KOAH Tanımı: KOAH, hava yolu (bronşit/bronşiyolit) ya da alveol (amfizem) anormalliğinden kaynaklı, kronik solunum semptomları ile karakterize (dispne, öksürük, balgam), persistan ve sıklıkla progresif hava yolu obstrüksiyonu ile seyreden heterojen bir durumdur Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, aşağıdakilerle karakterize edilen yaygın, önlenebilir, yavaş ilerleyen bir akciğer hastalığıdır:

1. Hava yollarının ve akciğer parankiminin gazlara ve zararlı partiküllere inflamatuar yanıtı
2. Hava akışı sınırlaması
3. Gaz değişimindeki anormallikler
4. Siliyer fonksiyon bozukluğu ile birlikte aşırı mukus üretimi
5. Pulmoner hipertansiyon

  Hastalık çok faktörlüdür ve değişen derecelerde kronik bronşit ve amfizem bileşenlerini içerebilir. Kronik bronşit, diğer nedenlerin dışlandığı, birbirini takip eden 2 yıl içinde en az 3 ay süren prodüktif bir öksürüktür. Amfizem, alveollerin yıkımına bağlı olarak distal hava boşluklarının geri dönüşümsüz genişlemesidir. Sigara KOAH’ın en yaygın nedendir. Stabil kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda epizodik alevlenmeler görülebilir.   KOAH Epidemiyoloji: Prevalans: Dünyanın farklı bölgelerinde değişmekle beraber KOAH %5 ile %20 sıklığında görülmektedir. Türkiye’de prevalansı %19.2’dir. Mortalite: KOAH Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyada en sık öldüren 4. Hastalıktır. Türkiye’de de 3. en sık öldüren hastalıktır KOAH’lı hastaların ancak 1/3 -1/10’u KOAH tanısı almaktadır   KOAH Risk Faktörleri:

• Genetik faktörler
• Akciğerlerin büyüme ve gelişmesindeki sorunlar
• Sigara dumanı
• Cinsiyet
• Organik ve inorganik mesleki toz ve kimyasallar
• Yaş
• Ev içi hava kirliliği (Özellikle kapalı alanda biyomas yakıtlarla ısınma ve yemek pişirme nedeniyle)
• Solunum yolu enfeksiyonları
• Sosyoekonomik düzey
• Kronik Bronşit
• Dış ortam hava kirliliği
• Astım/Bronşial hiperreaktivite

  KOAH Patogenez:

• İnhalasyon yoluyla alınan zararlı gaz ve partiküller akciğerde artmış bir inflamatuar yanıta neden olur.
• Oluşan kronik inflamatuar yanıt, parankimal doku harabiyetine (amfizem) ve normal doku tamir ve savunma mekanizmalarında bozulmaya (küçük havayollarında fibrozis) yol açar.
• Bu patolojik değişiklikler hava hapsine ve ilerleyici hava akım kısıtlanmasına neden olur.

  KOAH Semptomlar:

• Kronik öksürük
• Balgam çıkarma
• Nefes darlığı, ilerleyici, egzersizle kötüleşir
• Tekrarlayan ASYE

  KOAH Tanı ve Değerlendirme:

• KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri gereklidir ve doğru şekilde yapılması son derece önemlidir. Spriometri hem tanı hem izlemdeki tedavi kararlarının belirlenmesi için önem arzeder.
• KOAH düşünülen hastada bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC < %70 ise hasta KOAH olarak değerlendirilmelidir.
• Bronkodilatör sonrası FEV1 ’e göre hava akımı kısıtlanmasının derecelendirilmesi (Bronkodilatör sonrası FEV1 /FVC< %70 olan hastalarda):
  • I- Hafif FEV1 ≥ %80
  • II- Orta %50 ≤ FEV1 < %80
  • III- Ağır %30 ≤ FEV1 < %50
  • IV- Çok Ağır FEV1< %30

Semptomların değerlendirilmesi:

• MMRC Nefes Darlığı Skalası:
  • 0  Sadece ağır egzersiz sırasında nefesim daralıyor.
  • 1         Sadece düz yolda hızlı yürüdüğümde ya da hafif yokuş çıkarken nefesim daralıyor.
  • 2 Nefes darlığım nedeniyle düz yolda kendi yaşıtlarıma göre daha yavaş yürümek ya da ara ara durup dinlenmek zorunda kalıyorum.
  • 3         Düz yolda 100 metre ya da birkaç dakika yürüdükten sonra nefesim daralıyor ve duruyorum.
  • 4 Nefes darlığım yüzünden evden çıkamıyorum veya giyinip soyunurken nefes darlığım oluyor
• KOAH Değerlendirme Testi “CAT”

CAT Değerlendirme ölçeği Birleşik değerlendirmeye göre KOAH’ın evrelemesi yapılır. Bu da KOAH tedavisindeki yol haritamızı oluşturur. KOAH Birleşik evreleme KOAH TEDAVİ:

• Grup A hastalarda nefes darlığı üzerine etkisine göre bronkodilatör tedavisi önerilmelidir. Bu kısa veya uzun etkili bir bronkodilatör olabilir.
• Grup B hastalarda LABA ( uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri) +LAMA (Uzun etkili muskarinik antagonistler) kombinasyonu ile tedaviye başlanması önerilmektedir
• Grup E hastalarında başlangıç tedavisi için LAMA+LABA’yı başlangıç tedavisi olarak sunmuştur. Eozinofil sayısı ≥ 300 hücre/ mL ise Grup E’de LABA+LAMA+İKS (inhale kortikosteroidler) düşünün şeklindedir

Ayrıca hastalarda sigara bırakma, pulmoner rehabilitasyon gibi non-farmakolojik tedavilerin de önemi unutulmamalıdır.   Komorbiditeler: KOAH’ta komorbiditeler; semptomları, yaşam kalitesini, komplikasyonları, hastalığın yönetimini, ekonomik yükünü ve mortalitesini etkilemektedir. Komorbiditelerin önemi, KOAH’ın sonuçları üzerine olan etkilerinden kaynaklanmaktadır. KOAH’ta en sık saptanan komorbiditeler, kardiyovasküler, eşzamanlı solunum yolu hastalığı, osteoporoz, diabetes mellitus, endokrinolojik, psikolojik olanlar ve akciğer kanseridir.   Komplikasyonlar ve prognoz: Komplikasyonlar pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, kaburga kırıkları ve mekanik ventilatörle ilişkili komplikasyonları içerebilir.   Prognoz çok faktörlüdür ve yaş, VKİ, komorbiditeler ve akut bakıma kabul ve uzun süreli oksijen tedavisi ihtiyacı ile sonuçlanan alevlenmelere bağlıdır; alevlenme nedeniyle akut bakım başvurusundan sonra uzun vadeli prognoz kötüdür ve ölüm oranı yaklaşık %50'dir.       Acil tıp kliniğine başvuru öncesini özetlersek:

• Nefes darlığı, kronik öksürük ve balgam üretimi ile birlikte risk faktörlerine (tütün dumanı, mesleki maruziyet) maruz kalma öyküsü olan 40 yaşından büyük herhangi bir hastada bu hastalıktan şüpheleniriz.
• İlk tanı, risk faktörlerine maruz kalma öyküsüne, semptomlara ve spirometri sonuçlarına dayanır.
• Postbronkodilatör FEV₁/FVC'nin 0,7'den düşük olması, kalıcı hava akımı sınırlamasının kanıtıdır ve tanıyı koydurur.
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı için ilk ve periyodik değerlendirme, tedaviyi yönlendirmek amacıyla hastalık durumunu sınıflandırmanın yanı sıra prognostik değer için gereklidir.
• GOLD 2023 Değerlendirme ölçeğine göre hasta Grup A-B-E olarak sınıflandırılır, buna göre uygun tedavi başlanır.
• Stabil hastalıkta tedavinin hedefleri semptomları azaltmak, genel sağlığı ve egzersiz toleransını iyileştirmek ve alevlenme sıklığını azaltmaktır.
• Stabil hastalığın tedavisi hem farmakolojik hem de destekleyici tedavileri birleştirir ve birleşik değerlendirmeye dayanır.
• İlaç tedavisi genellikle 1 veya daha fazla sınıftaki bronkodilatörleri, inhalekortikosteroidleri ve fosfodiesteraz 4 inhibitörlerini içerir.
• İlaç dışı destekleyici tedavi genellikle sigarayı bırakma, pulmoner rehabilitasyon ve uzun süreli oksijen tedavisini içerir; ciddi vakalarda cerrahi uygulanabilir

  KOAH Alevlenmeleri: KOAH Alevlenme Tanımı: Alevlenme; enfeksiyon, hava kirliliği ya da başka bir maruziyetle lokal ve sistemik enflamasyon artışı sonucu takipne ve/veya taşikardinin de eşlik edebildiği öksürük, balgam ve/veya nefes darlığı semptomlarının son 14 gün içinde kötüleşmesi olarak tanımlanmaktadır. KOAH’da, solunum semptomlarına ilave tedavi gerektiren akut kötüleşmeye alevlenme adı verilir. Alevlenme semptomları genellikle yedi gün sürmektedir. Akut atağın daha uzun sürebildiği hatta bazı olguların sekiz hafta sonunda alevlenme öncesi durumuna dönemediği ve hastalığın ilerlediği gözlemlenmiştir Bu epizotlar genellikle bakteriyel veya viral enfeksiyonlar ve çevresel kirleticiler tarafından tetiklenir ve hava yolu inflamasyonu, balgam üretimi ve gaz hapsinde artışa neden olur. Özellikle alevlenmeler şiddetli veya sık olduğunda (yani yılda 1'den fazla), ilerleyen akciğer fonksiyon kaybı ile ilişkili olabilir.   KOAH Alevlenme Sınıflaması: Seviye I hafif: Hastaların kendi kişisel ortamlarında yönetebilecekleri artan ilaç ihtiyacı Kısa etkili bronkodilatörlerle tedavi edilir Seviye II orta: Kısa etkili bronkodilatörler, sistemik kortikosteroidler ve/veya antibiyotiklerle tedavi gerektiren solunum durumunun sürekli kötüleşmesi Seviye III şiddetli Acil servis bakımı veya hastaneye yatış gerektiren solunum durumunda hızlı bozulma Akut solunum yetmezliği ile sonuçlanabilir ve ayrıca solunum yetmezliği derecesine göre sınıflandırılabilir: Solunum yetmezliği yok: dakikada 20 ila 30 nefes solunum hızı, yardımcı kasların kullanılmaması, zihinsel durumda değişiklik olmaması, %28 ila %35 FIO₂ ile hipoksemi düzelmesi ve PaCO₂'de artış olmaması ile karakterize edilir Akut solunum yetmezliği, hayatı tehdit edici değil: dakikada 30 nefesten daha yüksek solunum hızı, yardımcı kas kullanımı, %35 ila %40 FIO₂ ile düzelen hipoksemi, PaCO₂ 50 ila 60 mm Hg veya başlangıç ​​değerinin üzerinde ve değişiklik olmaması ile karakterize edilir. Akut solunum yetmezliği, hayatı tehdit edici: dakikada 30 nefesten daha yüksek solunum hızı, aksesuar kas kullanımı, %40 FIO₂ ile düzelmeyen (veya daha fazlasını gerektiren) hipoksemi, PaCO₂ 60 mm Hg'den yüksek veya taban çizgisinin üzerinde veya 7.25 veya daha az pH ile karakterize edilir KOAH Alevlenmesinde Roma Sınıflama Önerisi (13) KOAH Alevlenme Tanı: KOAH akut alevlenmelerinin başlangıç değerlendirmesinde atağın nedeni ve ağırlığını belirlemeli, ayırıcı tanı yapmak için ayrıntılı anamnez alınmalı, fizik muayene ve gerekli tanısal testler yapılmalıdır. Şikayetlerin kötüleşme süresi, hastanın mevcut kullandığı farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler, , yeni gelişen bulgular, önceki atak ve hastaneye yatış öyküsü hızlı bir şekilde sorgulanmalıdır. Hastanın eşlik eden hastalıkları ile alevlenmenin şiddeti arasında etkileşim olabileceği ve alevlenmeyi ağırlaştırabileceği için bu bakımdan da hasta değerlendirilmeli ve gereken tedaviler yapılmalıdır. KOAH Akut Alevlenme Bulguları: Pulmoner:

• Nefes darlığı
• Öksürük
• Balgam miktarında ve pürülansında artış
• Hırıltı
• Göğüs ağrısı

Ekstrapulmoner:

• Ateş
• Soğuk algınlığı belirtileri
• Boğaz ağrısı
• Halsizlik
• Konfüzyon

  Fizik muayenede:

• Öncelikle atağın hemodinamik etkileri değerlendirilmeli, solunum sistemi ve özellikle kardiyovasküler sistemi de içerecek şekilde tüm sistemler değerlendirilmelidir.

Atağın ağırlığını belirlemek için

• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı,
• Paradoksal göğüs duvarı hareketi,
• Yeni gelişen veya kötüleşen santral siyanoz,
• Periferik ödem varlığı,
• Hemodinamik ve/veya mental durumda değişiklik olup olmadığı hızla kontrol edilmelidir.

  Ayırıcı tanıda: Kardiyovasküler nedenler:

• Akut koroner sendrom
• Konjestif kalp yetmezliği
• Aritmiler
• Pulmoner emboli

Pulmoner nedenler

• Pnömoni
• Pnömotoraks
• Plevral effüzyon
• BOOP(Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni)

  Tanısal testler:

• Posteroanterior (PA) akciğer grafisi: Alevlenmeyi taklit edebilecek diğer nedenleri dışlamak için hastalar PA akciğer grafisi ile değerlendirilmelidir.
• Elekrokardiyografi (EKG): Sağ ventrikül hipertrofisi, aritmiler ve iskemik değişiklikler gibi hem KOAH akut alevlenmeye bağlı olabilen hem de kardiyovasküler ek hastalıkları düşündüren değişikliklerin saptanabilmesi için hastaların EKG’si incelenmelidir.
• Pulse oksimetre ve arter kan gazları incelemesi (AKG): Akut alevlenme düşünülen her hasta pulse oskimetre ile oksijen ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir. Periferal oksijen satürasyonu < %92 olan hastalarda AKG ölçümü yapılmalıdır.
• Spirometri: Akut elevlenmede uygulama zorluğu nedeni ile rutin olarak önerilmemektedir
• Diğer testler: Tam kan sayımı ile anemi, polistemi ve lökosit sayısı değerlendirilmelidir. Biyokimyasal test sonuçlarından özellikle hiperglisemi ve elektrolit bozukları alevlenme ile ilişkili bulunmuştur. Pürülan balgam olması durumunda ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisine yanıt alınmaması durumunda balgam kültürü ve antibiyotik duyarlılık testi istenmelidir.

  KOAH akut alevlenmede hastaneye yatış endikasyonları:

• Ciddi semptomların varlığı (istirahat dispnesinde ani kötüleşme, solunum sayısında artma, oksijen saturasyonunda azalma, konfüzyon, uyuklama)
• Akut solunum yetmezliği
• Yeni gelişen fiziksel bulgular (siyanoz, periferal ödem)
• Başlangıçta verilen medikal tedaviye yanıt alınamaması
• Ciddi ek hastalıkların varlığı (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi vs)
• Yetersiz ev desteği

  KOAH Alevlenmenin Yönetimi: Farmakolojik Tedavi: Kronik obstrüktif akciğer hastalığının akut alevlenmesinde başlıca üç grup ilaç kullanılmaktadır; bronkodilatörler, kortikosteroidler ve antibiyotikler Bronkolidaltörler:

• Başlangıç tedavisi olarak kısa etkili inhaler beta2-agonistlerin (SABA), kısa etkili antikolinerjiklerle (SAMA) birlikte veya tek başına kullanılmaları önerilmektedir.
• Uygulama yolu nebulizatör veya el tipi inhalasyon cihazı olabilir. . Ancak atak sırasında daha kolay uygulanması nedeniyle nebulizatör aracılığıyla uygulama daha çok tercih edilmektedir.
• Sürekli nebulizasyon önerilmemektedir ve sıklıkla 4-6 saatte bir uygulama yeterli olmaktadır

Kortikosteroidler:

• Akut alevlenmede beş gün, günde 40 mg prednisolon uygulanması önerilmiştir.
• Kısa süreli (3-7 gün) sistemik kortikosteroidlerin, uzun süreli tedaviye göre alevlenmenin tekrar etmesi ya da tedavi yetersizliği bakımından risk artışına yol açmadığına işaret edilmiştir

Antibiyotikler:

• Alevlenmeye neden olan infeksiyonlar, bakteriyel ya da viral olabileceği için antibiyotiklerin alevlenme tedavisinde rutin kullanımı halen tartışmalıdır. Ancak bakteriyel enfeksiyonu düşündüren balgam pürülansında artma gibi bulgular varlığında antibiyotik kullanımı önerilmektedir
• Genellikle başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi, aminopenisilin (klavulonik asid ile), makrolid ya da tetrasiklindir.

  NonFarmakolojik Tedaviler: Oksijen tedavisi:

• Alevlenme nedeniyle hastaneye yatırılan KOAH hastalarında oksijen satürasyonu %88-92 olacak şekilde oksijen desteği verilmesi önerilmektedir. Karbondioksit (CO2 ) retansiyonu ve/veya asidoza kayma olmaksızın, hastaya yeterli oksijen desteğinin sağlandığından emin oluncaya kadar arter kan gazı ile takip edilmelidir.
• Venturi maskesi ile verilen oksijen desteği daha doğru ve kontrollü bir dağılım sağlaması nedeniyle nazal maskeye tercih edilmelidir. Alevlenmelerin çoğunda oksijen desteği ile hipoksemi düzelmektedir. Çok ağır ve/veya dirençli hipoksemilerde eşlik edebilecek pulmoner emboli, pulmoner ödem, akut respiratuar distres sendromu ve ciddi pnömoni gibi durumlar akılda tutulmalıdır.
• Ventilasyon desteği olmadan yüksek FIO₂'de sağlanan ek oksijen, nefes alma dürtüsünü baskılayarak CO₂ retansiyonu, hiperkarbi ve solunum durmasına neden olabilir.

    Noninvaziv mekanik ventilasyon:

• KOAH akut alevlenmede, NIMV’ın oksijenizasyonu ve respiratuar asidozu iyileştirdiği, PaCO2 , solunum sayısı, solunum işi ve nefes darlığını azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca ventilatör ile ilişkili pnömoni komplikasyonunu, hastanede kalış süresini, mortalite ve entübasyon oranlarını azaltmaktadır
• NIMV endikasyonları:

Aşağıdakilerden en az birinin varlığında

• Respiratuar asidozis (PaCO2 ≥45 ve arterial pH≤7.35)
• Solunum kas yorgunluğu, artmış iş yükü veya her ikisini işaret eden bulgular ile birlikte şiddetli dispne
• Oksijen destek tedavisine rağmen devam eden hipoksemi

İnvaziv mekanik ventilasyon

• Noninvasiv ventilasyonu tolere edemeyen, NIV için kontraendikasyonu olan ya da NIV tedavisinin başarısız olduğu hastalarda invaziv ventilasyon uygulanmalıdır.
• IMV endikasyonları:
  • NIMV’ın başarısız olması ya da tolere edilememesi
  • Solunumsal veya kardiyak arrest
  • Bilinç bozukluğu, sedasyon ile kontrol edilemeyen psikomotor ajitasyon
  • Masif aspirasyon ya da devam eden kusma
  • Solunum sekresyonlarının çıkarılamaması
  • Sıvı ve vasoaktif ilaçlara yanıt vermeyen ağır hemodinamik instabilite
  • Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmi
  • NIMV’ı tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit eden hipoksemi

Pulmoner Rehabilitasyon

• Taburculuğu takiben üç hafta içinde pulmoner rehabilitasyon programının başlatılmasının hastane yatışlarını azalttığı, egzersiz kapasitesini arttırdığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir

KOAH ALEVLENME TEDAVİ ÖZETİ KOAH’ta yaygın kullanılan bronkodilatör formülasyonları ve günlük dozları  KOAH’ta inhalasyon yolu ile kullanılan kortikosteroid preparatları    Acil serviste solunum yetmezliği belirtisi olmayan, yeni oksijen ihtiyacı olmayan, normal laboratuvar değerlendirmesi olan ve hemodinamik instabilite veya kardiyak iskemi kanıtı olmayan, yeterli ev desteği ve birinci basamakta takip planı olan hastalar eve taburculuk için uygundur. Solunum cihazı veya nebulizatör kullanımı hakkında eğitim ve birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı veya göğüs hastalıkları uzmanı ile yakın koordinasyonu önerilir.   Acil tıp kliniği gözlem üniteleri, şiddetli olmayan semptomları olan ve ilk tedaviyle önemli ölçüde iyileşme göstermeyen ancak 48 saat içinde iyileşmesi beklenen hastalarda KOAH alevlenmeleri için kısa süreli bakım sağlayabilir. Gözlem üniteleri, hastaneye yatış gerektiren hasta sayısını azaltmaya yardımcı olur. Protokollü bakım ve taburculuk hizmetlerinin koordinasyonu sayesinde, gözlem ünitesi kalışları, doğrudan acil servisten taburcu edilen hasta sayısını azaltmadan 30 günlük acil servis tekrar ziyaret oranını azaltabilir. Altta yatan ciddi hastalığı, yakın zamanda sık sık hastaneye yatışları, yeni oksijen ihtiyacı dahil ciddi semptomları ve lober pnömoniyi düşündüren anormal akciğer grafisi bulguları olan hastaların, acil servise gözlem için uygun bir zaman çerçevesi içinde tedaviye yanıt vermesi olası değildir.   Dinlenirken dispne, kötüleşen hipoksi, taşipne, uyuşukluk ve konfüzyon gibi şiddetli semptomları olan veya semptomları başlangıçtan önemli ölçüde daha kötü olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Solunum yetmezliği belirtileri varsa ve IV ihtiyacı varsa yoğun bakım ünitesine konsültasyon önerilir.        

1. Alderman EM, Ananthakrishnan AN, Baron TH, Barth BA, Bernstein JA, et al. Elsevier Point of Care, October 5, 2021
2. Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease: Global StrategyfortheDiagnosis, Management andPrevention of COPD: 2021 Report. GOLD website. Published 2021. AccessedSeptember 28, 2021. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
3. Cazzola M et al: Pharmacologicaltreatmentandcurrentcontroversies in COPD. F1000Res. 8, 2019
4. NationalInstituteforHealthandCareExcellence: ChronicObstructivePulmonaryDisease in Over 16s: Diagnosisand Management. NICE Guideline NG115. NICE website. PublishedDecember 5, 2018. UpdatedJuly 26, 2019. AccessedFebruary 15, 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Available at www.goldcopd.org. Accessed 9 July 2018. 19.
6. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007;29:1224- 38
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Available at www.goldcopd.org. Accessed 9 July 2018
8. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (2018 Report) Accesed online, Chapter 5, Management of exacerbations, Pages: 98-103.
9. . Wedzicha JA ERS Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017:15;49(3).
10. Vijayasaratha K, Stockley RA. Reported and unreported exacerbations of COPD: analysis by diary cards. Chest. 2008 Jan;133(1):34-41.
11. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Patricia Ruth Atchinsonand Matthew A. Roginski, Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 60, 806-815.e3
12. TÜSAD KOAH Çalışma Grubu KOAH Alevlenmeleri Tanı, Değerlendirme ve Tedavi Önerileri Raporu, Ekim 2018
13. Türk Toraks Derneği KOAH Çalışma Grubu’nun GOLD 2023 Güncellemesine Bakışı, Mayıs 2023, ISBN: 978-605-72782-7-2
14. Kocabaş A, Atış S, Çöplü L ve ark. Türk Toraks Derneği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Koruma, Tanı ve Tedavi Raporu, Nisan 2014, ISSN 1302-7808, EISSN 1308-5387