1.Yüksek irtifa hastalığını kapsayan üç hastalık durumu nedir?

• Akut dağ hastalığı (AMS)

• Yüksek irtifa akciğer ödemi (HAPE)

• Yüksek irtifa beyin ödemi (HACE)

• HACE ve HAPE, AMS'den çok daha az yaygındır ancak potansiyel olarak ölümcüldür.

2.AMS nasıl tanımlanır?

• AMS çoğunlukla "akşamdan kalmaya" benzer bir duygu olarak tanımlanır, ancak resmi olarak yakın zamanda yüksek irtifaya çıkış ortamında baş ağrısının varlığı ve Lake Louise Akut Dağ Hastalığı Skoru tarafından tanımlanan ek semptomlar olarak tanımlanır. 2018'de güncellenen Lake Louise kriterleri şunlardır:

• Baş ağrısı ( mevcut olması gerekir )

• Gastrointestinal semptomlar

• Yorgunluk veya zayıflık

• Baş dönmesi/sersemlik

3.AMS semptomları ne kadar hızlı gelişir ve AMS'nin meydana geldiği minimum yükseklik nedir?

• Genellikle semptomlar tırmanıştan sonraki 6-12 saat içinde başlar. AMS çoğunlukla 2500 metreden (m) (8200 feet [ft]) daha yüksek rakımlarda meydana gelir, ancak duyarlı bireylerde 1500 m (4900 ft) kadar düşük rakımlarda da belgelenmiştir.

4.AMS'yi nasıl önleyebilirim?

• Kademeli çıkış, ön iklimlendirme, asetazolamid, deksametazon ve ibuprofenin tümü profilaktik faydalar göstermiştir. Genel olarak önleyici stratejiler, çıkış profiline, yüksek irtifa hastalığına önceden yatkınlığa, hasta tercihine ve kaynakların kullanılabilirliğine dayanmaktadır. Kademeli yükseliş, 2500 m'nin (8200 ft) üzerindeyken uyku yüksekliğinin günde 500 m'den (1600 ft/gün) fazla olmaması ve her 3-4 günde bir ek dinlenme günü olarak tanımlanır. Asetazolamid için önerilen profilaktik yetişkin dozu günde iki kez 125 mg'dır. Deksametazon profilaksi için etkilidir ancak bu ilacın ilişkili riskleri nedeniyle genellikle önerilmez. Bunlar adrenal yetmezlik, steroid psikozu ve ülserleri içerir. Profilaktik doz her 6 saatte bir 2 mg veya 12 saatte bir 4 mg'dır. Askeri geziler veya kurtarma görevleri gibi hızlı yükselişin beklendiği yüksek riskli durumlarda daha yüksek dozlar (6 saatte bir 4 mg) düşünülebilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: AMS VEYA HACE'İN ÖNLENMESİ

• İklimlendirme

• Yavaş yükseliş

• Asetazolamid

5.AMS'yi nasıl tedavi edebilirim?

• AMS genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve daha fazla yükselme olmadığı sürece 1-2 günlük bir süre içinde alışmayla düzelir. AMS dahil tüm yüksek irtifa hastalıkları oksijen ve inişle tedavi edilebiliyor. Ancak oksijen her zaman mevcut değildir ve iniş her zaman lojistik açıdan mümkün veya her zaman gerekli değildir. Hafif AMS için daha fazla yukarı çıkmaktan kaçınmak ve ibuprofen gibi reçetesiz satılan analjezikleri almak makul bir yaklaşımdır. Diğer tedavi seçenekleri arasında asetazolamid, deksametazon kullanımı veya taşınabilir hiperbarik odacıklarla iniş simülasyonu yer alır. Asetazolamidin yetişkin tedavi dozu günde iki kez 125 mg'dır. Deksametazon 8 mg, ardından her 6 saatte bir 4 mg (kas içi [IM], intravenöz [IV] veya oral [PO]).

6.AMS için risk faktörleri nelerdir?

• AMS gelişimi için risk faktörleri artan tırmanma hızı, ulaşılan yükseklik (özellikle uyku yüksekliği) ve bireyin genetik yatkınlığıdır. AMS gelişimi için en güçlü bağımsız risk faktörü, önceki yükselişler sırasındaki AMS öyküsüdür. Alkol solunumu baskılayıcı olduğundan kaçınılmalıdır. Popüler inanışın aksine, agresif hidrasyon AMS'yi önlemez ancak kafa karıştırıcı bir semptom profiline sahip olan dehidrasyon önler.

7.HACE nedir?

• HACE, yaygın olarak AMS ile başlayan hastalık spektrumunun son aşaması olarak görülmektedir. HACE'nin tanımlayıcı semptomları ataksi veya zihinsel durumdaki değişikliktir. HACE, tipik olarak beyin fıtığı yoluyla komaya ve ölüme ilerleyebilir. HACE hastalarındaki manyetik rezonans görüntüleme (MRI) bulguları arasında, beynin sağ ve sol yarısını birbirine bağlayan kalın bir sinir lifi bandı olan korpus kallosumda vazojenik ödem ve mikro kanamalar yer alır. HACE'de mikrohemorajilerin dağılımı vaskülit gibi diğer hastalıklardan farklıdır. Ancak HACE klinik bir tanıdır ve MR, HACE hastalarının akut tedavisinde nadiren yardımcı olur.

8.HACE ne zaman ortaya çıkar?

• HACE'nin başlangıcı genellikle yüksekliğe vardıktan 2-5 gün sonra ortaya çıkar.

9.HACE'nin tedavisi nedir?

• HACE, acil iniş gerektiren hayatı tehdit eden bir tıbbi acil durumdur. HACE mağdurları iniş sırasında denetlenmelidir. Diğer tedaviler arasında oksijen takviyesi ve deksametazon bulunur. İniş mümkün değilse, iniş mümkün olana kadar stabilizasyon önlemi olarak portatif bir hiperbarik odacık kullanılmalıdır. HACE tedavisinde asetazolamid ve diüretikler endike değildir.

ANAHTAR NOKTA: HACE İÇİN EN İYİ TEDAVİ

• Derhal iniş!

10.HACE'i engelleyecek bir şey var mı?

• HACE'nin irtifa hastalıkları yelpazesinde son nokta olduğu düşünüldüğünden, HACE'ye yönelik önleme stratejileri AMS'ye yönelik olanlarla aynıdır. Daha önce yüksek irtifaya çıkma gezileri sırasında HACE deneyimi yaşayanların bunu tekrar geliştirme olasılığı daha yüksektir ve yüksek irtifaya tekrar maruz kalma riskini dikkatle değerlendirmelidirler. Daha önce HACE mağduru olan kişiler, gelecekte bir tırmanışın gerekmesi durumunda kalifiye bir doktorun yardımına başvurmalıdır.

11.HAPE nedir?

• HAPE, yakın zamanda yapılan bir tırmanışta, tipik olarak >2500 m (8200 ft) aşağıdaki semptomlardan ikisinin olmasıdır:

• Dinlenme sırasında dispne

• Öksürük

• Zayıflık veya azalmış egzersiz toleransı

• Göğüste sıkışma veya tıkanıklık ve aşağıdaki belirtilerden ikisi:

• En az bir akciğer alanında çıtırtı veya hırıltı

• Merkezi siyanoz

• Taşipne

• Taşikardi

• HAPE'nin alveolar-kılcal bariyerin bozulmasına yol açan aşırı pulmoner hipertansiyondan kaynaklanan kardiyojenik olmayan pulmoner ödem olduğu düşünülmektedir. Soğuk stresi ve ağır efor da pulmoner arter basıncını arttırır, bu da ortaya çıkan pulmoner ödemi daha da şiddetlendirebilir.

12.HAPE ne zaman ortaya çıkar?

• Klasik olarak HAPE, 2500 m'nin (8200 ft) üzerindeki yeni bir rakıma vardıktan sonraki ikinci gece meydana gelir. HAPE'nin gelişiminden önce AMS gelebilir veya gelmeyebilir .

13.HAPE'yi nasıl önleyebilirim?

• HAPE'den kaçınmanın en iyi önleme stratejisi yavaş yükseliştir. Farmakolojik stratejiler arasında nifedipin (günde iki kez uygulanan 30 mg uzatılmış salınım), tadalafil (günde iki kez 10 mg) ve deksametazon yer alır. HAPE'nin önlenmesinde salmeterol ve asetazolamidin rolleri belirsizliğini koruyor.

14.HAPE'yi nasıl tedavi edebilirim?

• HACE'ye benzer şekilde HAPE için en önemli tedavi acil iniş veya oksijendir. İniş mümkün değilse, oksijen satürasyonunu %90'ın üzerinde tutmak için derhal oksijen takviyesi başlatılmalıdır. Oksijen kolayca mevcutsa ve hastanın nefes alma çabası minimum düzeydeyse iniş gerekli olmayabilir. Diğer yardımcı maddeler arasında taşınabilir hiperbarik odalar ve nifedipin bulunur. Nifedipin mevcut değilse tadalafil düşünülebilir. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) gibi pozitif basınçlı ventilasyonun da sınırlı bir faydası olduğu gösterilmiştir. HAPE tedavisinde asetazolamid, salmeterol ve diüretiklerin kullanımı şu anda endike değildir.

15.HAPE'de görüntüleme konusunda hangi bulgular beklenebilir?

• Göğüs röntgeni, normal büyüklükte bir mediasten ve kalp ile düzensiz alveolar sızıntıları gösterebilir. Akciğer ultrasonlarında akciğer ödemiyle uyumlu B çizgileri var.

16.HAPE, HACE veya AMS'yi aynı anda görecek miyim?

• HACE'nin AMS'nin son aşaması olduğu düşünülmektedir, bu nedenle ikisini aynı anda göremezsiniz. HACE sıklıkla HAPE ile birlikte ortaya çıkar, ancak HAPE'yi herhangi bir AMS veya HACE belirtisi olmadan da görebilirsiniz.

17.Hangi tür irtifa hastalığı en yaygın ve hangisi en ölümcül?

• Yükseklik hastalıklarının görülme sıklığı, çalışılan grupta ulaşılan yüksekliğe bağlıdır.

• AMS: görülme sıklığı %15-70 (en yaygın); ölüm oranı, %0

• HACE: görülme sıklığı, %1–%2; Genellikle bir arada bulunan HAPE nedeniyle ölüm oranı bilinmiyor

• HAPE: görülme sıklığı, %1–%15; Tedavi edilmediğinde ölüm oranı %50'ye kadar çıkıyor

18.Disbarizm nedir?

• Disbarizm, basınca bağlı hastalıkları ifade eder, ancak klasik olarak SCUBA dalış yaralanmalarından kaynaklanan hastalıklarla sınırlıdır. Bu kategori, özellikle basınç değişiklikleri ve bunların fiziksel etkileriyle (örneğin, orta kulak barotravması [MEBT], pnömotoraks, arteriyel gaz embolisi [AGE], pnömomediastinum ve barozinüzit) ve ayrıca kabarcık oluşumuyla giden hastalıklarla (örneğin pulmoner dekompresyon hastalığı [DCS], omurga dekompresyon hastalığı ve bükülmeler) ilgilidir.

19.Bir dalgıç su altında 10 m (33 ft) derinlikte ne kadar basınç hisseder?

• Her 10 m (33 ft) 1 atm'ye eşdeğerdir. Deniz seviyesi 1 atm'ye eşdeğer olduğundan, su altında 10 m (33 ft) 2 atm'dir, bu da 29,4 psi veya 1520 mmHg'ye eşittir. Su altındaki basınç derinlikle doğru orantılıdır. Dolayısıyla 20 m (66 ft) 3 atm'ye eşdeğerdir.

20.DCS nedir?

• Dekompresyon hastalığı, kanda ve dokularda inert gazların aşırı doygunluğu olduğunda ortaya çıkan ve çıkış sırasında serbest gaz oluşumuna neden olan bir hastalıktır. İki türü vardır: Tip 1 veya "basit DCS" cildi, kas-iskelet sistemini veya lenfatik sistemleri etkilerken, tip 2 veya "ciddi DCS" tipik olarak pulmoner veya nörolojik sistemleri etkiler. AGE'nin genellikle dolaşıma hava enjeksiyonu sonucu oluşan ayrı bir bozukluk olarak kabul edildiğine dikkat edilmelidir.

21.Vurgunlar nelerdir?

• Keson hastalığı olarak da bilinen vurgunlar (adını basınçlı su altı odalarında çalışan keson işçilerinden alır), disbarizmin en yaygın biçimlerinden biridir ve tip 1 DCS olarak sınıflandırılır. Nitrojen çözeltiden çıktığında (yükselme sırasında) dokularda kabarcıklar oluşturarak kas ve eklem ağrısına neden olduğunda ortaya çıkar. Ağrının en sık yaşandığı yer omuzdur.

22.Vurgunu ne zaman göreceğim?

• İnsanlar SCUBA dalışından çok hızlı yükseldiklerinde vurgun yaşarlar. Her ne kadar vurgun tırmanıştan hemen sonra meydana gelse de, vakaların yarıdan fazlası dalışın tamamlanmasından 1 saat sonra meydana gelecektir.

23.Nitrojen neden dokularda çöker?

• Boyle'un gazlar kanununa göre basınç hacimle ters orantılıdır. Ayrıca Henry yasası, çözeltideki gaz miktarının o gazın kısmi basıncıyla doğru orantılı olduğunu belirtir. Böylece su altında basınç arttıkça gazın hacmi azalır ve çözeltideki (çözünmüş) gaz miktarı artar. Ancak hızlı yükselişle gaz genleşecek ve çözeltiden çıkacak, bu da gaz kabarcığı boyutunun artmasına ve dokularda olası çökelmeye neden olacaktır. Yavaş bir yükselişle, kabarcık boyutunun kademeli olarak artması ve çözeltideki gaz miktarının yavaş değişmesi, gazların dolaşımdaki kanda çözünmüş halde kalmasını ve solunum sistemi yoluyla dışarı atılmasını sağlar.

24.Dalgıçlar neden hemen uçakla uçmamalı?

• Dokulardaki inert gazlar ile atmosferik basınç arasında dengenin sağlanması için zaman gereklidir. Hemen yüksekliğe çıkan dalgıçların bu dengeyi sağlamaya zamanları olmayabilir. Dalgıçlar, dalışları sırasında güvenli çıkış prosedürlerini takip etmelerine rağmen, uçuş sırasında atmosfer basıncının azalması daha fazla serbest gaz oluşumuna neden olacağından kendilerini dekompresyon hastalığı riskine sokabilirler. Divers Alert Network (DAN), dalış ile uçuş arasında en az 12 saat olmasını önermektedir.

25.Azot narkozu nedir?

• Kanda çözeltiye geçen her bir gazın miktarı artan basınçla (veya artan derinlikle, çünkü artan derinlik basıncın artmasına neden olur) artar. Nitrojen havanın en büyük bileşeni olduğundan, büyük miktarda nitrojen kanda çözelti haline gelir ve artan basınçla birlikte giderek artar. Bu yüksek nitrojen konsantrasyonu, motor kontrol eksikliğine ve uygunsuz davranışlara neden olan ve sonunda bilinç kaybına neden olan anestezi benzeri bir etkiye neden olur. Azot narkozu genellikle 100 ft (4 atm veya 33 ft) veya daha fazla derinliklerde görülür. Nitrojen narkozunu önlemek için, 100 ft'ten (33 ft) daha uzun dalışlar için trimix veya heliox gibi azaltılmış nitrojen içeren alternatif solunan gaz karışımları önerilir.

26.MEBT nedir?

• MEBT, iniş sırasında suyun kulak zarı üzerindeki basıncının östaki tüpü tarafından eşitlenmemesi sonucu ortaya çıkar. Genellikle bir dalgıç, Valsalva veya Frenzel manevrasını kullanarak kulak zarı boyunca basıncı dengelemek için östaki borusundan havayı zorlayarak orta kulaktaki basıncı mekanik olarak artırır. Bu başarısız olursa orta kulak basıncı ortam basıncına göre daha negatif hale gelir. Daha sonra kulak zarı içe doğru yer değiştirerek ağrıya neden olur ve ardından yırtılma meydana gelebilir. MEBT için risk faktörleri arasında anatomik varyasyon, alerjiden veya üst solunum yolu enfeksiyonundan kaynaklanan lokal ödem veya önceki östaki borusu fonksiyon bozukluğu öyküsü yer alır.

27.Bir dalgıç nasıl çıkış sırasında pnömotoraksa yakalanabilir?

• Bir dalgıç nefesini tutarak 10 m (33 ft veya 2 atm) derinliğe inerse, akciğerlerdeki hacim önceki hacmin yarısına düşecektir (1 atm × normal akciğer hacmi = 2 atm × 1/2 normal) akciğer hacmi). Eğer dalgıç çıkış sırasında nefes vermezse, akciğer hacmi önceki hacmine geri dönecek ve bu da intrapulmoner basıncın büyük ölçüde artmasına neden olacaktır. Bu, alveollerin yırtılmasına yol açabilir, bu da havanın mediastene ve plevral boşluğa girmesine neden olarak pnömotoraks oluşmasına neden olabilir.

28.AGE nedir?

• Bu durum, genişleyen gazın alveolusu parçalaması ve gazın pulmoner damar sistemine zorlanmasıyla ortaya çıkar. Gaz daha sonra arteriyel sistem yoluyla dağıtılır ve bu da bilinç kaybına, apneye ve kalp durmasına neden olabilir. Dalışa bağlı ölümlerin ikinci en yaygın nedenidir. Patent foramen ovales'e sahip dalgıçlar, sistemik dolaşıma maruz kalmanın artması nedeniyle artan risk altındadır. Defektin kapatılması AGE riskini önemli ölçüde azaltır. Yüzeye çıkan ve hemen senkop geçiren her dalgıçta bu durumdan şüphelenilmelidir.

29.Dalış yaparken gözlerinden kan akan insanları gösteren filmlere ne dersiniz? Bu gerçekten oluyor mu?

• Tipik dalış maskeleri ile gözlerin önünde yapay bir hava boşluğu yaratılır. Bir dalgıç alçaldığında, bu hava boşluğu dalgıçla aynı gaz yasalarına tabidir; maskedeki hava hacmi su altında 1 atm'de yarı yarıya (etkili olarak 2 atm), etkili 3 atm'de ise üçte bir oranında azalır. Bu basınç değişikliği maskede bir vakum etkisi yaratır ve bu da peteşiyal kanamaya, subkonjonktival kanamaya ve hatta fasiyal barotravma olarak adlandırılan optik sinir hasarına neden olabilir . Dalgıçların bu sorundan kaçınmasının genel yolu, burunlarını saran bir maske takmak ve ardından maskelerine hava üfleyerek basıncı eşitlemektir.

30.Boğulmalar nelerdir?

• Şok, pulmoner DCS'nin ortak terimidir . Pulmoner DCS, masif venöz gaz embolisinden kaynaklanan öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile kendini gösterir. Pulmoner damar sistemi boyunca kan akışını mekanik olarak engellemenin yanı sıra, kabarcıklar doğrudan vasküler endotele temas edebilir ve inflamatuar kaskadı aktive edebilir, bu da pulmoner ödem ve akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) neden olabilir. Tedavi, yüksek akışlı oksijeni, solunum ve dolaşımın desteklenmesini ve hiperbarik odası olan bir tesise tahliyeyi içerir.

31.Sıska vurgunlar nelerdir?

• Sıska vurgunlar , kabarcıklardan kaynaklanan endotelyal hasarın neden olduğu ve kan ekstravazasyonuna neden olan yaygın, ağsı, lekeli bir döküntü görünümü olan kutanöz DCS'yi ifade eder. Aynı zamanda yalnızca hiperbarik odanın yapay ortamında ortaya çıkan kutanöz kaşıntı sendromuna da işaret edebilir.

32.Omurilik DCS'si nedir?

• Omurilik DCS, omuriliğin epidural pleksusunda venöz gaz embolisi nedeniyle venöz çıkış tıkanıklığından kaynaklanan, asendan parestezi ve felç ile karakterize bir sendromdur.

33.DCS'nin CNS formu var mı?

• Evet, genellikle baş ağrısı, bulanık görme, dizartri, diplopi ve uygunsuz davranışlarla kendini gösterir. CNS DCS'nin kesin mekanizması yeterince tanımlanmamıştır.

34.CNS DCS ve AGE arasındaki farkı nasıl anlarım?

• Ana noktalardan biri, CNS DCS'de bilinç kaybının nadir olmasıdır. Ancak her ikisine de aynı şekilde davranıldığı için ikisini birbirinden kesin olarak ayırmanın pek faydası yoktur.

35.Disbarizm nasıl tedavi edilir?

• Genel olarak DCS ve AGE, hiperbarik oksijen odasında derhal yeniden kompresyonla tedavi edilmelidir. Tedavi ne kadar gecikirse, morbidite ve mortalite de o kadar yüksek olur. Hiperbarik oda elde edilene kadar hastaya geri soluması olmayan bir oksijen maskesi takılmalıdır. Akut basınca bağlı yaralanmalar (örn. pnömotoraks, pnömomediastinum) standart tedaviyle tedavi edilmeli, kulak zarı yırtılması ve iç kulak rahatsızlıkları ise kulak burun boğaz uzmanına yönlendirilmelidir. Yüz barotravması mağdurları daha ciddi yaralanmalar açısından değerlendirilmelidir ancak genellikle daha fazla tedaviye gerek yoktur.

36.Belirli bir kişiyi DCS'ye duyarlı hale getiren herhangi bir şey var mı?

• Tartışmalı olmasına rağmen, artan yaş ve azalan fiziksel kondisyonun potansiyel risk faktörleri olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar vardır. Diğer potansiyel risk faktörleri arasında dehidrasyon, dalış sırasında aşırı efor sarf edilmesi, hipotermi, hipertermi ve deneyimsizlik yer alır.

37.Kimler dalmamalı?

• Nöbet geçiren kişiler veya insüline bağımlı şeker hastalığı olan kişiler, su altında ani bilinç kaybı yaşama riski yüksektir. Genellikle bir dalış adayının SCUBA dalışına başlamadan önce 4 yıl boyunca nöbet geçirmemesi tavsiye edilir. Diyabetlilerin su altı ortamlarında insülini yönetme konusunda özel eğitim alması gerekebilir. Astımlılarda artmış pulmoner barotravma insidansı gösterilmemiştir. Bununla birlikte, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısının genellikle dalışla ilişkili ciddi morbidite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

38.DCS riskimi azaltmak için yapabileceğim bir şey var mı?

• Doğru bir dalış tablosunun sağladığı yavaş yükseliş.