Stabil KOAH, akut alevlenme sırasında hızla kötüleşebilir. Şiddetli dispne ve/veya mental durum değişikliği ile başvuran hastalar, invazif mekanik ventilasyon gerektiren akut solunum yetmezliği riski altındadır ve vazopressör gerektiren hemodinamik instabilite riski altındadır.
KLİNİK Öykü Dispne, öksürük, balgam üretimi ve/veya wheezingin başlaması veya artmasıyla karakterizedir Hastalar enfeksiyonu düşündüren diğer semptomlardan (örn. konjunktival irritasyon, burun akıntısı, boğaz ağrısı, ateş) şikayetçi olabilirler. Yorgunluk ve halsizlik yaygın fakat spesifik olmayan semptomlardır Fizik Muayene Anksiyete, bazen terlemeyle birlikte Yeni veya kötüleşen merkezi siyanoz Takipne Burun kanadı solunumu ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı ile zorlu nefes alma Solunumla birlikte paradoksal göğüs duvarı hareketi Taşikardi; anksiyete, hipoksemi ve/veya solunum eforunun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Hipoksemi ve/veya hiperkarbinin neden olduğu mental durum bozulması (örn. konfüzyon, somnolans) Hemodinamik instabilite solunum arrestinin yaklaştığını gösterir Sınırlı solunum çabası, solunum kaslarının tükendiğini ve solunum yetmezliğinin yaklaştığını gösterir. • Oskültasyon bulguları: Solunum seslerinde azalma Wheezing ile birlikte uzamış ekspiratuar faz Yaygın veya lokalize raller Ronküs
Laboratuvar Pulse-oksimetre, oksijenasyonu ölçmede ve doğrudan kan gazı ölçümü ihtiyacını belirlemede ilk adımdır 🕳Pulse-oksimetre ile periferik oksijen satürasyonu %92'den azsa, hiperkapni öyküsü varsa, hasta konfüze veya letarjikse, solunum yetmezliği yakın görünüyorsa doğrudan kan gazı ölçümleri önerilir. Arteriyel kan gazı 🕳Oksijenasyon ve PCO₂'nin yanı sıra pH ve bikarbonat seviyelerinin doğru ölçümünü sağlayın ▪️Mekanik ventilasyonun gerekli olması durumunda asit-baz durumunun değerlendirilmesi endikedir 🕳Belirgin hipoksi ve hiperkarbi, özellikle başlangıca göre akut bir değişikliği temsil ediyorsa, yaklaşmakta olan solunum yetmezliğine işaret edebilir: ▪️Ortam havasında PaO₂ 8 kPa'dan (60 mm Hg) az ▪️PaCO₂ ortam havasında 6,7 kPa'dan (50 mm Hg) fazla Temel metabolik panel 🕳Hiperglisemi ve elektrolit dengesizlikleri alevlenmelerle ilişkili olabilir CBC 🕳Polisitemi (%55'ten yüksek hematokrit) kronik hipoksemiyi gösterebilir 🕳Nötrofil veya eozinofili akut bir alevlenmeyi düşündürür ▪️Eozinofili ayrıca inhale kortikosteroidlerin alevlenmeleri önlemedeki etkinliğini de öngörebilir B tipi natriüretik peptid düzeyi 🕳Kalp yetmezliğinin alevlenmesi (yaygın bir komorbid durum) dispneye katkıda bulunuyorsa, bu test ayrım yapılmasına yardımcı olabilir. 🕳Seviye 100 pg/mL'nin altındaysa sol kalp yetmezliği olasılığı %10'dan azdır SARS-CoV-2 testi; Semptomların olası nedeninin COVID-19 enfeksiyonu olması durumunda yapılması endikedir Balgam kültürü ve duyarlılık testi 🕳Ciddi veya sık alevlenmeleri olan hastalarda yapılır ve durumu ampirik antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen pürülan balgamlı hastalarda düşünülür. Önemli komorbiditeler veya tanısal belirsizlik olduğunda diğer testler (örn. B-natriüretik peptid, EKG, serum troponin, D-dimer) endike olabilir. Antibiyotik tedavisinden fayda görecek hastaların seçimine rehberlik etmek için bakım noktasında biyobelirteçlerin kullanımı araştırılmaktadır: 🕳KOAH akut alevlenmesi olan hastalarda prokalsitonin, CRP ve IL-6 seviyeleri yükselir. Hastaneye yatırılan tüm hastalarda serum 25-hidroksivitamin D'yi ölçün (önerilir) ‼️KOAH alevlenmesiyle göğüs ağrısı veya kalp yetmezliği ile başvuran ve solunum yolu enfeksiyonu belirtileri olmayan hastalarda altta yatan pulmoner emboli düşünülmelidir.
Görüntüleme 🩻Göğüs radyografisi 🕳Alternatif tanıyı dışlamak için orta veya şiddetli alevlenme sırasında önerilir 🩻Toraks BT 🕳Önemli komorbiditeler veya tanısal belirsizlik olduğunda
AYIRICI TANI Konjestif kalp yetmezliği Pnömoni Pulmoner emboli Pnömotoraks
TEDAVİ HEDEFLERİ Semptomları hafifletmek Alevlenmenin süresini ve etkisini en aza indirmek Gelecekteki alevlenmeleri önlemek Anahtar noktaları Hastaların yeni veya kötüleşen dispne, öksürük ve wheezing yaşadığı epizodik alevlenmeler, stabil KOAH dönemlerini kesintiye uğratabilir. Bu ataklar genellikle bakteriyel veya viral enfeksiyonlar ve çevresel kirleticiler tarafından tetiklenir ve bu da hava yolu inflamasyonunun, balgam üretiminin ve gaz sıkışmasının artmasına neden olur. En büyük risk faktörü, özellikle geçen yıl içinde, daha önce yaşanan alevlenmelerin olması ve sayısıdır. Alevlenmeler şiddetli veya sık olduğunda (yani yılda 1'den fazla), akciğer fonksiyonunda ilerleyici kayıpla ilişkili olmaları muhtemeldir. Tanı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konur; laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme, alevlenmenin şiddetini daha fazla değerlendirmeye, tedaviyi yönlendirmeye ve yanıtı ölçmek için bir temel sağlamaya hizmet eder. %88 ila %92 hedef oksijen saturasyonuna ulaşmak için tüm hastalara ilave oksijen verilmelidir. Oksijen desteğinin tek başına yeterli olmadığı hastalarda (örn. hipoksemi, şiddetli solunum asidozu, solunum işini sürdürememe) noninvaziv veya invazif mekanik ventilasyon gerekli olabilir. Başlangıç farmakoterapisi, kısa etkili bronkodilatörlerin (genellikle bir β₂-agonist) kullanımı etrafında döner. Bronkodilatörlerle birlikte verilen kısa süreli sistemik steroidler (tercihen oral), daha erken iyileşme, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az nüks oranlarıyla sonuçlanır; durumu kritik olmayan hastalarda daha etkilidir. Antibiyotik kullanımı biraz tartışmalıdır ancak genellikle şu 3 kriteri olan hastalarda önerilmektedir: pürülan balgam, balgam üretiminde artış ve kötüleşen dispne. Pulmoner rehabilitasyon stabilizasyondan sonraki 3 ila 4 hafta içinde başlanırsa yaşam kalitesini artırır ve sonraki alevlenmeleri önleyebilir. Alevlenmeleri önlemeye yönelik diğer önlemler arasında optimal bir inhale idame tedavisi rejiminin düzenli kullanımı, sigaranın bırakılması ve influenza ve pnömokok enfeksiyonuna karşı bağışıklama yer alır. TuzaklarAlevlenmeler için tekrarlanan antibiyotik kürleri, antibiyotiğe dirençli bakteri türlerinin riskini artırabilir ve gelecekteki alevlenmelerin tedavisini zorlaştırabilir. Ventilatör desteği olmadan yüksek FIO₂ düzeyinde sağlanan ilave oksijen, nefes alma dürtüsünü baskılayabilir, bu da CO₂ retansiyonu, hiperkarbi ve solunum arrestine neden olabilir.
KAYNAKÇA: Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Elsevier Point of Care, Updated December 4, 2022. https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-0a488c94-2bf0-47db-8abc-669cb48f67b0