AĞRI, Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan/olmayan insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan özel bir duyudur.
KOLİK AĞRILAR
- Renal kolik
- Biliyer kolik
- İntestinal kolik
- Anamnez
- Fizik muayene
- Laboratuvar
- Radyolojik tetkikler
- Yaş
- Cinsiyet
- Bilinen ek hastalıklar
- İlaç kullanımı ve allerji
- Geçirilmiş operasyonlar
- Geçirilmiş karın içi cerrahi öyküsü (Adezyon, Obstrüksiyon)
- Gebelik şüphesi
- Mens. düzeni sorgulanması
- Ağrının tanımlanması: yeri, Başlangıç zamanı / süresi, Başlangıç şekli ve gidişatı, şiddeti, karakteri (Künt , keskin, batıcı, yanıcı, kolik), daha önceki deneyimleri, yayılımı, yansıması, artıran ve azaltan faktörler (Yemek yeme, Oturmak – yatmak, hareket etmek, Öksürük
- Eşlik eden diğer semptomların varlığı
- --Bulantı – Kusma (Ağrıdan önce mi sonra mı başladı)--Diyare – Konstipasyon--Hematokezya – Melena--Ateş, iştahsızlık, kilo kaybı--İkter, gaita rengi ve şeklindeki değişiklikler
- Mezenter iskemi
- Akut pankreatit
- Akut apandisit erken evre
- Mekanik barsak obstrüksiyonu
- Hastanın pozisyonu, spontan hareketleri
- Solunum paterni
- Yüzdeki ağrı ya da rahatsızlık ifadesi
- Terleme
- Geçirilmiş operasyon skarları
- Kitle (herni, tümör, anevrizma, genişlemiş mesane)
- Distansiyon (asit, ileus, tıkanıklık, volvulus kaynaklı ?)
- Dehidratasyon bulguları
- En az 1-2 dakika dinlenmeli , 6 – 10 / dakika ses duyulmalı
- Üfürüm -> abdominal aort anevrizması
- Barsak seslerinde azalma: Peritonit, paralitik ileus, Mezenterik enfarktüs, narkotik kullanımı
- Barsak seslerinde artış: Gastroenterit , obtrüksiyon ,diyare
- Palpasyona ağrının olmadığı yerden başlanır.
- Hassasiyet olan kısım ağrının lokalizasyonu için bize fikir verir.
- Ele gelen kitle: Hepatomegali, splenomegali, hidrops, anevrizma
- Perforasyonda saptanan tahta karın bulgusu
- Yaşlılarda karın ön duvarındaki kasların zayıflığından dolayı defans ve rijidite saptanmayabilir.
- Pariyetal peritonun etkilendiğini gösterir.
- Kolesistit
- Perinefritik abse
- Akut hepatit
- Sağ kalp yetmezliği
- KC Matitesinin Kaybı: Perforasyon
- Timpanite: İntestinal Obstrüksiyon, İleus
- Tam kan sayımı
- Serum elektrolitleri, kreatinin ve glukoz
- Karaciğer fonksiyon testi
- Laktik asit
- Serum lipaz (amilazdan daha duyarlı ve özgüldür.)
- İdrar tahlili
- Gebelik testi
- Karın Grafisi – Supin ve ayakta
- Viseral perforasyon ve bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde BT daha üstündür.
- EKG : Koroner arter hastalığı riski mevcutsa
- Ayakta Akciğer Grafisi: Pnömoperitoneum, yansıyan ağrıya neden olan intratorasik hastalıklar
- US: Biliyer anormallikler, hidronefroz, aort anevrizması, periton içi sıvı
- BT: --Renal kolik --Retroperitoneal kanama --Apandisit --Abdominal aort anevrizması, mezenter iskemisi --Pankreatit --Divertikülit
- Hızlı US : İntraperitoneal sıvı ve kanı (travma olmayan hastalarda bile) hızlı bir şekilde değerlendirebilir.
- Hayatı tehdit edici bir durum teşhisi konan veya bundan şüphelenilen hastalar stabilize edilir.
- Hemodinamik instabilite veya cerrahi bir acil durumu düşündüren, peritoneal bulguları olan hastalar değerlendirme için konsülte edilir.
- Cerrahi müdahale gerekliliği
- Peritoneal bulgular varlığı
- Oral sıvı alımının tolere edilmemesi
- Ağrı kontrol eksikliğinin olması
- Hastane içi tedavi gerektiren durumların varlığı (MI, DKA)
- IV antibiyotik gerekliliği
- Cerrahi ya da ciddi medikal etiyolojisi bulunmayan
- Oral sıvıyı tolere edebilen
- İyi ağrı kontrolüne sahip olan
- Detaylı taburculuk talimatına uyabilecek hastalar taburcu edilebilir.
- Üriner sistemde taş varlığından kaynaklanan şiddetli ağrıdır.
- Taş, böbrekler ve üretra arasındaki yol boyunca herhangi bir yerde bulunabilir.
- Nefrolitiazis böbrek taşlarını ifade eder ve üreter taşları ile birlikte akut renal koliklerin başlıca nedenidir.
- Üriner taşlar, üriner sistemdeki solid partiküllerdir. Sekonder enfeksiyona da sebep olabilir.
- %85'i kalsiyum oksalattan,
- %10'u ürik asit,
- %2'si sistin,
- Geri kalanın çoğu magnezyum amonyum fosfattan (struvit) oluşmaktadır.
- Kalsiyum taşı için başlıca risk faktörü, ailesel hiperkalsiüridir; bu nedenle ailede taş öyküsü olan hastalarda taş tekrarlama riski daha yüksektir.
- Bu hastalarda serum kalsiyumu normaldir, ancak idrar kalsiyumu erkeklerde >250 mg/gün, kadınlarda >200 mg/gün yükselir.
- Yaklaşık %5-8'i renal tübüler asidozdan kaynaklanır.
- Kalsiyum taşlı hastaların yaklaşık %1-2'sinde primer hiperparatiroidizm vardır.
- Hiperkalsiürinin nadir nedenleri sarkoidoz, D vitamini intoksikasyonu, hipertiroidizm, multipl miyelom, metastatik kanserdir.
- Genellikle et, balık ve kümes hayvanlarının fazla tüketilmesinin neden olduğu hiperürikozüri (erkeklerde idrar ürik asit >800 mg/gün, kadınlarda >750 mg/gün) kalsiyum oksalat taşı oluşumuna neden olabilir.
- Ürik asit taşları genellikle artan idrar asiditesi (idrar pH < 5.5) veya nadiren şiddetli hiperürikozüri (idrar ürik asit >1500 mg/gün) sonucu gelişir.
- Sistin taşları sadece sistinüri varlığında ortaya çıkar.
- Magnezyum amonyum fosfat taşları (struvit, enfeksiyon taşları), üre ayırıcı bakterilerin (örn., Proteus türleri, Klebsiella türleri) neden olduğu bir idrar yolu enfeksiyonunun varlığını gösterir.
- Struvit, enfekte yabancı cisim olarak değerlendirilmeli ve bütünüyle çıkarılmalıdır.
- Diğer taş türlerinden farklı olarak kadınlarda 3 kat daha sık görülür.
- Obstrüksiyonun gelişim hızı renal kolik şiddetini belirler.
- Daha büyük taşların yerleşme olasılığının yüksek olduğu yerler:
- Tipik olarak bir taşın yerleşmesi için >5 mm çapta olması gerekir. Taşların ≤5 mm çapta kendiliğinden geçme olasılığı daha yüksektir.
- Kısmi tıkanıklık bile glomerüler filtrasyonun azalmasına neden olur bu durum taş geçtikten sonra kısa bir süre devam edebilir.
- Hidronefroz ve yüksek glomerüler basınç nedeniyle böbrek kan akışı azalır ve böbrek fonksiyonunu daha da kötüleştirir.
- Renal parankim veya toplayıcı sisteme yerleşen büyük taşlar, obstrüksiyona veya enfeksiyona neden olmadıkça genellikle asemptomatiktir.
- Bulantı ve kusmanın eşlik ettiği şiddetli ağrı, genellikle taş üretere geçip akut obstrüksiyona neden olduğunda ortaya çıkar. Bazen gross hematüri de oluşur.
- Renal kolik değişken yoğunluktadır ancak tipik olarak dayanılmaz ve aralıklıdır.
- Sıklıkla döngüsel olarak ortaya çıkar ve 20-60 dakika sürer.
- Bulantı kusma yaygındır.
- Karın boyunca yayılan yan veya böbrek bölgesindeki ağrı, üst üreter veya renal pelvik obstrüksiyonu düşündürür.
- Üreter boyunca genital bölgeye yayılan ağrı, alt üreter obstrüksiyonuna işaret eder.
- Urgency ve pollaküri ile birlikte suprapubik ağrı; distal üreteral, üreterovezikal veya mesane taşı olduğunu düşündürür.
- Hastalar bariz aşırı ağrılı olabilir, genellikle solgun ve terlidir.
- Renal kolikli hastalar hareketsiz duramayabilir, kıvranabilir veya sürekli pozisyon değiştirebilirler.
- Karın etkilenen tarafta biraz hassas olabilir, çünkü palpasyon etkilenen böbrekteki basıncı arttırır (KVAH), ancak peritoneal belirtiler (defans, rebound, rijidite) yoktur.
- Bazı hastalarda ilk semptom hematüri veya idrarda taş görmedir.
- Ateş, işeme zorluğu, dizüri veya bulanık veya kötü kokulu idrar gibi idrar yolu enfeksiyonu semptomları olabilir.
- Klinik ayırıcı tanı
- TİT
- Görüntüleme
- Taş kompozisyonunun tespiti
- Ailede taş öyküsü, taş oluşumuna yatkınlık oluşturabilecek durumlar (sarkoidoz, kemik metastazları, multipl miyelom) tespit edilmelidir.
- Serum elektrolitleri, ürik asit ve kalsiyumu, gerekirse paratiroid hormon düzeylerinin takibi yapılır.
- Peritonit (apandisit, ektopik gebelik veya pelvik inflamatuar hastalık nedeniyle): Ağrı genellikle sabittir ve hastalar hareketsiz yatar; genellikle rebound veya rijidite de vardır.
- Kolesistit: Epigastriumda veya sağ üst kadranda kolik ağrı, sıklıkla Murphy pozitif
- Barsak obstrükiyonu: Kolik tarzında karın ağrısına ve kusmaya neden olabilir, ancak ağrı genellikle iki taraflıdır ve yan ya da üreter boyunca olmaz.
- Pankreatit: Üst karın ağrısına ve kusmaya neden olabilir, ancak ağrı genellikle sabittir, iki taraflı olabilir ve genellikle yan veya üreter boyunca değildir.
- Bu bozuklukların çoğunda üriner semptomlar nadirdir.
- Diseke aort anevrizması özellikle yaşlı hastalarda düşünülmelidir, çünkü renal arter etkilenirse hematüriye, üreteral dağılım boyunca yayılan ağrıya veya her ikisine birden neden olabilir.
- Makroskopik veya mikroskobik hematüri yaygındır, ancak multiple taşa rağmen idrar normal olabilir.
- Piyüri görülebilir. Özellikle kötü kokulu idrar veya ateş gibi klinik bulgularla birleştiğinde enfeksiyonu düşündürür.
- Sedimentte kalkülüs bulunduğunda taş bileşimi kesin olarak mikroskopi ile belirlenemediğinden 24 saatlik idrar toplama yoluyla daha fazla test yapılması gerekir.
- Tek istisna, sistinüride tipik altıgen sistin kristallerinin bulunmasıdır.
- Kontrastsız spiral BT sıklıkla ilk tercih edilir. Taşın yerini ve obstrüksiyonun derecesini tespit ederken ağrının diğer nedenlerini de ortaya çıkarabilir (örn. aort anevrizması).
- Tipik semptomları olan hastalar için US veya ADBG minimum radyasyonla taşının varlığını doğrulayabilir.
- MRG taşları görüntülemeyebilir.
- Renal US ve ekskretuar ürografi (IVU: intravenöz ürografi) taş ve hidronefrozu tanımlayabilir. Ancak küçük veya üreter taşlarına daha az duyarlıdır.
- IVU zaman alıcıdır ve hastayı iv kontrast maddeye maruz bırakır. Genellikle spiral BT'nin kullanılamadığı durumlarda kullanılır
- Taş, idrarın süzülmesiyle (veya gerekirse ameliyatla çıkarılmasıyla) elde edilir ve analiz için laboratuvara gönderilir.
- Bazı taşlar hastalar tarafından getirilir. Mikroskobik kristaller gösteren idrar örnekleri kristalografi için gönderilir.
- TİT ve plazma kalsiyum konsantrasyonu belirlenir.
- Tekrarlayan taşlar, hayvansal proteinden zengin bir diyet veya vitamin C veya D takviyelerinin kullanımı gibi predispozan faktörler araştırılmalıdır.
- Fazla sıvı alımı (oral veya iv) önerilmesine rağmen bunun taş geçişini hızlandırdığı kanıtlanmamıştır.
- Analjezikler ve alfa reseptör blokerler (örn. 1*1 oral tamsulosin 0.4 mg) ile tedavi edilebilir.
- Morfin ve fentanil gibi opioidler (Örn: Ketorolak 30 mg iv)
- Kusma - ondansetron 10 mg iv
- Ekspulsasyon: 6-8 hafta içinde geçmeyen taşların genelde çıkarılması gerekir.
- Üreteral stent veya perkütan nefrostomi tüpü
- Taşı Ortadan Kaldırma: Ekstrakorporeal şok dalgası ile litotripsi (pnömatik, ultrasonik, lazer) ile parçalama veya daha büyük taşlar için nefroskop ile perkutan nefrolitotomi kullanılabilir.
- Kısa süreli üreteral stentleme (örn. 2 hafta), taş veya işlemden kaynaklanan herhangi bir inflamasyon veya ödem çözülene kadar yaygın olarak kullanılır.
- Ürik asit taşları 2-3*1 20 mEq (20 mmol/L) oral potasyum sitrat ile idrarın uzun süreli alkalinizasyonuyla çözülebilir.
- İlk kez üriner taş olan bir hastada ikinci kez oluşma olasılığı yılda %15, 5 yılda %40 ve 10 yılda %80 tir.
- Taşların önlenmesi için günde 8-10 bardak kadar bol su içilmesi önerilir.
- Tiyazid diüretikleri, potasyum sitrat. (örn., 1*1 oral 25 mg klortalidon veya 1*1 oral 1.25 mg indapamid)
- Diyette düşük sodyum ve yüksek potasyum önerilir. Hipokalemiyi önlemek için potasyum sitrat takviyesi önerilir. (2*1 20 mEq)
- Hayvansal proteinin kısıtlanması da tavsiye edilir.
- Normal bir kalsiyum alımı (günde 2-3 bardak süt porsiyonu) önerilir ve kalsiyum kısıtlamasından kaçınılır.
- Üre ayırıcı bakterilerle enfeksiyon, kültüre özgü antibiyotikleri ve tüm taşların tamamen çıkarılmasını gerektirir.
- Enfeksiyonun eradikasyonu mümkün değilse, uzun süreli baskılayıcı tedavi (örn nitrofurantoin) gerekli olabilir.
- İdrar taşlarının %85'i kalsiyum oksalat, %10'u ürik asit, %2'si sistindir ve geri kalanın çoğu magnezyum amonyum fosfattır (struvit).
- Daha büyük taşların tıkama olasılığı daha yüksektir fakat küçük üreter taşlarında bile (2-5 mm) obstrüksiyon oluşabilir.
- Semptomlar hematüri, enfeksiyon semptomları ve renal koliktir.
- Tanıda idrar tahlili, görüntüleme ve taş bileşiminin analizi yapılır.
- Taş geçişini kolaylaştıracak analjezik ve ilaçlar (ör. alfa reseptör blokerleri) verilir. Enfeksiyona neden olan veya devam eden taşlar çıkarılır.
- Taş bileşimine bağlı olarak tiyazid diüretikleri, potasyum sitrat, sıvı alımında artış ve diyet hayvansal proteinde azalma gibi önlemlerle taş oluşum riskini azaltılır.
BİLİYER KOLİK
- Genellikle safra kesesinde veya safra yollarında bir taş ile obstrüksiyonunun sebep olduğu ağrıdır.
- Tipik olarak yağlı bir yemek yedikten sonra safra kesesinin kasılmasına neden olan "gelip ve giden" ağrı türünü ifade eder.
- Karaciğer her gün yaklaşık 500-600 mL safra üretir. Safra, esas olarak su, elektrolit ve organik bileşiklerden oluşur: safra tuzları, fosfolipitler (çoğunlukla lesitin), kolesterol, bilirubin.
- Safra tuzları (safra asitleri) safradaki ana organik bileşenlerdir.
- Duodenumdaki safra tuzları, sindirilen yağı ve yağda çözünen vitaminleri çözer, sindirim ve emilimini kolaylaştırır.
- Safra, intrahepatik toplayıcı sistemden sağ veya sol hepatik kanala, ardından ortak hepatik kanala akar.
- Açlık sırasında salgılanan safranın yaklaşık %75'i ortak hepatik kanaldan kistik kanal yoluyla safra kesesine geçer. Geri kalanı doğrudan ortak safra kanalına akar.
- Ortak safra kanalı pankreas kanalı ile birleşerek duodenuma boşalır.
- Safra yollarının çoğu bozukluğu safra taşlarından kaynaklanır, ancak taş yokluğunda taşsız (acalculous) safra ağrısı meydana gelir.
- Safra kesesi taşları (kolelitiazis) genellikle asemptomatiktir.
- Safra yollarındaki safra taşları (koledokolitiazis) safra akışını bloke edebilir, safra koliklerini tetikleyebilir veya inflamasyona (kolesistit) neden olabilir.
- Kolesistit akut olabilir, saatler içinde gelişebilir veya kronik olabilir.
- Safra kanallarının tıkanması ayrıca safra kanallarının inflamasyonuna (akut kolanjit) neden olabilir.
- Safra akışı, tümörler tarafından veya AIDS'li hastalarda fırsatçı enfeksiyonların (AIDS kolanjiyopatisi) neden olduğu darlıklarla engellenebilir (kolestaz).
- Kolestaz ayrıca safra yollarının inflamasyonuna, fibrozisine ve darlıklarına (sklerozan kolanjit) yol açabilir.
- Genellikle, sklerozan kolanjitin (primer sklerozan kolanjit [PSC]) nedeni bilinmemektedir.
- Kolelitiazis, safra kesesinde bir veya daha fazla safra taşı bulunmasıdır. Gelişmiş ülkelerde yetişkinlerin yaklaşık %10'unda ve 65 yaş üstü insanların %20'sinde safra taşı vardır.
- Safra taşları yılda yaklaşık 1 ila 2 mm büyür ve sorunlara neden olacak kadar büyük hale gelmeden önce 5 ila 20 yıl sürer.
- Safra taşlarının çoğu safra kesesi içinde oluşur, ancak kanallarda kahverengi pigment taşlarına dönüşür.
- Ciddi komplikasyon olarak kolesistit, koledokolitiazis, kolanjit ve taşlı pankreatit gelişebilir.
- Kolelitiazis semptom veya komplikasyonlara neden oluyorsa kolesistektomi gereklidir.
- Kadın cinsiyet
- Obezite
- İleri yaş
- Fazla yağlı diyet
- Hızlı kilo kaybı
- Aile öyküsü
- Safra taşı olan kişilerin yaklaşık %80'i asemptomatiktir.
- Semptomlu hastalar karakteristik bir ağrı tipinden (biliyer kolik) kolesistite ve hayatı tehdit eden kolanjite kadar değişen semptomlara sahiptir.
- Biliyer kolik en sık görülen semptomdur.
- Taşlar bazen semptomlara neden olmadan kistik kanalı geçer. Ancak çoğu safra taşı göçü, geçici olsa bile biliyer koliklere neden olan kistik kanal obstrüksiyonuna yol açar.
- Biliyer kolik karakteristik olarak sağ üst kadranda başlar ancak karnın başka yerlerinde de oluşabilir. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlı hastalarda sıklıkla kötü lokalizedir.
- Ağrı sırta veya koldan aşağı doğru yayılabilir.
- Epizodlar aniden başlar, 15 dk - 1 saat içinde yoğunlaşır.
- 12 saate kadar (genellikle < 6 saat) sabit bir yoğunlukta kalır ve ardından 30-90 dk içinde yavaş yavaş kaybolur ve hafif bir ağrı bırakır.
- Ağrı genellikle hastaların rahatlama için acil kliniğine başvuracağı kadar şiddetlidir.
- Bulantı ve kusma yaygındır, ancak kolesistit gelişmedikçe ateş ve titreme görülmez.
- Sağ üst kadran veya epigastrik hassasiyet mevcut olabilir; periton bulguları yoktur.
- Epizodlar arasında hastalar kendilerini iyi hissederler.
- Biliyer kolik ağır bir yemeğin ardından gelebilse de, yağlı yiyecekler spesifik bir tetikleyici faktör değildir.
- Kolik >12 saat sürerse, özellikle kusma veya ateş eşlik ediyorsa, akut kolesistit veya pankreatit olasıdır.
- Gaz, şişkinlik ve bulantı gibi nonspesifik gastrointestinal semptomlar genellikle yanlış bir kanıyla safra kesesi hastalığına bağlanır.
- Bu semptomlar kolelitiazis, PÜ ve fonksiyonel gis bozukluklarda yaklaşık olarak eşit prevalansa sahiptir.
- Ultrasonografi: Biliyer kolik olan hastalarda abdominal US, safra kesesi taşlarını saptamak için tercih edilen görüntüleme testidir; duyarlılık ve özgüllük %95'tir.
- Ayrıca çamuru doğru bir şekilde tespit eder.
- BT ve MRI alternatiflerdir.
- Endoskopik ultrasonografi küçük safra taşlarını (<3 mm) doğru bir şekilde saptar ve diğer testler şüpheli ise gerekli olabilir.
- BT ve MRI alternatiflerdir.
- Endoskopik ultrasonografi küçük safra taşlarını (<3 mm) doğru bir şekilde saptar ve diğer testler şüpheli ise gerekli olabilir.
- Koledokolitiasis MR kolanjiyopankreatografi veya ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi) ile görüntüleme gerektirir.
- Asemptomatik safra taşları ve safra çamuru, genellikle ultrasonografi başka nedenlerle yapıldığında tesadüfen tespit edilir.
- Safra taşlarının yaklaşık %10-15'i kalsifiyedir ve ADBG’de görülebilir.
- KCFT
- İkter ve safra koliği olan hastalarda ortak kanal taşlarından şüphelenilmelidir.
- Ateş ve lökositoz ayrıca akut kolanjiti düşündürür.
- Yüksek bilirubin ve özellikle ALP, ALT, GGT seviyeleri özellikle akut kolesistit veya kolanjit özellikleri olan hastalarda taşları düşündüren ekstrahepatik obstrüksiyon ile uyumludur.
- Asemptomatik safra taşı olan hastalar yılda yaklaşık %2 oranında semptomatik hale gelirler.
- Biliyer semptomlar bir kez başladığında her yıl hastaların %20-%40'ında ağrı geri döner ve hastaların yaklaşık %1-%2'sinde komplikasyonlar gelişir.
- Semptomatik taşlar için: Laparoskopik kolesistektomi veya ursodeoksikolik asit kullanarak taş eritme
- Asemptomatik taşlar için: Hastaların çoğu opere olmamaya karar verir. Ancak semptomlar ortaya çıkarsa, ağrının tekrarlama olasılığı olduğundan ve ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden safra kesesinin alınması (kolesistektomi) endikedir.
- Semptomatik taşlar için: Laparoskopik kolesistektomi veya ursodeoksikolik asit kullanarak taş eritme
- Asemptomatik taşlar için: Hastaların çoğu opere olmamaya karar verir. Ancak semptomlar ortaya çıkarsa, ağrının tekrarlama olasılığı olduğundan ve ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden safra kesesinin alınması (kolesistektomi) endikedir.
- Ameliyat açık veya laparoskopik teknikle yapılabilir.
- Komplikasyonsuz bir dönemde elektif olarak yapıldığında genel mortalite oranı yaklaşık %0.1'dir.
- Laparoskopik kolesistektomi daha az invaziv olması, daha az postop rahatsızlık, daha iyi kozmetik sonuçlardan daha sık tercih edilir.
- Hastaların %2-%5'inde, biliyer anatominin tanımlanamaması veya bir komplikasyonun yönetilememesi nedeniyle açık işleme dönüştürülür.
- Kolesistektomi biliyer kolik nüksünü etkili bir şekilde önler.
- Beslenme sorunlarına veya diyet kısıtlamalarına ihtiyaç duymaz. Bazı hastalarda, genellikle ileumda safra tuzu emilim bozukluğu nedeniyle ishal gelişir.
- Asemptomatik hastalarda profilaktik kolesistektomi, yalnızca >3 cm taşlar veya kalsifiye safra kesesi varsa (safra kesesi kanseri riskini artırdığından) yapılır.
- Yüksek cerrahi riskli hastalarda (eşlik eden tıbbi bozukluklar veya ileri yaş) ursodeoksikolik asit, oral 2*1 4-5 mg/kg 6 ay içinde çapı <0,5 cm olan küçük taşların %80'ini çözebilir.
- Ancak 5 yıl içinde hastaların %50'sinde taşlar nüks ettiğinden laparoskopik kolesistektomi tercih edilir.
- Akut kolanjit, agresif destekleyici bakım ve taşların acil olarak çıkarılmasını gerektiren bir durumdur.
- Tekrarlayan piyojenik kolanjitte, destekleyici bakım (örneğin, geniş spektrumlu antibiyotikler) veya ERCP ile taş ve kalıntılar temizlenir.
- Gelişmiş ülkelerde yetişkinlerin yaklaşık %10'unda ve 65 yaş üstü kişilerin %20'sinde safra taşı vardır, ancak %80'i asemptomatiktir.
- Abdominal US safra kesesi taşlarının saptanmasında %95 duyarlı ve özgüldür.
- Semptomlar geliştiğinde (genellikle biliyer kolik), ağrı hastaların %20 ila %40'ında geri döner.
- Semptomatik safra taşı olan hastaların çoğunu laparoskopik kolesistektomi ile tedavi edilmelidir.
- Hastalarda biliyer kolik, açıklanamayan ikter ve/veya yüksek ALP ve GGT seviyeleri varsa ortak kanal taşlarından şüphelenin.
- Koledokolitiasiste taşı çıkarmak için ERCP ve sfinkterotomi yapılır.
- Akut kolanjit için en kısa sürede taşları çıkarın ve antibiyotik verin.
- Barsağın tıkanmasına neden olan patoloji nedeniyle içeriğin barsaktan geçişinin mekanik olarak önemli ölçüde bozulması veya tamamen durmasıdır.
- Semptomlar kolik ağrı, kusma, kabızlık ve gaz çıkışında azalmadır.
- Mekanik tıkanıklık ince barsak (duodenum dahil) ve kolonda olabilir; kısmi veya tam olabilir.
- Kısmi ince barsak obstrüksiyonlarının yaklaşık %85'i cerrahi olmadan düzelirken, tam ince barsak obstrüksiyonlarının yaklaşık %85'i cerrahi gerektirir.
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON
- Barsağın tıkanmasına neden olan patoloji nedeniyle içeriğin barsaktan geçişinin mekanik olarak önemli ölçüde bozulması veya tamamen durmasıdır.
- Semptomlar kolik ağrı, kusma, kabızlık ve gaz çıkışında azalmadır.
- Mekanik tıkanıklık ince barsak (duodenum dahil) ve kolonda olabilir; kısmi veya tam olabilir.
- Kısmi ince barsak obstrüksiyonlarının yaklaşık %85'i cerrahi olmadan düzelirken, tam ince barsak obstrüksiyonlarının yaklaşık %85'i cerrahi gerektirir.
- Mekanik obstrüksiyonun en yaygın nedenleri adezyon, herni ve tümördür.
- Diğer genel nedenler arasında divertikülit, yabancı cisimler (safra taşları dahil), volvulus (bağırsak mezenterinde bükülme), invajinasyon (bağırsağın bir bölümünün diğerine geçmesi) ve fekal impaksiyon yer alır.
- Basit mekanik obstrüksiyonda vasküler kaçakta blokaj meydana gelir.
- Alınan sıvı ve yiyecekler, sindirim salgıları ve gaz; obstrüksiyonun önünde birikir.
- Proksimal barsak genişler ve distal segment çöker. Mukozanın normal salgı ve emilim işlevleri baskılanır ve barsak duvarı ödemli ve obstrüktif hale gelir.
- Şiddetli barsak distansiyonu devam eder ve progresiftir, peristaltik ve sekretuar düzensizlikler yoğunlaşır; dehidratasyon ve boğulmuş obstrüksiyona ilerleme riski artar.
- Strangülasyon obstrüksiyonu, bozulmuş kan akışı kaynaklı obstrüksiyondur.
- İnce barsak obstrüksiyonu olan hastaların yaklaşık %25'inde görülür. Genellikle herni, volvulus ve invajinasyon ile ilişkilidir.
- 6 saat gibi kısa bir sürede infarktüs ve kangrene ilerleyebilir.
- Önce venöz obstrüksiyon, ardından arteriyel oklüzyon oluşur ve barsak duvarında hızlı iskemi ile sonuçlanır.
- İskemik barsak ödemli hale gelir ve enfarktüslere yol açarak kangren ve perforasyona yol açar.
- Kalın barsak obstrüksiyonunda boğulma nadirdir (volvulus hariç).
- Perforasyon, iskemik bir segmentte (tipik olarak ince bağırsakta) veya belirgin genişleme meydana geldiğinde meydana gelebilir.
- Çekumun çapı ≥ 13 cm genişlemişse risk yüksektir.
- Obstrüksiyon bölgesinde bir tümör veya divertikül perforasyonu da oluşabilir.
- İnce barsakta obstrüksiyon kısa sürede semptomlara sebep olur. Umbilikal bölge veya epigastriumda kolik ağrı, kusma ve (tam obstrüksiyonu olan hastalarda) obstipasyon.
- Bazen, genişlemiş bağırsak halkaları palpe edilebilir.
- Enfarktüs ile karın hassas hale gelir
- Şiddetli, sabit ağrı, boğulmanın meydana geldiğini gösterir. Strangülasyon olmadığında, karın hassas değildir.
- Oskültasyonda sessiz karın veya minimal peristalsis bulgulanır.
- Şok ve oligüri, uzun süreli obstrüksiyon veya strangülasyonu gösteren ciddi belirtilerdir.
- Kolon obstrüksiyonu, genellikle ince barsaktakinden daha hafif semptomlara neden olur.
- Artan kabızlık, obstipasyona ve abdominal distansiyona yol açar.
- Kusma meydana gelebilir (genellikle diğer semptomların başlamasından birkaç saat sonra) ancak yaygın değildir.
- Fizik muayenede tipik olarak gurultulu ve şişkin bir karın vardır.
- Hassasiyet yoktur ve rektum genellikle boştur. Tıkayıcı kitle palpe edilebilir.
- Sistemik semptomlar nispeten hafiftir ve sıvı ve elektrolit eksiklikleri nadirdir.
- Fizik muayenede tipik olarak gurultulu ve şişkin bir karın vardır.
- Hassasiyet yoktur ve rektum genellikle boştur. Tıkayıcı kitle palpe edilebilir.
- Sistemik semptomlar nispeten hafiftir ve sıvı ve elektrolit eksiklikleri nadirdir.
- Volvulusun genellikle ani bir başlangıcı vardır. Ağrı süreklidir, bazen üst üste binen kolik ağrı dalgaları şeklindedir.
- Tanı kliniktir ve ADBG ile doğrulanır.
- Supin pozisyonda ve ADBG genellikle obstrüksiyonu teşhis etmek için yeterlidir.
- Sadece laparotomi strangülasyonu kesin olarak teşhis edebilir.
- WBC yükseliği ve asidoz, strangülasyonun oluştuğunu gösterebilir, ancak strangüle olmuş barsak anslarından venöz çıkış azalırsa bu bulgular görülmeyebilir.
- Grafilerde merdiven benzeri bir dizi şişkin barsak ansları, ince barsak obstrüksiyonunun tipik özelliğidir, ancak sağ kolonun tıkanmasıyla da ortaya çıkabilir.
- Hava sıvı seviyesi de görülebilir.
- Proksimal jejunum obstrüksiyonunda veya tam obstrüksiyonda (volvulus gibi) dilate anslar ve sıvı seviyesi olmayabilir.
- İnfarktüslü barsak, röntgende kitle izlenimi yaratabilir. Barsak duvarındaki gaz (pneumatosis intestinalis) kangreni gösterir.
- Kolon obstrüksiyonunda abdominal grafide obstrüksiyonun proksimalinde kolonun distansiyonu görülür.
- Çekal volvulusta karın ortasında veya sol üst kadranda büyük bir gaz kabarcığı olabilir.
- Hem çekum hem de sigmoid volvulus ile kontrast madde, volvulus yerinde tipik "kuş gagası" deformitesi ile tıkanma bölgesini gösterir.
- Kontrast lavman yapılmazsa, kolonoskopi sigmoid volvulusun basıncını azaltmak için kullanılabilir, ancak çekal volvulusta nadiren işe yarar.
- Abdominal BT, ince barsak obstrüksiyonu şüphesinde daha sık kullanılmaktadır.
- Destekleyici bakım, ince barsak ve kolon obstrüksiyonu için benzerdir:
- Nazogastrik aspirasyon,
- IV sıvılar (%0,9 salin veya Ringer laktat) ve idrar sondası (sıvı çıkışını izlemek için)
- Elektrolit replasmanı test sonuçlarına göre yapılmalıdır, ancak tekrarlayan kusmalarda Na ve K düşüklüğü muhtemeldir.
- IV antibiyotik (barsak iskemisinden veya enfarktüsünden şüpheleniliyorsa, ameliyattan önce verilmelidir -örn. 3. kuşak sefalosporin: sefotetan 2 g IV-).
- Olası barsak obstrüksiyonunda hasta hastaneye yatırılmalıdır. Akut barsak tıkanıklığının tedavisi tanı ile eş zamanlı ilerlemelidir.
- Bir cerrah her zaman dahil olmalıdır.
- Duodenum obstrüksiyonunda rezeksiyonla lezyon çıkarılamıyorsa palyatif gastrojejunostomi ile tedavi edilir.
- İnce barsağın tam obstrüksiyonu laparotomi ile tedavi edilir.
- Tıkayıcı kolon kanserleri bazen tek aşamalı rezeksiyon ve anastomoz ile tedavi edilebilir.
- Bu işlem mümkün olmadığında tümör rezeke edilerek kolostomi veya ileostomi açılabilir, stoma daha sonra kapatılabilir.
- Divertikülit obstrüksiyona neden olduğunda, genellikle perforasyon mevcuttur. İlgili alanın çıkarılması çok zor olabilir, ancak perforasyon ve genel peritonit varsa endikedir.
- Rezeksiyon ve kolostomi yapılır ve anastomoz ertelenir.
- Çekal volvulus tedavisinde; ilgili segmentin rezeksiyonu ve anastomozu yapılır.
- Sigmoid volvulusta, bir endoskop veya uzun bir rektal tüp sıklıkla bükülmeyi açabilir ve rezeksiyon birkaç gün ertelenebilir. Rezeksiyon olmadan, nüks neredeyse kaçınılmazdır.
- Obstrüksiyonun en yaygın nedenleri adezyon, herni ve tümördür.
- Postop durum veya herni yoksa ince barsak obstrüksiyon genellikle bir tümör neden olur.
- Kusma sıvı-elektrolit azalmasına neden olur.
- Uzun süreli obstrüksiyon barsak iskemisi, enfarktüs ve perforasyona neden olabilir.
- Cerrahi onarımdan önce ng aspirasyon ve iv sıvılar kullanılır.
- Yapışıklıklar nedeniyle tekrarlayan obstrüksiyonu olan hastalar için acil cerrahi yerine ng aspirasyon düşünülür.