KABURGA KIRIĞI VE KOSTOKONDRAL AYRILMA

İzole kaburga kırığı veya küçük bir kostokondral ayrılması olan bir hasta genellikle yakın zamanda düşerek göğsünün yan tarafını yaralamıştır; künt bir cisimle vurulmuştur; şiddetli bir şekilde öksürmüştür veya sert bir kenara eğilmiştir. Başlangıçtaki göğüs ağrısı azalabilir, ancak sonraki birkaç saat veya gün içinde ağrı hareketle artar, uyku ve aktiviteyi engeller ve hasta öksürdüğünde veya derin nefes aldığında şiddetli hale gelir. Hasta genellikle kaburgasının kırıldığından endişe eder ve kemik krepitusu veya anormal kaburga hareketi hissine sahip olabilir. Önemli bir atelleme veya pnömotoraks ya da hemotoraks olmadığı sürece iki taraflı solunum sesleri normal olmalıdır. Yaralanma bölgesinde noktasal hassasiyet vardır ve bazen kemik krepitusu hissedilebilir.

Ne Yapmalı

• Hastayı olası ilişkili yaralanmalar açısından muayene edin ve dalak ya da karaciğer yaralanması belirtileri için karın bölgesini palpe edin. Bir sandalyenin üzerinden düşmek, bir masanın kenarına çarpmak veya güçlü bir okyanus dalgasına çarpmak gibi önemsiz görünen yaralanma mekanizmalarının tümü dalak yaralanmasıyla sonuçlanmıştır. Altta yatan ciddi yaralanmalara karşı yüksek şüphe indeksini koruyun. Alt kaburga kırığı olan tüm hastalarda intraabdominal yaralanmaları ve ilk üç kaburga kırığı olanlarda mediastinal yaralanmayı göz önünde bulundurun. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması isteme eşiğini düşük tutun, özellikle de mental durumu bozulmuş veya diğer dikkat dağıtıcı yaralanmaları olan hastalarda ve antikoagüle olanlarda.

• Minör travma öyküsü varsa ve intraabdominal veya intratorasik yaralanma şüphesi yoksa, şüpheli kırık bölgesine dolaylı stres uygulayarak kaburga ağrısı ve kırığın klinik kanıtlarını kontrol edin. Lateral bir konumda kırık şüphesi varsa kaburgayı anteroposterior olarak sıkıştırın. Posterior veya anterior kırık şüphesi varsa kaburgayı medial olarak sıkıştırın( Şekil 65.1 ) (Bkz. Video 65.1 ). İndirekt stres uygulaması sırasında şüpheli kırık bölgesinde meydana gelen ağrı, kırık veya kıkırdak ayrılmasının klinik kanıtıdır ve "klinik veya gizli kaburga kırığı" olarak çizelgede belgelenmelidir. Derin inspirasyonla veya öksürükle ağrı ve bu ağrıyı tekrarlayan kaburga konturları boyunca herhangi bir pozisyonda nokta hassasiyeti varsa, klinik kaburga kırığı tanısı da konulabilir. Muayenede subkutan amfizem görülürse, hasta gecikmiş pnömotoraks riski altındadır ve gözlem için yatırılmalıdır.

  Lateral kaburga kırığını ortaya çıkarmak için anteroposterior kompresyon ve anterior veya posterior kırığı ortaya çıkarmak için lateral-medial kompresyon ile indirekt stres testi.

• Kronik akciğer sorunları veya yoğun sigara kullanımı öyküsü olup olmadığını öğrenin çünkü bu hastalar akciğer enfeksiyonu gelişimi açısından daha büyük risk altındadır.

• Pnömotoraks, hemotoraks ve pulmoner kontüzyon açısından değerlendirmek için hastayı posteroanterior ve lateral göğüs radyografilerine gönderin. Bir kırığın radyolojik olarak belgelenmesi için ek oblik kaburga filmleri genellikle önerilmez ve nadiren klinik veya terapötik fayda sağlar. Bu filmler, çoklu kaburga kırığı şüphesi olduğunda ve BT mevcut olmadığında yaralanmanın boyutunu belgelemek için endike olabilir. Ultrason, kaburga kırığının yanı sıra pnömotoraks gibi ilişkili komplikasyonları değerlendirmek için yararlı bir yöntemdir .
• Çoklu kaburga kırığı olan yaşlı hastalarda pnömoni insidansı ve genel olarak mortalite artar ve genellikle agresif analjezik yönetimi ve solunum bakımı ile hastaneye yatış gerekir.

• Altta yatan daha ciddi bir yaralanma şüphesi yoksa ve kaburga kırığı veya kondral ayrılmanın klinik veya radyolojik kanıtı varsa, ağrıyı kontrol etmek için gerektiği kadar güçlü bir oral analjezik sağlayın. Yeterli ağrı kontrolünün pulmoner fonksiyonu iyileştirdiği ve komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. İbuprofen ve asetaminofen mükemmel ilk basamak ajanlardır, ancak başlangıçta opioid analjezi gerekli olabilir.

• Genellikle tavsiye edilmemekle birlikte, hasta genç ve sağlıklıysa, rahatlık sağlayıp sağlamadığını görmek için hastaya bir kaburga kemeri yerleştirebilirsiniz. Ağrıda belirgin bir rahatlama varsa, hastaya bu elastik ve Velcro kemerin aralıklı olarak kullanılması konusunda talimat verebilirsiniz. Kemerin alt kısmını ksifoid sürecin alt ucuna yerleştirin ve maksimum ağrı rahatlaması elde etmek için göğsün etrafında yeterince sıkın. Kaburga kemeri ilk 1 ila 4 gün boyunca neredeyse sürekli olarak takılabilir, öksürmek ve derin nefes almak için aralıklı olarak çıkarılabilir, ancak daha sonra konfor izin verdikçe çıkarılmalıdır.
• Hastaya zatürreyi önlemeye yardımcı olmak için derin nefes almanın ve öksürmenin (ağrılı kaburgaya karşı atel olarak tutulan bir yastık kullanarak) önemi hakkında bilgi verin. Hastaya öksürmeye ve derin nefes almaya izin verecek kadar ağrı kesici ilaç almasını söyleyin. Mümkün olduğunda, teşvik edici spirometri sağlayın.
• Hastaya iş kaybı için uygun belgeleri sağlayın ve 48 saat içinde takip bakımı için sevk edin. Hastaya yaklaşık 2 ila 4 hafta boyunca rahatsızlığın giderek azalmasını beklemesini ancak uzun bir sakatlık dönemine hazırlıklı olmasını söyleyin (iyileşmesi ve ağrısız hale gelmesi birkaç hafta sürecektir). Yaklaşık 8 hafta boyunca yorucu aktiviteleri yasaklayın. Bir çalışma, izole kaburga kırığı olan hastaların ortalama 51 günde (±39 gün) işe veya normal aktivitelerine döndüklerini göstermiştir.

• Göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş veya pürülan balgamın ciddi şekilde kötüleşmesi pulmoner komplikasyonlara işaret edebilir ve bir geri dönüş ziyareti gerektirmelidir. Yer değiştirmiş kaburga kırığı olan hastalarda daha yüksek komplikasyon insidansı beklenebilir.

• Kırık olduğuna dair klinik veya radyolojik kanıt yoksa, ağrıyı uygun bir analjezik kullanarak diğer herhangi bir kontüzyonun tedavi edileceği şekilde tedavi edin.

Ne Yapmamalısınız

• Basit kaburga kırıklarını göğüste büyük künt travma ile karıştırmayın. Değerlendirme ve yönetim oldukça farklıdır.

• Çocuk veya yaşlı istismarını göz ardı etmeyin. Kaburga kırıkları küçük çocuklarda nadirdir ve belgelenmiş çocuk istismarı vakalarının %5 ila %27'sinde görülür. Makul bir travma öyküsü veya osteogenezis imperfekta veya raşitizm gibi kemik kırılganlığı durumlarının yokluğunda çocuk istismarı düşünülmelidir.

• Kaburgaları bantlamayın veya yaşlılarda kaburga kemeri kullanmayın. Bu, hipoventilasyona ve pnömoni geliştirmeye yatkın atelektatik bir akciğere yol açacaktır.

• Radyografiler normal olduğu için kırık olmadığını varsaymayın. Kaburga kırıkları, özellikle kaburganın kıkırdak kısmında meydana geldiklerinde, radyografilerde genellikle belirgin değildir. Hasta, gerçek yaralanmayla orantılı sakatlık süresini ve analjezikleri hak etmektedir.

  TARTIŞMA Kaburga kırığı ağrısı önemli olabilir ve genellikle hastalar tarafından göğüs duvarının herhangi bir hareketiyle (örneğin, solunumla ve kesinlikle derin nefes alma ve öksürme ile) şiddetlendiği bildirilir. En yaygın olarak travmaya bağlı olsa da, kaburga kırıkları öksürme veya golfçüler ve kürekçiler gibi sporcularda olduğu gibi tekrarlayan stres faktörleri nedeniyle de meydana gelebilir. Çoğu izole kırık ve ayrılma minimal morbidite veya mortaliteye neden olur ve immobilizasyon ile tedavi edilir, ancak kaburgalar özel bir sorundur çünkü hastalar nefes almaya devam etmek zorundadır. Ağrı yönetimi çok önemlidir. Ağrısı olan hastalar genellikle atel yapar, hipoventilasyon yapar ve öksürmekten kaçınır; böylece kendilerini pnömoniye yatkın hale getirirler. Bunu akılda tutarak, izole tek kaburga kırıklarının oral ağrı kesici ilaçlarla ayakta tedavisi çoğu sağlıklı hasta için genellikle yeterlidir. Kaburga ve sternum kırıklarının akut dönemde düz filmlerde görülmesi oldukça zordur. Bakım noktası ultrasonu (POCUS), kaburga kırıklarını belirlemek için hastanın maksimum ağrı alanı üzerinde kullanılabilir ( Şekil 65.3 ). Sistematik bir derleme, kaburga kırıklarının teşhisinde US'nin düz filmlerden daha üstün olduğunu ortaya koymuştur. Başka bir çalışmada, sternal kırıklar için US'nin de düz filmlerden daha üstün olduğu düşünülmüştür. Hem kaburga hem de sternal kırıkların yüksek özgüllüğe (sırasıyla %98 ve %97) ve yalnızca orta düzeyde duyarlılığa (sırasıyla %67 ve %83) sahip olduğu görülmektedir. Şiddetli ağrı veya birden fazla kaburga kırığı varlığında, %0,5 bupivakain (Marcaine) ile interkostal sinir bloğu kullanımını düşünün. Pnömotoraks veya hemotoraks riski nedeniyle, çoğu durumda, bu prosedür ilk tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda ikincil tedavi için saklanmalıdır. Kaburga kemerleri artık yaygın olarak kullanılmasa ve kullanımları önerilmese de, bazen pulmoner komplikasyon riski düşük olan genç, aktif hastalar için önemli ölçüde ağrı kesici olabilirler. Kullanılırsa, ilk 1 ila 4 gün boyunca neredeyse sürekli olarak takılabilir, ancak daha sonra konfor izin verdikçe çıkarılmalıdır.

Kaynakça

• Bansidhar B., Lagares-Garcia J.A., Miller S.L.: Clinical rib fractures: Are follow-up chest x-rays a waste of resources?. The American Journal of Surgery 2002; 68: pp. 449-453.
• Bhavnagri S.J., Mohammed T.L.: When and how to image a suspected broken rib. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76: pp. 309-314.
• Bliss D., Silen M.: Pediatric thoracic trauma. Critical Care Medicine 2002; 30: pp. S409-S415.
• Bulger E.M., Arneson M.A., Mock C.N., Jurkovich G.H.: Rib fractures in the elderly. Annals of Emergency Medicine 2002; 39: pp. 1040-1046.
• Fabricant L., Ham B., et. al.: Prolonged pain and disability are common after rib fractures. The American Journal of Surgery 2013; 205: pp. 511-515.
• Holcomb J.B., McMullin N.R., Kozar R.A., et. al.: Morbidity from rib fractures increases after age 45. Journal of the American College of Medicine 2003; 196: pp. 549-555.
• Holmes J.F., Nguyen H., Jacoby R.C., et. al.: Do all patients with left costal margin injuries require radiographic evaluation for intraabdominal injury?. Annals of Emergency Medicine 2005; 46: pp. 232-236.
• Kerr-Valentic M.A., Arthur M., Mullins R.J., et. al.: Rib fracture pain and disability: Can we do better?. The Journal of Trauma 2003; 54: pp. 1058-1064.
• Kieninger A.N.: Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures. The American Journal of Surgery 2005; 189: pp. 327-330.
• Lazcano A., Dougherty J., Kruger M.: Use of rib belts in acute rib fractures. American Journal of Emergency Medicine 1989; 7: pp. 97-100.
• Lu M.S., Huang Y.K., Liu Y.H., et. al.: Delayed pneumothorax complicating minor rib fracture after chest trauma. American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: pp. 551-554.
• Quick G.: A randomized clinical trial of rib belts for simple fractures. American Journal of Emergency Medicine 1990; 8: pp. 277-281.
• Sikka R.: Unsuspected internal organ traumatic injuries. Emergency Medicine Clinics of North America 2004; 22: pp. 1067-1080.
• Simard R.: Ultrasound imaging of orthopedic injuries. Emergency Medicine Clinics of North America 2019; 38: pp. 243-265.
• Ullman E.A., Donley L.P., Brady W.J.: Pulmonary trauma. Emergency Medicine Clinics of North America 2003; 21: pp. 291-313.