KARDİYAK TAMPONAD(KALP TAMPONADI)

Perikard, kalbi çevreleyen, ince bir sıvı tabakası içeren fibroelastik bir kesedir. Kese içinde biriken sıvı küçük fizyolojik miktarı (15 ila 50 mL) aştığında perikardiyal efüzyonun mevcut olduğu kabul edilir. Kalp tamponadı, perikart sıvısının basınç altında birikmesi, kalbin dolumunun bozulması ve atım hacminin azalması sonucu oluşur.

Burada kalp tamponadının patofizyolojisi, klinik görünümü, tanısı ve tedavisi gözden geçirilecektir. Perikardiyal efüzyona genel bir yaklaşım ayrı ayrı tartışılmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ

Kalp tamponadında birincil anormallik, artan perikardiyal basıncın kalp dolum (diyastolik) basınçlarını aşması nedeniyle kalp boşluklarının sıkışmasıdır [1,2]. Perikard sıvısının serbestçe akması durumunda bu kompresyon tüm kalp odacıklarını etkileyebilir. Perikardiyal adezyonlar veya perikardiyal sıvının organizasyonu lokalize ve dolayısıyla atipik kalp tamponadına neden olabilir.

Perikardın bir dereceye kadar esnekliği vardır, ancak elastik sınıra ulaşıldığında kalbin sabit intraperikardiyal hacim için intraperikardiyal sıvı ile rekabet etmesi gerekir. Kardiyak tamponad ilerledikçe, odacık diyastolik kompliyansı aşağıdaki sonuçlarla birlikte azalır:

●Sistemik venöz dönüşte ilerleyici düşüş – Venöz dönüş normalde iki modludur ve ventriküler sistol ve erken diyastol sırasında zirveler olur. Efüzyon kalp döngüsü boyunca kompresyon üretir ve kalp hacmi ejeksiyon sırasında en küçüktür. Böylece, kalp tamponadı şiddetlendikçe venöz dönüş, erken diyastolik doluşla ilişkili tepe noktası azaldıkça, giderek sistole doğru kayar. Kalp tamponadı çok şiddetli olduğunda toplam venöz dönüş düşer, kalp boşlukları küçülür, atım hacmi azalır ve kan basıncı düşer.

●Gelişmiş ventriküler karşılıklı bağımlılık – Göğüs basıncındaki inspiratuar düşüş, perikard yoluyla kalbin sağ tarafına ve pulmoner damar sistemine iletilir. Sonuç olarak, inspirasyonla sağ kalbe sistemik venöz dönüş artarken, sol kalbe pulmoner venöz dönüş inspirasyonla azalır. Normal koşullar altında sağ ventrikül (RV), sol kalp hacmi üzerinde çok az etki yaratarak genişler.

Kalp tamponadında, kalp odacıklarının etkili uyumu, sıkıca gerilmiş perikardınkiyle sınırlıdır. Sağ ventrikülün ortaya çıkan distansiyonu, interventriküler septum ile sınırlıdır; bu, sol ventrikülün göreceli olarak yetersiz doldurulmasıyla birlikte septumun sola doğru şişmesine neden olur, sol ventriküler kompliyansı azaltır ve inspirasyon sırasında sol ventrikülün dolumunun daha da azalmasına katkıda bulunur. Bu kavrama "ventriküler etkileşim" adı verilir; veya "ventriküler karşılıklı bağımlılık".

  Kalp tamponadının meydana geldiği perikardiyal efüzyon hacmi, perikardiyal efüzyonun altta yatan nedeni ile ilişkili olan perikardiyal sıvı birikimi ve perikardiyal uyum (perikardiyal skarlaşma ve inflamasyondan etkilenir) hızına bağlıdır []. Örnek olarak:1,3

●Hızlı birikim – Perikardiyal kese içine akut kanama (örneğin, travmatik kalp rüptürü veya perforasyonu nedeniyle), küçük bir perikardiyal efüzyonla birlikte hızla kalp tamponadına yol açabilir. İntraperikardiyal hacim arttıkça, intraperikardiyal basınçta başlangıçta küçük bir artış olur ve ardından neredeyse dikey bir yükseliş olur

●Kademeli birikim – Karşılaştırıldığında, perikardiyal efüzyonun subakut veya kronik birikimi (örn. böbrek yetmezliği veya malignite nedeniyle) perikardiyal kompliyansın kademeli olarak artmasına izin verir. Sonuç olarak intraperikardiyal basınç kritik bir noktaya ulaşıncaya kadar daha yavaş artar ve tekrar neredeyse dikey bir yükselme görülür . Bu durumda 2 litre veya daha fazlası birikinceye kadar kalp tamponadı oluşmayabilir.

  Perikard artık esneyemediğinde, kalp tamponadı oluşturmak için çok az sıvının birikmesi gerekir (şekil 1) [ 1]. Bu noktada perikardiyosentez sırasında sıvının ilk uzaklaştırılması intraperikardiyal basınçta en büyük azalmayı sağlar.

ETİYOLOJİ

Kalp tamponadının nedenleri, iyatrojenik nedenler de dahil olmak üzere, perikardiyal efüzyon veya perikard içine kanamanın tüm nedenlerini içerir "Tüberküloz perikardit" ve "Kanserle ilişkili perikardiyal hastalık: Klinik sunum ve tanı"; ve "Perikardiyal hastalığın etiyolojisi. İdiyopatik perikart hastalığı olan hastalara göre tanımlanabilir perikardiyal efüzyon nedenleri olan hastalarda kardiyak tamponad daha sık görülür. Örnek olarak, bir seride neoplastik, tüberküloz veya pürülan perikarditli hastaların yüzde 61'inde ve idiyopatik perikarditli hastaların yüzde 14'ünde kalp tamponadı meydana geldi

Kalp tamponadı olan 340 hastadan oluşan bir seride en yaygın etiyolojiler invaziv perkütan kalp prosedürlerinin komplikasyonları (yüzde 33), postperikardiyotomi sendromu (kalp ameliyatından >7 gün sonra; yüzde 23), neoplazm (yüzde 15) idi. ). inflamatuar süreçler (bağ dokusu hastalığı, enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan koşullarla ilişkili perikardit; yüzde 12,5), kalp ameliyatı komplikasyonları (yüzde 9), üremi (yüzde 2) ve akut miyokard enfarktüsü (yüzde 1,5) [5]. Diğer nedenler arasında aort diseksiyonu, miyokard enfarktüsü sonrası sendrom, radyasyon, göğüs travması ve koagülopati yer alıyordu. Yalnızca üç vakanın bilinen bir nedeni olmadığı kabul edildi. Perikardiyal sıvı drenajının en büyük hacimleri, miyokard enfarktüsü sonrası sendromu, üremik ve neoplastik etiyolojileri olan hastalardaydı. İsveç'te ülke çapında yapılan bir kayıt çalışmasında, 58.770 invaziv elektrofizyoloji prosedürü uygulanan 44.497 hasta arasında, 200 hastada prosedürle ilişkili kalp tamponadı (işlem riski yüzde 0,34) yaşandı . Beş yıllık takip sırasında, iatrojenik kalp tamponadı perikardit nedeniyle hastaneye kaldırılma riskinin artmasıyla ilişkilendirildi ancak ölüm oranı veya diğer olumsuz kardiyovasküler sonuçlarla hiçbir ilişkisi yoktu. 15 yıllık, tek merkezli 5222 atriyal fibrilasyon kateter ablasyonu deneyiminde (3483 hasta), kalp tamponadı 51 işlemi (yüzde 1) komplike etti. Kardiyak tamponadla ilişkili hiçbir klinik faktör bulunmadı, ancak kriyoablasyon sonrasında radyofrekans ablasyonuna göre daha az sıklıkta ortaya çıktı. Fibrinolitik tedavi ile tedavi edilen akut miyokard enfarktüsü geçiren hastaların yüzde 1'inden azında kalp tamponadı tanımlanmıştır; Perkütan koroner girişim ile tedavi edilen hastalarda risk daha düşük olabilir. İki ana mekanizma sol ventriküler serbest duvar rüptürü ve hemorajik perikardittir [8]. Kardiyak tamponad, tip A aort diseksiyonunun sık görülen bir komplikasyonudur ve uluslararası kayıtlarda hastaların yüzde 19'unda görülür [9]. Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) ile ilişkili perikarditin sistematik bir incelemesi 34 hastayı içeriyordu ve yüzde 76'sında perikardiyal efüzyon ve yüzde 35'inde kalp tamponadı bildirildi.  

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Nedenler

• Perikardiyal hastalık, travma veya girişimsel prosedürlerin bir komplikasyonunun neden olduğu intraperikardiyal boşlukta sıvı birikmesi, bunun sonucunda:
• Azaltılmış odacık diyastolik kompliansı
• Kardiyojenik şoka neden olabilecek azalmış kalp debisi
• Yüksek venöz basınç
• Kalbin anormal sağ taraflı dolumu (sağ taraf daha düşük basınç nedeniyle kompresyona karşı daha hassastır)
• İnspirasyon sırasında sol ventrikül dolumunun azalması
• En yaygın nedenler
• İnvazif kalp ameliyatı sonrası iyatrojenik hemoperikardiyum (hastaların %15'i)
• Büyük hemorajik perikardiyal efüzyonlara yol açabilen intraprosedürel antikoagülasyon ve transseptal ponksiyon kullanılarak sol atriyal erişim, tamponad riskinin artmasıyla ilişkilidir.
• Böbrek yetmezliği/üremi (hastaların %10-15'i)
• Kötücül hastalık
• Otopside kanser hastalarının %10 ila %12'sinde kardiyak metastaz vardır
• Kardiyak metastazı olan hastaların yaklaşık %30'unda genellikle perikardiyal efüzyonun neden olduğu kalp fonksiyonunda azalma vardır.
• İdiyopatik perikardiyal efüzyonlar (hastaların %5-15'i)
• Enfeksiyon (hastaların %5-10'u)
• Mikobakteriyel dahil bakteriyel (özellikle tüberküloz)
• Viral (örn. HIV, enterovirüsler)
• Postkardiyotomi sendromu (hastaların %1-2'si)
• Travma sonrası perikardiyal efüzyonlar
• Akut miyokard enfarktüsü sonrası aort diseksiyonu ve kalp rüptürü
• İnflamatuar perikardit
• Daha az yaygın nedenler (nadiren kalp tamponadına ilerler)
• Sistemik otoimmün bozukluklar
• Bu hastalarda tipik olarak efüzyonlar tespit edilmesine rağmen tamponad nadir bir olaydır.Başka bir kökene bağlı perikardiyal hastalık (örn., şiloperikardiyum, kolesterol perikarditi)
• Akut miyokard enfarktüsünde erken veya geç perikardi
• Hiper veya hipotiroidizm
• Göğüste yüksek düzeyde radyasyon

KLİNİK SUNUM

• Geçmiş — Kalp tamponadı olan hastaların genellikle invaziv prosedürlerin komplikasyonu (örn. invaziv elektrofizyolojik veya kateter bazlı) gibi belirgin bir nedeni vardır. prosedürler veya kalp ameliyatı), travmatik yaralanma veya kanser, miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu veya enfeksiyon gibi durumlar. Ancak bazı hastalarda nedeni belirlemek için ek değerlendirme yapılması gerekir.

Kardiyak tamponadlı hastalardaki semptomlar göğüs ağrısı, nefes darlığı, yorgunluk, senkop ve presenkoptur.

• Fiziksel bulgular — Kalp tamponadı olan hastalarda genellikle bir veya daha fazla karakteristik belirti (özellikle taşikardi ve yüksek şah damarı basıncı) bulunur. Fiziksel belirtiler kalp tamponadının tipine ve ciddiyetine bağlı olarak değişir, ancak bulguların hiçbiri tek başına tanı için yüksek derecede duyarlı veya spesifik değildir [11]. (Aşağıdaki 'Kalp tamponadının türleri' konusuna bakın.)

Beck üçlüsü olarak bilinen belirtilerin kombinasyonu, yani düşük arteriyel kan basıncı, genişlemiş boyun damarları ve boğuk kalp sesleri, akut kalp tamponadı vakalarının yalnızca küçük bir kısmında mevcuttur [12].

• Taşikardi ve hipotansiyon — Sinüs taşikardisi, kalp tamponadı olan hastaların neredeyse tamamında görülürken, hipotansiyon (taşikardinin yeterli düzeyde sağlanamadığını düşündüren kötü bir işaret) azalan atım hacmini telafi eder) daha değişken bir şekilde mevcuttur. Kardiyak tamponat durumunda sinüs taşikardisi, hemodinamik bozulmanın telafisidir ve henüz hipotansiyon gelişmemiş olsa bile acil perikardiyal sıvı drenajını hızlandırmalıdır.

Bununla birlikte, hipotiroidizm ile ilişkili perikardiyal efüzyon ve subakut kalp tamponadı gibi altta yatan hastalık bradikardi ile ilişkili olduğunda taşikardi mevcut olmayabilir. Erken kalp tamponadı olan bazı hastalarda, yüksek juguler venöz basınç gibi hemodinamik olarak anlamlı efüzyonun diğer belirtileri olmasına rağmen taşikardi görülmeyebilir.

• Şahda venöz basınçta artış — Kalp tamponadında şahdamar basıncı hemen hemen her zaman yüksektir ve alındaki venöz şişkinlik ile ilişkili olabilir. kafa derisi. X inişi korunurken, ventrikülün geç diyastolik dolumunun sınırlı olması veya olmaması nedeniyle y inişi zayıflamış veya yoktur.

Ancak şahda venöz basıncın olmaması kalp tamponadını dışlamaz. Şiddetli hipovolemisi olan bazı hastalarda düşük basınçlı kalp tamponadı vardır ve yukarıda anlatıldığı gibi yüksek şah damarı basıncı yoktur. juguler venöz basıncın yükseldiği çeşitli kardiyovasküler bozukluklarda görülür, ancak kalp tamponadı olan hastalarda nadiren tanımlanır.

• Pulsus paradoxus — İnspirasyon sırasında sistolik kan basıncında anormal derecede büyük bir düşüş (>10 mmHg) olarak tanımlanan Pulsus paradoxus, bir orta ila şiddetli kalp tamponadında yaygın bir bulgudur ve ventriküler karşılıklı bağımlılığın doğrudan sonucudur. İnspirasyon sırasında kan akışı sırasında RV'nin dışa doğru genişlemesindeki sınırlama ve inspirasyon sırasında sol ventrikülün göreceli olarak yetersiz doldurulması, interventriküler septumun sol ventriküle doğru şişmesine neden olur. Hem interventriküler septumun şişkinliği hem de sol ventriküler dolumun azalması, atım hacminde büyük bir azalmaya katkıda bulunur

Ancak kalp tamponadı olan hastaların hepsinde pulsus paradoksus görülmez (örn. yüksek ventriküler diyastolik basınçlara yol açan kronik hipertansiyonu olanlar, birlikte atriyal septal defekti olanlar veya aort yetmezliği olanlar) ve nabız bulgusu paradoxus kalp tamponadı için spesifik değildir.

• Diğer belirtiler — Kalp tamponadı olan hastalarda perikardiyal efüzyonun nedenine bağlı başka fiziksel belirtiler de olabilir. Örnek olarak bulaşıcı etiyolojiye sahip hastalarda ateş mevcut olabilir.

Perikardiyal sürtünme, inflamatuar perikarditin neden olduğu perikardiyal efüzyonu olan bazı hastalarda duyulan akut perikardit belirtisidir. Bazıları, perikardın visseral ve parietal katmanları arasındaki sürtünme nedeniyle perikardiyal sürtünmenin oluşabileceğini öne sürmüş olsa da, sürtünmenin varlığı perikardiyal efüzyonun boyutuyla ilişkili değildir ve kalp tamponadı olan bazı hastalarda sürtünme mevcuttur.

• Kalp tamponadının türleri — Kalp tamponadının klinik belirtileri büyük oranda perikardiyal sıvının biriktiği sürenin uzunluğuna ve klinik ortama bağlıdır. . Aşağıdaki kardiyak tamponad türleri, keskinlik, intravasküler hacim durumu ve tamponatın dağılımı açısından farklılık gösterir.
• Akut kalp tamponadı — Akut kalp tamponadı dakikalar içinde ortaya çıkar ve perikardiyal sıvı drenajı ile acil müdahale gerektiren kardiyojenik şoka neden olur . Nedenleri arasında travmatik kalp veya aort yırtılması, aort diseksiyonu veya invaziv bir işlemin neden olduğu kalp veya koroner arter perforasyonu yer alır. Semptomlar göğüs ağrısı, dispne ve taşipneyi içerebilir. Juguler venöz basınç belirgin şekilde yükselir ve alın ve saçlı derideki venöz distansiyonla ilişkili olabilir. Kalp sesleri sıklıkla kısılır.

Kalp debisindeki azalmaya bağlı olarak hipotansiyon, dar nabız basıncı ve taşikardi sık görülür. Kardiyojenik şoktaki hastalarda tipik olarak soğuk ekstremiteler, periferik siyanoz ve azalmış idrar çıkışı vardır. Yukarıda belirtildiği gibi, bu tür hastalarda perikard efüzyonu genellikle küçüktür çünkü akut perikart sıvısı birikimi durumunda perikard elastik değildir (şekil 1).

• Subakut kalp tamponadı — Subakut kalp tamponadı, neoplastik, üremik ve idiyopatik perikardit gibi nedenlerle günler ila haftalar içinde ortaya çıkar. Hastalar sürecin başlarında asemptomatik olabilir, ancak intraperikardiyal basınç kritik bir değere ulaştığında nefes darlığı, göğüste rahatsızlık veya dolgunluk, periferik ödem, yorgunluk veya artan dolum basınçları ve sınırlı kalp debisine bağlı diğer semptomlardan şikayet ederler.

Subakut şiddetli kalp tamponadında fizik muayene, sınırlı atım hacmini yansıtan dar nabız basıncıyla birlikte hipotansiyonu ortaya çıkarabilir. Bununla birlikte, önceden hipertansiyonu olan hastalar, kalp tamponadı durumunda artan sempatik aktiviteye bağlı olarak hipertansif kalabilirler.

• Düşük basınçlı kalp tamponadı — Düşük basınçlı (gizli) kalp tamponadı, aşağıdaki hastalarda meydana gelen subakut kalp tamponadının bir alt kümesidir: ciddi derecede hipovolemik. Şiddetli hipovolemik olan hastalarda (travmatik kanama, hemodiyaliz veya ultrafiltrasyon veya aşırı diürez gibi nedenlere bağlı olarak), yorgunluk gibi tamponad semptomlarının mevcut olabileceği ancak intrakardiyak ve perikardiyal diyastolik basınçların yalnızca 6 ila 6 ila 10 arasında olduğu düşük basınçlı kalp tamponadı olabilir. 12 mmHg olduğundan şahda venöz genişleme olmayabilir . Bu efüzyonların hemodinamik önemi ekokardiyografide sağ kalp odası kollapsı ve transvalvüler akımlardaki solunum değişiklikleri ile gösterilebilir. Kateterizasyon laboratuarında 1 litre izotoniksalinin

Düşük basınçlı kalp tamponadının klinik özellikleri, kombine perikardiyosentez ve kalp kateterizasyonu uygulanan 279 hastadan oluşan bir seride gösterilmiştir [18] . Perikardiyosentez öncesi intraperikardiyal basınçların sağ atriyal (RA) basınca eşit olması durumunda hastaların kalp tamponadı olduğu kabul edildi. Kardiyak tamponadı olan 143 hastadan, başlangıç ​​intraperikardiyal basıncı <7 mmHg ve perikardiyosentez sonrası RA basıncı <4 mmHg olan 29 hastada düşük basınçlı kalp tamponadı tanısı konuldu. Aşağıdaki bulgular kaydedildi:

●Genellikle kalp tamponadıyla ilişkili klinik bulgular (örn. yüksek kalp hızı, juguler venöz distansiyon ve pulsus paradoksus), düşük basınçlı kalp tamponadında klasik kalp tamponadına göre önemli ölçüde daha az yaygındı.

●Ekokardiyografik anormallikler (örn. perikardiyal efüzyonun boyutu, sağ taraftaki odacık çökmesi ve mitral ve triküspit kapak akışında abartılı solunum değişiklikleri), klasik kalp tamponadı olan hastalarla sıklık ve büyüklük açısından benzerdi. (Aşağıdaki 'Ekokardiyografi' konusuna bakın.)

●Etiyoloji spektrumu klasik kalp tamponadı olan hastalara benzerdi.

Bölgesel kalp tamponadı — Bölgesel kalp tamponadı, loküle, eksantrik bir perikardiyal efüzyon veya hematomun, hepsinde olmasa da en az birinde tamponad ürettiği zaman meydana gelir. kalp odaları sıkıştırılır. Sonuç olarak, standart apikal ve parasternal görüntülerde pulsus paradoksus, diyastolik basınç eşitlemesi ve odacık basısı dahil olmak üzere kalp tamponadının tipik fiziksel, hemodinamik ve ekokardiyografik belirtileri bazı vakalarda bulunmayabilir veya zayıflayabilir.

Bölgesel kalp tamponadı en sık perikardiyotomi (örn. kalp cerrahisi sonrası), aort diseksiyonu, iatrojenik miyokard veya koroner perforasyon veya rüptürlü miyokard enfarktüsü sonrasında görülür. Bu ortamlarda klinik şüphe artırılmalıdır. Ekokardiyografi ile tanı koymak zordur ve ek ekokardiyografik görüntüler (örn. subkostal veya transözofageal), diğer ileri görüntüleme teknikleri (örn. bilgisayarlı tomografi [BT]) ve bazı durumlarda cerrahi eksplorasyon gerektirebilir. (Aşağıdaki 'Sınırlamalar' konusuna bakın.)

• İlk testler — Kalp tamponadı olduğundan şüphelenilen hastalar elektrokardiyogram (EKG), ekokardiyogram ve göğüs röntgeni ile değerlendirilmelidir; Kalp tamponadı şüphesi yüksek olan stabil olmayan hastalarda acil ekokardiyografi ilk test olabilir.
• Elektrokardiyogram — Kalp tamponadı olan hastaların EKG'si tipik olarak sinüs taşikardisi gösterir ve ayrıca düşük voltaj da gösterebilir. Perikardit varsa o bozukluğa özgü EKG bulguları da görülür.

Düşük voltaj sıklığı, kalp tamponadı olan hastalarda, tamponad olmayan perikardiyal efüzyonlu hastalara göre daha yüksek olmakla birlikte, düşük voltajın varlığı tamponad için spesifik değildir. Orta veya büyük perikardiyal efüzyonu olan 224 hastada EKG bulgularının incelendiği bir çalışmada, kalp tamponadı olan hastaların yüzde 66'sında ve kalp tamponadı olmayan hastaların yüzde 34'ünde ekstremite ve/veya prekordiyal derivasyonlarda düşük voltaj mevcuttu [< a i=1>19]. Düşük voltaj, orta veya büyük perikardiyal efüzyonlarda, küçük efüzyonlara göre daha yaygındır (örneğin, bir seride yüzde 83'e karşı yüzde 13 [20]).20]. a> Elektriksel alternanslar, QRS kompleksindeki atımdan atıma değişikliklerle ve bazı durumlarda kalbin perikardiyal sıvıdaki salınımını yansıtan diğer elektrokardiyografik dalgalarla karakterize edilir ( dalga biçimi 5 ve film 2). Sinüs taşikardisi ile birlikte elektriksel alternans, genellikle kalp tamponadı ile birlikte perikardiyal efüzyonun oldukça spesifik bir belirtisidir, ancak sadece orta derecede duyarlıdır. Sonuç olarak yokluğu kalp tamponadını dışlamaz. Orta veya büyük perikardiyal efüzyonu olan 224 hastada yukarıda adı geçen EKG bulguları çalışmasında, kalp tamponadı olan hastaların yüzde 35'inde ve tamponadı olmayan hastaların yalnızca yüzde 7'sinde elektriksel alternanslar gözlendi

• Göğüs radyografisi — Genel olarak, göğüs radyografisindeki bulgular kalp tamponadının tanısı için ne hassas ne de spesifiktir. Yavaş yavaş gelişen kalp tamponadında, açık akciğer alanları ile birlikte genişlemiş bir kalp silüeti gösteren bir göğüs röntgeni görülebilir  Kardiyak siluetin genişlemesi için en az 200 mL perikart sıvısının birikmesi gerektiğinden, akut kalp tamponadında kardiyomegali genellikle görülmez . Göğüs röntgeni, tamponadın nedeni ile ilişkili olabilecek veya olmayabilecek eşlik eden durumları (örn. plevral efüzyon, mediastinal kitle) tanımlayabilir.

Nadir vaka raporları, büyük bir plevral efüzyonun (perikardiyal efüzyon olmadan) kalp boşluklarını sıkıştırarak kalp tamponadına neden olabileceğini düşündürmektedir

• Ekokardiyogram — Kalp tamponadının ekokardiyografik bulguları aşağıda tartışılmaktadır. 

TEŞHİS

Tamponaddan ne zaman şüphelenilmeli? — Kardiyak tamponad, EKG, göğüs röntgeni ve ekokardiyogramda değişikliklere yol açan çeşitli anormalliklerle ilişkilidir. . Karakteristik semptomları (yorgunluk, nefes darlığı, senkop, presenkop gibi) ve belirtileri (sinüs taşikardisi, yüksek juguler venöz basınç, pulsus paradoksus, hipotansiyon gibi) olan hastalarda tanıdan şüphelenilir.

• Tanı kriterleri — Aşağıdaki klinik üçlü, kalp tamponadı teşhisini kuvvetle önerir:

●Kalp tamponadını düşündüren semptomlar, bulgular ve/veya EKG bulguları

●Kardiyak görüntüleme (genellikle ekokardiyografi) ile perikardiyal efüzyonun tanımlanması; nadiren kalp boşluğunun sıkışmasına neden olan plevral efüzyon tespit edilebilir. (Aşağıdaki 'Kalp testi' konusuna bakın.)

●Tamponatın ekokardiyografik belirtileri (kalp odası çökmesi, ventriküler hacimlerde ve transvalvüler akışta solunum değişiklikleri, alt vena kava bolluğu ve hepatik ven akışında değişiklikler).

Ancak kalp tamponadı tanısı kesin olarak yalnızca perikardiyal sıvı drenajına hemodinamik ve klinik yanıtla doğrulanır. (Aşağıdaki 'Kalp kateterizasyonu' konusuna bakın.)

• Kardiyak testi — BT ve kardiyovasküler manyetik rezonans (CMR) görüntüleme gibi diğer görüntüleme teknikleri genellikle perikardiyal tanı için gerekli değildir. efüzyon ve kalp tamponadı; bu testler genellikle ekokardiyografi geçirmiş olan ve perikardiyal efüzyonu (örn. loküle koleksiyonlar için) veya diğer perikart hastalığını (konstriktif perikardit gibi) tanımlamak ve karakterize etmek için ek görüntüleme gerektiren hastalar için ayrılmıştır.
• Ekokardiyografi — Kalp tamponadı klinik bir tanı olmasına rağmen, ekokardiyografi perikardiyal efüzyonun tanımlanmasında ve hemodinamik öneminin değerlendirilmesinde anahtar bir rol oynar [ 2,11,22].

●Perikardiyal efüzyon – Ekokardiyografi, perikardiyal efüzyonun boyutunun, dağılımının ve özelliklerinin (transuda, eksüda veya hematomu düşündüren lokülasyon ve yoğunluk gibi) değerlendirilmesine olanak sağlar. Çoğu kalp tamponadı vakasında orta ila büyük bir efüzyon mevcuttur ve efüzyonun içinde kalbin sallanması görülebilir (film 2). Ancak perikardiyal sıvının akut birikimi durumunda perikardiyal efüzyon küçük olabilir.

●Kalp tamponadı belirtileri – Aşağıdakiler, kalp tamponadı ile ilişkili hemodinamik değişikliklerin başlıca ekokardiyografik belirtileridir:

•Oda kollapsı – Perikardiyal basınç odacık içindeki intrakardiyak basıncı aştığında herhangi bir kalp odası kollabe olabilir (yani transmural basınç gradyanı geçici olarak tersine döner), ancak sağ taraftaki odacık kollapsı en çoktur ortak [11,23]. Hem sağ atriyum (RA) hem de RV uyumlu yapılardır, bu nedenle intrakaviter basınçlar perikarddakiler tarafından çok az aşıldığında intraperikardiyal basıncın artması bunların çökmesine neden olur.

Kardiyak tamponadlı hastalarda zamanında ekokardiyografi yapıldığında, kalp odası kollapsı tipik olarak hemodinamik kollapstan önce mevcuttur. Ancak bölgesel kalp tamponadı veya pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda standart ekokardiyografik görüntülerde oda çökmesi tespit edilemeyebilir.

-Sağ atriyumun diyastolik kollapsı – Diyastol sonunda (atriyal gevşeme sırasında), RA hacmi minimum düzeydedir ancak perikardiyal basınç maksimumdur ve RA'nın bükülmesine neden olur (< /span>].25]. RA kollapsı, özellikle kalp döngüsünün üçte birinden fazlasında devam ettiğinde, kalp tamponadı için oldukça duyarlı ve spesifiktir. Bunun aksine, kalp tamponadı olmadığında kısa süreli RA kollapsı meydana gelebilir [25) [film 3

-Sağ ventrikülün diyastolik kollapsı – RV diyastolik kollapsı, RV hacmi hala düşük olduğunda erken diyastolde meydana gelir (film 4].24]. RV hipertrofiye olduğunda veya diyastolik basıncı büyük oranda yükseldiğinde RV kollapsı meydana gelmeyebilir [26]. RV diyastolik kollapsı, kardiyak tamponad varlığı açısından RA diyastolik kollapsa göre daha az duyarlıdır, ancak kardiyak tamponad için oldukça spesifiktir [23) [ film 6 ve film 5 ve

-Sol taraftaki odacık çökmesi – Hemodinamik bozukluğu olan hastaların yaklaşık yüzde 25'inde sol atriyal kollaps görülür ve kalp tamponadı için çok spesifiktir [1,11,23,27,28]. Sol ventrikül duvarı daha kaslı olduğundan sol ventrikül kollapsı daha az görülür, ancak bölgesel kalp tamponadı vakalarında da görülebilir [11,23,28].

•Hacim ve akışlarda solunum varyasyonu – Solunumla birlikte sol ve sağ ventriküler hacimlerde karşılıklı değişiklikler meydana gelir; inspirasyon sırasında interventriküler ve interatriyal septalar sola doğru hareket eder ve ekspirasyon sırasında bu septalar sağa doğru kayar (resim 2 ve dalga biçimi 6). Yukarıda belirtildiği gibi bu değişiklikler pulsus paradoxus'un patogenezinde merkezi bir rol oynar. (

Ayrıca, mitral ve triküspit akış hızlarındaki solunum varyasyonu büyük oranda artmış ve faz dışıdır; bu, sol ve sağ kalp odacıklarının hemodinamiklerinin birbirlerinden çok daha büyük derecede doğrudan etkilendiği artan ventriküler karşılıklı bağımlılığı yansıtır. normalden. Normalde, solunum sırasında kapakçıklar boyunca içeri akış ve dışarı akış sinyallerinin genliğinde yüzde 20 ila 25'ten fazla değişiklik yoktur. Bununla birlikte, kalp tamponadında, ekspirasyon dikkate alındığında mitral akış değişimi genellikle yüzde 30'u, triküspit kapak akış değişimi ise genellikle yüzde 60'ı aşar. Hızdaki değişiklikler, ilhamın ve ekspirasyonun ilk vuruşunda en fazladır [29]. Bu model tüm örnekleme alanlarında görülür ve en iyi şekilde yavaş tarama hızlarında takdir edilir (dalga biçimi 2). Şah damarı arteriyel ve aortik kan akışında artan solunum varyasyonu da görülebilir [30].

Eşlik eden oda kollapsı veya anormal hepatik ven akışı olmadığında, tamponadın teşhisi için tek başına akıştaki solunum varyasyonu kullanılmamalıdır

•IVC bolluğu ve hepatik ven akışı – Tamponadlı hastalarda santral venöz basınçta belirgin artış, alt vena kava (IVC) genişlemesi ve yüzde 50'den az basınç olarak yansıtılır inspirasyon sırasında çaptaki azalma (resim 3 ve resim 4). Bir raporda, IVC bolluğu pulsus paradoksus ile ilişkiliydi ve perikardiyal drenaj gerektiren perikardiyal efüzyonlu hastaların yüzde 92'sinde mevcuttu [31]. IVC plethora hassastır ancak kalp tamponadı için spesifik değildir.

Hepatik venöz akış anormallikleri (ekspirasyon ve sistolik venöz akışın baskınlığı ile diyastolik akışın küntleşmesi veya açıkça tersine çevrilmesi) kalp tamponadı için yüksek pozitif ve negatif tahmin değerlerine sahiptir (sırasıyla yüzde 82 ve 88) ancak yaklaşık bir vakada yeterince değerlendirilemez. -hastaların üçte biri [32].

• Sınırlamalar — Yukarıdaki klinik bulgular kalp tamponadı için tipik olsa da, hastalığın şiddetine bağlı olarak tamponadlı tüm hastalarda mevcut değildir. tamponad, perikardiyal efüzyon veya hematomun yeri ve eşlik eden durumlar. Örneğin, pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda tamponadın ekokardiyografik belirtileri daha az duyarlı ve spesifiktir [33,34].

Orta ila büyük perikardiyal efüzyonu olan 110 hastayı kapsayan prospektif bir çalışmada [32], referans standart klinik kalp tamponadıydı (venöz hipertansiyon, pulsus paradoksus veya başka şekilde açıklanamayan arteriyel hipotansiyon ve perikardiyal efüzyonun çıkarılmasından sonra sendromun düzelmesi) ve bu durum 38 hastada mevcuttu. Aşağıdaki bulgular kaydedildi:

●Herhangi bir oda çökmesinin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 90 ve yüzde 65 idi.

●Anormal sağ taraflı venöz akışlar (sistolik baskınlık ve ekspiratuar diyastolik geri dönüş) için duyarlılık daha düşük ve özgüllük daha yüksekti (yüzde 75 ve 91), ancak ikincisi hastaların üçte birinden fazlasında değerlendirilemedi.

●RA ve RV kollapsı artı anormal venöz akışın kombinasyonu için özgüllük en yüksekti (yüzde 98).

  Ekokardiyografi (transtorasik veya transözofageal), kalp cerrahisinden sonra erken dönemde gelişen kalp tamponadına (genellikle bölgesel) karşı daha az duyarlıdır. Kalp ameliyatından sonraki ilk dört hafta içinde tamponad şüphesi nedeniyle ekokardiyografi yapılan 414 hastayı içeren bir çalışmada, 105 hastada intraoperatif olarak perikardiyal sıvı veya basınç altındaki kanın belirlenmesi veya perikardiyal tahliye sonrasında hemodinamik iyileşme sağlanmasıyla kardiyak tamponad doğrulandı. =1>35]. Ekokardiyografinin tamponad açısından duyarlılığı ameliyat sonrası 24 saat içinde yüzde 36,8, 24 ila 72 saat içinde yüzde 50 ve 72 saat sonra yüzde 73,8 olup özgüllüğü yüzde 91,5 ila 95 arasında değişmektedir.

• BT ve KMR — Perikard efüzyonunun tanısı ve değerlendirilmesi için BT ve KMR gibi diğer görüntüleme yöntemleri genellikle gerekli değildir. Bununla birlikte, özellikle nefes darlığı ve hipotansiyonun daha yaygın bir nedeni olan pulmoner emboliyi tespit etmek için BT kullanıldığında, perikardiyal efüzyon ilk olarak BT ile tespit edilebilir.

BT ve KMR, loküle veya kompleks efüzyon nedeniyle perkütanöz drenaja karşı cerrahi drenajın fizibilitesinin belirlenmesine yardımcı olabilir; BT genellikle subakut sunumu olan hastalarda tercih edilir [29].] veya BT'de düşük CS/IVC oranı [37]. Kardiyak tamponad aynı zamanda koroner sinüs (CS) basısı [36) [resim 6 ve resim 5]. Kardiyak tamponad ile ilişkili BT ve KMR bulguları arasında perikardiyal efüzyonun tanımlanması, vena kava ve hepatik venlerin genişlemesi, kalp odacıklarının deformitesi ve sıkışması, interventriküler septumun eğilmesi ve kontrastın azigos veni ve alt vena kavaya geri akışı yer alır.

• Kardiyak kateterizasyon — Perikard sıvı drenajı işlemi sırasında kalp tamponadı şüphesi olan hastalarda, mümkün olduğunda kalp kateterizasyonu yoluyla hemodinamik değerlendirme gerçekleştirilir. Kardiyak tamponad tanısı, perikart sıvısının alınmasından önce tipik hemodinamik bulguların belirlenmesi ve drenaj sonrasında hemodinamik anormalliklerin düzelmesi ile doğrulanır.

Aşağıdaki hemodinamik bulgular kalp tamponadına özgüdür:

●Juguler venöz basınç genellikle yükselir ve y inişi zayıflar. Kalp tamponadı olan bazı hastalarda x' inişi belirgindir.

Ancak başvuru sırasında hipovolemik olan hastalarda intrakardiyak diyastolik basınçların 6 ila 12 mmHg arasında olduğu düşük basınçlı kalp tamponadı olabilir [22] .

●Ortalama intrakardiyak diyastolik basınçların dengelenmesi (genellikle 10 ila 30 mmHg arasında).

●Sağ taraftaki basınçlarda inspiratuar artış ve sol taraftaki basınçlardaki azalmanın bir kombinasyonu (pulsus paradoxus'a neden olur)

  Perikardiyosentez sonrasında intrakardiyak diyastolik basınçlar yüksek kalırsa, ayrı olarak tartışıldığı gibi kalıcı perikardiyal daralma ile birlikte efüzyonlu-konstriktif bir süreçten şüphelenilir.

Etiyolojinin değerlendirilmesi — Kardiyak tamponadın etiyolojisi birçok olguda belirgin olabilir (örn. post-kardiyak yaralanma sendromu, iyatrojenik kardiyak veya koroner arter perforasyonu, kalp ameliyatı sonrası hematom, neoplazm, üremi). Tanının konulamadığı dndirme tanıya yardımcı olabilir. Perikurumlarda perikardiyal sıvı analizini de içeren klinik değerleardiyal efüzyonun nedeninin değerlendirilmesi ayrıca tartışılmaktadır.

TEŞHİS

Tamponaddan ne zaman şüphelenilmeli? — Kardiyak tamponad, EKG, göğüs röntgeni ve ekokardiyogramda değişikliklere yol açan çeşitli anormalliklerle ilişkilidir. . Karakteristik semptomları (yorgunluk, nefes darlığı, senkop, presenkop gibi) ve belirtileri (sinüs taşikardisi, yüksek juguler venöz basınç, pulsus paradoksus, hipotansiyon gibi) olan hastalarda tanıdan şüphelenilir.

• Tanı kriterleri — Aşağıdaki klinik üçlü, kalp tamponadı teşhisini kuvvetle önerir:

●Kalp tamponadını düşündüren semptomlar, bulgular ve/veya EKG bulguları

●Kardiyak görüntüleme (genellikle ekokardiyografi) ile perikardiyal efüzyonun tanımlanması; nadiren kalp boşluğunun sıkışmasına neden olan plevral efüzyon tespit edilebilir. (Aşağıdaki 'Kalp testi' konusuna bakın.)

●Tamponatın ekokardiyografik belirtileri (kalp odası çökmesi, ventriküler hacimlerde ve transvalvüler akışta solunum değişiklikleri, alt vena kava bolluğu ve hepatik ven akışında değişiklikler). (Aşağıdaki 'Ekokardiyografi' konusuna bakın.)

  Ancak kalp tamponadı tanısı kesin olarak yalnızca perikardiyal sıvı drenajına hemodinamik ve klinik yanıtla doğrulanır. (Aşağıdaki 'Kalp kateterizasyonu' konusuna bakın.)

• Kardiyak testi — BT ve kardiyovasküler manyetik rezonans (CMR) görüntüleme gibi diğer görüntüleme teknikleri genellikle perikardiyal tanı için gerekli değildir. efüzyon ve kalp tamponadı; bu testler genellikle ekokardiyografi geçirmiş olan ve perikardiyal efüzyonu (örn. loküle koleksiyonlar için) veya diğer perikart hastalığını (konstriktif perikardit gibi) tanımlamak ve karakterize etmek için ek görüntüleme gerektiren hastalar için ayrılmıştır.
• Ekokardiyografi — Kalp tamponadı klinik bir tanı olmasına rağmen, ekokardiyografi perikardiyal efüzyonun tanımlanmasında ve hemodinamik öneminin değerlendirilmesinde anahtar bir rol oynar [ 2,11,22].

●Perikardiyal efüzyon – Ekokardiyografi, perikardiyal efüzyonun boyutunun, dağılımının ve özelliklerinin (transuda, eksüda veya hematomu düşündüren lokülasyon ve yoğunluk gibi) değerlendirilmesine olanak sağlar. Çoğu kalp tamponadı vakasında orta ila büyük bir efüzyon mevcuttur ve efüzyonun içinde kalbin sallanması görülebilir (film 2). Ancak perikardiyal sıvının akut birikimi durumunda perikardiyal efüzyon küçük olabilir.

●Kalp tamponadı belirtileri – Aşağıdakiler, kalp tamponadı ile ilişkili hemodinamik değişikliklerin başlıca ekokardiyografik belirtileridir:

•Oda kollapsı – Perikardiyal basınç odacık içindeki intrakardiyak basıncı aştığında herhangi bir kalp odası kollabe olabilir (yani transmural basınç gradyanı geçici olarak tersine döner), ancak sağ taraftaki odacık kollapsı en çoktur ortak [11,23]. Hem sağ atriyum (RA) hem de RV uyumlu yapılardır, bu nedenle intrakaviter basınçlar perikarddakiler tarafından çok az aşıldığında intraperikardiyal basıncın artması bunların çökmesine neden olur

Kardiyak tamponadlı hastalarda zamanında ekokardiyografi yapıldığında, kalp odası kollapsı tipik olarak hemodinamik kollapstan önce mevcuttur. Ancak bölgesel kalp tamponadı veya pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda standart ekokardiyografik görüntülerde oda çökmesi tespit edilemeyebilir.

-Sağ atriyumun diyastolik kollapsı – Diyastol sonunda (atriyal gevşeme sırasında), RA hacmi minimum düzeydedir ancak perikardiyal basınç maksimumdur ve RA'nın bükülmesine neden olur (< /span>].25]. RA kollapsı, özellikle kalp döngüsünün üçte birinden fazlasında devam ettiğinde, kalp tamponadı için oldukça duyarlı ve spesifiktir. Bunun aksine, kalp tamponadı olmadığında kısa süreli RA kollapsı meydana gelebilir [25) [film 3

-Sağ ventrikülün diyastolik kollapsı – RV diyastolik kollapsı, RV hacmi hala düşük olduğunda erken diyastolde meydana gelir (film 4].24]. RV hipertrofiye olduğunda veya diyastolik basıncı büyük oranda yükseldiğinde RV kollapsı meydana gelmeyebilir [26]. RV diyastolik kollapsı, kardiyak tamponad varlığı açısından RA diyastolik kollapsa göre daha az duyarlıdır, ancak kardiyak tamponad için oldukça spesifiktir [23) [ film 6 ve film 5 ve

-Sol taraftaki odacık çökmesi – Hemodinamik bozukluğu olan hastaların yaklaşık yüzde 25'inde sol atriyal kollaps görülür ve kalp tamponadı için çok spesifiktir [1,11,23,27,28]. Sol ventrikül duvarı daha kaslı olduğundan sol ventrikül kollapsı daha az görülür, ancak bölgesel kalp tamponadı vakalarında da görülebilir [11,23,28].

•Hacim ve akışlarda solunum varyasyonu – Solunumla birlikte sol ve sağ ventriküler hacimlerde karşılıklı değişiklikler meydana gelir; inspirasyon sırasında interventriküler ve interatriyal septalar sola doğru hareket eder ve ekspirasyon sırasında bu septalar sağa doğru kayar (resim 2 ve dalga biçimi 6). Yukarıda belirtildiği gibi bu değişiklikler pulsus paradoxus'un patogenezinde merkezi bir rol oynar.

Ayrıca, mitral ve triküspit akış hızlarındaki solunum varyasyonu büyük oranda artmış ve faz dışıdır; bu, sol ve sağ kalp odacıklarının hemodinamiklerinin birbirlerinden çok daha büyük derecede doğrudan etkilendiği artan ventriküler karşılıklı bağımlılığı yansıtır. normalden. Normalde, solunum sırasında kapakçıklar boyunca içeri akış ve dışarı akış sinyallerinin genliğinde yüzde 20 ila 25'ten fazla değişiklik yoktur. Bununla birlikte, kalp tamponadında, ekspirasyon dikkate alındığında mitral akış değişimi genellikle yüzde 30'u, triküspit kapak akış değişimi ise genellikle yüzde 60'ı aşar. Hızdaki değişiklikler, ilhamın ve ekspirasyonun ilk vuruşunda en fazladır [29]. Bu model tüm örnekleme alanlarında görülür ve en iyi şekilde yavaş tarama hızlarında takdir edilir (dalga biçimi 2). Şah damarı arteriyel ve aortik kan akışında artan solunum varyasyonu da görülebilir [30].

Eşlik eden oda kollapsı veya anormal hepatik ven akışı olmadığında, tamponadın teşhisi için tek başına akıştaki solunum varyasyonu kullanılmamalıdır.

•IVC bolluğu ve hepatik ven akışı – Tamponadlı hastalarda santral venöz basınçta belirgin artış, alt vena kava (IVC) genişlemesi ve yüzde 50'den az basınç olarak yansıtılır inspirasyon sırasında çaptaki azalma (resim 3 ve resim 4). Bir raporda, IVC bolluğu pulsus paradoksus ile ilişkiliydi ve perikardiyal drenaj gerektiren perikardiyal efüzyonlu hastaların yüzde 92'sinde mevcuttu [31]. IVC plethora hassastır ancak kalp tamponadı için spesifik değildir.

Hepatik venöz akış anormallikleri (ekspirasyon ve sistolik venöz akışın baskınlığı ile diyastolik akışın küntleşmesi veya açıkça tersine çevrilmesi) kalp tamponadı için yüksek pozitif ve negatif tahmin değerlerine sahiptir (sırasıyla yüzde 82 ve 88) ancak yaklaşık bir vakada yeterince değerlendirilemez. -hastaların üçte biri [32].

• Sınırlamalar — Yukarıdaki klinik bulgular kalp tamponadı için tipik olsa da, hastalığın şiddetine bağlı olarak tamponadlı tüm hastalarda mevcut değildir. tamponad, perikardiyal efüzyon veya hematomun yeri ve eşlik eden durumlar. Örneğin, pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda tamponadın ekokardiyografik belirtileri daha az duyarlı ve spesifiktir [33,34].

Orta ila büyük perikardiyal efüzyonu olan 110 hastayı kapsayan prospektif bir çalışmada [32], referans standart klinik kalp tamponadıydı (venöz hipertansiyon, pulsus paradoksus veya başka şekilde açıklanamayan arteriyel hipotansiyon ve perikardiyal efüzyonun çıkarılmasından sonra sendromun düzelmesi) ve bu durum 38 hastada mevcuttu. Aşağıdaki bulgular kaydedildi:

●Herhangi bir oda çökmesinin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 90 ve yüzde 65 idi.

●Anormal sağ taraflı venöz akışlar (sistolik baskınlık ve ekspiratuar diyastolik geri dönüş) için duyarlılık daha düşük ve özgüllük daha yüksekti (yüzde 75 ve 91), ancak ikincisi hastaların üçte birinden fazlasında değerlendirilemedi.

●RA ve RV kollapsı artı anormal venöz akışın kombinasyonu için özgüllük en yüksekti (yüzde 98).

  Ekokardiyografi (transtorasik veya transözofageal), kalp cerrahisinden sonra erken dönemde gelişen kalp tamponadına (genellikle bölgesel) karşı daha az duyarlıdır. Kalp ameliyatından sonraki ilk dört hafta içinde tamponad şüphesi nedeniyle ekokardiyografi yapılan 414 hastayı içeren bir çalışmada, 105 hastada intraoperatif olarak perikardiyal sıvı veya basınç altındaki kanın belirlenmesi veya perikardiyal tahliye sonrasında hemodinamik iyileşme sağlanmasıyla kardiyak tamponad doğrulandı. =1>35]. Ekokardiyografinin tamponad açısından duyarlılığı ameliyat sonrası 24 saat içinde yüzde 36,8, 24 ila 72 saat içinde yüzde 50 ve 72 saat sonra yüzde 73,8 olup özgüllüğü yüzde 91,5 ila 95 arasında değişmektedir.

• BT ve KMR — Perikard efüzyonunun tanısı ve değerlendirilmesi için BT ve KMR gibi diğer görüntüleme yöntemleri genellikle gerekli değildir. Bununla birlikte, özellikle nefes darlığı ve hipotansiyonun daha yaygın bir nedeni olan pulmoner emboliyi tespit etmek için BT kullanıldığında, perikardiyal efüzyon ilk olarak BT ile tespit edilebilir.

BT ve KMR, loküle veya kompleks efüzyon nedeniyle perkütanöz drenaja karşı cerrahi drenajın fizibilitesinin belirlenmesine yardımcı olabilir; BT genellikle subakut sunumu olan hastalarda tercih edilir [29].] veya BT'de düşük CS/IVC oranı [37]. Kardiyak tamponad aynı zamanda koroner sinüs (CS) basısı [36) [resim 6 ve resim 5]. Kardiyak tamponad ile ilişkili BT ve KMR bulguları arasında perikardiyal efüzyonun tanımlanması, vena kava ve hepatik venlerin genişlemesi, kalp odacıklarının deformitesi ve sıkışması, interventriküler septumun eğilmesi ve kontrastın azigos veni ve alt vena kavaya geri akışı yer alır.

• Kardiyak kateterizasyon — Perikard sıvı drenajı işlemi sırasında kalp tamponadı şüphesi olan hastalarda, mümkün olduğunda kalp kateterizasyonu yoluyla hemodinamik değerlendirme gerçekleştirilir. Kardiyak tamponad tanısı, perikart sıvısının alınmasından önce tipik hemodinamik bulguların belirlenmesi ve drenaj sonrasında hemodinamik anormalliklerin düzelmesi ile doğrulanır.

Aşağıdaki hemodinamik bulgular kalp tamponadına özgüdür:

●Juguler venöz basınç genellikle yükselir ve y inişi zayıflar. Kalp tamponadı olan bazı hastalarda x' inişi belirgind

Ancak başvuru sırasında hipovolemik olan hastalarda intrakardiyak diyastolik basınçların 6 ila 12 mmHg arasında olduğu düşük basınçlı kalp tamponadı olabilir [22]

●Ortalama intrakardiyak diyastolik basınçların dengelenmesi (genellikle 10 ila 30 mmHg arasında).

●Sağ taraftaki basınçlarda inspiratuar artış ve sol taraftaki basınçlardaki azalmanın bir kombinasyonu (pulsus paradoxus'a neden olur) (dalga biçimi 2 ve dalga biçimi 3).

  Perikardiyosentez sonrasında intrakardiyak diyastolik basınçlar yüksek kalırsa, ayrı olarak tartışıldığı gibi kalıcı perikardiyal daralma ile birlikte efüzyonlu-konstriktif bir süreçten şüphelenilir. 

• Etiyolojinin değerlendirilmesi — Kardiyak tamponadın etiyolojisi birçok olguda belirgin olabilir (örn. post-kardiyak yaralanma sendromu, iyatrojenik kardiyak veya koroner arter perforasyonu, kalp ameliyatı sonrası hematom, neoplazm, üremi). Tanının konulamadığı durumlarda perikardiyal sıvı analizini de içeren klinik değerlendirme tanıya yardımcı olabilir. Perikardiyal efüzyonun nedeninin değerlendirilmesi ayrıca tartışılmaktadır.

Ayırıcı tanı

En yaygın

• Akciğer embolisi
• Pulmoner arteriyel damar sisteminin bir kısmının, genellikle alt ekstremite embolizasyonu veya pelvik trombüs nedeniyle ani tıkanması
• Genellikle kalp tamponadının belirtileriyle karıştırılabilecek klinik belirti ve semptomlarla ortaya çıkar (ör. taşikardi, taşipne, ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı)
• Kardiyak tamponadın aksine, pulmoner emboli hastalarının çoğunda vurgulanmış S₂ sesi duyulabilir
• Pulsus paradoxus pulmoner embolide tipik olarak yoktur.
• Ayırıcı testler
• Dolum kusurunu veya etkilenen arterde keskin bir kesik olduğunu gösteren BT anjiyogramı veya pulmoner anjiyografi, pulmoner emboli belirtisidir
• Konstriktif perikardit
• Perikard hastalığı sürecinden kaynaklanan kalınlaşmış perikard, diyastolik dolumu sınırlar ve diyastolik kalp yetmezliğine yol açar
• Kardiyak tamponad ile klinik örtüşme yaygındır ve bu iki durum arasında ayrım yapmayı zorlaştırır; nefes darlığı, ortopne, yorgunluk, bulantı, sağ üst kadran ağrısı ve taşikardi her iki durumda da mevcuttur
• Kussmaul belirtisi (inspirasyon sırasında juguler venöz basınçta azalmanın olmaması, hatta artışın olmaması) konstriktif perikarditte sık görülür ancak kalp tamponadında yoktur.
• Yüksek çözünürlüklü BT, sıklıkla daralmayla ilişkili olan perikardiyal kalınlaşma ve kalsifikasyonu tespit edebilir
• Kalp yetmezliği
• Metabolik ihtiyaçları karşılamak için yetersiz perfüzyonla sonuçlanan ventriküler dolum veya kanın ejeksiyonunun yapısal veya fonksiyonel bozukluğundan kaynaklanan klinik sendrom
• Efor dispnesi, ortopne, yorgunluk, göğüs ağrısı ve çarpıntı kalp yetmezliğinin sık görülen semptomlarıdır ve kalp tamponadında da mevcuttur (subakut tamponad sıklıkla kalp yetmezliğini taklit eder)
• Pulsus paradoxus kalp yetmezliğinde yoktur
• 2 boyutlu ve Doppler ekokardiyografi anormal sistolik veya diyastolik kalp fonksiyonunun yanı sıra kalp yetmezliği ile ilişkili primer ve sekonder kapak anormalliklerini gösterebilir.

Tedavi

Hedefler

• Hemodinamik dengeyi yeniden sağlayın
• Perikardiyal efüzyonu boşaltın
• Komplikasyonları önleyin

Mevki

Kabul kriteri

Tamponat kanıtı olan tüm hastaları kabul edin

• Perikardiyosentez deneyimli bir kardiyolog veya kardiyotorasik cerrah tarafından hastane veya acil servis ortamında, acil, yaşamı tehdit eden tamponad olmadığı sürece gerçekleştirilir; bu durumda uygun şekilde eğitilmiş bir acil servis doktoru işlemi gerçekleştirebilir.

Uzun süreli perikardiyal drenaj ve izlemeye ihtiyaç duyan hastalar hastanede kalmalıdır

• Teşhis kurumunun perikardiyal efüzyonların drenajı konusunda sınırlı deneyimi varsa, klinik olarak stabil hastaları, bir izleme hekimi eşliğinde uzman bir kuruma nakledin (yalnızca prosedür geciktirilebiliyorsa)

Yoğun bakım ünitesine kabul kriterleri

• Kalp tamponadı olan hastaların yakından izlenmesi
• Kardiyovasküler çöküş veya kalp durması

Uzman yönlendirmesi için öneriler

• Perikardiyal efüzyonları değerlendirmek ve boşaltmak için acilen kardiyolog veya kardiyotorasik cerraha danışın; değerlendirme ve drenajın uygun şekilde eğitilmiş bir acil durum doktoru tarafından da yönetilebileceği acil bir durum hariç.
• Perikardiyosentezin göreceli olarak kontrendike olduğu aort diseksiyonu vakalarında acil cerrahi değerlendirme alın

Tedavi seçenekleri

Kardiyak tamponadın kesin tedavisi intraperikardiyal basıncı azaltmak ve hemodinamikleri iyileştirmek için perikardiyal sıvının boşaltılmasından oluşur.

• Hemodinamik bozukluğu olan ve kardiyak tamponad tanısı kesinleşmiş hastalarda acil olarak gerçekleştirin
• Hemodinamik açıdan stabil hastalarda, laboratuvar test sonuçlarını (örn. tam kan sayımı, pıhtılaşma paneli) aldıktan sonra tanıdan sonraki 12 ila 24 saat içinde perikart sıvısını boşaltın.
• Bu hastalarda daha ileri bakım önerileri arasında dikkatli hemodinamik izleme, seri ekokardiyografik çalışmalar, hacim kaybından kaçınılması ve perikardiyal efüzyonun altta yatan nedeninin tedavisi yer alır.
• Aşamalı olarak büyüyen, semptomların kötüleşmesine neden olan veya konservatif yaklaşıma yanıt vermeyen efüzyonları boşaltın

Perkütan kateter perikardiyosentezi çoğu hasta popülasyonunda ilk basamak yaklaşımdır

Genellikle ekokardiyografik rehberlik veya floroskopi gibi başka bir görüntüleme türü endikedir.     

• Yatak başında ekokardiyografik olarak yönlendirilen perikardiyosentez güvenli ve etkili bir işlemdir
• Büyük, serbest akışlı efüzyonlar için tercih edilir
• Aşağıdaki durumlardan kaçının:
• Şiddetli pulmoner hipertansiyon
• Bu durumda perikardiyal efüzyon sağ ventrikülün belirgin genişlemesini engelliyor olabilir; Perikardiyal sıvının drenajı sağ ventrikül desteğinin kaybına yol açarak sağ ventrikül fonksiyonunun kötüleşmesine neden olabilir.
• Bu hastalarda prognoz kötüdür; küçük seriler perikardın cerrahi olarak açılmasının kalp fonksiyonunda iyileşme sağladığını ancak efüzyon drenajı ile mortalitenin %50 olduğunu bildirmiştir.
• Kanama diyatezi/koagülopati
• Karaciğer hasarından kaynaklanan kanama yaşamı tehdit edebileceğinden koagülopati varlığında subkostal yaklaşımdan kaçının.
• Tamponadın klinik kanıtı yoksa (yani stabil sistolik kan basıncı 110 mm Hg'nin üzerinde olan ve pulsus paradoksus olmayan hastalar) sağ diyastolik kollapsın ekokardiyografik kanıtı olan hastalarda acil perikardiyosentez başlatmayın.
• Hemodinamik olarak stabil hastaları dikkatle izleyin, çünkü ilave sıvı birikmesi tamponadla sonuçlanabilir
• Mümkün olduğunda tamponatın altında yatan nedeni tedavi edin
• Perikardiyal efüzyonu olan, nefes darlığı yaşayan veya hemodinamik dengesizliğin klinik belirtileri olan hastalarda, tamponadın tipik klinik bulguları olmasa bile perikardiyosentezi düşünün
• Ekokardiyografik kalp sıkışması belirtileri ortadan kalkarsa ve sıvı drenajı için ek bir endikasyon yoksa perikardiyosentezden kaçınılabilir.
• Klinik olarak kalp tamponadı kanıtı olmayan büyük efüzyonları (20 mm'den fazla) olan hastaların takibi sırasında elektif perikardiyosentez planlanabilir, çünkü bu hastalar tamponad gelişme riski yüksek

Cerrahi drenaj

• Aşağıdaki durumlarda tercih edilen yaklaşım:
• Pürülan perikardit
• Travmatik hemoperikardiyum
• Küçük, organize ve/veya loküle efüzyon
• Tekrarlayan efüzyonlar
• Tanı için perikardiyal doku gerektiğinde
• Ayrıca perikardiyal keseye iğne ile ulaşılamadığında da belirtilir.
• Ciddi göğüs travması, aort diseksiyonu, akut miyokard enfarktüsü sonrası ventriküler serbest duvar yırtılması ve perkütan olarak kontrol edilemeyen iyatrojenik hemoperikardiyum durumlarında acil cerrahi drenaj gereklidir.
• Ameliyat hemen mümkün değilse veya hasta ameliyata transfer için yeterince stabil değilse, hastayı geçici olarak stabilize etmek için hemoperikardiyumun kontrollü drenajı ile çok küçük miktarlarda perikardiyosentez yapın.
• Cerrahi perikardiyektomi (perikardın bir kısmının veya çoğunun çıkarılması), efüzyonun dağılımına bağlı olarak tipik olarak sınırlı bir subksifoid kesi veya apikal bir kesi yoluyla gerçekleştirilir.
• Perkütan balon perikardiyotomi malign efüzyonlu hastalarda alternatif bir yaklaşımdır

Sıvının nasıl alındığına bakılmaksızın hematokrit seviyesi, hücre sayımı, smearlar, glikoz seviyesi, kültür ve sitolojinin değerlendirilmesi için laboratuvara bir örnek gönderilir.

Hipovolemik kalp tamponadı nedeniyle hipotansif olan hastalarda geçici bir önlem olarak sıvı resüsitasyonu önerilir.

Tamponadlı hastalarda pozitif basınçlı mekanik ventilasyondan kaçının çünkü kan basıncında ani bir düşüşe neden olabilir

• Pozitif intratorasik basınç kalp dolumunu daha da bozacaktır

İnotropik ajanlar, diüretikler ve vazodilatörler etkisizdir ve kalp tamponadında önerilmez.

Endojen inotropik stimülasyon zaten maksimum düzeydedir ve bu nedenle etkisiz bir tedavinin kullanılması tartışmalıdır.

·          

• Kardiyak tamponadı olan hemodinamik olarak stabil hastalar, perikardiyosentezi veya endike ise cerrahi drenajı beklerken perfüzyon basıncını iyileştirmek için vazopresörlerle tedavi edilmiştir.²⁰
• IV diüretikler kesinlikle kontrendikedir ve ölümcül olabilir

İlaç dışı ve destekleyici bakım

Venöz dönüşü iyileştirmek için kalp tamponadı olan hastaları bacakları yüksekte olacak şekilde yatak istirahatinde tutun

Kanül veya maske ile oksijen sağlayın

Sıvı resüsitasyonu

• Salin, plazma, kan veya dekstran ile hacmin genişletilmesi hipotansif hastalara geçici olarak yardımcı olabilir
• Tamponatı şiddetlendirebileceği normovolemik veya hipervolemik hastalarda kaçının

Prosedürler

Perkütan kateter perikardiyosentezi

Genel açıklama

• Apikal interkostal veya subksifoid yaklaşım kullanılarak ekokardiyografik veya floroskopik kılavuzluk altında perikardiyal sıvının perkütan olarak boşaltılması
• 1 L'den fazla efüzyonu boşaltmayın çünkü büyük hacimli efüzyon ciddi, akut sol ventriküler sistolik yetmezliği hızlandırabilir.
• Perikardiyal sıvının kalıcı bir kateter yoluyla sürekli drenajı, neoplastik veya idiyopatik efüzyonların tekrarını önleyebilir
• Drenaj için pigtail kateter yerleştirilir; Acil serviste pigtail bulunmuyorsa 7F santral venöz kateter kullanılabilir.
• Günlük drenaj 20 ila 30 mL'nin altına düşene kadar yerinde tutun
• Kör perikardiyosentez önerilmese de, acil yaşamı tehdit eden durumlar kör yaklaşım gerektirebilir; bu, yalnızca prosedür konusunda eğitim almış kişiler tarafından denenmelidir.

Endikasyon

• Kontrendikasyon yokluğunda, tipik klinik bulguları olan ve kalp tamponadı tanısı doğrulanan tüm hastalara önerilir
• Tamponad tanısı doğrulanmış ve tamponadın tipik klinik bulguları olmasa bile nefes darlığı veya hemodinamik dengesizliğin klinik belirtileri olan hastalar
• Hemodinamik instabilitesi ve kalp tamponadı olan hastalarda acil perikardiyosentez önerilir.

Kontrendikasyonlar

• Acil olmayan kalp tamponadında
• Aort diseksiyonu
• Düzeltilmemiş koagülopati
• Şiddetli pulmoner hipertansiyon
• Trombositopeni (trombosit sayımı 50 × 10⁹ hücre/L'den az)
• Küçük, arka ve/veya loküle efüzyonlar
• Sağ taraflı diyastolik kollapsın ekokardiyografik kanıtı olan ancak tamponadın klinik kanıtı olmayan hastalar

Komplikasyonlar

• Disritmiler
• Koroner arter yaralanması
• Sol iç meme arteri yaralanması
• Hemotoraks
• Pnömotoraks
• Pnömoperikardiyum
• Karaciğer hasarı

Perikardiyal efüzyon/tamponadın cerrahi drenajı

Genel açıklama

• Perikardiyal sıvı subksifoid veya apikal bir kesi yoluyla boşaltılır.
• Tamponatın altında yatan neden şüpheli ise perikard biyopsisi aynı anda yapılabilir; sitopatolojik ve histolojik inceleme altta yatan patolojiyi belirleyebilir
• Perikardiyektomi ile veya perikardiyektomi olmadan yapılabilir

Endikasyon

• Aort diseksiyonu
• Yakın zamanda geçirilmiş şiddetli göğüs travması
• Perkütan olarak kontrol edilemeyen iyatrojenik hemoperikardiyum
• Tekrarlayan (özellikle malign) perikardiyal efüzyonların neden olduğu tamponad
• Stabil olmayan septik hastalarda pürülan efüzyonlara bağlı tamponad
• Perkütanöz olarak tedavi edilemeyen loküle efüzyonlar
• Kateterle ulaşılamayan perikardiyal efüzyonlar

Kontrendikasyonlar

• Yaygın miyokardiyal fibrozis ve/veya atrofi

Komplikasyonlar

• Aritmi
• Miyokardiyal enfarktüs
• Kanama
• Enfeksiyon
• Ölüm

Perkütan balon perikardiyotomi²

Genel açıklama

• Tamponatın tekrarını önleyen efüzyonun plevral boşluğa drenajına izin vermek için perkütan bir perikardiyal pencere oluşturulması

Endikasyon

• Malign perikardiyal efüzyonların neden olduğu tamponad
• Tekrarlayan tamponad

Kontrendikasyonlar

• Düzeltilmemiş koagülopati
• Trombositopeni (trombosit sayımı 50 × 10⁹ hücre/L'den az)

Komplikasyonlar

• Efüzyonun tekrarlaması
• Kanama
• Enfeksiyon
• Aritmi
• Miyokardiyal enfarktüs
• Kalp durması
• Ölüm

Komorbiditeler

• Altta yatan kalp hastalığı (miyokardit dahil)
• Perikardiyosentez sonrası dekompansasyon açısından hastayı izleyin
• İyatrojenik hemoperikardiyuma bağlı hemodinamik dengesizlik
• Hasta, perikardiyal sıvı drenajı ile birlikte anemi (örn., paketlenmiş eritrositler), uzamış INR (örn., taze dondurulmuş plazma) ve/veya antikoagülasyon (örn., protamin) açısından tedavi edilmelidir.
• Pürülan tamponad
• Hastada antimikrobiyal tedavi ve sıvı resüsitasyonu gerektiren sepsis olabilir.

Özel popülasyonlar

• Nadir de olsa gebelik sırasında veya doğum sonrasında kalp tamponadı meydana gelebilir.
• Bu ortamlarda kalp tamponadı ile karşılaşıldığında, perikardiyosentez yalnızca klinik olarak anlamlı olan büyük efüzyonlar için veya neoplastik, tüberküloz veya süpüratif efüzyonlardan şüpheleniliyorsa önerilir.
• Floroskopik kılavuz yerine ekokardiyografik kılavuzluk önerilir

ÖZET VE ÖNERİLER

●Patofizyoloji – Kardiyak tamponad, basınç altında perikardiyal sıvının birikmesinden kaynaklanır ve bu da kalp dolumunun bozulmasına ve hemodinamik bozulmaya yol açar. Sistemik venöz dönüşteki ilerleyici azalma ve ventriküler karşılıklı bağımlılığın artması, kalp tamponadının fiziksel ve görüntüleme belirtilerinden büyük ölçüde sorumludur.

●Klinik görünüm – Kardiyak tamponadın klinik belirtileri perikardiyal sıvı birikiminin hızına göre değişir.

•Akut – Akut kalp tamponadı dakikalar içinde ortaya çıkar ve perikardiyal sıvı drenajı ile acil müdahale gerektiren kardiyojenik şoka neden olur. Semptomlar göğüs ağrısı, dispne ve taşipneyi içerebilir. Belirtiler arasında belirgin derecede yüksek şah damarı basıncı, taşikardi, hipotansiyon ve dar nabız basıncı yer alır. Nedenleri arasında travmatik kalp veya aort yırtılması, aort diseksiyonu veya invaziv bir işlemin neden olduğu kalp veya koroner arter perforasyonu yer alır. Perikardiyal efüzyon sıklıkla küçüktür.

•Subakut – Subakut kalp tamponadı, neoplastik, üremik ve idiopatik perikardit gibi nedenlerle günler ila haftalar içinde ortaya çıkar. Semptomlar yorgunluk, nefes darlığı, göğüste rahatsızlık veya dolgunluk ve periferik ödemi içerebilir. Bazı hastalar hipertansif olabilse de hipotansiyon mevcut olabilir. Perikardiyal efüzyon sıklıkla orta veya büyüktür.

•Düşük basınç – Düşük basınçlı (gizli) kalp tamponadı ciddi hipovolemik hastalarda meydana gelir, bu nedenle juguler venöz distansiyon olmayabilir.

•Bölgesel – Bölgesel kalp tamponadı, lokalize perikardiyal efüzyon veya hematomun kalp odalarının tümüne olmasa da en az birine baskı yapmasından kaynaklanır. Kardiyak tamponadın tipik bulguları olmayabilir veya zayıflayabilir. ( tamponadı' konusuna bakın.)

●Teşhis – Aşağıdaki üç unsurun tümü mevcut olduğunda kalp tamponadı tanısı kuvvetle önerilir:

•Kalp tamponadını düşündüren semptomlar, bulgular ve/veya EKG bulguları

•Kardiyak görüntüleme (genellikle ekokardiyografi) ile tanımlanan perikardiyal efüzyon; nadiren kalp boşluğunun sıkışmasına neden olan plevral efüzyon tespit edilebilir.

•Tamponatın ekokardiyografik belirtileri (kalp odası çökmesi, ventriküler hacimlerde ve transvalvüler akışta solunum değişiklikleri, alt vena kava bolluğu ve hepatik ven akışında değişiklikler).

Ancak kalp tamponadı tanısı perikard sıvı drenajına hemodinamik ve klinik yanıt ile kesin olarak doğrulanır.

●Tamponatın yönetimi – Kardiyak tamponadı olan hastalarda semptomları hafifletmek ve hemodinamik kollapsı önlemek için acil perikardiyal sıvı drenajı gerekir. Perikard sıvısı en yaygın olarak perkütan perikardiyosentez yoluyla boşaltılır (algoritma 1). Perkütan drenajın uygun veya mümkün olmadığı durumlarda perikard sıvısı cerrahi yaklaşımla boşaltılır. 

İntravenöz hacim takviyesi, kalp tamponadı olan hastalarda geçici fayda sağlayabilir, ancak yalnızca geçici bir önlemdir.

●İzleme – Kalp tamponadı geliştirme riski taşıyan perikard efüzyonu olan hastaların (perikardiyal drenajdan önce veya sonra) izlenmesi gerekir. Kalp tamponadı olmayan perikard efüzyonu olan ve tanı amaçlı sıvı alınmasına gerek duyulmayan bir hasta, perikardiyosentez gerektirmez ve seri klinik ve ekokardiyografik takip ile gözlemlenebilir. Perkütanöz veya cerrahi drenaj uygulanan hastalar genellikle 24 ila 48 saat boyunca telemetri ve sık yaşam belirtileri ile izlenmeli ve ardından muhtemelen tekrarlayan sıvı birikimini saptamak ve erken daralma belirtilerini tanımlamak için klinik ve ekokardiyografik takip yapılmalıdır. 

REFERANS :

1.Cornily JC ve diğerleri: Tıbbi hastalarda kalp tamponadı: 10 yıllık bir takip araştırması. Kardiyoloji. 111(3):197-201, 2008

Makalede Görüntüle|Çapraz Referans

2.Ristić AD ve arkadaşları: Kardiyak tamponadın acil tedavisi için triyaj stratejisi: Avrupa Kardiyoloji Derneği Miyokard ve Perikardiyal Hastalıklar Çalışma Grubunun bir pozisyon beyanı. Eur Heart J.35(34):2279-84, 2014

Makalede Görüntüle|Çapraz Referans

3.Khandaker MH ve arkadaşları: Perikardiyal hastalık: tanı ve tedavi. Mayo Clin Proc. 85(6):572-93, 2010

Makalede Görüntüle|Çapraz Referans

4.Little WC ve ark: Perikardiyal hastalık. Dolaşım. 113(12):1622-32, 2006

5.Uptodate

6.clincalkey