TANIM

Safra taşlarına, tümöre, kistlere ya da yapışıklığa bağlı ana safra kanalının kısmi veya tam tıkanıklığı.

Safra yollarında artmış intralüminal basınç

Bakteriyal çoğalma bakteriyemi ve sepsise neden olur.

Safra kanallarının, karaciğer ve safra kesesini de içerebilen pürülan enfeksiyonu

Mirizzi sendromu: Safra kesesine bası, sistik kanalda ödem veya taşlara bağlı ana safra kanalının tıkanıklığı olarak tanımlanır.

ETİYOLOJİ

Enfeksiyonun bakteriyel kaynakları:

- Duodenumdan asendan yolla

- Safra kesesi enfeksiyonu

- Portal ven kaynaklı

- Hepatik sekresyonlardan hematojen kaynaklı

- Lenfatik yayılım

Bakteryal organizmalar:

- Anaeroblar (Bacteroides ve Clostridium türleri)

- lntes.tinal koliform (Escherichia cali)

- Enterokok 1

AIDS sklerozan kolanjitinde:

- Papiller stenoz

- Sklerozan kolanjit

- Ektrahepatik biliyer obtrüksiyon

- CMV, Kriptosporidium ve mikrosporidia izole edilmiştir, ancak neden olduğu kanıtlanamamıştır.

Hikaye

Charcot Triadı:

- Klasik olarak ateş ve titreme, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık sadece %50-70 vakada mevcut Şok ve bilinç değişikliğinin eklenmesi ile bilier sepsisin daha ileri bir formu olan Reyno/ds pentadı gelişir.

Karın ağrısı>%70 vakada- sağ üst kadrana lokal ize AIDS sklerozan kolanjiti benzer semptomlar gösterir ancak daha kronik ve sinsi bir seyri ve normale yakın bilirübin seviyeleri vardır.

Fizik Muayene

Ateş >90%

Peritoneal bulgular %30 vakada

Klinik olarak belirgin sarılık %40 kadar vakada olmayabilir.

TEMEL TETKİKLER

Koroner arter hastalığı riski olanlarda EKG

Tam kan sayımı

Karaciğer fonksiyon testleri

Amilaz, lipaz

TİT

Kan kültürleri

Safra kesesi USG veya hepatoiminodiasetik asit

(HIDA) çalışması

TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME

Laboratuar

Tam kan sayımı:

- immünkompremizasyon veya ciddi sepsis yoksa sola kayma ve lökositoz

Kolestaz ile karaciğer fonksiyon testleri uyumlu:

- Artmış direkt bilirübin ve alkalen fosfataz Transaminazlarda minimal elevasyon ( <200 IU/mL)

Laboratuvar bulgularının ortaya çıkması semptom başlangıcından sonra 24-48 saate kadar gecikebilir.

Amilaz ve lipaz normal veya hafif eleve İdrar tetkikinde bilirübin pozitif

Görüntüleme

USG obstrüksiyon un seviyesini ve safra taşının varlığını belirler

Radyonüklid tarama (HIDA): . ..

- 1 saat içinde duodenumda radyoaktif ızotop görülmezse obstrüksiyona işaret eder

- Duktal dilatasyonun gelişmediği ilk 24-48 saatte USG'den obstrüksiyonu tespit etmede daha sensitif

BT ve akciğer grafisi:

- intestinal obstrüksiyon, perforasyon ve pnömoniyi dışlamada yararlı

- %20 safra taşı radyoopaktır

Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) biliyer obstrüksiyon için oldukça hassastı􀃢 ancak

endoskopik retrograd kolanjiopankreatografı (ERCP) yapılacaksa gereksizdir.

Tanısal Prosedürler/Cerrahi

Medikal tedaviye 24-48 saat içerisinde cevap yoksa, ERCP ile acil invaziv görüntüleme ve drenaj (veya ERCP yoksa cerrahi/perkütan girişim)

AYIRICI TANILAR

Akut kolesistit

Hepatit ya da hepatik apse

Akut pankreatit

Sağ pyelonefrit

Sağ alt lob pnömonisi ya da pulmoner embolizm

Perfore duodenal ülser

Apandisit . ..

Spesifik olmayan karaciğer fonksiyon testlerınde yukseklik

ile birlikte sepsis

Fitz-Hugh ve Curtis sendromu

HASANE ÖNCESİ TEDAVİ

Septik şoku stabilize et.

Dehidratasyon, hemodinamik kompremizasyon ve sepsis için hemen İV sıvı %80'i ilk 24 saatte antibiyotiğe yanıt verir

Sıvı replasmanına rağmen hipotansiyon varsa vazopressörler (dopamin)

ACİL TIP KLİNİĞİ TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ

Koliform, anaeroblar ve enterokokları kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotikler. Örneğin: ,

- Ampisilin/sulbaktam + aminoglikozid (gentamisin)

- İmipenem-silastatin

- Piperasilin/tazobaktam + aminoglikozid (gentamisin)

- Penisillin alerjisi için:

o Erişkin- Levoloksasin ve metronidazol kullan

o Çocuklar-Klindamisin ve metronidazol kullan

Böbrek yetmezliğinde aminoglikozid yerine aztreonam kullan.

Oral alımı durdur (NPO)

Eğer uzamış kusma veya ileus varsa nasogastrik (NG) dekompresyon

iV sıvı (0.9%SF) ile replasman ve idame tedavisi

Hemodinamik stabilse ve tanı neredeyse konmuşsa  narkotik analjezi

Acil cerrahi ve gastroenteroloji konsültasyonu

Medikal tedaviye ilk 12-24 saatte yanıt vermezse acil invaziv drenaj prosedürü (cerrahi, perkütan veya ERCP)

İLAÇLAR

•       Ampisilin/sulbaktam: 3 g (çocuk: 200 mg/kg/24 saat) iV 6 saatte bir

•       Aztreonam: 2 g (çocuk: 120 mg/kg/24 saat) iV 6 saatte bir

•       Klindamisin: 600-900 mg (çocuk: 25-40 mg/kg/24 saat) iV 6-8 saatte bir

•       Dopamin: 2-20 μg/min iV; kan basıncına göre titre et

•       Gentamisin: 1.5-2 mg/kg (çocuk: 6-7 mg/kg/24 saat) iV 8 saatte bir; düzeyini takip et

•       İmipenem-silastatin: 500 mg (çocuk: 60-100 mg/kg/24 saat) 6 saatte bir

•       Levaquin: 500 mg iV 1 xl; çocuk hastada kontraendike

•       Hidromorfin: 0.5-2 mg iV (0.01-0.02 mg/kg), ağrı yanıtına göre titre et

•       Metronidazol: 500 mg (çocuk: 30 mg/kg/24 saat) iV 6 saatte bir

•       Piperasilin/tazobaktam: 3.375 mg (çocuk: 300 mg/ kg/24 saat) IVPB 6 saatte bir

•       Ondansetron: 4-8 mg iV, (0.15-0.3 mg/kg) iV (8 mg/ doz iV dozu aşma), 4 saatte bir kusma durumunda

TAKİP TABURCULUK

Yatış Kriterleri

Akut kolanjiti olan tüm hastalar cerrahi ve gastroenteroloji konsültasyonu ile yatırılmalıdır

Septik şok bulguları olan hastayı yoğun bakıma yatır.

Taburculuk Kriterleri

Yok

Konsültasyon/Sevk Kriterleri

Cerrahi/gastroenteroloji konsültasyonu

TAKİP ÖNERİLERİ

iV antibiyotik ve olası drenaj için hastaneye yatır

İPUÇLARIVETUZAKLAR

•             Agresif şekilde sıvı resusitasyonu yap.

·             Antibiyotik başla.

·             Gastroenteroloji ve cerrahi konsultasyonu iste.

KAYNAKÇA

•        Jackson PG, Evans SR. Biliary system. in: ownsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Philadelphia,PA: WB Saunders; 2012:1476-1514.

 •        Kinney TP. Management of ascending cholangitis. Gastointest Endosc lin N Am. 2007;17:289-306.

 •        Silen W. Cholecystitis and other causes of acute pain in the right upper quadrant of the abdomen. in: Silen W, ed. Copes Ealy Diagnosis of the Acute Abdomen. 22nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2010:131-141.

 •        Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection · of antiinfective agents for complicated

•        intra-abdominal infections. lin lnfect Dis. 2010;50:997; 133-164.

 •        Yusuf TE, Baron TH, AIDS Cholangiopathy. Curr Treat Options Gastroenterol. 2004;7:111-117.