkekler – Erkek doktorlar arasındaki intihar insidansı, genel erkek nüfusu ve erkek hemşirelerinkiyle karşılaştırılabilir düzeydeydi. Erkek hemşirelerdeki intihar da genel erkek popülasyonunkiyle karşılaştırılabilirdi. Kadınlar – Kadın doktorlarda intihar ve genel kadın nüfusu karşılaştırılabilirdi. Bununla birlikte, kadın hemşirelerde intihar riski kadın doktorlara (göreceli risk 1.7, %95 GA 1.2-2.4) ve genel kadın popülasyonuna (göreceli risk 2.0, %95 GA 1.8-2.2) göre daha fazlaydı.