Kutanöz Apse veya Püstül      

Apsesi olan bir hasta lokalize ağrı, şişlik ve ciltte kızarıklık ile başvurur. Hastanın küçük bir travma öyküsü olabilir veya olmayabilir (gömülü bir yabancı cisim veya küçük bir cilt delinmesi gibi). Bölge hassas, sıcak, sert ve genellikle palpasyonla fluktuandır. Bazen etrafta selülit veya lenfanjit ve daha ciddi durumlarda ateş görülebilir. Apse cilt yüzeyine yakınsa, cildin inceldiği yerde işaretleşme meydana gelebilir ve irin sonunda kendiliğinden akmak üzere kırılabilir. Toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus aureus'un (MRSA) ortaya çıkmasıyla birlikte, merkezi veya altta yatan koyulaşmış nekrotik bir alan olabilir ve hasta genellikle yanlışlıkla "örümcek ısırığı" olduğunu bildirir. Bu apseler genellikle son derece hassas ve iltihaplıdır.   Bir püstül sadece bir miktar kızarıklık ve endürasyonla çevrili bulanık, hassas bir vezikül olarak görünecek ve bazen yükselen lenfanjitin kaynağı olacaktır  

  NELER YAPILMALI?

1. Öykü ve fizik muayene, bağışıklık durumu, yapay eklemler veya kalp kapakçıkları, kalp kapak hastalığı, daha önce benzer apselerin görülmesi ve benzer lezyonları olan kişilerle yakın temasın yanı sıra ateş ve taşikardi gibi sistemik semptomların kanıtları hakkında sorgulamaları içermelidir.
2. Bir püstül drenaj için herhangi bir anestezi gerektirmemelidir. Çok küçük püstüller 18-gauge iğne kullanılarak açılabilir veya çatısı kaldırılabilir. Daha büyük püstüller için, kutanöz çatıyı ince bir makas veya ters çevrilmiş bir No. 11 bistüri bıçağı ile kesip açın, bir kenarı kazıyıcılarla kavrayın ve üstteki yüzeyin tamamını çıkarın. Açık yüzeyi normal salinle temizleyin ve merhem ve pansumanla örtün. Hastaya evde ılık kompres veya sabunlu su kullanması söylenmelidir.
3. Basit bir apseden şüphelenildiğinde ancak apse boşluğunun yeri belirsiz olduğunda, klinisyen yatak başı ultrasonografi kullanarak veya bölgeyi povidon-iyot ile hazırladıktan sonra 18-gauge iğne ile boşluktan irin aspire ederek yerini tespit etmeye çalışabilir. Ultrasonografi kullanırken, şüpheli apse bölgesini bir su banyosuna (suyla dolu bir lazımlık gibi) yerleştirmek, ultrason jeli ihtiyacını veya ultrason dönüştürücü ile hastanın cildi arasındaki teması ortadan kaldıracak ve böylece rahatsızlığı ortadan kaldıracaktır. Apse boşluğu bulunamazsa, hastayı antibiyotik ve aralıklı ılık, nemli kompreslerle serbest bırakın. Hastaya apse boşluğu oluşumunu tekrar kontrol etmek için 24 saat içinde yeniden değerlendirilmesini söyleyin.
4. Bağışıklık sistemi baskılanmış, kalp kapak hastalığı olan veya yapay kalp kapakçıkları ya da eklemleri olan hastalarda insizyon ve drenaj (I&D) yapmadan önce ampirik antibiyotik profilaksisi uygulayın.
5. Apse küçükse (2-4 cm) ve ince bir çatısı varsa veya sivrilmeye başlamışsa, üstteki cildi povidon-iyot solüsyonu ile insizyon ve drenaj için hazırlayın. Öngörülen insizyon hattı boyunca apsenin çatısına yüzeysel olarak lidokain enjekte edin. Daha büyük apselerde lidokainin çevresel olarak infiltrasyonu gerekebilir.
6. Apsenin en ince çatılı bölgesinden 11 veya 15 numaralı bistüri bıçağıyla kesi yapın. Kesi geniş olmalı ancak gelecekteki yara izini azaltmak için gevşemiş cilt gerginliği çizgileri boyunca yönlendirilmelidir. Alternatif olarak loop drenaj tekniği de kullanılabilir. I&D'den sonra apse boşluğuna kauçuk malzemeden bir ilmeğin yerleştirildiği loop drenaj tekniği, devam eden drenajı teşvik etmek için en yeni teknik gibi görünmektedi. Verilerin çoğu retrospektiftir, ancak loop drenajı ile insizyon ve paketlemesiz drenajı karşılaştıran yeni bir prospektif çalışma, loop drenajı ile daha iyi çözünürlük bulmuştur. Buna ek olarak, muhtemelen paketlemeden daha az ağrılıdır, iki küçük insizyon yapılabildiği için yara izini azaltabilir ve drenaj durduğunda hastalar loopu kesip ağrısız bir şekilde kendileri çıkarabildikleri için daha az ziyaret gerektirir. Bu yazarlara göre en önemlisi, sağlam kauçuk drenlerin hastanın kesilen apseyi hemen ıslatmaya ve yıkamaya başlamasına izin vermesidir.
7. Daha büyük, daha karmaşık apselerde sistemik analjezi veya prosedürel sedasyon sağlayın. Apse kubbesi boyunca infiltrasyona ek olarak, apse çevresine, eritemli sınırın yaklaşık 1 cm periferine bir halka subkutan %1 lidokain enjekte ederek bir alan bloğu uygulayın. Daha önce açıklandığı gibi, fluktuant alanın tüm uzunluğu boyunca bir insizyon yapılır. Daha sonra bir hemostat boşluğa sokularak lokalize irin koleksiyonları parçalanabilir. Kavite normal salin ile nazikçe irrige edilebilir ve derin veya geniş olduğunda iyodoform veya düz gazlı bez ile gevşekçe paketlenebilir ( Şekil 165.4 ). Drenajın devam etmesi ve 48 saat sonra kolayca çıkarılabilmesi için bu gazlı bezin küçük bir fitilini insizyondan çıkıntı yapacak şekilde bırakın. Kanıtlar bir yarayı paketlemenin gereksiz olduğunu göstermektedir, ancak buna vaka bazında karar verilmelidir. Paketlemenin birincil amacının yarayı açık tutmak olduğunu ve az miktarda gazlı bezin yeterli olduğunu unutmayın. Bir apseyi aşırı paketlemek hem ağrılıdır hem de ters etki yapar; yaranın boşalmasına izin vermez. Ayrıca iyodoform gazlı bez hastaya aşırı ağrı verebilir.
8. Nüksü önlemek için, kötü kokulu peynirimsi materyal içeren enfekte epidermoid (veya sebase) kistleri olan hastalar, enfeksiyon ve enflamasyon çözüldükten sonra kistin tamamen eksizyonu için sevk edilmelidir.
9. Hastaya ambalaj kullanılmadığında veya ambalaj çıkarıldıktan sonra birkaç gün boyunca aralıklı olarak ılık suyla ıslatma veya kompres kullanma talimatı verin. Bu, gerektiğinde daha fazla drenajı teşvik edecektir.
10. MRSA prevalansı oldukça yüksektir. Bununla birlikte, sistemik toksisitesi olmayan apseli hastaların çoğunda aerobik kültürler ve hassasiyetler gerekli değildir.
11. I&D sonrası antibiyotik ihtiyacı konusunda bazı tartışmalar vardır. İyi yapılmış büyük bir çalışma, marjinal olarak daha yüksek bir iyileşme oranı ve tekrarlayan lezyonlarda azalma olduğunu göstermiştir. Ancak, bunun potansiyel yan etkilere karşı tartılması gerekir. Genel olarak, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) toplum kökenli vakalar için tercih edilen güncel ajandır. Sülfa alerjisi olan hastalar için klindamisin ve doksisiklin alternatiflerdir. İmmünokompetan bireylerdeki apselerin çoğu, lenfanjit veya geniş selülit ile ilişkili değilse, muhtemelen antibiyotiklere ihtiyaç duymaz; I&D normalde küratiftir. Bu durum MRSA için olduğu kadar MRSA dışı lezyonlar için de geçerlidir.
12. Antibiyotiklerle ampirik tedavi, toplam çapı 5 cm'den büyük apseyi çevreleyen endürasyonu olan hastalar için uygundur.

    MRSA şüphesi veya prevalansı düşük olan vakalarda;

• dikloksasilin 500 mg oral olarak günde üç ila dört kez;
• sefaleksin 500 mg oral olarak günde üç ila dört kez;

MRSA şüphesi yüksek olan vakalarda;

• trimetoprim-sülfametoksazol 160/800 mg, günde iki kez ağızdan bir tablet veya VKİ > 40 olan obez hastalarda günde iki kez ağızdan iki tablet;
• VKİ > 40 olan obez hastalarda klindamisin 300 mg ağızdan günde üç kez veya 450 mg ağızdan günde üç kez.

Bu ilaçlara karşı gelecekte direnç gelişebilir, bu nedenle daha fazla rehberlik için yerel antibiyograma başvurun.

13. Şiddetli enfeksiyonlar, yatan hasta ortamında günde iki kez 1 g vankomisin veya günde iki kez 15 ila 20 mg/kg intravenöz (IV) ile tedavi edilmelidir.
14. Çok büyük apseler veya derin apseler hastaneye yatış ve ameliyathanede cerrahi drenaj gerektirebilir.
15. Hastaneye yatırılması düşünülmesi gereken diğer kişiler arasında bağışıklık sistemi baskılanmış hasta, toksik ateşli hasta veya geniş bir selülit alanı, orta yüz tutulumu veya şiddetli ağrısı olan hasta yer alır.
16. Devam eden drenajı toplamak için bir pansuman sağlayın.
17. Ayakta tedavi gören hastaların 48 saat içinde yeniden muayene edilmesini sağlayın.
18. Birden fazla aile üyesi söz konusu olduğunda veya apseler MRSA ile tekrarladığında, iyi kişisel hijyenin önemini vurgulayın, banyo için hekzaklorofen sabun kullanılmasını önerin ve kolonizasyonu ve taşıyıcı durumu ortadan kaldırmak için hastaya ve pozitif burun kültürleri olan tüm temaslılara 5 gün boyunca günde iki kez her burun deliğine 1/2 tüp mupirosin burun merhemi %2 reçete edin. (Burun deliklerini kapatın ve merhemi dağıtmak için 1 dakika boyunca birkaç kez serbest bırakın). Sporcular kişisel ekipmanlarını veya havlularını paylaşmamaları ve spor ekipmanlarını düzenli olarak temizlemeleri konusunda teşvik edilmelidir.

      NELER YAPILMAMALI?

1. Kapalı bir apse boşluğuna anestezik enjekte etmeyin, çünkü bu boşluğa basınç uygulamaktan kaynaklanan ağrı dayanılmazdır.
2. Pulsatil olan veya aksilla, kasık veya antekübital boşluk gibi büyük bir damarın yakınında bulunan bir apseyi, önce iğne aspirasyonu veya tercihen ultrasonografi ile yerini ve doğasını doğrulamadan kesmeyin.
3. Ellerdeki derin enfeksiyonları basit kutanöz apseler olarak tedavi etmeyin. Belirgin ağrı ve şişlik varsa veya bir parmağın hareket açıklığında ağrı varsa cerrahi değerlendirme isteyin.
4. Bir apse boşluğunu şerit gazlı bezle tamamen kapatmayın. Bu aslında irini boşluk içinde hapsedebilir, drenajı engelleyebilir ve nihai yara izini büyütebilir. Amaç gazlı bezi boşluğun tüm yüzeylerine yerleştirmek ve gazlı bez çıkarıldığında bir dereceye kadar debridman sağlamaktır.
5. Bir hastayı eve taburcu etmeyi düşünüyorsanız tek doz IV vankomisin vermeyin; yavaş bakterisidal etkisi nedeniyle tek doz etkili değildir.

    TARTIŞMA Travma ya da ciltteki bezlerin tıkanması kutanöz apselere yol açabilir. Geçmişte, insizyon ve drenaj bu lezyonların çoğu için kesin tedavi olarak kabul edilirdi ve bu nedenle rutin kültürler ve antibiyotikler genellikle endike değildi. Ancak son birkaç yılda, MRSA deri enfeksiyonlarının dünya çapında görülme sıklığı artmıştır. MRSA suşları genellikle nekroza neden olan Panton-Valentine lökosidin toksinini kodlayan bir gen taşır. Bu S. aureus suşları deride veya burun deliklerinde kolonize olabilir ve spontan lezyonlar oluşturabilir.   Mahkumlar ve atletik takımlar arasında MRSA salgınları görülmüştür. Deri enfeksiyonunun doğrudan bulaşması kötü hijyen uygulamaları, yakın yaşam alanları ve atletik ekipmanlar, havlular ve banklar gibi kontamine nesnelerin paylaşılması yoluyla gerçekleşebilir. Diğer risk faktörleri arasında çim yanıkları ve tıraştan kaynaklanan cilt travması yer almaktadır.   Şu anda bu enfeksiyonları yönetmek için bilimsel olarak kanıtlanmış bir rejim sağlayan çok az araştırma verisi bulunmaktadır. I&D, bir apseyi yönetmek için hala temel bir ilkedir, ancak I&D'ye antibiyotik eklenmesinin düşünülmesi gerektiğini gösteren bazı randomize kontrollü çalışmalar vardır.   Folikülit, kıl folikülünün yüzeysel bir enfeksiyonudur ve kıl gövdesini çevreleyen küçük kırmızı bir papül veya püstül ile hafif ağrı veya kaşıntıya neden olur. Folikülit için yaygın bölgeler genellikle sakal, üst sırt, göğüs, kalçalar ve ön kollar gibi kısa, kaba kılların baskın olduğu alanları içerir. Komplike olmayan küçük vakalar ılık kompresler, antibakteriyel sabunla nazik temizlik ve bu tek başına etkisizse %2 mupirosin merhem ile tedavi edilebilir. Dirençli folikülit, MRSA'ya özgü antimikrobiyalleri gerektirecektir. Hastaya bu bölgeleri tıraş etmekten kaçınmasını tavsiye etmek gerekebilir.  

Jaküzi folikülitine Pseudomonas aeruginosa neden olabilir. Bir hasta genellikle sıcak küvete girdikten sonraki 72 saat içinde, vücudun mayo ile örtülü kısımlarında en belirgin olacak kaşıntılı kırmızı papüllerle başvurur. Lokal tedavi genellikle yeterli olacaktır, ancak ciddi vakalarda 7 ila 10 günlük siprofloksasin, 500 mg q12h, genellikle bu döküntüyü temizleyecektir.

  Fronkül veya çıban, folikülit enfeksiyonunun deri altı dokuya doğru uzamasıdır. Bu, kıl gövdesini çevreleyen koyu kırmızı, ağrılı bir nodül oluşturur. Furunküloz, MRSA enfeksiyonlarının en sık bildirilen prezentasyonudur. Bu sendrom, deri ve yumuşak dokularda primer nekrotik lezyonların kendiliğinden gelişmesi ile karakterizedir. Bunlar genellikle hasta tarafından örümcek ısırığı ile karıştırılan lezyonlardır. Kabuklu lezyonlar ve plaklar apse veya selülite ilerler ancak impetigo, nodül veya püstül olarak da ortaya çıkabilir. Apseler dalgalanabilir ve kendiliğinden boşalabilir veya I&D ve sıcak kompres gerektirebilir. MRSA'ya özgü antimikrobiyaller artık genellikle başlatılmaktadır.  

Karbunkül, tek tek fronküllerin birleşerek derin, birbirine bağlı sinüs yolları ve genellikle bir gözenek kümesinden irin akıtan multiseptat apseler içeren büyük, ağrılı bir nodül oluşturmasıyla ortaya çıkar. Bunlar genellikle boynun arkasında bulunur ve genellikle birbirine bağlı irin lokülasyonlarını parçalamak için hemostat kullanılarak künt diseksiyon ile I&D gerektirir. Sıcak kompresler ve antibiyotikler gereklidir.  

Hidradenitis suppurativa, aksilla ve kasıktaki apokrin bezlerin kronik enflamatuar bir durumudur. Erken lezyonların tedavisi intralezyonel steroid enjeksiyonları, oral antibiyotikler ve izotretinoin içerir. İkincil enfeksiyon tipik olarak apse ve fistül oluşumuyla sonuçlanır ve genellikle I&D ve antibiyotik gerektirir. Temizleyiciler ve Burow solüsyonu kompresleri ile lokal bakım önerilir ve hastalar antiperspirant kullanımını bırakmaya teşvik edilmelidir. Tekrarlayan I&D'ler önemli yara izlerine neden olur ve sonunda kapsamlı cerrahi prosedürler endike hale gelir. Bu hastaların uzun vadeli yönetim için bir cerraha yönlendirilmesi gerekir.   Pilonidal kist apsesi sakrokoksigeal bölgede nispeten yaygın bir bulgudur. Drenaj, apse boşluğunun tabanındaki kıl ve foliküler dokunun araştırılmasını ve çıkarılmasını içermelidir. İlk enfeksiyon temizlendikten sonra nüksü önlemek için, sonunda tüm kist boşluğunun marsupiyalizasyon ile eksizyonu gerekecektir. Bu nedenle cerrahi sevk gereklidir.

Gerçek kahverengi münzevi örümcek ısırıkları aslında çok nadirdir.