1)ABCDE (Havayolu, Solunum, Dolaşım, Engellilik ve Maruziyet) önemli karın travmasının değerlendirilmesinde neden önemlidir?
5)Emniyet kemeri işareti nedir?
- Bu kısaltma, yaşamı tehdit eden yaralanmaların sistematik bir şekilde tanımlanması ve tedavi edilmesi için kullanılan birincil araştırmayı temsil eder. Travma hastasının ilk değerlendirmesinde hava yolu, solunum, dolaşım, sakatlık ve maruz kalma önemli unsurlardır. Dolaşım hemodinamiyi değerlendirmeyi ve aktif kanamayı tanımlamayı içerir. Abdominal travma ortamında kalıcı hemodinamik instabilite acil laparotomi endikasyonunu oluşturur. Karın, pelvis, sırt, kalça ve perinenin açığa çıkarılması ve muayenesi; penetran travma, aktif kanama, önemli künt travma kanıtları (örn. emniyet kemeri işareti, stabil olmayan pelvis), karın hassasiyeti veya yaygın peritonit gibi önemli bulgulara yol açabilir. Önemli sakatlık (yani nörolojik yaralanma) klinik muayeneyi daha az etkili hale getirebilir ve dolayısıyla daha fazla tanısal çalışmayı gerektirebilir. Aortun resüsitatif endovasküler balon oklüzyonunun (REBOA) artan kullanımıyla birlikte, bazıları belirli hastalarda A-B-C sırasının C-A-B olması gerektiğini öne sürdü; ideal olarak bunlar yeterli personel ile aynı anda yapılabilir.
- İkincil araştırma, erken teşhis çabalarının sırası ve kapsamı hakkında bilgi vermek için kapsamlı bir öykü ve sistematik fizik muayeneyi içerir. Hastane öncesi hizmet sağlayıcılar, kazanın veya yaralanmanın mekanizması ve şiddeti, yaralanmadan sonraki süre, emniyet kemeri kullanımı, hava yastığının açılması, araçtan fırlama, uyuşturucu ve alkol kullanımı ve hastanın klinik durumundaki eğilim hakkında paha biçilmez bilgiler aktarabilir. Alt toraks ve üst karın travmasını bir birim olarak düşünün; Önde meme başı seviyesinin altında veya arkada kürek kemiğinin ucunun altındaki herhangi bir delici yarada karın yaralanmasından şüphelenin. Karın hassasiyeti ve defans ciddi yaralanmanın erken belirtileri olabilir, ancak ribaund hassasiyeti ve sertliği yaralanmadan hemen sonra nispeten nadirdir. Başlangıçta ciddi karın içi yaralanması olan hastaların %20 ila %40'ı asemptomatik görünebilir. İkincil inceleme sırasındaki görüntüleme, göğüs ve karın bölgesinin travmaya yönelik sonografi (E-FAST) muayeneleri ile tekrarlanan genişletilmiş odaklanmış değerlendirmeyi içermelidir. Göğüs ve pelvis radyografileri sıklıkla majör künt travma vakalarına dahil edilir ve acil durumlarda zamanında müdahaleye olanak tanıyan değerli bilgiler sağlayabilir. Diyafragmatik, üreteral ve içi boş viskoz yaralanmalar her zaman belirgin olmasa da, bilgisayarlı tomografi (BT) intraabdominal yaralanmaların büyük çoğunluğunu teşhis edeceğinden, hemodinamik olarak stabil hastalarda düz röntgenler kullanılmayabilir.
- Künt travmanın ciddiyeti ve yeri, darbenin türüne (örn. kompresyona karşı kesme kuvvetleri), darbenin yönüne, ilgili nesnelerin momentumuna ve etkilenen dokuların özelliklerine bağlıdır. Delici travmada hasar, bıçak, kurşun veya başka bir nesnenin dokulardan geçmesi sırasında enerjinin dağılmasından kaynaklanır. Yaralanma şekli hem merminin momentumuna hem de vücut içindeki yörüngesine bağlıdır. Önemli ölçüde artan momentum ve öngörülemeyen intrakaviter yörüngeler nedeniyle ateşli silah yaraları, bıçak yaralarıyla karşılaştırıldığında beklenmedik yaralanma modelleriyle büyük hasara neden olabilir. Bu nedenle delici abdominal ateşli silah yaraları tipik olarak laparotomi gerektirir ve intraabdominal kanama veya yaralanma kaynakları için geniş bir ayrımın sürdürülmesini gerektirirken, bıçak yaraları sıklıkla seçici bir şekilde tedavi edilebilir.
- Yaygın peritonit.
- Karın yaralanması kanıtıyla birlikte hemodinamik dengesizlik.
- Sağ üst kadran hariç, peritoneal ihlal içeren penetran ateşli silah yaraları.
- İç organ çıkarma veya kontrol edilemeyen kanama ile birlikte delici bıçak yaraları.
| Karaciğer Hasarı Ölçeği (1994 revizyonu) | ||||
| NOT a | YARALANMA TÜRÜ | YARALANMANIN AÇIKLAMASI | ICD-9 | AIS-90 |
| BEN | Hematom | Subkapsüler, <%10 yüzey alanı | 864.01 864.11 | 2 |
| yırtılma | Kapsül yırtığı, <1 cm parankim derinliği | 864.02 864.12 | 2 | |
| II | Hematom | Subkapsüler, %10–%50 yüzey alanı Lntraparenkimal, <10 cm çapında | 864.01 864.11 | 2 |
| yırtılma | Kapsül yırtığı 1-3 parankim derinliğinde, uzunluğu <10 cm | 864.03 864.13 | 2 | |
| III | Hematom | Subkapsüler, >%50 rüptüre subkapsüler veya parankimal hematomun yüzey alanı; intraparenkimal hematom >10 cm veya genişliyor | 3 | |
| yırtılma | >3 cm parankim derinliği | 864.04 864.14 | 3 | |
| IV | yırtılma | Hepatik lobun %25–75'ini kapsayan parankim bozulması veya 1–3 Couinaud segmenti | 864.04 864.14 | 4 |
| İÇİNDE | yırtılma | Hepatik lobun >%75'ini kapsayan parankim bozulması veya >Tek bir lob içindeki 3 Couinaud segmenti | 5 | |
| Vasküler | Juxtahepatik venöz yaralanmalar (yani retrohepatik venacava/santral majör hepatik damarlar) | 5 | ||
| BİZ | Vasküler | Hepatik avülsiyon | 6 | |
| Dalak Yaralanma Ölçeği (1994 Revizyonu) | ||||
| NOT a | YARALANMA TÜRÜ | YARALANMANIN AÇIKLAMASI | ICD-9 | AIS-90 |
| BEN | Hematom | Subkapsüler, <%10 yüzey alanı | 865-01 865.11 | 2 |
| yırtılma | Kapsül yırtığı, <1 cm parankim derinliği | 865.02 865.12 | 2 2 | |
| II | Hematom | Subkapsüler, %10–%50 yüzey alanı İntraparenkimal, < 5 cm çapında | 865.01 865.11 | |
| yırtılma | Kapsül yırtığı, trabeküler damar içermeyen 1-3 cm parankim derinliği | 865.02 865.12 | 2 | |
| III | Hematom | Subkapsüler, >%50 yüzey alanı veya genişleyen; rüptüre subkapsüler veya parankimal hematom; intraparenkimal hematom ≥5 cm veya genişliyor | 3 | |
| yırtılma | >3 cm parankim derinliği veya trabeküler damarları içeren | 865.03 | 3 | |
| IV | yırtılma | Majör devaskülarizasyona neden olan segmental veya hiler damarları içeren laserasyon (dalağın >%25'i) | 865.13 | 4 |
| İÇİNDE | Kesik Vasküler | Tamamen parçalanmış dalak Devaskülarize dalakla birlikte hiler vasküler yaralanma | 865.04 865.14 | 5 5 |
- Bu, emniyet kemerinin veya omuz askısının, bağlı bir yolcunun göğsünün veya karnının ön kısmındaki ekimotik bir izidir ve bir motorlu taşıt kazasından sonra hızlı yavaşlamayı gösterir. Emniyet kemeri işaretinin bulunması karın içi yaralanma vakalarının %20'si ile ilişkilidir; hastalarda içi boş iç organlarda künt yaralanma riski yüksektir ve bu durum genellikle ilk FAST veya BT'de görülmez. Künt karın travması olan ve diğer açılardan stabil olan bir hastada açıklanamayan serbest sıvı önemli bir bulgudur. Bu hastalar klinik kötüleşme veya peritonit gelişimi açısından gözlemlenmeli ve semptomlar kötüleştiğinde ameliyathanede araştırılmalıdır. İçi boş iç organ yaralanması olan hastaların neredeyse %100'ü, yaralanmadan sonraki 12 saat içinde klinik olarak belirgin hale gelecektir.
- Alt kaburga kırıkları karaciğer ve dalak yaralanmalarıyla ilişkilidir. Çocuklarda alt kaburga travması kırıkla sonuçlanmayabilir; ancak kırık olmaması künt travma sonrası majör katı organ yaralanması olasılığını ortadan kaldırmaz.
- Chance kırığı, sırtın bükülmesinden kaynaklanan alt torasik veya bel omurunun enine kırığıdır ve yalnızca kucak kemeri kullanımıyla ilişkilidir. Chance kırığı ile ilişkili karın içi yaralanmaların görülme sıklığı %50'ye yaklaşmaktadır ve bu durum ince bağırsak ve aortayı içermektedir.
- Pelvik kırıklar katı (%11) ve içi boş (%4) intraabdominal organların, diyaframın (%2) ve mesane veya üretranın (%6) yaralanmalarıyla ilişkilidir.
- Hematüri böbrekler, üreterler, mesane veya üretra dahil olmak üzere genitoüriner sistemin hasar gördüğünü gösterir. Fizik muayene, yan ekimoz, böbrek veya mesane yakınındaki delici yaralanmalar, perine yırtılması veya yüksek prostat gibi yaralanmaların yeri hakkında önemli bilgiler sağlayabilir. Önemli tanı yöntemleri arasında mesane rüptürü ve üretral yaralanmaları tanımlamak için retrograd sistoüretrografinin yanı sıra böbrek ve üreteral yaralanmaları tanımlamak için boşaltım fazını da içeren kontrastlı BT yer alır.
- Diyafram yaralanmaları künt travmaların %1-7'sinde, penetran travmaların ise %10-15'inde görülür. Sol hemitoraks yoluyla mideyi temsil eden yer değiştirmiş bir nazogastrik tüp, diyafram rüptürünü gösterir. Ancak sol diyafragma yaralanmalı hastaların yarısından fazlasında göğüs röntgeni normaldir ve sağ taraflı yaralanmalarda sıklıkla normaldir. Sol taraflı yaralanmalar, künt travma sonrasında sağ taraflı yaralanmalardan daha sık görülür çünkü karaciğer, sağ taraflı yaralanmalar sırasında diyaframı koruyarak daha fazla enerji emer. Herhangi bir penetran torakoabdominal travma durumunda diyafram yaralanmasına ilişkin yüksek klinik şüphe sürdürülmelidir.
- Hayır, başlangıçtaki serum amilaz testi ne hassas ne de spesifik bir pankreas hasarı göstergesi değildir (yani normal amilaz sonucu pankreas hasarını dışlamaz) ve yüksek amilaz, tükürük amilazındaki artışın sonucu olabilir. Travma nedeniyle laparotomi uygulanan hastaların %3-6'sında pankreas yaralanmalarına rastlanmaktadır. Penetran pankreas yaralanması birçok hayati yapıyla yakın ilişkisi nedeniyle vakaların %90'ından fazlasında diğer yaralanmalarla ilişkilidir.
- Emniyet kemeri işareti, alt kaburga kırıkları, pelvik kırıklar ve Chance kırıkları gibi bazı yaralanmalar künt travma sonrası karın içi yaralanma şüphesini arttırmalıdır.
- En sık yaralanan katı organlar karaciğer ve dalaktır. En sık yaralanan içi boş iç organlar mide ve ince bağırsaktır.
- Brüt hematüri üretra, mesane, üreterler ve böbrekleri kapsayan genitoüriner travmanın bir belirtisidir.
- FAST, künt karın travmasının değerlendirilmesinde ilk tercih edilen testtir. Acil tıp doktorları ve travma cerrahları tarafından gerçekleştirilen FAST, karın içi sıvının belirlenmesine yönelik hızlı, ağrısız ve hassas bir testtir ( Şekil 89.3 ). Başlangıçta test negatifse, stabil olmayan hastada muayenenin tekrarlanması zorunludur; FAST'ta sıvı bir şerit görünmeden önce Morrison kesesi içinde 250 mL'den fazla kan birikmelidir. Tek bir negatif FAST karın yaralanmasını ekarte edemez.
- Perikard. Perikard sıvısının varlığı, hipotansiyonun kaynağı olarak kalp tamponadını gösterebilir.
- Sağ üst kadran. Morrison kesesi, yaralanmanın yeri ne olursa olsun pozitif FAST'ın en sık görüldüğü yerdir.
- Sol üst kadran. Splenorenal boşluk ve subfrenik boşluk.
- Suprapubik bölge. Mesane ve rektovezikal boşluk.
- Abdominopelvik BT, önemli künt karın travması olan hemodinamik olarak stabil hastaların karınlarını değerlendirmek için tercih edilen testtir. Endikasyonlar arasında karın yaralanmasının belirti ve semptomları yer alır; önemli derecede sakatlığı veya dikkat dağıtıcı yaralanması olan hastalar (örn. femur kırığı); ve tanısal periton lavajı (DPL), FAST veya radyografide tespit edilen yaralanmalar. Abdominal BT, yaralanmanın derecelendirilmesine ve aktif arteriyel ekstravazasyonun tanımlanmasına izin vererek, yaralı dalak, karaciğer veya böbreğin ameliyatsız olarak tedavi edilmesi kararında önemli bir rol oynar.
- DPL'nin en büyük avantajı intraperitoneal kanamanın tanımlanmasında %95'in üzerinde bir duyarlılık oranına sahip olmasıdır. Tekniğin invaziv olması ve kanamanın kaynağını belirlemede başarısız olması nedeniyle, FAST rutin hale geldiğinden kullanımı azalmıştır. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar için FAST daha hızlı, daha az invaziv bir testtir ancak operatöre bağımlıdır. DPL ağırlıklı olarak serbest sıvının bileşimi şüpheliyse (örn. asit veya kan) veya FAST sonuçları negatifse kullanılır, ancak hastanın akut kan kaybını açıklayacak başka bir kaynak yoktur. DPL sıklıkla sıvı infüzyonu olmadan yapılır (yani tanısal periton aspiratı [DPA]). Hasta intraabdominal kanama nedeniyle hemodinamik olarak stabil değilse, kateterin yerleştirilmesi sırasında büyük bir kan örneği alınmalıdır.
- 10 mL'den fazla serbest kan veya herhangi bir enterik içerik aspire edilirse DPA pozitif kabul edilir. Aksi takdirde 1 L ısıtılmış normal salin infüze edilir. Testin geçerli sayılması için lavaj atıklarının minimum %75'inin geri kazanılması gerekir. Sıvı, kırmızı kan hücresi (RBC) sayımı, beyaz kan hücresi (WBC) sayımı, lavaj amilazı, alkalin fosfataz ve bilirubin açısından analiz edilir ve partikül materyal açısından incelenir. Test aşağıdaki sonuçlar için pozitiftir:
- 100.000 RBC/mL'den fazla
- 500 WBC/mL'den fazla
- 175 IU/mL'den fazla amilaz
- Herhangi bir safra, bakteri veya yiyecek parçacıkları
- Pozitif DPL laparotomi endikasyonudur.
- FAST muayenesi mümkün olan en kısa sürede yapılmalı ve gerektiğinde tekrarlanmalıdır.
- FAST serbest sıvıyı gösterse bile hemodinamik olarak stabil hastada BT taraması tercih edilir.
- DPL, FAST değeri normal olan stabil olmayan hastalarda majör karın yaralanmalarını dışlamak için kullanılır.
- Seri fizik muayene, ilk tedavinin önemli bir yönüdür ve peritonit, doğrulayıcı BT olmadan laparotomi gerektirir.
- Hayır. Acil laparotomi endikasyonu olmayan anterior bıçak yaraları olan hastalarda (eviserasyonlu bıçak yarası, hemodinamik instabilite, peritonit veya kontrolsüz kanama), acil serviste lokal yara eksplorasyonu yapılabilir. Alan uyuşturulur ve yara, fasyanın yeterli şekilde değerlendirilebilmesi için yeterince genişletilir. Hasta hemodinamik olarak stabilse, fasyaya nüfuz edilmemişse ve tespit edilen başka bir yaralanma yoksa taburcu edilebilir. Fasya ihlal edilmişse hasta yakın gözlem için kabul edilir. Bu hastaların büyük çoğunluğunda ameliyat gerekmeyecektir ve gözlem süresinin neden olduğu ameliyat gecikmesi genellikle ince bağırsak yaralanmasından kaynaklanmaktadır ve klinik olarak anlamlı değildir.
- REBOA, aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanması anlamına gelir. Bu, komprese edilemeyen gövde kanamasının geçici kontrolü için travma merkezlerinde incelenen ve uygulanan nispeten yeni bir prosedürdür. Yaralanmanın proksimalindeki aortun tıkanmasıyla kan kaybı, resüsitatif torakotomi yoluyla torasik kros klemplemeye benzer şekilde kontrol edilebilir. REBOA ile hemodinamik stabilizasyon, yaralanmanın yerini belirlemek için ek tanısal görüntülemeye (BT kullanılarak) olanak tanır ve kesin tedavi için ameliyathaneye (OR) veya girişimsel radyoloji (IR) odasına taşınmayı kolaylaştırır.
- Gebe hastada hipervolemi, periferik vasküler dirençte azalma, venöz dönüş ve kan basıncı gibi şok belirtilerini maskeleyebilen veya supin hipotansif sendroma yol açabilen fizyolojik değişiklikler meydana gelir. Hamile hastaların kanı aşırı pıhtılaşabilir hale gelir, bu da venöz tromboembolizm riskinin artmasına neden olur ve karın organlarının yer değiştirmesi fizik muayeneyi daha az güvenilir hale getirir. Annenin optimal bakımı fetüs için en iyi sonucu sağlar. Stabil, hamile travma hastalarında künt karın yaralanmalarının konservatif tedavisi tercih edilen tedavi yöntemidir. Hemodinamik instabilite, uterus rüptürü, plasentanın ayrılması ve acil onarım gerektiren diğer yaralanmalar abdominal eksplorasyon için endikasyonlardır. Laparotomi gerektiren hastalarda erken doğum riski artar ve bu da gebelik yaşıyla birlikte artar.
- Kronik tıbbi durumlar, sınırlı organ rezervi ve aterosklerozun birleşimi, yaşlı hastaları travmaya karşı özellikle savunmasız hale getiriyor. Yaralanma öncesi β-bloker kullanımı hemorajik şoka verilen fizyolojik yanıtı inhibe eder ve mortalitenin artmasıyla ilişkilidir. Antikoagülan kullanımı (örneğin, warfarin ve trombin inhibitörleri) hemostazı uzatır ve kafa travmalı hastalarda artan mortalite ile ilişkilidir. Yaşa bağlı kardiyak disfonksiyon, hipovolemiye tek yanıt olarak vazokonstriksiyon ile nispeten sabit bir kalp debisi ve kalp hızıyla sonuçlanabilir.
- Geleneksel hemorajik şok belirtilerinin maskelenmesi nedeniyle, yaşlı hastalar konservatif tedavinin başarısızlığına daha yatkındır ve benzer yaralanmaları olan genç hastalara göre daha yüksek mortalite oranına sahiptir. Geleneksel hipovolemi belirteçleri doğru olmayabilir ve uzun süreli gözlem veya görüntüleme gerektirebilir.
- Hayır, büyüklükleri ve doku elastikiyetleri nedeniyle çocuklarda yaralanma şekilleri farklıdır. Ciddi künt travma ve intraabdominal yaralanma durumlarında bile minimal düzeyde dış yaralanma belirtileri gösterebilirler. İnce karın duvarı ve organların yakınlığı, çocuklarda tek bir darbede bile çoklu organ yaralanması riskinin artmasına neden olur. Emniyet kemeri işareti veya karın hassasiyeti gibi dış yaralanma belirtileri, karın yaralanması olasılığını önemli ölçüde artırır. Çocuklarda katı abdominal organlara yönelik künt yaralanmalar kendi kendini sınırlayan bir durum olsa da, hemodinamik dengesizliği olan veya devam eden kan kaybı olan çocuklara acil cerrahi müdahale uygulanmalıdır. Ek olarak, telafi edici mekanizmalar sağlam kalırken pediatrik kan basıncı ve kalp atış hızı sahte bir şekilde güven verici olabilir. Hemodinamik instabilite, hemorajik şok ciddileşinceye ve kardiyovasküler kollaps oluşana kadar maskelenebilir. Herhangi bir pediatrik yaralanmada olduğu gibi, farklı bir öykü veya birden fazla iyileşme aşamasındaki morluklar, eski kırıkların kanıtları veya herhangi bir tıbbi müdahale olmaksızın karın organ yaralanması gibi istismar belirtileri gösteren fizik muayene durumunda istismara yönelik klinik şüphe sürdürülmelidir. karın travması öyküsü. Son olarak, BT taramasından kaynaklanan gecikmiş radyasyonla ilişkili malignite riski, çocuklar için seçici taramanın önemini vurgulamaktadır.
- Karın travması sonrası serbest intraabdominal sıvı veya peritonit ile birlikte kalıcı hemodinamik dengesizliği olan hastalar acil laparotomi gerektirir.
- Bilinçli travma hastasının değerlendirilmesinde ayrıntılı öykü ve fizik muayene temel unsurlardır.
- Tek bir negatif FAST incelemesi anlamlı intraperitoneal kanamayı güvenilir bir şekilde dışlamaz.
- Travma hastasını gözlemlemek, seri fizik muayene ve tekrarlanan batın ultrasonografisini içeren aktif bir süreçtir.
- Hamile, yaşlı ve pediatrik travma hastaları, yaralanma şekillerini, travmaya verilen fizyolojik yanıtı ve tedavi algoritmalarını etkileyen benzersiz anatomi ve fizyolojiye sahiptir.
- Bensard D, Wesson D: Pediatrik hasta.Moore EEFeliciano DVMattox KLTrauma.2017.McGraw-Hill ProfessionalNew York, NY: Bölüm 43
- Biffle WL, Fox CJ, Moore EE: REBOA'nın gövde kanamasının kansızlaştırılmasındaki rolü. Am Surg 2017; 83: s. 1193-1202.
- Brenner M, Hicks C: Büyük karın travması. Emerg Med Clin North Am 2018; 36: s. 149-160.
- Ciesla D, Kerwin A, Tepas III J : Travma sistemleri, triyaj ve nakil.Moore EEFeliciano DVMattox KLTrauma.2017.McGraw-Hill ProfessionalNew York, NY: Bölüm 4
- Feliciano D: Karın travmasına tekrar bakıldı. Am Surg 2017; 83: s. 1193-1202.
- Ho Başkan Yardımcısı, Patel NJ, Bokhari F, et. al.: Erişkin pankreas yaralanmalarının yönetimi. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2017; 82: s. 185-199.
- Jones EL, Stovall RT, Jones TS, et. al.: Künt travmaya bağlı karın içi yaralanma 9 saat içinde ortaya çıkar. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2014; 76: s. 1020-1023.
- Rhee PM, Moore EE, Joseph B, et. al.: Ateşli silah yaraları. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2016; 80: s. 853-867.
- Yeung LL, McDonald AA, Como JJ, et. al.: Künt kuvvet mesane yaralanmalarının tedavisi. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2019; 86: s. 326-336.