Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı’na (International Association for the Study of Pain- IASP) göre ağrı; “Var olan ya da olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan duyusal ve emosyonel deneyim” olarak tanımlanmıştır.  Ağrı; sadece kişiye verdiği bir rahatsızlık olarak düşünülmemeli, çünkü verdiği rahatsızlığın yanında vücudun kendisini korumak için oluşturduğu bir cevaptır.

Dünya geneline bakıldığı zaman ağrı, kişisel sağlık ve toplumu pek çok konuda harekete geçmede engelleyen öncül neden olmanın yanında aynı zamanda ciddi bir yük oluşturmaktadır.4,11 Ağrı oldukça heterojen sunumlara sahip öznel bir deneyimdir. Ağrı, akut veya kronik olabilir. Akut ağrı; genellikle doku hasarıyla ilişkilidir ve dokunun iyileşmesiyle hafifler ancak kronik ağrı 3 aydan uzun süre devam eder veya tekrarlar.5 

Ağrı çeşitlerine baktığımızda özellikle kronik ağrı, yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyen bir durumdur. Yetişkinlerde kronik ağrı prevalansı yaklaşık %20 olup, yaşla birlikte artmaktadır.6 Kronik ağrı, engel olarak geçirilen zamanların önde gelen sebebidir. Bu durum sonucunda depresyon ve uyku bozuklukları gibi diğer sağlık sorunlarının gelişmesine katkıda bulunabilir.7 Kronik ağrı, hastaların üzerindeki yükün yanı sıra doğrudan veya dolaylı olarak (örneğin işe devamsızlık nedeniyle) çok büyük sosyoekonomik sonuçlara da yol açabilir.8 

I. KANSERDE AĞRI 

Epidemiyolojik çalışmalar 1970’lerde dünya çapındaki ölüm nedenleri arasında 4. sırada olan kanserin 1996’da 2. sıraya yerleştiğini gösterir. Günümüzde de hala 2. sıradaki ölüm nedeni olarak yerini korumaktadır. Yarısı gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere günümüzde her yıl toplam 19,5 milyon insana kanser tanısı konulmakta ve yaklaşık 10 milyon insan da kanserden ölmektedir. Sağlıklı kayıtların tutulmamasına karşın, Türkiye’deki bildirim ise yılda 130.000 dolayındadır. Ancak uzmanlar gerçek rakamın 250.000’in üzerinde olduğunu belirtmektedir.9,11 

Palyatif bakımın gelişmesi kanserli hastaların yaşam süresinin artmasına olanak sunmaktadır. Özellikle ileri evrede olan onkoloji (kanser) hastalarının %70-90’ında hoş olmayan emosyonel durum olarak bilinen ağrı görülmektedir. Kanser hastalarının yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan ağrı, kanser hastaları için ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Metastatik kanserlerin %40’ında, ileri evre kanser vakalarının ise %90’ında orta ya da şiddetli düzeyde ağrının görüldüğü tahmin edilmektedir. 

Son yıllarda ağrının tedavi edilmesi konusundaki gelişmelere karşın, dünyada tüm kanser hastalarının %50’sinden fazlasının yeterli ağrı tedavisi görmediği, %25’inin şiddetli ağrı çekerek öldüğü, yine birçok ülkede ve ülkemizde kanserli hastaların %50-80’inin özellikle yaşamlarının son dönemlerinde ağrı ile baş başa bırakıldığı ifade edilmektedir.2,3 

Nöropatik Ağrı 

Kanser ağrısı nosiseptif veya nöropatik mekanizmayla olabilir ve şiddetli kanser ağrı sendromu şeklinde görülebilir. Organik patolojiyle açıklanamayan idiyopatik ağrı da olabilir. Mevcut psikolojileri ve davranış bozuklukları ile psikiyatrik gelişim göstererek destek almaları konusunda yardımcı olunabilir.2,3 

Somatik veya visseral nosiseptörlerin uyarılmasıyla oluşur. Somatik ağrılar somatik sinirden kaynaklanır, ani başlar, keskindir, iyi lokalize edilebilen, sızlama tarzında, bıçak saplanır gibi keskin zonklayıcı olması şeklinde tariflenir. Tanısı kolay bir şekilde konulur. Sinir hücrelerinin yayılım bölgesinde veya periferik sinirler boyunca ağrı algılanır. Kemik ve yumuşak dokunun tümör infiltrasyonunun ya da osteonekrozda olduğu gibi tümörün tedavisine bağlı olarak meydana gelebilir. Visseral yapıların tümör ile kompresyonu veya obstrüksiyonu sonucu visseral nosiseptörlerin aktivasyonu sonucu oluşur. Visseral ağrı, intraperitoneal kemoterapi, abdominal radyoterapi gibi tedavilerden sonra da meydana gelebilir.3 

Periferik veya santral afferent yolun, tümörle infiltrasyonu veya kompresyonu ile oluşabildiği gibi cerrahi girişim, kemoterapi ve radyoterapiden sonra posttorakostomi ağrısı, fantom ağrısı, periferik nöropati, fibrozis olarak da görebiliriz. Sürekli ya da aralıklı, yanıcı veya iğne batar gibi tanımlanan nöropatik ağrının lokalizasyonu, hasarlı nöral dokunun inversiyon bölgesine uyar. Algısal motor ve otonom sistem fonksiyon bozukluklarının varlığı, ağrı tipini belirlemede tanımlayıcı bulgulardır. Nöropatik ağrı çeşitli alt tiplerde olabilir. Bunlar; periferik nöropati, daefferantasyon ağrı ve kompleks bölgesel ağrı sendromudur. Visseral ve somatik ağrı, periferik nosiseptörlerin aktivasyonu ile oluşur.2,3 

Kanserde Ağrı Nedenleri 

Kanserde ağrının %75’i tümör yayılımına, %20’si kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavilere ve %5’i hastalıktan bağımsız başka bir sebep kaynaklı gelişmektedir. Kanser hastasında ağrının kontrolünün olmaması, kanserin getirdiği genel hastalık haline ek olarak, hastanın fiziksel ve ruhsal yönden kötü bir şekilde etkilenmesine ve sosyal iletişimle beraber yaşam kalitesinin bozularak bir kısır döngü içerisine girmesine sebep olmaktadır. 

Tedavinin yetersiz kalmasında birçok sebep bulunmaktadır ancak, bu sebepler arasında en çok öne çıkan sebep birçok nedenleri arasında en önemlisi ve en sıklıkla yaşananı, ağrının yeterli değerlendirilmemesi yani anemneze gereken özenin gösterilmemesidir. Kişiye özgü yapılması gereken ağrı kontrolünün, yeterli düzeyde olabilmesi için, sırası ile; hastalığın, hastanın ve ağrının ayrıntılı olarak incelenerek değerlendirilmesi gerekmektedir.  

Kanser hastalarındaki ağrıyı değerlendirmede karşılaşılan engellere bakıldığında bunlar; etkin iletişimin yokluğu, ağrı tanımının farklı olması, ağrının karmaşık olması, sosyo-psiko-kültürel yönden karşılaşılan sorunlar ve ağrıyı daha objektif hale getirmede kullanılan ölçme yöntemlerinin yetersizliğidir.3 Kanser hastasının yaşadığı ağrı yeterli tedaviyi alamaz ağrı giderilmezse; hastalarda yaşam kalitesi düşer. Böylece yalnızlık, mutsuzluk, yorgunluk, öfke, endişe ve baskı hissedilir. Kanser kaynaklı yaşadığı ağrısı dindirilen hastalar ise; canlı olur, kaliteli uyku ile uyur, iştahı düzelir, depresyon-iç çöküklük yaşamaz ve hayattan daha çok keyif alır.2,3 

Kanserde Ağrı Tedavisinde Farmakolojik Yöntemler 

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), kanser ağrısının kontrolünü amaçlayan, ağrının şiddetine göre üç basamakta, analjezik olarak adjuvan ilaçların ve non-opioid, zayıf opioid, güçlü opioidlerin kullanıldığı bir tedavi şablonu yayınlamıştır.12 Analjezik kullanım ilkeleri şekildedir; 

 . Özgün ve iyi tanınan bir ilaçla başlanmalı, 

 . İlk doz titrasyonu sonrasında düzenli uygulama yapılmalı, 

 . İlaç kombinasyonu uygulanarak etki arttırılmalı, 

 . Sedasyonu arttıran analjezik kombinasyonlarından kaçınılmalı, 

 . Veriliş yolu, dozu ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirilmeli, 

 . Ağrı başladığında değil düzenli aralıkla verilmeli, 

 . Kuvvetli opioidlerin etki ve yan etkileri bilinmeli, 

 . Yaşlı, bebek ve çocuklara uygun doz ayarlanmalı, 

 . İlaca başlarken ve ilacı değiştirirken dikkatli izlenmeli, 

 . Yan etkileri bilinmeli ve önlem alınmalı, 

 . Tolerans gelişimi gözlenmeli ve alternatif tedaviye geçilmeli, 

 . Fiziksel bağımlılık ve yoksunluk sendromu izlenmeli, 

 . Hastanın psikolojik durumu izlenmeli, 

Analjezik adjuvanlarından yararlanılmalıdır.

Nonopioidler Asetaminofen, NSAİİ

Reçeteyle yazılmasına gerek duyulmadan eczaneden direk alınabilen ilaçlardır. Fakat bu ilaçları kullanmadan önce doktorunuza danışmanız gerekmektedir. Bu ilaçlar standart dozlarda kullanıldığında pek bir yan etkisiyle karşılaşılmamaktadır. Bunun aksine fazla miktarda ve sürekli alınırsa karaciğerde yıkıcı etkiler meydana getirebilir. Kemoterapi tedavisi devam ederken bu gruba ait bir ilacı almanız hekimler tarafından istenmez, çünkü bu ilaçların alımı kaynaklı ortada bir enfeksiyon varsa enfeksiyon durumunda görülmesi gereken ateş gizlenebilmektedir.

Opioidler 

İstenmeyen etkileri bulantı-kusma, hazımsızlıktır. Süt içerek veya bir şeyler yemerek geçirilebilmektedir. Pıhtılaşma faktörlerinin düzenini bozabilir. Yani; herhangi bir yaralanma durumunda oluşan kanamayı durdurmak maalesef ki zorlaşır. Bazen ise bu ilaç grubuna ait olan ilaçlar mide kanamalarına yol açabilmektedirler. Aspirin alerjisi, kanama bozukluğu, gut hastalığı, mide ülseri, böbrek hastalığı ve kalp hastalığı olan hastalar ile kemoterapi ve steroid tedavisi gören hastalar kullanmamalıdır. Bunların haricinde; heparin veya coumadin türevi kanın yoğunluğunu azaltan bir ilaç kullanımında da NSAİİ alınmaması gerekmektedir.

• Tramadol: Kodein türevi olan bu ilaçların alınabilmesi için yeşil reçeteye yazılması gerekmektedir. Damla, tablet, ampul ve kapsül formları bulunmaktadır.14 

• Kodein: Ülkemizde alımı kırmızı reçeteye tabi olan kaşe şeklindeki ilaçtır 

• Morfin: Ülkemizde alımı kırmızı reçeteye tabi olan oral ve ampul şeklinde formları vardır. 

• Fentanil: Cilt üzerine uygulanan formu yaygın olarak kullanılsa da pastil şeklinde kullanılan formu da bulunmaktadır. 

• Hidromorfon: Oral yoldan alınabilen tablet formu bulunmaktadır.

Opioidlerin yan (istenmeyen) etkileri; baş dönmesi, uykulu olma hali, konfüzyon, idrar yapmada güçlük, bulantı-kusma, kaşıntı (en ciddi ve en önemli gösterge), kabızlık ve solunum problemidir. 2007 yılında Orhan’ın yaptığı Kanserde Ağrı Tedavisi isimli çalışmada; “Dünya Sağlık Örgütünün analjezik merdiven tedavisine bağlı kalınarak, multidisipliner bir yaklaşımla, uygun hastaya uygun analjezik ve adjuvanların, uygun olan oral dozlarının verilmesiyle hastaların büyük bir kısmı başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Bu tedavilerin etkisiz kaldığı hastalar ilgili uzman ya da ağrı merkezlerine alternatif ağrı tedavi girişimleri için gönderilmelidir” sonucu çıkmıştır.

Kanserli hastalarda ağrının kontrol edilmesinde uygulanacak non- farmakolojik/tamamlayıcı yöntemler şunlardır; 

Fiziksel metotlar: Deri stimülasyonu (transkutan elektriksel sinir stimülasyonu-TENS): Belirli frekans ve yoğunluktaki elektrik enerjisini yüzeysel elektrotlar aracılığı ile deri yüzeyinden sinir sisteminin belirli bölgelerine uygulayan bir sistemdir. Bu yöntemin ağrı kesici ve kan akımını düzenleme etkisi bulunmaktadır. Sıcak uygulama: Çoğunlukla postoperatif ağrı ve kanserle ilgili enflamatuvar süreçlerden kaynaklı ağrıyı hafifletmek için kullanılan bir yöntemdir. 

Soğuk uygulama: Soğuk uygulamanın ağrı eşiğini yükselttiği belirlenmiştir. 

Masaj: Relaksasyonu ve sirkülasyonu artırarak, ağrı ve gerginliği azaltmak için, ilişkili dokular ve kaslara elle veya mekanik aletlerle basınç uygulanması işlemidir. 

Vibrasyon: Bir tür elektrik masajıdır, özellikle el vibratörleri ile orta şiddette basınç uygulanarak, hissizlik, parastezi ve uygulanan bölgede anesteziye neden olarak ağrı azaltılır ya da giderilir. 

Akupunktur: Vücutta bulunan özel noktaların iğnelerle uyarılması sonucunda, vücudun dengesini yeniden bulmasını sağlayan bilimsel bir tedavi yöntemidir ve kanser ağrısında da etkilidir. 

Bilişsel-Davranışsal teknikler: Gevşeme egzersizleri: Hastalara eğitim verilerek kademeli olarak kasları germe ve gevşetmeleri sağlanır. Gevşeme; doku oksijen ihtiyacının azaltılması, ağrıyı tetikleyebilen laktik asit gibi kimyasalların seviyelerinin düşürülmesi, iskelet kası gerginliğinin ve anksiyetenin giderilmesi ve endorfin salınımı sayesinde ağrıyı etkiler. Hayal Kurma: Hayal kurma dikkatin ağrı dışında başka bir noktaya odaklanmasını sağlar. Böylelikle ağrı eşiği yükseldiğinden ağrının algılanışı da azalmış olur. Dikkati başka yöne çekme: Müzik, kitap okuma, mizah, televizyon izleme, el işi yapma, resim yapma, solunum egzersizi gibi aktiviteleri içine alır. Bireyde negatif düşüncelerin pozitif düşüncelerle yer değiştirmesini sağlamak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Bunların arasında en çok kullanılan yöntemlerden birisi solunum egzersizidir. 

Müzik Terapi: Müzik hastayı hoşa gitmeyen ağrılı uyaranlardan uzaklaştırıp, endorfin salgılanmasını arttırarak, gevşeme ve dikkatini başka yöne çekmek suretiyle ağrı kontrolüne yardımcı olur. 

Psikoterapi: Bazı hastalara kısa süreli psikolojik tedavi yardımcı olmaktadır. 

Plasebo: Ağrının tam olarak kontrol altına alınamadığı durumlarda kişinin ağrıyla baş etme gücünü artırmak için verilen farmakolojik olmayan maddelerdir. 

Ağrı tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Hastayla uzun süre birlikte olması, hastaya danışmanlık yapması ve uygulanan girişimlerin etkinliğini direkt değerlendirebilmesi dolayısıyla, hemşire bu ekibin en önemli öğesidir. Ağrı kontrolünde hemşire; farmakolojik yöntemlerin yanı sıra nonfarmakolojik yöntemleri de uygulamalıdır.3,9,10,13 

2021 yılında Ruano ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; dahil etme ve hariç tutma kriterleri uygulandıktan sonra yapılan makale taramalarındaki kanıtlar, kanser ağrısını azaltmak için en etkili müdahalelinin farkındalık temelli bilişsel terapi, yönlendirilmiş imgeleme ve ilerleyici kas gevşeme egzersiziyle duygusal ve semptom odaklı katılım (EASE) olduğunu ileri sürdü. 

Onkolojik Acil Durumlarla İlgili Olmayan Kanser Ağrısının Yönetimi

Antikonvülanlar ve antidepresanlar gibi adjuvan ilaçlarla birlikte veya bunlar olmadan, asetaminofen, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) veya opioidlerle ( Güçlü öneri ) tekli veya kombinasyon tedavisini seçerek hızlı, etkili ve güvenli ağrı kontrolü için klinik değerlendirme ve ağrı şiddetini gerçekleştirin .

En uygun analjezik rejimini seçerken ağrı tanısını, eşlik eden hastalıkları, güvenliği ve olası ilaç etkileşimlerini göz önünde bulundurun ( Zayıf öneri )

Daha önce opioid kullanmamış hastalarda tedavi seçenekleri ağrının şiddetine göre belirlenir.

Hafif ağrı için asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) önerin ( Güçlü öneri ).

Orta veya şiddetli ağrı için, gerektiğinde her 3-4 saatte bir hızlı titrasyonla kısa etkili opioid başlatın ( Güçlü öneri ). Seçenekler şunları içerir:

Morfin 5 mg çözelti halinde veya uygun şekilde 7,5 mg hemen salınımlı

Hidromorfon 2 mg oral

Oksikodon 2,5-5 mg asetaminofen ile veya asetaminofen olmadan anında salınım 325 mg

Hidrokodon 5 mg ile asetaminofen 325 mg

Opioid toleranslı hastalarda, onkolojik acil durumlarla ilişkili olmayan ağrıyı yönetmek için opioidleri ve dozlarını göz önünde bulundurun ( zayıf öneri ):

Morfin 10 mg ıv veya 30 mg oral (3-4 saat etki süresi)

Hidromorfon 1,5 mg ıv veya 7,5 mg oral (2-3 saat etki süresi)

Fentanil 0,1 mg ıv

Oksikodon 15-20 mg ağızdan (3-5 saat etki süresi)

Hidrokodon 30-45 mg ağızdan (3-5 saat etki süresi)

Oksimorfon 10 mg ağızdan (3-6 saat etki süresi)

Kodein 200 mg ağızdan (3-4 saat etki süresi)

Tramadol 300 mg ağızdan (6 saat etki süresi)

Tapentadol 75-100 mg ağızdan

Kalıcı epidural kateterler , çölyak pleksus bloğu , nöroliz için alkol ve perkütan kordotomi dahil olmak üzere invaziv ağrı yönetimi seçeneklerini düşünün ( Zayıf öneri ).

Akupunktur , hipnoterapi , masaj terapisi , farkındalık temelli müdahaleler ve müzik müdahalesi gibi bireysel tercihlere veya zayıf, yaşlı hastalara (farmakolojik tedavilerin daha az tolere edildiği) dayalı tamamlayıcı tedavileri düşünün .

Ağrı Krizinin Yönetimi

Ağrı krizini yönetmek için anında salınan oral analjezikleri veya IV veya deri altı bolus kullanmayı düşünün.

Daha önce opioid kullanmamış hastalarda, kısa etkili morfin sülfatın ağızdan 5-15 mg veya IV 2-5 mg veya eşdeğerini düşünün ( Zayıf öneri ).

Opioid toleransı olan hastalarda, önceki 24 saat içinde hastaya önerilen toplam opioidin %10-20'sine eşdeğer bir oral veya IV opioid dozu düşünün ( Zayıf öneri ).

Etkinliği ve olumsuz olayları, oral alım için 60 dakikada ve IV alımı için 15 dakikada yeniden değerlendirin.

Ağrı değişmediyse veya arttıysa dozu %50-%100 oranında artırmayı düşünün ( Zayıf öneri ).

Ağrı azaldıysa ancak yeterince kontrol edilemiyorsa, aynı dozu tekrarlamayı düşünün ( Zayıf öneri ).

Ağrı düzeldiyse ve yeterince kontrol altına alındıysa, ilk 24 saat boyunca gerektiği kadar mevcut etkili dozda devam etmeyi düşünün ( Zayıf öneri ).

Kanser Ağrı Sendromlarının Yönetimi

Kemik ağrısının tedavisi için seçenekler şunları içerebilir:

Ağrılı kemik metastazları için bifosfonatlar ( Güçlü öneri )

Denosumab ( Zayıf öneri )

Kalsitonin

Tek fraksiyon radyasyon tedavisi ( Güçlü öneri )

Radyofrekans ablasyonu ( Zayıf öneri )

Vertebroplasti ve kifoplasti ( Zayıf öneri )

Enflamasyonla ilişkili ağrı için, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçları (NSAID'ler) veya kortikosteroidleri düşünün ( Zayıf öneri ).

Sinir ağrısı için , nöropatik ağrının birinci basamak tedavisi olarak antidepresanlar ve nöbet önleyici ilaçları ( Zayıf öneri ) veya sinir sıkışması veya iltihabı için kortikosteroidleri ( Zayıf öneri ) düşünün.

SONUÇ 

Kanser hastalarının yaşadığı ağrı sadece fizyolojik bir ağrı değildir. Bu yüzden hastalar ağrı yönünden değerlendirilirken sadece fizyolojik olarak değil, duyusal ve emosyonel yönden de bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Tüm tedavi yöntemlerinde olduğu gibi ağrı tedavisi de hasta merkeze alınarak multidisipliner bir ekip ile optimal ağrı yönetimi sunulmalıdır. Ağrıyı gidermek için kullanılan farmakolojik ya da nonfarmakolojik yöntemlerin hastayı nasıl etkileyeceği hakkında yeterli bilgiye sahip olunmalı ve hasta için en uygun yöntem seçilmelidir. Ağrıyı gidermek için yapılması gereken tedavinin erken uygulanması, opioidlerin kullanımını en aza indirebilmektedir. 

KAYNAKÇA

M. BUĞDAYCI Kanserli Hastalarda Ağrı ve Yönetimi,Toros Üniversitesi Sağlık Araştırmaları Dergisi 2023; 1(1): 52-59