Kısmi Kalınlıkta (İkinci Derece) Yanıklar ve Katran Yanıklar

Kısmi kalınlıkta yanıklar çeşitli şekillerde meydana gelebilir. Dökülen veya sıçrayan sıcak su ve yağ, sıcak nesneler, patlayıcı dumanlar ve yanan (uçucu) sıvılarla birlikte en yaygın nedenler arasındadır. Hasta dayanılmaz ağrıdan şikayet eder ve yanık, vezikül oluşumuyla birlikte eritemli görünür. Bu veziküllerin veya büllerin bazıları hasta gelmeden önce patlamış olabilirken, diğerleri 24 saat boyunca gelişmeyebilir. Katran yanıkları, katranın yanmış cilde agresif bir şekilde yapışması ve bu nedenle yanıkların değerlendirilmesini zorlaştırması ve çok çirkin olması nedeniyle özeldir.   Neler Yapılmalı?

1. Ağrıyı durdurmak için yanık bölgesini hemen buzlu normal salinle ıslatılmış steril havlularla örtün veya sadece soğuk musluk suyu kullanın. Sonraki 20 ila 30 dakika boyunca veya hasta soğuk kompresler olmadan rahat edene kadar yanığı buzlu veya soğuk solüsyonla sulamaya devam edin.
2. Yanıkların incelikli ve dikkat dağıtıcı bir değerlendirmesini yapmadan önce hava yolu, solunum ve dolaşıma dikkat ederek travma için birincil araştırmayı tamamlayın.
3. Yaralanma mekanizmasını ve yanığın kapsamını ve ciddiyetini belirleyin.
   • Hastanın avuç içi toplam vücut yüzey alanının yaklaşık %1'ini temsil eder ve yanan toplam alanı tahmin etmek için kullanılabilir.
   • Toplam vücut yüzeyinin %5'inden fazla üçüncü derece (tam kalınlık) yanıklar, tek başına veya üçüncü derece yanıklarla birlikte toplam vücut yüzeyinin %15'inden fazla (veya 10 yaşından küçük çocuklarda %5-10) ikinci derece (kısmi kalınlık) yanıklar veya yüz, eller, ayaklar, eklemler veya genital bölgeyi içeren geniş yanıklar varsa bir yanık merkezine nakli düşünün ve sıvı resüsitasyonuna başlayın.
4. Çocuk istismarını düşündüren her türlü yanık yaralanmasını değerlendirin ve rapor edin. Yaralanmaya uymayan veya çocuğun gelişim düzeyiyle tutarlı olmayan varsayılan bir yaralanma mekanizması soruşturmayı gerektirir. Raporlama için dikkate alınması gereken spesifik yaralanmalar arasında yüz, ayak sırtı veya genital bölge yanıkları; sigara yanıkları; sıcak ütü veya ızgaradan kaynaklananlar gibi baskı yanıkları; sıcak suya daldırmadan kaynaklanan keskin bir sınır çizgisi olan çorap benzeri yanıklar veya ekstremitelerde çevresel veya simetrik yanıklar yer alır.
5. Hastaya gerekli tetanoz profilaksisini sağlayın.
6. Gerektiğinde güçlü ağrı kesici ilaçlar (örn. morfin, fentanil) uygulayın.
7. Ağrı azaldığında, vezikülleri sağlam olan yanıklarda bölgeyi seyreltik (%1) betadin solüsyonuyla nazikçe temizleyin veya bül veya veziküller açıksa normal salinle nazikçe temizleyin.
8. Debridman ve yara pansumanına katılan sağlık personeli steril önlük, eldiven ve maske giymeli ve genellikle yara bakımı için evrensel önlemlere uymalıdır.
9. Bül veya veziküller delinmemişse, sağlam bırakılıp bırakılmamaları konusunda bazı tartışmalar vardır. Küçük yanıklarda hastalar konfor için soğuk kompreslere devam etmek üzere eve gönderilebilir. Aksi takdirde, bu veziküller büyük bir steril sargı ile yırtılmaya ve kontaminasyona karşı korunmalıdır.
10. Yırtıldıktan sonra, taze ve temiz olan açık bül veya veziküller normal salin ile temizlenmeli ve mümkün olduğunda, ayrılan epitel yanık yüzeyini örtmek için kolayca orijinal konumuna geri çekilebilir ve daha sonra fizyolojik bir yanık pansumanı olarak yerinde bırakılabilir. Bu alan daha sonra bu ince epitel tabakasını yerinde tutmak ve sızan plazmayı emmek için standart bir steril yanık sargısı ile kaplanmalıdır. Bu pansuman aynı zamanda yanığı kontaminasyondan koruyacak ve konfor sağlayacaktır.
11. Açık ve kontamine olmuş, eski veya duvarları biyolojik yanık pansumanı olarak kullanılamayacak kadar gevrek ve hasarlı olan bül veya veziküller tamamen debride edilmelidir. Ardından yanık yüzeyi serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. İnce bir makas ve forseps kullanarak bu gevşek epiteli yanıktan sıyırın. Daha sonra bir pansuman uygulanmalıdı.
12. Debride edilmiş küçük temiz yanıklar için, yapışkan kaplamalı şeffaf bir poliüretan film (OpSite, Bioclusive, Tegaderm) ile kaplamak, reepitelizasyonu artıran ve rahat olan nemli bir ortam sağlar. Pansumanın yapışması için pansuman yapılan bölgeyi çevreleyen sağlam bir cilt olması gerekir. Eksüda bu film sargıların altında toplanır ve sıklıkla dışarı sızar. Bu durum ortaya çıktığında pansuman değişiklikleri ile birlikte emici bir dış pansuman gereklidir. Sentetik film yerinde bırakılır.
13. Daha geniş debride alanlar için, steril kabartılmış gazlı bezle kaplı yağ emülsiyonlu gazlı bez (Adaptic) ile basit bir pansuman etkili ve kabul edilebilir bir yanık pansumanıdır. Yumuşak bir silikon pansuman (Mepitel, Mölnlycke Healthcare) da, bu poliamid ağın altındaki boşlukları dışlamak için yeterli dolgu sağlayacak emici bir steril pansuman ile doğrudan yanığa uygulanabilir. Mepitel 7 ila 10 güne kadar yerinde bırakılabilir, ancak dış emici tabaka gerektiğinde daha sık değiştirilmelidir.
14. Ayakta tedavi gören hastalarda yüzeysel kısmi kalınlıktaki yanıkların çoğu için gereksiz olmasına rağmen, gümüş sülfadiazin (Silvadene) krem geleneksel olarak açık yanık yaralarını kapatmak için yaygın olarak kullanılmıştır. Bu krem kullanıldığında, yanık bölgesinin üzerine sadece emici bir koruyucu gazlı bez sarılması gerekir (Adaptic olmadan); alternatif olarak, bölge açık bırakılabilir ve günde iki kez hafifçe yıkanabilir, ardından krem yeniden uygulanabilir.
15. Hastaya daha fazla kolaylık sağlamak, ancak daha fazla masraf yapmak için gümüş sülfadiazin kremin alternatifi, oklüzif olan, nemli bir iyileşme ortamı sağlayan ve sık pansuman değişikliği ihtiyacını ortadan kaldıran gümüş emdirilmiş bir pansuman (Acticoat) kullanmaktır. Acticoat pansuman yaranın üzerine yerleştirilir ve gümüş iyonlarının yaraya salınmasını sağlayan steril su uygulanarak nemli tutulur. Yarayı korumak ve Acticoat'u yerinde tutmak için düz gazlı bezden oluşan bir dış tabaka kullanılabilir. Acticoat sargısının 3 günden daha sık değiştirilmesi gerekmez.
16. Biobrane kolajen Silastik, üzerine sarılan sıkıştırıcı bir gazlı bez ile yaraya sıkıca yerleştirilmek üzere tasarlanmış alternatif bir sentetik sargıdır. Yara temiz olduğu ve seroma oluşmadığı sürece 2 gün içinde sargının kolajen tarafı yanık yüzeyine yapışır ve yarayı etkili bir şekilde kapatır. Sargı, bir deri ikamesi görevi görür ve alttaki derinin daha rahat iyileşmesini ve yeniden epitelize olmasını sağlar. Biobrane 1 ay boyunca yerinde bırakılabilir.
17. Pansumanlar genel olarak salgıları emmek, yanığı bakteriyel kontaminasyondan korumak ve yaranın giysilere veya diğer nesnelere sürtünmesini önlemek için kullanılır. Adaptic gazlı bez veya Mepitel ile basit steril pansumanlar kullanıldığında, pansuman değişim sıklığı salgı miktarına bağlı olarak değişecektir. Silvadene krem kullanıldığında, yıkama ve yeniden uygulama pansumanın günde bir kez değiştirilmesini gerektirir. İlk pansuman değişimi, öğretim talimatları ve ek pansuman malzemesi sağlamak için bir dönüş ziyaretinde yapılmalıdır. Varsa, yanık yönetiminin devamı yerel bir yanık kliniğinde sağlanabilir.
18. Yüz ve boyun yanıkları kolayca pansuman edilemez ve genellikle sadece yatıştırıcı topikal basitrasin merhem uygulaması gerektirir. Bu yanıklar herhangi bir topikal ajan olmadan da iyi sonuç verir ve sadece günde iki kez yumuşak bir sabunla nazikçe yıkanması gerekir.
    • Katran yanıkları katılaşmış artık katranın çıkarılmasını gerektirmez. Katran cilt için toksik değildir ve genellikle steril bir yara örtüsü oluşturur. Yanığı ve katranı basitrasin merhem ile kaplayarak ve günlük yıkama ve daha fazla merhem ile tekrarlanan pansuman değişiklikleri yaparak, katran yavaş yavaş çözülecektir.
    • Neomisin sülfat/polimiksin merhem (Neosporin) tercih edilen bir katran emülgatörü olarak önerilmektedir, ancak alerjik kontakt dermatite neden olma potansiyeli taşımaktadır.
    • Yüzdeki katran yanıkları çirkin olduğunda, sertleşmiş katran genellikle mekanik olarak debride edilebilir veya tekrarlanan krem veya merhem uygulamalarıyla temizlenebilir. Petrolatum jöle (vazelin), tereyağı veya mineral yağ da katranı yavaşça silmek için kullanılabilir. Yüz yanıkları daha sonra diğer yüz yanıkları gibi tedavi edilir.
19. Araba radyatörü ve hastaların gaz sobası yakmaya çalışması gibi kısa süreli yüz yanıkları, inhalasyon yaralanmaları ile ilişkili değildir (yanmış yüz kılları olsa bile) ve standart şekilde tedavi edilir.
20. Hastalara şişmeyi azaltmak için ekstremite yanıklarını yüksekte tutmaları söylenmelidir.
21. Gerektiğinde, sonraki 24 saat boyunca yeterli ağrı kesici sağlamak için yeterli opioid analjezikler reçete edin.
22. Hastalar, yüzeysel kısmi kalınlıktaki yanıkların genellikle 7 ila 21 gün içinde tam fonksiyonla iyileşeceği ve komplikasyonlar (enfeksiyon gibi) olmadığı sürece hastaların yara izi konusunda endişelenmelerine gerek olmadığı konusunda rahatlatılabilir.

Çoğu yüzeysel yanık 3 hafta içinde iyileşir ve uzun süreli takip gereksizdir. Neler Yapılmamalı?

1. Doku hasarını artırabilecek büyük buz içeren paketler veya kompresler kullanmayın.
   1. Büyük yanıklarda da (toplam vücut yüzeyinin >%15'i) buzlu kompreslerden kaçınılmalıdır çünkü bunlar hipotermi sorunlarına yol açabilir.
   2. Ağrı kompreslerle kontrol altına alınamadığında morfin sülfat gibi güçlü parenteral analjezikler kullanın.
2. Profilaktik sistemik antibiyotik vermeyin. Bunların yara enfeksiyonu insidansını azalttığı gösterilmemiştir ve genellikle endike değildir.
3. Kaçınılabilir olduğunda neomisin içeren kremler veya merhemler kullanmayın. Çok rahatsız edici bir alerjik kontakt dermatite neden olma potansiyeline sahiptirler.
4. Kısmi kalınlıktaki yanıkları tam kalınlıktaki yanıklarla karıştırmayın.
   1. Tam kalınlıktaki yanıklarda duyusal fonksiyon veya saç folikülleri gibi deri uzantıları kalmaz. Veziküller oluşturmazlar ve tromboze damarlara dair kanıtlar olabilir.
   2. Tam kat yanık alanları mevcutsa veya şüpheleniliyorsa, cerrahi değerlendirme isteyin çünkü bu alanlar daha sonra deri grefti gerektirecektir.
5. Solunum yanıklarından şüphelenilen veya el, ayak veya genital bölgelerde geniş yanıkları olan hastaları taburcu etmeyin. Bu hastaların özel yatan hasta gözlemi ve yönetimine ihtiyacı vardır.
6. Yanıklardan katranı çıkarmak için yakıcı çözücüler kullanmayın. Bu gereksiz ve acı vericidir ve daha fazla doku tahribatına neden olacaktır.
7. Yüksek risk taşıyan eski veya kontamine yanıklarda sentetik pansumanlar kullanmayın.

  TARTIŞMA İdeal yanık pansumanı, yara iyileşmesini hızlı bir şekilde destekleyen, pansuman değişimi sırasında ağrıyı en aza indiren, aşırı eksüdayı emen, bakteriyel yükü kontrol eden ve herhangi bir lokal veya sistemik yan etkiyi önleyen pansumandır. Kısmi kalınlıktaki yanıklar için çok sayıda pansuman türü vardır. Gümüş sülfadiazin (SSD) krem, 1960'lardan beri yara enfeksiyonunu önlemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak son çalışmalar SSD'nin yenilenen keratinositler üzerinde zararlı bir etkiye sahip olduğunu ve yara iyileşmesini geciktirdiğini göstermiştir. Buna ek olarak, SSD içeren geleneksel pansumanlar, yaraya yapışan ve granülasyon sürecinde bozulmaya neden olan günlük pansuman değişiklikleri gerektirir. SSD'nin yara iyileşmesini veya reepitelizasyon oranlarını iyileştirmede plasebo veya antibiyotik olmayan kontrollere (ıslak gazlı bez gibi) kıyasla üstünlüğünü destekleyen sınırlı kanıt vardır. Çoğu köpük pansuman gümüş (Ag) ile emprenye edilmiştir, çünkü bu elementin doku bakteriyel biyolojik yükünü azalttığı ve potansiyel olarak yara iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmiştir. Çeşitli yaralar (yanıklar, kronik ülserler vb.) için gümüş içeren pansumanların sayısının artmasına rağmen, yanık hastalarında klinik kullanımlarını destekleyen kanıtlar sağlam temellere dayanmamaktadır.   Bir başka çalışmada yazarlar, nano gümüş içeren köpük sargıların, kısmi kalınlıktaki yanıkların tedavisinde gümüş-nanopartikül jel ve kolajen sargılara kıyasla reepitelizasyon, iyileşme, uygulama kolaylığı ve tolerans açısından daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır. Tüm pansumanlar güvenli, maliyet ve yara izi kalitesi açısından karşılaştırılabilir bulunmuştur. Birinci derece veya yüzeysel yanıklar sadece epidermisi içerir. Bu yanıklar genellikle ağrılı ve eritematözdür ve kabarcık oluşturmaz. Ağrı genellikle 1 ila 2 gün içinde geçer ve genellikle soğuk kompreslerden başka bir şey gerektirmez. Bu yanıklar genellikle sıcak sıvılarla kısa süreli temas sonucu oluşur.   İkinci derece veya kısmi kalınlıktaki yanıklar epidermisi ve dermisin bazı kısımlarını içerir. Hasarlı dermal damarlar epidermisin stratum spinosum tabakasına serum sızdırarak tanımlanabilir kabarcıklar veya büller oluşturur. Bu yanıklar özellikle ağrılıdır. Enfeksiyon oluşmadığı takdirde 10 ila 14 gün içinde reepitelizasyon yoluyla kendiliğinden iyileşirler. Üçüncü derece veya tam kalınlıkta yanıklar epidermis ve dermisin tüm katmanlarını içerir. Bu yanıklar "mumsu beyaz" bir görünüm alır ve uzun süre ısıya maruz kalındığında cilt sarı-kahverengi "kösele" bir görünüm alır. Hasar gören sinir uçları nedeniyle bu yanıklar ağrısızdır, ancak kısmi kalınlıktaki yanıkların penumbrası yine de hastada belirgin ağrıya neden olabilir. Basit kısmi kalınlıktaki yanıklarda temizlik, debridman ve steril pansumandan başka bir şey yapılmaz. Bu nedenle diğer tüm tedaviler hastayı daha rahat ettirmeye yönelik olmalıdır. Silvadene krem her zaman gerekli değildir veya önerilmez, ancak yatıştırıcıdır. Basitrasin merhem de küçük yanıklarda ve perfüzyonun iyi olduğu bölgelerdeki (örn. yüz) yanıklarda kullanılabilir.   Vezikülleri sağlam bırakmak mümkün olduğunda, hasta daha kısa bir sakatlık dönemi geçirecek ve daha az pansuman değişikliği ve takip ziyareti gerektirecektir. Çalışmalar, yanık kabarcıklarının sağlam bırakılmasının, kabarcıkların debride edilmesine kıyasla daha hızlı reepitelizasyonla sonuçlandığını göstermektedir. Yaranın debride edilmesi gerekiyorsa, kapalı pansuman tekniği, yıkama ve krem uygulamalarından oluşan açık tekniğe göre daha kullanışlı ve daha az karışıklık yaratabilir. Bazı doktorlar yanıktaki tüm katran izlerinin temizlenmesinin önemli olduğuna inanmaktadır. Katranı çözecek bacitracin gibi petrol bazlı bir antibiyotik merhem kullanılarak nispeten kolay bir şekilde çıkarılabilir.   Bu, eşit miktarda Unibase ile karıştırılabilir (içerik: su, setil alkol, stearil alkol, beyaz vazelin, gliserin, sodyum sitrat, sodyum defne sülfat, propilparaben). Diğerleri narenciye ve petrol damıtılmış endüstriyel temizleyici Medi-Sol'ü (Orange-Sol, Chandler, AZ) etkili, toksik olmayan ve tahriş edici olmayan bir ürün olarak bulmuşlardır. Diğer etkili çözücüler arasında polisorbat ve Tween 80 bulunmaktadır. Katranı çıkarmak için agresif önlemlerin gereksiz olduğu vurgulanmalıdır. Ham balın yüzyıllardır başarılı bir yanık pansumanı olarak kullanıldığını belirtmek ilginçtir. Bir çalışma, balın yüzeysel yanıklar için Silvadene'den daha iyi olduğunu göstermiştir.