Kas güçsüzlüğü, geniş bir ayırıcı tanıyı kapsayan yaygın, spesifik olmayan bir acil servis  şikayetidir. Nedenler olarak nörolojik rahatsızlıkları ve bir dizi nörolojik olmayan durumu içerir. Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden nörolojik ve nöromüsküler süreçlerin teşhisi, dikkatli bir öykü, fizik muayene ve bazı durumlarda görüntüleme çalışmalarına dayanan sistematik, anatomik bir yaklaşım gerektirir

• Yaşlı erişkinlerde enfeksiyon, kardiyovasküler hastalık ve dehidratasyon özellikle zayıflığın olası nedenleri olarak düşünülmelidir. Bununla birlikte, bu tür durumlar gerçek nöromüsküler güçsüzlükten ziyade genel halsizliğe neden olur ve ayırıcı tanıda önemli bir yere sahiptir.

Güçsüzlüğün Tanımlanması

• Bizler için ilk zorluk, bir hastanın ‘’güçsüzlükten" şikayet ettiğinde tam olarak ne anlama geldiğini belirlemektir." Gerçek zayıflık, kas gücündeki azalma nedeniyle istenen bir hareketi normal kuvvetle gerçekleştirememektir

• Başlangıç ani mi, subakut mu, kronik mi, uzun zamandır devam ediyor mu sorgulanmalıdır.(ani başlangıç SVO düşündürür.)

• Vücudun hangi bölgeleri etkilenmiş? Güç kaybı jeneralize mi, yüze veya bir ekstremiteye mi sınırlı? Vücudun tek tarafı mı yoksa her iki tarafı da etkilenmiş mi? Hangi hareketler etkilenmiş?

• Distal kas güçsüzlüğünü sorgulamak icin kavonoz açma, tornavida kullanma gibi becerilerle, yürürken sık takılma gibi şikayetler sorgulanmalıdır
• Proksimal kas güçsüzlüğünü sorgulamak icin saç tarama, yüksek basamaklara çıkma sorgulanmalıdır.

Tek taraflı zayıflığı olan bir hastayı değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken önemli sorular şunlardır:

• Afazi, ihmal, agnozi veya apraksi gibi kortikal belirtiler mevcut mu?
• Yüz dahil mi ?
• Güçsüzlüğün dağılımında miyotomal bir model var mı?
• Güçsüzlüğün tanımı belirli bir periferik sinir ile tutarlı mıdır?

İki taraflı zayıflığı olan bir hastayı değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken önemli sorular şunlardır:

• Zihinsel durum depresyonda mı?

• Hangi uzuvlar söz konusu?

• Duyusal tutulum var mı?

• Mesane tutulumu var mı?.

• Zayıflık öncelikle proksimal kasları mı distal kasları mı içeriyor?

• Bulber işaretleri var mı (dil, çene, yüz veya gırtlak ile ilgili)?

• Zayıflık derecesi dalgalanıyor mu?

  FİZİK MUAYENE

• Kuvvet testi ve ayrıntılı nörolojik muayene akut güçsüzlükten şikayet eden tüm hastalarda gereklidir.

• Üst motor nöron (UMN) veya alt motor nöron (LMN) bulgularının tanınması ve ayırt edilmesi, akut güçsüzlüğün nedenini belirlerken önemlidir.
• Hemiparezi hemisferik bir lezyonu düşündürür; paraparezi omurilik lezyonunu düşündürür. Periferik sinir hastalığı, özellikle Guillain-Barré sendromu da parapareziye neden olabilir.

 

• Nöropatiler distal kas gruplarını içerme eğilimindedir, miyopatiler ise daha sık proksimal kasları içerir. Nöropatilerde refleksler azalır, ancak miyopatilerde mevcut, azalmış veya yok olabilir. Miyopatiler ilişkili miyaljilere sahip olabilir, ancak duyusal semptomlar genellikle yoktur.
• NMJ'deki patolojiden şüpheleniliyorsa, okülomotor ve bulber testleri kritiktir. Nöromüsküler bileşke hastalığının en ayırt edici özelliği bulber kas sisteminin (yani dil, çene, yüz ve gırtlak) erken tutulumudur. Ekstraoküler hareketleri, göz kapağı gücünü, masseter kas gücünü, yüz ifadesini ve damak hareketini değerlendirin.

 

• Refleks testi, sinir lezyonlarının tanısında ve lokalizasyonunda yardımcı olur.

• Sinir kökü kompresyonu en sık spesifik bir alt ekstremite refleksinin tek taraflı yokluğuna neden olur. Örnek olarak, ayak bileği sarsıntısının tek taraflı kaybı, S1 sinir kökünde bir lezyon olduğunu düşündürmektedir.

• Fatigability, test sırasında test devam ettikçe önemli ölçüde azalan normal gücü tanımlar. Myastenia gravis'in karakteristiğidir. NMJ patolojisini teşhis etmek için buz testi veya edrofomyum testi yapılabilir

  TANI TESTLERİ

• Laboratuvar (cbc ,biyokimya, kardiyak)
• EKG
• BT
• MRG
• PA AC Grafisi
• BOS Analizi
• Edrophonium testi
• Serum kreatinin fosfokinaz
• Solunum fonksiyon testleri

Tek taraflı zayıflığın hayatı tehdit eden santral nedenleri

• İskemik inme - Fokal beyin fonksiyonunun ani kaybı, iskemik inmenin başlangıcının temel özelliğidir. Bu, yüzde, üst ekstremitede veya alt ekstremitede akut, fokal, tek taraflı zayıflık veya felç veya koordinasyon ve yürüyüşte zorluk olarak ortaya çıkabilir.

• İntraserebral kanama - İntraserebral kanama ile ilişkili nörolojik semptomlar ve bulgular, iskemik inme ve subaraknoid kanamanın aksine, dakikalar ila saatler içinde sıklıkla kötüleşir. Baş ağrısı, kusma, nöbetler ve bilinç düzeyinde azalma sıklıkla görülür. Tek taraflı zayıflık veya felç mevcut olabilir

• Subaraknoid kanama (SAK) – Ani başlayan şiddetli baş ağrısı, sak'ın en sık görülen sunumudur. Buna bilinç kaybı, nöbet, bulantı ve kusma ve menenjit eşlik edebilir. Tek taraflı zayıflık gibi belirtiler nadirdir

Hayatı tehdit eden ve bilateral zayıflığın diğer ciddi nedenleri Omurilik Hastalıkları

• Beyin sapı inmesi - Beyin sapındaki lezyonlar ipsilateral kranial sinir ve kontralateral vücut zayıflığına neden olabilir.
• Omurilik iltihabı veya kompresyonu – Omurilik lezyonu, kafayı içermeyen bilateral motor ve duyusal belirtiler veya semptomlar olduğunda şüphelenilebilir.

  Periferik sinir hastalığı

• Guillain-Barré sendromu (GBS) – GBS azalmış veya kaybolmuş derin tendon reflekslerinin eşlik ettiği progresif, oldukça simetrik kas güçsüzlüğünden oluşur . Hastalar genellikle başlangıçtan birkaç gün ila bir hafta sonra, bacaklardan başlayarak vücüdun üst kısmına yayılan güçsüzlük şikayetiyle başvururlar
• Kene felci – En sık Dermacentor kenelerinin neden olduğu kene felci genellikle paresteziler ve halsizlik hissi ile başlar. Ateş karakteristik olarak yoktur. Hastaların parestezisi olmasına rağmen duyusal muayene tipik olarak normaldir

 

• Nöromüsküler bileşke hastalığı
• Myastenia gravis (MG) – MG herhangi bir kas grubunda zayıflığa neden olabilir.
• Organofosfat ve karbamat zehirlenmesi – Organofosfor ajanlardan kaynaklanan akut toksisite, kolinerjik fazlalık belirtileri ile kendini gösterir.
• Botulizm – Gıda kaynaklı botulizmi olan hastalarda kusma, karın ağrısı, ishal ve ağız kuruluğu eğilimi olabilir. Kraniyal sinir tutulumu semptomları daha sonra gelişir (örneğin, sabit pupilla dilatasyonu, diplopi, nistagmus, pitozis, disfaji, dizartri), ardından genellikle gövde ve üst ekstremitelerden alt ekstremitelere ilerleyen kas zayıflığı eşlik eder..

  Kas hastalığı

• Alkolik miyopati – Bu miyopati uzun süredir devam eden alkoliklerde görülür, kas krampları, hassasiyet ve şişlik ile kendini gösterir ve travmatik olmayan rabdomiyolizin önemli bir nedenidir
• Miyozit – Hem dermatomiyozit hem de polimiyozit genellikle birkaç ay içinde kötüleşen simetrik proksimal kas zayıflığı ile kendini gösterir. Kas ağrısı ve hassasiyeti vakaların yarısında mevcuttur.

    Fokal Bulgularla Hayatı Tehtit Eden Tıbbi Nedenler (nörolojik olmayan nedenler)

• Hipoglisemi – Şiddetli hipogliseminin belirtileri ve bulguları spesifik değildir ve yorgunluk, baş dönmesi, görme bozuklukları, uyuşukluk, dizartri ve depresif zihinsel durumula karşımıza gelir. Tedavi edilmezse, semptomlar nöbetlere veya komaya ilerleyebilir.

• Periyodik felç – Ciddi elektrolit anormallikleri jeneralize veya fokal kas güçsüzlüğüne neden olabilir. Hipo veya hiperkalemi, hipo veya hiperkalsemi, hipomagnezemi veya hipofosfatemi periyodik felce neden olabilir.

• Tirotoksikoz gibi endokrin anormallikler de periyodik felce neden olabilir.

            Jeneralize  güçsüzlüğün  yaşamı tehdit eden nedenleri

• Sepsis – Diğer semptomların yanı sıra, halsizlik ve jenarilize güçsüzlük sepsisin bir tezahürü olabilir.

• ●Akut koroner sendrom (AKS) – AKS'li yaşlı yetişkin hastaların önemli bir yüzdesi sadece genel zayıflıktan şikayet eder. Şeker hastaları ve kadınlar da ACS yaşarken göğüs rahatsızlığından ziyade zayıflıktan şikayet edebilirler.

• ●Karbon monoksit (CO) zehirlenmesi – CO zehirlenmesinin klinik bulguları oldukça değişkendir ve büyük ölçüde spesifik değildir. Orta veya hafif derecede CO-intoksike hastalar sıklıkla baş ağrısı (en sık görülen semptom), halsizlik, bulantı ve baş dönmesi gibi semptomlarla başvururlar.

• ●Adrenal yetmezlik –kronik halsizlik, eforla kötüleşen ve yatak istirahati ile iyileşen yorgunluk, jeneralize güçsüzlük(yani, belirli kas gruplarıyla sınırlı değildir), anoreksiya ve kilo kaybı gibi semptomlar gösterirler.

Akut güçsüzlüğün diğer nörolojik nedenleri

• Multipl skleroz (MS)- yorgınluk,özellikle gövdede,yüzde,kollar ve bacaklarda uyuşukluk,güçsüzlük,denge veyürüme bozuklukları gibi semptomları olur.
• Hemiplejik migren – Bu nadir bir migren varyantı, tek taraflı motor ve duyusal semptomlarla karakterizedir.
• Postiktal (Todd's) felci – jeneralize veya kompleks parsiyel nöbetleri takiben saatlerce devam edebilen, ancak tipik olarak 30 ila 60 dakika içinde düzelen ve genellikle beynin yapısal bir anormalliği ile ilişkili olan bir fokal motor defisittir.

  Jeneralize zayıflığın diğer tıbbi nedenleri

• Hipotiroidizm
• Enfeksiyon
• Anemi
• Dehidrasyon veya hipovolemi
• Presenkop
• İlaçlar
• Romatolojik hastalık

 

• Kritik tanılar: Ağır hastalarda, klinisyen aynı anda hastayı yaşamı tehdit eden belirtiler açısından değerlendirmeli, resüsitatif önlemlere başlamalı

• Solunum sıkıntısı veya hemodinamik instabilitesi olan güçsüz hastada göz önünde bulundurulması gereken önemli tanılar şunlardır:

• MSS enfeksiyonu

• Omurilik yaralanması

• Guillain-Barré sendromu

• Myastenik kriz

• Sepsis

• Akut kardiyovasküler hastalık (örneğin, koroner sendrom, dekompanse kalp yetmezliği)

• Zehirlenme

• Ciddi elektrolit anormallikleri (örneğin, hipokalemi, hiperkalemi)

• Endokrin kriz (örneğin, diyabetik ketoasidoz, hipoadrenal (Addisonian) kriz, miksödem koması, tirotoksikoz)