1.Farklı zehirler kalp atış hızını, kan basıncını ve QRS süresini nasıl etkiler?

Farklı Zehirlerin Kardiyovasküler Etkileri

Hipertansiyonlu Bradikardi

o    • Merkezi etkili presinaptik a2 - agonistler (klonidin, guanfasin, oksimetazolin ve tetrahidrozolin): hastalar hastaneye vardıklarında bradikardi ve hipotansiyona ilerler; Başlangıçtaki hipertansiyon ve bradikardi geçicidir

Hipotansiyon ve Dar Kompleks QRS'li Bradikardi

o    • Merkezi etkili presinaptik α2 - agonistler (yukarıdakiyle aynı): CNS'de sempatik çıkışı inhibe ederek hipotansiyon, bradikardi, pinpoint pupil ve uyku hali ile sonuçlanır. o   • Sodyum kanalı etkisi olmayan BB'ler o   • CCB'ler o    • Kardiyak glikozitler o   • Sedatif-hipnotikler, opioidler, benzodiazepinler ve barbitüratlar CNS sempatik akışını azaltır. Hipotansiyon ve bradikardi genellikle minimaldir. o    • Vagal tonusu artırarak organofosfatlar ve karbamatlar

Hipotansiyon ve Geniş Kompleks QRS'li Bradikardi

o    • Lidokain, tokainid (sınıf 1b antiaritmikler) o    • Sodyum kanalı etkisine sahip BB'ler (örn. propranolol, asebutolol veya metoprolol) o    • CCB'ler (şiddetli toksisite ventriküler kaçış ritimlerine neden olur) o    • Kardiyak glikozitler (şiddetli toksisite ventriküler kaçış ritimlerine neden olur) o    • Propafenon ve flekainid (sodyum kanalı blokajına neden olan sınıf 1c antiaritmikler) o    • Kinidin, prokainamid ve disopiramid (sodyum kanalı blokajına, QRS ve QT aralıklarının uzamasına neden olan sınıf 1a antiaritmikler) o    • Kardiyak glikozitler, BB'ler ve potasyum tutucu diüretiklerden kaynaklanan hiperkalemi

Hipertansiyonlu Taşikardi

o    • Sempatomimetikler (amfetaminler, kokain, efedrin, psödoefedrin): sempatik sinir sistemini uyarır o    • Antikolinerjikler (difenhidramin ve atropin): vagal tonusun azalması

Hipotansiyonlu Taşikardi

o    • Monoamin oksidaz inhibitörleri: CNS sinapslarındaki katekolaminlerin parçalanmasını, hipotansiyonlu taşikardiyi ve dar kompleks QRS'yi engeller. Doz aşımı durumunda hipertansiyon da derin olabilir o    • α 1 -Antagonistler (yani prazosin, terazosin, doksazosin): vazodilatasyon ve refleks taşikardi o    • Fenotiazinler: vazodilatasyona ve refleks taşikardiye neden olan α 1 -antagonizmin sonucu o    • Diüretikler: taşikardi ve hipotansiyon genellikle dehidrasyona ikincil olarak hafiftir o    • Nitratlar: vazodilatasyon ve refleks taşikardi o    • Teofilin ve kafein: adenosin reseptörlerinin inhibisyonu, katekolamin salınımından kaynaklanan β-adrenerjik uyarım, taşikardi ve hipotansiyonla sonuçlanır

Hipotansiyon ve Geniş Kompleks QRS ile Taşikardi

o    • Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin ve imipramin), siklobenzaprin ve difenhidramin: QRS kompleksinin genişlemesine neden olan sodyum kanalı blokajı. (Ciddi toksisitede bu, antikolinerjik etkilerden kaynaklanan taşikardiye rağmen hipotansiyona yol açabilir.) o    • Kokain: ilerleyen aşamalarda taşikardi ve vazokonstriksiyon nedeniyle kan basıncını koruma yeteneğini geçersiz kılan sodyum kanalı etkileri

 

2.Hangi ilaçlar kardiyak sodyum kanallarını bloke ederek kardiyovasküler toksisiteye neden olur?

• Sodyum kanalı blokajının başlıca klinik belirtileri QRS uzaması ve ventriküler aritmilerdir.
  • Sodyum kanalları üzerinde birincil toksik etkileri olan ilaçlar arasında kinidin, flekainid, meksiletin, disopiramid, propafenon ve prokainamid yer alır.
  • Sodyum kanalı etkileri ve diğer ciddi etkileri olan ilaçlar arasında trisiklik antidepresanlar (TCA'lar), propranolol, kokain, difenhidramin, karbamazepin, lidokain, klorokin ve norpropoksifen (propoksifenin bir metaboliti) yer alır. Bu ajanlarla zehirlenen hastaların başka semptomları da vardır ancak QRS süresinin uzaması veya aritmilerin gelişmesi durumunda gözlemlenmeli ve tedavi edilmelidir.

3.Sodyum kanal blokajına neden olan ilaçların panzehiri nedir?

• Disritmilerin tedavisi veya QRS süresinin uzatılması için bolus olarak 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat kullanılır. Sodyum bikarbonat uygulamasından sonra QRS süresi daralmıyorsa ikinci bolus verilmelidir. Serum pH'ının 7,5-7,55 olmasını sağlamak için hiperventilasyon başlatılmalıdır. Hipertonik salin ayrıca 200 mL %7,5'lik solüsyon veya 400 mL %3'lük solüsyon dozunda da uygulanabilir. Sodyum bikarbonata ek olarak, kardiyovasküler toksisitesi olan hastalar sıklıkla hipotansiyon için sıvılara ve vazopresörlere, nöbetler için benzodiazepinlere ve zihinsel durum değişikliği için endotrakeal entübasyona ihtiyaç duyar.

4.CCB doz aşımı olan hastalar hangi semptomları yaşar?

• CCB'ler kalp dokusuna ve damar düz kasına kalsiyum akışını azaltır. Kalp, atriyoventriküler düğüm boyunca iletim ve kontraktilite için kalsiyuma bağlıdır. Vasküler düz kas tonusunu korumak için kalsiyuma ihtiyaç duyar. KKB doz aşımı olan hastalarda hipotansiyon, bradikardi ve atriyoventriküler bloklar vardır. Hipotansiyon önemliyse hastaların mental durumu değişmiş olabilir, organ iskemisi ve asidoz görülebilir. Bu hastalar aynı zamanda hiperglisemik de olabilir.

5.CCB doz aşımının tedavisi nedir?

• Hava yolu, solunum ve dolaşım (ABC'ler) konularını ele alarak tedaviye başlayın. Hava yolu yeterince korunduktan sonra mide dekontaminasyonu (örn. mide lavajı, aktif kömür ve tüm bağırsağın sulanması) endike olabilir. Hipotansiyon başlangıçta sıvı boluslarıyla (örn. 2 L normal salin) tedavi edilir ve semptomatik bradikardi, atropin veya kalp pili uygulamasıyla geçici olarak tedavi edilebilir. Daha sonra norepinefrin veya epinefrin gibi inotropik ajanlar genellikle yüksek dozlarda kullanılır.
• Kalsiyum toksisitede yardımcı bir tedavidir. Önerilen doz 1-2 g kalsiyum klorür veya 3-6 g kalsiyum glukonat IV'tür ve bu doz her 10 dakikada bir, üç ila dört kez tekrarlanabilir. Kalsiyum klorür, damar nekrozu riski nedeniyle merkezi bir hat veya geniş bir IV hattı gerektirir, ancak kalsiyum glukonatla karşılaştırıldığında üç kat daha fazla elemental kalsiyum sağlar. Serum kalsiyumunu normalin üst sınırında tutmak için kalsiyum infüzyonu kullanılabilir.
• Glukagon (5-10 mg IV puşe) verilebilir; eğer iyileşme görülürse, %5 dekstrozla seyreltilmiş 5-10 mg/saatlik bir damlama başlatılmalıdır. Glukagon kusmaya neden olabilir; bu nedenle ilacın uygulanabilmesi için hastaların kendi hava yollarını koruyabilmeleri veya entübe olmaları gerekir.
• Yatak başı kalp ultrasonunda kontraktilitede azalma, hiperinsülinemi öglisemi (HIE) tedavisi veya yüksek dozda insülin görülmesi halinde, hipotansiyon varsa inotropik bir tedavi (1 ünite/kg bolus, ardından 0,5 ünite/kg/saat ile dekstroz ve potasyum desteği) uygulanmalıdır. IV sıvılara, kalsiyuma ve inotropik ajanlara dirençlidir. Birçok toksikolog, CCB doz aşımında bu birinci basamak tedaviyi göz önünde bulundurur ve eğer hasta daha düşük dozlara yanıt vermiyorsa, insülin dozlarını gerektiği gibi artıracaktır. IV lipit emülsiyonu (%20'lik lipit emülsiyonunun 1,5 mL/kg'ı, ardından 30-60 dakika boyunca 0,25 mL/kg/dakika infüzyonu), ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, intraaortik balon pompası ve kardiyopulmoner bypass kullanımı gibi kahramanca önlemler şiddetli refrakter vakalarda kullanılabilir. Bahsedilecek diğer deneysel tedaviler arasında metilen mavisi (1-2 mg/kg bolus ve 0,5-1 mg/kg/saat %1'lik solüsyon infüzyonu), kalsiyum duyarlılaştırıcı inotrop levosimendan (10 dakika boyunca 6-12 µg/kg bolus ve daha sonra) yer alır. 0,05-0,2 µg/kg/dk sürekli infüzyon) ve L-karnitin (6 g IV bolus ve ardından her 4 saatte bir 1 g IV).

6.β-bloker (BB) kullanan hastalarda belirtiler nelerdir?

• BB'ler reseptör bölgeleri için endojen katekolaminlerle rekabet eder; bu normal adrenerjik yanıtı köreltir, bradikardiye, atriyoventriküler bloklara ve kontraktilitenin azalmasından kaynaklanan hipotansiyona yol açar. BB toksisitesinden şikayetçi olan hastalar, CCB doz aşımı olan hastalarınkine benzer semptomlar yaşarlar. Ancak hangi BB'nin dahil olduğuna bağlı olarak birkaç farklılık olabilir. Propranolol gibi bazı BB'ler yağda çözünür. Bu, merkezi sinir sistemine girişe izin vererek nöbetlere ve kan basıncıyla ilgisi olmayan zihinsel durum değişikliğine yol açar. Bazı BB'ler (yani propranolol, asebutolol, alprenolol ve oksprenolol) sodyum kanallarını antagonize ederek QRS'nin genişlemesine yol açar. Sotalol ayrıca potasyum kanallarını da bloke ederek QT aralığının uzamasına neden olur ve bu da torsades de pointes ile sonuçlanabilir.

7.BB toksisitesinin tedavisi nedir?

• Tedavi CCB doz aşımına benzer. Glukagon sıvılardan, vazopressörlerden ve atropinden sonra tedavi için kullanılabilir. Glukagon dozu CCB doz aşımı ile aynıdır. Yüksek doz insülin tedavisi de faydalı olabilir. Kalsiyum, BB doz aşımının tedavisi için iyi çalışılmamıştır. Hipotansiyonla ilgisi olmayan nöbetler benzodiazepinlerle tedavi edilmelidir; QRS genişletme için sodyum bikarbonat kullanılır. Dirençli sempatik bradikardi, harici kalp pili uygulamasıyla tedavi edilmelidir. Nispeten düşük protein bağlanmasına ve dağılım hacmine sahip olduğundan, atenolol doz aşımı için diyaliz kullanımına ilişkin vaka raporları vardır.

8.Akut ve kronik digoksin zehirlenmeleri nasıl ortaya çıkar?

• Akut digoksin toksisitesi, digoksin içeren ürünlerin supraterapötik miktarda kazara veya kasıtlı olarak yutulması sonrasında ortaya çıkar. Bir çocukta 1 mg'dan fazla ve bir yetişkinde 3 mg'dan fazla bir doz potansiyel olarak toksiktir. Akut digoksin toksisitesi olan hastalarda sıklıkla bulantı veya kusma gibi gastrointestinal semptomlar gelişir. En yaygın kardiyak etkiler bradikardi ve kalp bloğudur. Akut digoksin alımından sonra hücresel sodyum-potasyum değişim pompasının blokajı sistemik hiperkalemiye yol açar. Şiddetli hiperkalemi (serum düzeyi >5,5 mEq/L), tedavi edilmezse %90'ın üzerinde ölüm oranıyla ilişkilidir.
• Kronik digoksin toksisitesi, digoksin tedavisi alan bir hastada digoksinin dozajında ​​veya klirensinde bir değişiklik olduğunda ortaya çıkar. Kinidin, amiodaron, spironolakton veya verapamil ile tedavinin başlatılması, digoksinin kararlı durum klerensini değiştirebilir ve toksisiteye neden olabilir. Hastalarda böbrek yetmezliği geliştiğinde digoksin klerensinde azalma meydana gelebilir. Kronik digoksin toksisitesinin semptomları genellikle belirsizdir ve spesifik değildir; örneğin konfüzyon, anoreksi, kusma, görsel değişiklikler ve karın ağrısı. Hasta sıklıkla değişen derecelerde kalp bloğuyla birlikte bradikardiktir. Hastalarda erken atriyal ve ventriküler kasılmalar, supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon gelişebilir. Akut digoksin toksisitesinin tersine, hastada böbrek yetmezliğinden kaynaklanan hiperkalemi olmadığı sürece serum potasyumu genellikle normal veya depresiftir.

9.Digoksin immün antikor fragmanlarının (Fab) endikasyonları nelerdir?

• En sık görülen endikasyonlar semptomatik bradikardi, tam kalp bloğu, ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyondur. Çoğu zaman, digoksin immün Fab'ın kritik hastalara, yüksek digoksin seviyelerinin laboratuvar tarafından doğrulanması gerekmeden uygulanması gerekir. Fab, hiperkalemi veya hemodinamik olarak anlamlı disritmilerle birlikte akut bir alım sonrasında tedavi arayan hastalara uygulanmalıdır. Kronik digoksin toksisitesi olan hastalarda Fab tedavisinin endikasyonları iyi tanımlanmamıştır. Serum digoksin seviyeleri semptomlarla zayıf bir korelasyon gösterdiğinden, digoksin Fab için mutlak bir endikasyon olarak kabul edilen spesifik bir serum digoksin seviyesi yoktur. Ek olarak digoksin Fab, digoksin immünoanaliz ölçümüne müdahale eder.

10.Digoksin FAB nasıl uygulanır?

• Digoksin Fab, klinisyenin elindeki bilgilere bağlı olarak çeşitli yollardan biriyle uygulanabilir:
  • Hastanın durumu kritikse ampirik olarak 10-20 flakon verilmelidir.
  • Alınan digoksin miktarı biliniyorsa, aşağıdaki formül kullanılmalıdır: Miligram digoksin ÷ flakon başına bağlı 0,5 mg digoksin = Tedavi için gereken flakon sayısı.
  • Kararlı durum serum düzeyi biliniyorsa aşağıdaki formül kullanılmalıdır: Serum digoksin düzeyi (ng/mL) × İdeal hasta ağırlığı (kg)/100 = Şişe sayısı. (Bu normalde kronik toksisitesi olan bir hastanın bir ila üç şişe almasıyla sonuçlanır.)