LARİNGOTRAKEOBRONŞİT: KRUP 

SUNUM

Çoğu zaman 6 ay ile 3 yaş arasındaki bir çocuk (en yüksek görülme sıklığı 1-2 yaş, nadiren >6 yaş görülür.Kendine karakteristik olan havlar tarzda bir öksürükle gelir. Hasta gece yarısı nefes almada ciddi zorluk yaşadığına dair şikayetlerle gelebilir. Genellikle düşük dereceli ateş prodromu ve hafif üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri vardır. Havlayan öksürük genellikle geceleri ortaya çıkar ve semptomlar ikinci gecede kötüleşir. Ebeveynler genellikle öksürük sesi veya çocuğun nefes alma zorluğu karşısında alarma geçer. Boğaz temiz ve normal görünümdedir. Değişen derecelerde stridor (çoğunlukla inspiratuvar) veya aksesuar göğüs kaslarında çekilme olabilir.  

NE YAPMALIYIZ?

• Hastanın solunumunun çalışmasına, mental durumuna, hidrasyon durumuna ve üst ve alt hava yolu muayenesine dikkat ederek tam bir muayene yapın.
• Çocuklarda artık nadir olmasına rağmen, yüksek ateş, ani başlangıç, salya akması ve laringeal hassasiyetin olmadığı, ‘sağlıklı görünen bir supraglottik bölgeye dikkat edilerek’ akut epiglottit olasılığı ekarte edilmelidir. Ayrıca sırtüstü yatarken çocuğun durumunda herhangi bir kötüleşme olmamalıdır. Bazen epiglot görülebilir. Ancak krup tanısı koymak için normal bir epiglotun görselleştirilmesi gerekli değildir.
• Kapsamlı bir aşılama geçmişi,epiglottitin en yaygın nedeni olan Haemophilus influenzae riskinin anlaşılmasına yardımcı olabilir .
• İyi bir öykü alarak,yabancı bir cismi hava yolu tıkanıklığının olası bir nedeni olarak değerlendirin ve muayene sırasında yabancı cisim görülmediğinden emin olun.
• Birçok klinik puanlama aracı mevcuttur ve hastalığın ciddiyetini , uygun tedavi ve değerlendirme algoritmalarını sınıflandırmak için referans olarak yardımcı olabilir.
• Çocuğu mümkün olduğu kadar rahat ettirin.
• Çocuğu gereksiz prosedürler ve muayenelerle ajite etmekten kaçının çünkü birçok hasta sakinleştirme teknikleriyle önemli ölçüde iyileşecektir.
• Nemlendirilmiş hava veya soğuk sis terapisi kullanılabilir, ancak ikisinin de etkili olduğu kanıtlanmamıştır. O2 saturasyonu %92'nin altında olan her hastaya nemlendirilmiş oksijen uygulanmalıdır .
• Tedaviler hava yolu ödemini azaltmaya yöneliktir. İstirahatte stridor veya belirgin solunum zorluğu olan hastalara nebülize epinefrin ve kortikosteroid kombinasyonu verin. Rasemik epinefrin için, 3 mL normal salinde seyreltilmiş %2,25'lik solüsyonun 0,05 mL/kg/dozunu (maksimum doz 0,5 mL) nebulize edin. (Dozajlarınızı yerel eczacılarla teyit edin ve uygulamadan önce konsantrasyonunuzu gözden geçirin) Epinefrin tedavisine ek olarak, genellikle ciddi solunum yetmezliği olan hastalar için ayrılmış olan, bir yüz maskesi yoluyla uygulanan, sürekli 70/30 helyum ve oksijen karışımının (helioks) kullanımı da vardır. Tüm şiddetlerdeki krup hastalarına glukokortikoid verin . Deksametazon 0,6 mg/kg bir kez PO (maksimum doz 10 mg) önerilir. Hasta kusuyorsa veya deksametazon PO alamıyorsa veya almak istemiyorsa, intramüsküler (IM) olarak enjekte edilebilir, bir süspansiyon olarak verilebilir ve hatta 3 mL normal salin içinde nebülize edilebilir. Deksametazonun oral süspansiyonunun kötü bir tadı vardır ve daha yüksek bir hacim gerektirir. 4 mg/mL daha konsantre olan intravenöz (IV) formülasyon ağızdan verilebilir ve genellikle meyve suyu veya şurup içinde iyi tolere edilir. Hastayı 3 ila 4 saatlik bir süre boyunca iyileşme veya kötüleşme belirtileri açısından gözlemleyin. Genel olarak, toksik bir görünüme sahip olan, oral hidrasyonu sürdüremeyen, nebülize epinefrin uygulamasından sonra iyileşme göstermeyen veya ilk epinefrin uygulamasını takiben gözlem süresi sırasında tekrarlayan semptomları olan tüm çocukları kliniğe yatırın. En hafif krup vakaları için , yalnızca destekleyici önlemlerle tedavi etmek mantıklıdır, ancak bir doz deksametazon eklenmesi krup semptomlarının süresini kısaltabilir ve yeniden değerlendirme ihtiyacını azaltabilir. Semptomlar tekrarlanırsa ve şiddetli değilse, ebeveynler çocuğu sakinleştirmek ve çocuğu evde nemli veya soğuk havaya maruz bırakmak gibi destekleyici önlemleri denemeye teşvik edilmelidir.

  NE YAPILMAMALI?

• Rutin olarak yumuşak doku boyun radyografileri almayın. Bunlar atipik sunumlar için veya daha ciddi hastalık (yani epiglottit veya apse) ve yabancı cisim şüphesi olduğunda kullanılmak üzere saklanmalıdır.Krupta ön-arka yumuşak doku boyun grafisinde çan kulesi veya kalem ucu işareti olarak adlandırılan subglottik daralma görülebilir.
• Rutin olarak kan tahlili yaptırmayın. Ortaya çıkan ağrı ve ajitasyon, elde edilebilecek herhangi bir yararlı bilginin küçük potansiyelinin haklı çıkardığından daha fazla semptomları kötüleştirecektir.
• Antibiyotik yazmayın. Bu viral bir hastalıktır ve bakteriyel enfeksiyonun alternatif veya şüpheli bir eşzamanlı kaynağı olmadığı sürece antibiyotik kullanımı etkisiz olacaktır ve uygunsuz olacaktır.
• Rasemik epinefrin uygulandıktan sonra uzun süreli gözlem öncesinde hastayı taburcu etmeyin. Teorik geri tepme fenomeni gözden düşmüş olsa da, hastalar kabul edilemez bir başlangıç ​​noktasına dönebilir.
• Özellikle seyri atipik olduğunda veya sunumda herhangi bir atipik özellik olduğunda, peritonsiller veya retrofaringeal apse, epiglottit, alerjik reaksiyon, hava yolu yabancı cismi ve hava yolu anomalileri gibi alternatif tanıları dikkate almayı unutmayın.  

TARTIŞMA Laringotrakeit veya viral krup, çocuklarda akut üst solunum yolu tıkanıklığının en sık görülen bulaşıcı nedenidir. Genellikle hafif ve kendi kendini sınırlayan bir hastalık olmakla birlikte, ciddi üst solunum yolu tıkanıklığı ve nadiren ölüm meydana gelebilir. Vakaların çoğu sonbaharın sonlarında ve ilkbaharın başlarında ortaya çıkar. Parainfluenza virüsleri çoğu krup vakasına neden olur. Diğer sorumlu virüsler arasında influenza A ve B, adenovirüs, solunum sinsityal virüsü, kızamık ve rinovirüs bulunur. Viral enfeksiyon, nazofarenks ve üst solunum yolunun subglottik bölgesinin iltihaplanmasına yol açar. Bu viral enfeksiyonları olan çocukların çoğunda krup gelişmeyecektir. Kruplu çocuklarda havlayan öksürük ve stridor, çocuğun üst hava yolunun en dar kısmı olan hava yolunun bu subglottik kısmının mukozal ve submukozal ödeminden kaynaklanır. Video laringoskopi yapılan kruplu çocuklarda ses tellerinin hemen altında kızarıklık ve şişlik görülür. Krup şiddetli olduğunda hava yolunun çapı 1 ila 2 mm'ye kadar küçülebilir. Stridorlu çocukların hepsinde krup görülmez. Özellikle yabancı cisim aspirasyonları veya yutulmaları gibi diğer nedenleri dışlamak çok önemlidir. Viral kruptan farklı olarak spazmodik krup olarak bilinen mevsimsel olmayan alerjik bir varyant ortaya çıkabilir. Bu bozukluk tipik olarak ani bir başlangıç ​​gösterir; öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu veya ateş yoktur. Spazmodik krup genellikle nemli veya soğuk havaya maruz kalındığında hızla iyileşir. Birkaç gün süren krup benzeri hastalığın ardından yüksek ateş, toksisite ve kötüleşen solunum sıkıntısı geliştiğinde , daha ciddi ancak nadir görülen bakteriyel trakeit tanısı olasılığını göz önünde bulundurun. Tekrarlayan krup atakları olan hastaları olası anatomik veya katkıda bulunan diğer faktörlerin daha ileri değerlendirilmesi için kulak burun boğaz (KBB) bölümüne yönlendirmeyi unutmayın.