Kolelitiazis ve Koledokolitiazis Kolelitiazis: Safra kesesinde taş oluşumu, bazı maddelerin safrada yüksek konsantrasyona ulaşması ve kristaller üretmesi sonucu ortaya çıkar. Koledokolitiazis: Ana safra kanalında taş bulunmasıdır •Primer Safra Taşları: 🪨Taşlar ana safra kanalında de novo olarak veya intrahepatik olarak oluşur ve ana kanal içinde kalır. 🪨Tipik olarak esas olarak kalsiyum bilirubinat ve değişken miktarlarda kolesterol ve kalsiyum tuzlarından oluşan kahverengi pigment taşları olarak görünürler. 🪨Sekonder safra kanalı taşlarına göre bilirubin içeriği daha yüksek ve kolesterol içeriği daha düşüktür2 •Sekonder Safra Taşları 🪨Safra kesesi taşları safra kesesinde oluşur ve sistik kanal yoluyla ana safra kanalına taşınır. 🪨Bileşimi safra taşlarına benzer, çoğu kolesterol taşlarıdır Patofizyoloji 🧪Kristaller mukusla karışarak safra kesesi çamurunu oluşturur; zamanla kristaller büyür, karışır ve taşlar oluşturur 🧪Safra taşı oluşumunda rol oynayan ana maddeler kolesterol (>%80) ve kalsiyum bilirubinattır. 🧪Kronik hastalık fibrozis ve safra kesesi disfonksiyonuna neden olabilir ve safra kesesi kanserine zemin hazırlayabilir Nedenler •Kolelitiazis 🪨Safra, safra asitleri, fosfolipidler (esas olarak lesitin), protein ve serbest kolesterolden oluşur. 🪨Esas olarak kolesterolden oluşan safra taşları, safra bileşenleri arasındaki dengesizlik nedeniyle oluşur; tipik olarak aşağıdakilerden biri: 💭Safranın kolesterol ile aşırı doyması 💭Safra asidi ve lesitin düzeylerinde azalma •Koledokolitiazis oPrimer safra kanalı taşları 🪨Bu taşların oluşumunda bakteriyel enfeksiyon ve safra stazı önemli faktörlerdir. 🪨Taşlar, safra stazından ve Oddi sfinkterinin anormalliklerinden kaynaklanan bakteriyel enfeksiyonların bir sonucu olarak oluşur. 🪨Primer safra kanalı taşı olan hastaların safrasında bulunan bakteri türleri arasında Escherichia coli ve Clostridium , Proteus , Bacteroides ve Klebsiella türleri yer alır. oİkincil safra kanalı taşları (en sık karşılaşılan) 🪨Safra kesesinden ana safra kanalına göç ettikleri için sıklıkla safra taşlarıyla (yani kolesterol taşları) aynı bileşime sahiptirler. 🪨Siyah pigmentli taşlar da gelişebilir; bunlar safradaki aşırı bilirubin (hemoliz nedeniyle) kalsiyum bilirubinat ürettiğinde oluşur ve sıklıkla kronik ekstravasküler hemolitik aneminin bir sonucudur. 🪨Safra taşlarında görülenlere benzer semptom ve komplikasyonlarla ilişkili 🪨Şüpheli safra taşlarını değerlendirirken tesadüfen keşfedilebilir 🪨Genişlemiş bir kistik kanal (çapı 4 mm'den fazla), küçük taşların ana safra kanalına göçünü teşvik eder 🪨Sekonder taşların safra kesesinden ana safra kanalına göçünden sorumlu olan tüm faktörler henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Risk faktörleri ve/veya ilişkileri Yaş 🔸Yaş ilerledikçe safra taşı görülme sıklığında artış (yaşlılarda gençlere göre 4-10 kat daha fazla) 💭40 yaşın üzerindeki bireylerde safra taşı sıklığında belirgin artış 🔸Artan yaş, daha fazla semptom ve komplikasyonla ilişkili olup, daha sık ameliyatlara (kolesistektomi) neden olur Cinsiyet 🔸Kadınların, özellikle doğurgan oldukları yıllarda, safra taşı oluşturma olasılığı erkeklere göre iki kat daha fazladır. 🔸Kadın seks hormonları 🔸Artan östrojen hormonu (hamilelik, hormon tedavisi veya östrojen içeren doğum kontrol yöntemlerinin kullanılması nedeniyle) safradaki kolesterol seviyelerini yükseltir ve safra kesesi hipomotilitesini teşvik ederek safra taşlarına neden olur. 🔸Kadınlar menopoz sonrası yaşa ulaştıklarında cinsiyet farkı daralıyor Genetik 🔸Genetik, çevresel uyaranlara (örneğin, diyet, yaşam tarzı, kirleticiler) yanıt olarak kolesterol safra taşı oluşumuna bireysel yatkınlıkta önemli bir rol oynayabilir. 🔸Semptomatik safra taşlarının en az %30’undan genetik faktörler sorumludur Etnik köken/ırk 🔸Safra taşı prevalansı, Kızılderili kökenli insanlarda, özellikle Arizona'nın Pima halkında, Chippewa halkında, Kanadalı Micmac halkında ve Şili'deki Mapuche halkında son derece yüksektir (%60-70). Diğer risk faktörleri/ilişkiler Obezite 🔸Safra taşı oluşumu için güçlü risk faktörü (kadınlarda erkeklere göre daha fazla faktör) 🔸Artan BMI safra taşı prevalansını ve semptomatik hastalık olasılığını artırır 🔸Safra taşı oluşumu insidansının artması, safra yoluyla kolesterol salgılanmasının artmasına bağlıdır. Hızlı kilo kaybı 🔸Düşük kalorili diyetler veya bariatrik cerrahi yoluyla hızlı kilo kaybı, hastaların %30 ila %70'inde safra taşı oluşumuna neden olur. 🔸Obezite cerrahisi sonrası haftada 1,5 kg'ın üzerinde kilo kaybı safra taşı riskini artırır 🔸Hızlı kilo kaybıyla ilişkili safra taşları genellikle asemptomatiktir Diyet 🔸Kolesterol, yağ asitleri ve karbonhidratlardan zengin beslenme safra taşı oluşumunu artırır 🔸Ağırlıklı olarak Batı tarzı beslenme (yani yüksek oranda rafine karbonhidrat ve yağ, azalmış lif içeriği) safra taşı oluşumu için bir risk faktörüdür 🔸Doymamış yağ, lif, C vitamini ve kalsiyum alımının artması safra taşı oluşumunu azaltır Total parenteral beslenme 🔸Toplam parenteral beslenme alan kritik hastalarda 5 ila 10 gün sonra safra çamuru (safra taşlarının öncüsü) gelişebilir 🔸Hastaların %100'ünde 6 haftadan sonra gelişir Şeker hastalığı 🔸Kolesterol sentezinin artması nedeniyle (obeziteden bağımsız olarak) tip 2 diyabetli hastalarda kolelitiazis yaygındır. 🔸Diyabetli hastalarda safra taşı riskinin artmasına katkıda bulunan diğer faktörler hipertrigliseridemi, hiperinsülinemi, insülin direnci ve otonomik nöropatidir ve bunların tümü safra kesesinde hipomotilite ve safra stazıyla sonuçlanabilir. Kistik fibrozis 🔸Hastaların %15 ila %30'unda kolelitiazis gelişir Crohn hastalığı 🔸Geniş ileal tutulumu veya ileal rezeksiyonu olan hastalarda 2-3 kat artış Siroz 🔸Yaygınlık %30'a yakındır; İlaçlar 🔸Somatostatin ve analogları (örn. oktreotid), yemek sonrası safra kesesi hareketliliğini ortadan kaldırarak, ursodeoksikolik asidin eş zamanlı kullanımıyla önlenebilecek safra taşı oluşumu riskini belirgin şekilde artırır. 🔸Seftriakson'un uzun süre kullanıldığında safra çamuru ve taş oluşumunu indüklediği rapor edilmiştir. 🔸Oral kontraseptifler ve hormon replasman tedavisi (hap formunda) gibi östrojen içeren ilaçlar, safra kesesi hareketliliğini azaltarak ve safradaki kolesterol miktarını artırarak safra taşı riskini artırır. 🔸Statin dışı kolesterol düşürücü ajanlar olan gemfibrozil ve fenofibrat, safra kolesterolünü artırır ve taş oluşumu riskini artırır 🔸Statin kullanımının (özellikle yüksek dozlarda) klinik olarak anlamlı safra taşı hastalığında azalma ile ilişkili olduğu görülmektedir. 🔸Atazanavir safrada çökerek taş oluşumuna neden olabilir
Dr. Melike Cemre ÖZKAN KAYNAKÇA: Elsevier Point of Care Updated May 3, 2022 Seidel's Guide to Physical Examination, Chapter 18, 403-447