Karın ağrısı

1. Visseral ve somatik ağrı arasındaki fark nedir? Bunun pratik önemi nedir?

• Ağrının gelişen kalıpları genellikle kaynağı ortaya çıkarır ve sürecin ne ölçüde ilerlediği hakkında bir fikir verir. Erken dönemde hasta, içi boş iç organlardan veya katı organ kapsüllerinden yayılan derin, donuk bir ağrıyı (iç organ ağrısı) tanımlayabilir. Bu ağrının lokalizasyonu iyi değildir ancak genellikle karnın orta çizgisi boyunca bir yere düşer. Daha sonra inflamasyon parietal peritona ilerledikçe ağrı daha iyi lokalize olur, ilgili organ üzerinde lateralize olur, yoğunluğu daha keskin (somatik veya parietal ağrı) ve sabit hale gelir. Somatik ağrının yerini aldığı visseral ağrı sıklıkla cerrahi müdahale ihtiyacını işaret eder.

2 .Lokalize ve genelleştirilmiş peritonit arasındaki fark nedir?

• Hastalıklı bir organın yakınındaki periton iltihaplandığında, palpasyon veya herhangi bir karın hareketi, hassaslaşmış peritonun gerilmesine ve dolayısıyla o bölgede lokalize ağrıya (lokalize peritonit) neden olur. Tahriş edici materyal (örneğin irin, kan veya mide içeriği) periton boşluğuna dökülürse, tüm periton yüzeyi gerilmeye veya harekete duyarlı hale gelebilir ve herhangi bir hareket veya palpasyon, karın boşluğunun herhangi bir noktasında veya tüm noktalarında ağrıya neden olabilir. genelleştirilmiş peritonit).

ANAHTAR NOKTALAR: MEZENTERİK İSKEMİ

• Karın ağrısı fiziksel bulgularla orantısızdır.
• Yaygın karın hassasiyeti, toparlanma ve sertlik kaygı verici işaretlerdir.
• Kesin tanı mezenterik arteriyografi veya cerrahi eksplorasyonla konur.

3. Periton irritasyonu için hangi testler en iyisidir?

• Fizik muayene sırasında rebound hassasiyeti peritonit için geleneksel bulgudur. Olası genel peritoniti olan bir hastada (örneğin bariz sıkıntı, ambulans her çarptığında dayanılmaz ağrı), geri tepme hassasiyetine yönelik standart testler gereksiz derecede serttir. Hastadan öksürmesini istemek genellikle testin pozitif çıkması için yeterli periton hareketini sağlar. Muayene her açıdan normal olduğunda, periton tahrişine yönelik son derece hassas ve tekrarlanabilir testler, topuk düşürme (Markle) ve atlama testleridir. Apandisitli hastalar arasında bu testlerin duyarlılığı %70-75 civarındadır ve genellikle standart rebound testinden daha iyi performans gösterir.

4. Ağrının kusmayla zamansal ilişkisini kurmak neden önemlidir?

• Genellikle kusmadan önceki ağrı cerrahi bir süreci düşündürürken, ağrının başlangıcından önceki kusma daha çok cerrahi olmayan bir duruma işaret eder (negatif olasılık oranı 0,02). Kusma ile hafifleyen epigastrik ağrı intragastrik patolojiyi veya gastrik çıkış tıkanıklığını düşündürür.

5. Periton iltihabının iştah kaybıyla ilişkisi nedir?

• Anoreksi, bulantı ve kusma, periton tahrişinin ciddiyeti ve kapsamı ile doğru orantılıdır. Ancak iştahın varlığı, apandisit gibi cerrahi açıdan önemli bir inflamatuar süreci dışlamaz. Sınırlı periton tahrişi olan retroçekal apandisit, minimal gastrointestinal (GI) rahatsızlıkla ilişkili olabilir ve akut apandisitli tüm hastaların üçte biri, anoreksiyi başlangıç ​​semptomu olarak bildirmez.

6. Akut karın ağrısı olan yaşlı hastaların değerlendirilmesindeki tuzakları tartışın.

• İleri yaş, akut karın hastalığının belirtilerini köreltebilir ve sıklıkla köreltir. Ağrı daha az şiddetli olabilir; ateş genellikle daha az belirgindir ve kas koruması ve geri tepme hassasiyeti gibi periton iltihabı belirtileri azalabilir veya hiç olmayabilir. Beyaz kan hücresi (WBC) sayısının yükselmesi de daha az hassastır. 65 yaş üstü karın ağrısı olan hastaların yaklaşık üçte ikisinde cerrahi bir neden vardır. Yaşlılarda akut cerrahi karının en sık nedenleri kolesistit, bağırsak tıkanıklığı ve apandisittir. Atipik klinik bulgular nedeniyle, ek testler (lipaz, karaciğer fonksiyon çalışmaları, alkalin fosfataz ve laktik asit gibi) ve ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) taramalarının liberal kullanımı bu yaş grubunda ihtiyatlıdır.

7. Karın ağrısı olan hastaların başvuru semptomlarını önemli ölçüde değiştirebilecek öyküde başka hangi faktörler aranmalıdır?

• Şizofreni ve diyabet hastalarında semptomlar ve fiziksel bulgular önemli ölçüde azalabilir. İmmünomodülatör ilaçların (steroidler gibi) veya antibiyotiklerin kullanımı belirtileri ve laboratuvar sonuçlarını değiştirebilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: APANDİSİT

• En duyarlı bulgular sağ alt kadran hassasiyeti, bulantı ve anoreksidir.
• Klinik skorlama sistemleri risk sınıflandırması için faydalıdır ancak tanıyı dışlamak için değildir.
• Gelişmiş görüntüleme (ağırlıklı olarak BT), negatif laparotomi oranının azaltılmasında en büyük etkiye sahiptir.

8. Kabızlığın önemi nedir?

• Kabızlık, algılanan bir ihtiyaca rağmen 8 saatten fazla dışkı veya gaz çıkaramamadır ve bağırsak tıkanıklığını kuvvetle düşündürür.

9. Hangi vital bulgu peritonitin derecesi ile en yakından ilişkilidir?

• Taşikardi, ilerleyen peritonit ile neredeyse evrenseldir. İlk darbe, seri gözlemlerden daha az önemlidir. Nabızdaki açıklanamayan bir artış, cerrahi eksplorasyonun endike olduğuna dair erken bir ipucu olabilir. Ancak yaşlı hastalarda veya β-bloker gibi ilaç kullananlarda bu yanıt körelebilir veya hiç olmayabilir.

10. Karın ağrısının süresi nedeni kategorize etmeye yardımcı olur mu?

• 6 saat veya daha uzun süredir devam eden şiddetli karın ağrısının nedeni muhtemelen cerrahi olarak düzeltilebilecek sorunlardan kaynaklanmaktadır. Ağrısı 48 saatten uzun süren hastalarda cerrahi hastalık görülme sıklığı, ağrısı daha kısa süren hastalara göre önemli ölçüde daha düşüktür.

11. Karın ağrısının en sık gözden kaçan iki cerrahi nedenini adlandırın.

• Apandisit ve akut bağırsak tıkanıklığı

12 Nedeni belirsiz akut karın ağrısının tedavisinde narkotik analjeziklerin yeri var mı?

• Hastanın acısını hafifletmek insani bir davranıştır. Tarihsel olarak, hayati belirtilerin veya fiziksel bulguların maskelenmesi korkusuyla kesin bir teşhis konulana kadar narkotiklerden kaçınılması gerektiği öne sürülüyordu. Ancak artık opioidlerle ağrı kontrolünün fizik muayene bulgularını değiştirebilmesine rağmen opioidlerin tedavi hatalarını artırmadığı artık iyice anlaşılmıştır. Aslında şiddetli ağrının hastayla tam işbirliğini engellediği durumlarda akut karın hastalığının değerlendirilmesi ağrı kesici ilaçlarla kolaylaştırılabilir.

13. En yararlı ön laboratuvar testleri hangileridir?

• Diferansiyel ve idrar tahlili ile birlikte tam kan sayımı genellikle tavsiye edilir. Başlangıçtaki hematokrit düzeyi önceden anemi olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur. Yüksek WBC sayısı önemli patolojik bulgulara işaret eder ancak duyarlı veya spesifik değildir. Yüksek idrar özgül ağırlığı dehidrasyonu yansıtır ve ürobilinojen yokluğunda artan idrar bilirubin seviyesi ana safra kanalının tıkanmasına işaret eder. Piyüri, hematüri ve glikoz ve ketonlar için pozitif bir ölçüm çubuğu sırasıyla idrar yolu enfeksiyonu, böbrek taşları veya diyabetik ketoasidoza işaret edebilir. Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı olan hastalarda lipaz ve karaciğer fonksiyon çalışmaları önerilmektedir. Çocuk doğurma yeteneği olan her kadının hamilelik testi yaptırması gerekir. Klinik dehidrasyon veya böbrek yetmezliği, diyabet veya metabolik asidoz gibi anormallikten şüphelenecek başka bir neden varsa serum elektroliti, glikoz, kan üre nitrojeni ve kreatinin testleri endikedir. C-reaktif protein, kolesistit ve apandisit olasılığının ayırt edilmesinde yararlı olabilir. Mezenterik iskemi veya eşlik eden sepsis şüphesi olan hastalarda serum laktat düzeyi risk sınıflandırmasında yardımcı olabilir.

14. İnce bağırsak tıkanıklığı şüphesinin ilk değerlendirmesinde her zaman düz radyografiler endike midir?

• Hayır. Abdominal BT'nin hem teşhis doğruluğu hem de tıkanıklığın düzeyi ve nedeninin belirlenmesi açısından düz filmlerden önemli ölçüde üstün olduğu gösterilmiştir. İstisnalar arasında BT'nin mevcut olmaması, BT taramalarının elde edilmesinde beklenen gecikme veya hastanın aşırı durumda olması yer alır .

15. Apandisit şüphesi için BT taramaları yapılırken oral kontrast gerekli midir?

• Hayır. Acil serviste, akut karın ağrısı olan ve apandisit şüphesi olan hastalarda oral kontrast, BT'nin tanısal doğruluğunu artırmaz ve yalnızca tanı süresini geciktirir.

16. Komplike olmayan apandisitli hastaların tümü ameliyat gerektirir mi?

• Hayır. Ancak mevcut veriler, tek başına antibiyotikle tedavi edilen hastalarda 5 yılda tekrarlayan apandisit oranının %39'a kadar çıkabileceğini göstermektedir.

17.  7 yaşında bir çocuk acil servise akut karın ağrısı ve son 5 ayda benzer birkaç nöbet geçirme öyküsü ile geliyor. Fizik muayenede özellik yoktur. En muhtemel sebep nedir?

• 5 yaşından büyük çocuklarda aralıklı ve 3 aydan uzun süren karın ağrısı, özellikle ateş, büyümede gecikme, anemi, gastrointestinal kanama gibi objektif bulguların yokluğunda vakaların %95'inden fazlasında fonksiyoneldir. veya lateralize edici ağrı ve hassasiyet.

ANAHTAR NOKTALAR: AKUT KARINI BENZETEBİLECEK YAYGIN HASTALIKLAR

• Diyabetik ketoasidoz (DKA)
• Gıda zehirlenmesi
• Akciğer iltihaplanması
• Pelvik inflamatuar hastalık

18. Şiddetli karın ağrısı olan bir hastanın DKA hastası olduğu belirlendi. Karın ağrısının DKA'nın bir belirtisi mi olduğuna, yoksa DKA'yı tetikleyen cerrahi bir durumun mu olduğuna nasıl karar vereceğim?

• DKA'lı hastalar sıklıkla acil servise şiddetli karın ağrısıyla gelirler. DKA'lı hastalarda karın ağrısı ve ileusun kesin mekanizması tam olarak anlaşılmamasına rağmen ketonemi, hipovolemi, hipotansiyon ve toplam vücut potasyum eksikliği muhtemelen katkıda bulunur. Akut bir cerrahi lezyon DKA'yı başlatabilir; ancak DKA'lı hastaların çoğunda böyle bir patolojik bulgu yoktur. Tıbbi tedavi hastayı biyokimyasal homeostazise kavuşturdukça karın semptomları karakteristik olarak düzelir. Durumları stabil olmayan hastalarda intraoperatif mortalitenin son derece yüksek olması nedeniyle DKA'nın tedavisi herhangi bir cerrahi müdahaleden önce yapılmalıdır. DKA'nın yeterli düzeyde düzeltilmesine rağmen semptomlar devam ediyorsa, ameliyat için altta yatan bir neden daha olası hale gelir.

19. Akut apandisit şüphesi olan hastada rektal muayene gerekli midir?

• Hayır. Bununla birlikte, karın ağrısının alternatif nedenlerinin (örn. prostatit veya gastrointestinal kanama) değerlendirilmesine ve dolayısıyla ayırıcı tanı süresinin kısaltılmasına yardımcı olabilir.

20. Apandisiti ekarte edecek veya dışlayacak güvenilir bir laboratuvar testi var mı?

• Hayır. Hem geleneksel (örneğin, WBC) hem de yeni (örneğin, interlökin 6 [IL-6]) biyobelirteçlerin yakın zamanda yapılan sistematik bir incelemesinde, hiçbiri apandisitin tek başına teşhis edilmesinde yeterince başarılı olmamıştır.

Mide bulantısı ve kusma

21. Kusma? Bu kitapta bu kadar ilgi çekici konu varken gerçekten bu bölümü okumam gerekiyor mu?

• Acil serviste yapılan en yaygın ve zararlı hatalardan biri, mide bulantısı ve kusmanın daha ciddi nedenleri düşünmeden ve dışlamadan gastroenterit sonucu olduğunu varsaymaktır. Ayrıca kusma acil serviste en sık görülen şikayetlerden biridir.

22. Kusmaya ne sebep olur?

• Kusma eylemi oldukça karmaşıktır ve medulladaki bir kusma merkezini içerir. Bu merkez dört şekilde heyecanlanabilir:
• Peritondan gelen vagal ve sempatik afferent sinirler yoluyla; GI, safra ve genitoüriner yollar; pelvik organlar; kalp; farenks; KAFA; ve vestibüler aparat
• Medulladaki izole kanalın çekirdeğinde birleşen impulslarla
• Dördüncü ventrikülün tabanında bulunan kemoreseptör tetikleme bölgesi aracılığıyla
• Vestibüler veya vestibuloserebellar sistem yoluyla (hareket hastalığı ve bazı ilaçların neden olduğu kusma)

23. Kusmanın kendisi potansiyel komplikasyonlara yol açabilir mi?

• Bunlardan bazılarının hayati tehlikesi bulunuyor.
• Özofagus perforasyonu veya Mallory-Weiss yırtığı
• Şiddetli dehidrasyon
• Metabolik alkaloz
• Şiddetli elektrolit tükenmesi (özellikle sodyum, potasyum ve klorür iyonları)
• Pulmoner aspirasyon
• Özofagus veya mide kanaması

ANAHTAR NOKTALAR: GASTROENTERİTİN ÖZELLİKLERİ

• Gerçek karın veya pelvik hassasiyet genellikle gastroenteritte mevcut değildir.
• Gastroenterit genellikle hem kusma hem de ishalden oluşur.
• Gastroenterit genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır, ancak intravenöz (IV) rehidrasyon ve elektrolit replasmanı gerekli olabilir.

24. Kusmanın yaygın nedenlerini listeleyin.

Kusmanın Yaygın Nedenleri

	gastrointestinal	GASTROINTESTİNAL OLMAYAN
Fonksiyonel	Gastroparezi, irritabl bağırsak sendromu, siklik kusma sendromu	Normal gebelik, hiperemezis gravidarum
Bulaşıcı/inflamatuar	Gastroenterit, hepatit, apandisit, kolesistit, pankreatit	Pnömoni, menenjit, sepsis
Mekanik	İnce bağırsak tıkanıklığı, ileus, mide çıkış tıkanıklığı	Böbrek taşı, yumurtalık torsiyonu, testis torsiyonu
İlaç yan etkileri	NSAID kaynaklı gastrit, ilaca bağlı pankreatit (valproik asit, ACE inhibitörleri, metformin, statinler ve diğerleri)	Digoksin, teofilin, aspirin, demir, opiatlar, antibiyotikler, kemoterapi, radyasyon tedavisi
Nörolojik/psikiyatrik	Yok	Artmış kafa içi basıncı, vestibüler bozukluklar, bulimia nervoza ve aşırı yeme bozuklukları
Toksikolojik/metabolik	Alkolik gastrit ve pankreatit, asetaminofen kaynaklı hepatit, kronik esrar kullanımı (esrar hiperemezis sendromu)	Diyabetik ketoasidoz, üremi, hiperkalsemi

  ACE, Anjiyotensin dönüştürücü enzim; Uygulanamaz; geçerli değil; NSAID, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaç.

25.Çocuklarda kusmanın farklı GI nedenleri var mı?

• Evet, özellikle yaşamın ilk yılında. Bunlar arasında GI atrezisi, malrotasyon, volvulus, Hirschsprung hastalığı, gastroözofageal reflü, pilor stenozu, invajinasyon ve kasık fıtığı yer alır .

26. Kusmuğun karakteri teşhis koymama yardımcı olabilir mi?

• Evet, özellikle GI bozuklukları olabilir. Akut gastritte kusmuk genellikle mide içeriğinin bir miktar safrayla karışmasıdır. Biliyer veya üreteral kolikte kusmuk genellikle safralıdır. Sempatik şokta (karın veya pelvik organın akut torsiyonu), hastanın sıklıkla öğürmesi, ancak çok az kusması yaygındır. Bağırsak tıkanıklığında kusmuğun karakteri değişiklik gösterir; önce mide içeriği, sonra safralı materyal, daha sonra da distal ince veya kalın bağırsak tıkanıklığının patognomonik olan kahverengi dışkısal materyale ilerlemesi.

27. Hastaya başka ne sormam gerekiyor?

• Ağrı, ateş, sarılık ve bağırsak alışkanlıkları gibi ilişkili belirti ve semptomları sorun. Sarılıkla birlikte hepatit veya safra yolu tıkanıklığını düşünün. İshal olmadan gastroenteritin nadir görüldüğünü unutmayın.
• Kusmanın yemekle ilişkisini tartışın. Yemekten hemen sonra ortaya çıkan kusma, peptik ülser hastalığından kaynaklanan mide çıkış tıkanıklığında sık görülen bir durumdur. Yağlı bir yemekten sonra kusma kolesistitte sık görülür. Mide retansiyonu ile 6 saatten daha önce yenen yemeğin kusması görülür.
• Kusmanın GI dışındaki nedenlerini düşünün. İlaçlar ve olası ilaç kullanımı, baş ağrısı ve diğer nörolojik semptomlar, son adet tarihi ve hamilelik olasılığı hakkında bilgi alın. Miyokard iskemisini düşünün! Akut miyokard enfarktüsü geçiren bir hastanın, özellikle de kadınların, diyabetli hastaların veya yaşlıların tek şikayeti bulantı veya kusma olabilir.

28. Fizik muayenede nelere dikkat etmeliyim?

• Fizik muayene faydalıdır ancak güvenilmez olabilir. Özellikle çocuklarda dehidrasyon belirtileri arayın. Gastroenteritte artan, yok olan veya tiz olan ve tıkanıklık nedeniyle "çınlayan" veya ciddi karın enfeksiyonlarında sıklıkla görülmeyen bağırsak seslerini kontrol edin. Karın hassasiyeti çeşitli rahatsızlıklarda mevcut olabilir, ancak sert bir karın, cerrahi acil bir durum olan peritoniti düşündürür. Kusma ve karın ya da pelvik ağrı şikayeti olan çocuk doğurma çağındaki kadınlara gebelik testi yapılması gerekir. Baş ağrısı veya baş dönmesi gibi ilişkili semptomlar varsa nörolojik muayene yapın.

29. Laboratuvar testleri endike mi?

• Bu sorunun bireysel olarak cevaplanması gerekir. Genel olarak testler öykü ve fizik muayeneye göre sıralanmalıdır. Diyabetli, bağışıklık sistemi baskılanmış ve ileri yaştaki hastalarda kusma gibi ciddi patolojiler ortaya çıkabilir. Bu hastalara dikkat edin.

30. Radyografileri ne zaman istemeliyim?

• Bu karar duruma göre verilir. Ancak düz plak karın grafileri çoğu hastada yararlı değildir. Dik karın radyografisi genellikle spesifik değildir, ancak karın içi organların perforasyonuyla birlikte serbest hava, tıkanıklıkla birlikte genişlemiş bağırsak veya tıkanıklık veya ileus ile birlikte hava sıvısı seviyeleri görülebilir. Uzun süreli kusma vakalarında aspirasyon veya pnömomediastinum olasılığını dışlamak için göğüs filmi yararlı olabilir. Zatürre, karın ağrısı ve az sayıda solunum yolu semptomuyla birlikte kusmaya neden olabilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: KUSAN HASTANIN TANISI

• Her zaman gastrointestinal bozukluklar dışındaki etiyolojileri göz önünde bulundurun.
• Özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda veya ileri yaştaki hastalarda kapsamlı bir öykü alın.
• Çocuklarda kazara yutulmayı, yetişkinlerde ise ilaç yan etkilerini veya toksisitelerini göz önünde bulundurun.
• Laboratuvar testleri ve radyografiler gastroenteritte nadiren faydalıdır ancak diğer kusma nedenlerinin belirlenmesinde yardımcı olabilir.

31. Kusan hastayı nasıl tedavi etmeliyim?

• Hava yolunu korumayı daima unutmayın. Mental durumu değişen hastalar aspirasyonu önlemek için yan yatırılmalıdır. Gerekirse hastayı erken entübe edin.
• IV sıvılar genellikle rehidrasyon için endikedir. Bazı hastalarda, özellikle çocuklarda oral rehidrasyon tercih edilebilir.
• Nazogastrik aspirasyon terapötik ve tanısal olabilir ve ince bağırsak tıkanıklığı olduğunda endike olabilir.
• Bulantı ve kusmayı hafifletmeye yönelik ilaçlar, özellikle zihinsel durumu değişen, hipotansiyonu olan veya tanısı kesin olmayan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Ek olarak, bu ilaçların neredeyse tamamı QT uzamasına neden olur ve bu da elektrolit anormallikleriyle birlikte yaşamı tehdit eden aritmilere yol açabilir.
• Kusmanın altında yatan nedeni belirleyin ve mümkünse tedavi edin.

32 Hangi ilaçları kullanmalıyım

  Yaygın Antiemetik İlaçlar

GENEL İSİM	TİCARİ UNVAN	ENDİKASYON	DOZAJ
o    Proklorperazin	o    Özetle	o    Bulantı, kusma, anksiyete	o    10 mg PO, IM veya IV qid, 25 mg PR bid (kara kutu uyarısı: demansla ilişkili psikozu olan yaşlı hastalar )
o    Doksilamin + piridoksin a	o    Diclegis	o    Hamilelikte bulantı ve kusma	o    Dozaj değişir, bölünmüş dozlarda 2-4 tablet qid
o    Dimenhidrinat	o    Dramamin	o    Bulantı, hareket hastalığı	o    50–100 mg PO, IM veya IV iki kez
o    Aprepitant	o    Satın almak	o    Kemoterapi ile bulantı ve kusma	o    1. günde 125 mg PO, 2. ve 3. günlerde 80 mg PO
o    Fosforlu karbonhidrat	o    Emetrol	o    Mide bulantısı ve kusma	o    15–30 mL 15 dakikada bir (5 dozu geçmemelidir)
o    Droperidol	o    inapsin	o    Mide bulantısı ve kusma	o    0,625–2,5 mg IV veya 2,5 IM (kara kutu uyarısı: QT uzaması a )
o    Granisetron	o    Kytril, Sancuso, Sustol	o    Kemoterapi nedeniyle bulantı ve kusma	o    10 mg/kg IV veya 1 mg PO bid (sadece kemoterapi gününde); ayrıca yamayla geliyor
o    Dronabinol	o    Marinol	o    Kemoterapiye dirençli bulantı ve kusma	o    Dozaj değişir
o    Prometazin	o    Fenergan	o    Bulantı, kusma, hareket hastalığı, anksiyete	o    12,5–25 mg PO, PR veya IV qid (kara kutu uyarısı: 2 yaşından küçük çocuklar, solunum depresyonu); (IV ciddi doku yaralanması, kangren için kaygıyı kullanır )
o    Metoklopramid	o    Kural	o    Bulantı, kusma, gastroözofageal reflü, gastroparezi	o    5–10 mg PO veya IV dozajı değişiklik gösterir (kara kutu uyarısı: tardif diskinezia )
o    Klorpromazin	o    Torazin	o    Bulantı, kusma, anksiyete	o    10–25 mg PO qid veya 25 mg IM qid (kara kutu uyarısı: demansla ilişkili psikozu olan yaşlı hastalar )
o    Trimetobenzamid	o    Kızartma tavası	o    Mide bulantısı ve kusma	o    300 mg PO üç veya üç kez, 200 mg IM üç veya üç kez
o    Skopolamin	o    Transderm Kapsamı	o    Bulantı, kusma, hareket hastalığı	o    Her 3 günde bir 1 yama
o    Doksilamin a	o    Ünisom	o    Hamilelik nedeniyle bulantı ve kusma	o    12,5 mg PO teklif veya qid; sıklıkla piridoksin ile kombinasyon halinde kullanılır (Unisom, doksilamin yerine difenhidramin içerebilir)
o    Hidroksizin pamoat	o    Vistaril	o    Bulantı, kusma, anksiyete	o    25–100 mg PO veya IM üç veya üç kez
o    Ondansetron	o    Zofran	o    Mide bulantısı ve kusma	o    4–8 mg PO, IV veya IM; ayrıca ODT formunda gelir (kara kutu uyarısı: uzun QT uzamasından kaçının), hamilelikte tartışmalı, veriler belirsiz

   Günde iki kez; IM, kas içinden; IV, intravenöz olarak; ODT, ağızda dağılan tablet; PO, os (ağız yoluyla); PR, rektum başına; qid, günde dört kez; günde üç kez .  

33.Tartışma

Ondansetronun gebelikte, özellikle de ilk trimesterde kullanımı tartışmalıdır. En son kanıtlar bunun muhtemelen güvenli olduğunu ancak üçüncü veya dördüncü sıra olması gerektiğini gösteriyor. Geniş bir veri tabanı incelemesi, doğuştan kalp kusurları ve yarık dudak ve damak vakalarında küçük bir artış olduğunu buldu. Hamilelikte dikkatli kullanılması tavsiye edilir. Şu anda Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji, birinci basamak ajanlar olarak piridoksin ve doksilamini ve ardından proklorperazin veya metoklopramidi önermektedir.

34. Peki ya döngüsel kusma sendromları?

Döngüsel kusma sendromu ve esrar hiperemezis sendromu daha sık teşhis edilmektedir. Döngüsel kusma sendromunun etiyolojisi belirsizdir ancak migrenle bir ilişkisi vardır. Esrar hiperemezis sendromu hem akut hem de kronik esrar kullanımıyla ilişkilidir. Bu koşullar ilişkili olabilir ve teşhis edilmesi zor olabilir. Tanı konmadan önce birçok acil servis ziyareti gerçekleşebilir. Bunları zihinsel listenizde tutun. Esrar hiperemezis sendromunda sık sıcak duşlar veya topikal kapsaisin kremi yararlı olabilir. Ondansetron, benzodiazepinler ve haloperidol de yararlı olabilir.

Sorular

• Ultrason teknisyeni, hastanızın pelvik ultrasonunun iyi arteriyel akış gösterdiğini ancak sol yumurtalıkta venöz akışın olmadığını bildirmek için sizi arar. Bundan sonra ne yapmalısınız?

A)Pelvik inflamatuar hastalığı tedavi edin.

B)Bir kadın doğum ve jinekoloji uzmanına danışın.

C)Bir kadın doğum ve jinekoloji uzmanıyla zamanında takip konsültasyonu yapılması için hastayı evine taburcu edin.

D)Pelvik ağrısının etiyolojisini daha iyi tanımlamak için BT taraması isteyin.

Doğru cevap b'dir.  

• Geçmişte BT ile belgelenen nefrolitiyazis öyküsü olan 25 yaşında bir erkek hasta, önceki ataklarla uyumlu tekrarlayan sağ yan ağrısıyla acil servise geliyor. Laboratuar çalışmaları normal böbrek fonksiyonunu ve piyüri olmaksızın mikroskobik hematüriyi göstermektedir. Sağ kostovertebral açıda hassasiyet mevcut ve batın muayenesi normal. Hastanın ağrısı ketorolak ile iyi bir şekilde kontrol altına alınıyor ve yaşamsal bulguları normal. Bu hastanın acil servis değerlendirmesinde bir sonraki adım nedir?

A)BT

B)IV piyelogram

C)ED ile gerçekleştirilen böbrek ultrasonu

D)Resmi böbrek ultrasonu

Doğru cevap c'dir.  

• 43 yaşında obez bir kadın, Pazartesi sabahı sağ üst kadranda kalıcı kolik karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor. Son adet tarihi 2 hafta önceydi ve düzenliydi. Bu, aynı şikayet nedeniyle son 2 ay içinde acil servise üçüncü ziyareti. Murphy bulgusu pozitif ama bunun dışında fizik muayenesi normal. Ateşsiz ve 110 atım/dk'ya kadar taşikardik. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, lipaz testi ve ultrason muayenesi normal kalıyor ve insan koryonik gonadotropin (HCG) testi negatif. Önceki ziyaretlerinde sağ üst kadrandan yapılan iki ayrı ultrasonda kolesistit belirtisi olmaksızın sadece safra çamuru görüldü. İkinci ziyaretinde karın ve pelvisin BT taraması da yapıldı ve herhangi bir patolojik anormallik görülmedi. Kolesistitin diferansiyelde yüksek kaldığı gerçeğine göre, bir sonraki en iyi eylem planı nedir?

A)Cerrahi departmanından bir temsilciye danışın.

B)CT taramasını tekrarlayın.

C)Sağ üst kadran ultrasonunu tekrarlayın.

D)Hepatobilier iminodiasetik asit (HIDA) taraması yapın.

Doğru cevap d'dir.  

• Kusan hastanın tanısında şunlar önemlidir:

A)Her zaman laboratuvar testleri ve radyografiler isteyin.

B)GI sistemine dikkatlice odaklanın.

C)Özellikle genç ve yaşlılarda kapsamlı bir öykü ve fizik muayeneden yararlanın.

D)Daima IV sıvılar ve antiemetiklerle tedavi edin.

Doğru cevap c'dir.  

• Komplike olmayan gastroenterit için aşağıdakilerin hepsi doğrudur:

A)Akut gastroenterit genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır.

B)Akut gastroenteritte gerçek karın hassasiyeti genellikle mevcut değildir.

C)Akut gastroenterit yalnızca kusmadan oluşur.

D)Akut gastroenteritte laboratuvar testleri ve radyografiler nadiren faydalıdır.

Doğru cevap c'dir.  

• GI bozuklukları dışındaki bulantı ve kusmanın yaygın nedenleri arasında şunlar bulunur:

A)Enfeksiyonlar

B)Metabolik bozukluklar

C)Miyokardiyal iskemi

D)Yukarıdakilerin hepsi

Doğru cevap d'dir.  

İnt. Dr. SEVCAN DOĞAN

• KAYNAKÇA:
• Rick A. McPheeters DO, FAAEM and Juliana Karp MD . Abdominal pain, nausea, and vomiting . Emergency Medicine Secrets, CHAPTER 17, 83-88.e1