Lomber radikülopati, lomber spinal sinir köklerinin çeşitli patolojilere bağlı olarak etkilendiği klinik bir tablodur. Tipik semptomlar belden bacağa yayılan radiküler ağrı, uyuşukluk, parestezi ve kuvvet kaybıdır.  Sırasıyla en sık karşılaşılan seviyelerin L5 (%48), S1 (%30) ve L4 (%17) olduğu bildirilmiştir.

Bel ağrıları sinir kökü etkilenimi varlığına göre radiküler veya nonradiküler karakterde olabilmektedir. Radiküler bel ağrısı belden başlayıp etkilenen spinal sinir kökünün seyri boyunca bacağa yayılan ağrı olarak tanımlanmaktadır. Nonradiküler bel ağrısı olan bazı hastalarda radikülopatiyi taklit eden, kalça ve bacağa yayılan ağrılar olabilmektedir. Dolayısıyla bacağa yayılan her ağrı, radiküler ağrı olarak tanımlanmamalıdır. Öte yandan radikülopatiye sıklıkla radiküler ağrı eşlik etse de her radikülopatide radiküler ağrı görülmeyebilir. Radikülopati, semptomların başlangıcından geçen süreye göre akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılabilir. Semptom başlangıcından itibaren geçen süre; 6 haftaya kadar olan olgular akut radikülopati, 6 hafta ile 3 ay arası olgular subakut radikülopati, 3 aydan uzun süren olgular ise kronik radikülopati olarak değerlendirilir.

Epidemiyoloji

Kesin epidemiyolojik verilerin oluşturulması zor olsa da lumbosakral radikülopati prevalansının yaklaşık olarak %3-5 olduğu bildirilmiştir. Kadın ve erkeklerde eşit olarak görülmektedir. Erkeklerin 40’lı yaşlarında, kadınların ise en sık 50 ile 60 yaşları arasında etkilendiği bildirilmiştir.

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Lomber radikülopati etiyolojisinde en yaygın olarak karşılaşılan durumlar; disk hernileri veya dejeneratif spondilozun neden olduğu intraspinal kanal, lateral reses veya nöral foramenin daralması sonucu gelişen sinir kökü sıkışmasıdır.

Disk hernileri 50 yaş altındaki hastalarda en sık sebep iken, 50 yaşından sonra dejeneratif spinal artropatilere bağlı radikülopatiler en sık etiyolojik faktör haline gelmektedir. Bunun haricinde sinir kökü etkilenimi, kas-iskelet sisteminin diğer bazı patolojileri ile enfeksiyon, inflamasyon, neoplazm ve vasküler patolojilere bağlı; mekanik olmayan 33 mekanizmalarla da olabilmektedir.

Lomber bölgede bazı dokular ağrı reseptörlerine sahip sinir liflerini içermektedir. Sinir kökünün sıkışması ile sinir kökünün kendisinde ağrı oluşumunun yanı sıra, içerisinde bulunan nosiseptörleri aktive olan dura, ligamentler ve çevredeki vasküler yapılar da ağrı oluşumuna katkıda bulunur. Radiküler ağrıya sadece kitle etkisine bağlı kompresif sebeplerin neden olmadığı bilinmektedir. Disk herniasyonları sonucu oluşan radiküler ağrıda, sinir köklerine doğrudan bası olmasının yanı sıra, dorsal kök ganglionu ve sinir köklerinde meydana gelen inflamatuvar ve iskemik mekanizmalar da rol oynamaktadır. Nitekim, BT ve MRG ile yapılan çalışmalar, radiküler ağrısı olan hastalarda tedavi sonrasında yapılan görüntülemelerinde hala aynı kitle etkisini gösteren ancak radiküler semptomları düzelen hastaların olduğunu ortaya koymuştur. Ek olarak, BT veya MRG’de belirgin olan disk hernileri ve sinir kökü basıları da, her zaman bel ağrısı veya radiküler ağrı ile korele olmamaktadır.

Disk rüptürü ile meydana gelen, nükleus pulposusun herniye olması sonucu etrafa salgılanan çeşitli sitokinler, kimyasal inflamatuvar bir reaksiyon meydana getirmektedir. Kimyasal radikülit olarak da isimlendirilebilen bu durum, nükleus pulposusun inflamatuvar ve lökotaktik olduğunu göstermektedir. Fıtıklaşmış bir nükleus pulposus, artan fosfolipaz A2 aktivitesi seviyeleri ile dura, sinir kökleri ve spinal kordda inflamasyona yol açar. Disk hernisinin yapısı, diğer herhangi bir insan dokusundan 20 ile 10.000 kat daha fazla fosfolipaz A2 aktivitesine ve ayrıca matriks metalloproteinaz aktivitesi, nitrik oksit, prostaglandin E2 ve interlökin-6 gibi diğer inflamatuvar sitokinlere sahiptir. Sonuç olarak radiküler ağrı, sinir kökünün direkt mekanik basıya uğraması veya mekanik bası olmadan sinir kökünün inflamatuvar mediyatörler tarafından kimyasal tahrişi sonucu oluşabilmektedir.

Uzun süre boyunca kompresyona maruz kalan sinir kökleri mekanik stimülasyona daha duyarlı hale gelmektedir. Fokal demiyelinizasyon, intranöral ödem, bozulmuş mikrosirkülasyon, Wallerian dejenerasyon ve parsiyel aksonal hasarı içeren bir dizi patofizyolojik değişiklikler, etkilenen sinirden ektopik uyarılar üretme potansiyeline sahip olabilmektedir.

Disk herniasyonları, spinal sinir köklerinin spinal korddan çıkarken farklı anatomik seviyelerde sıkışmasına neden olabilir.

Tüm lomber ve sakral spinal sinir kökleri, omuriliğin konus medullaris olarak bittiği T12-L1 vertebral seviyesinde oluşturulur. Kökler daha sonra kendi nöral foramenlerinden çıkana kadar kanalda kauda ekuina olarak ilerlemektedir. İntraspinal kompresyonun şekline ve konumuna bağlı olarak, kökler L1-2 seviyesinden nöral foramenlerindeki çıkış seviyelerine kadar herhangi bir anatomik lokalizasyonda sıkışabilmektedir. Örnek olarak L5 kökü; L2-3 veya L3-4 seviyesindeki santral bir protrüzyon, L4-5 seviyesindeki posterolateral (parasantral) bir protrüzyon veya L5-S1 seviyesindeki lateral bir protrüzyon tarafından kompresyona maruz kalabilmektedir. Sinir kökü hasarı tam veya kısmi olabilmektedir. Bu nedenle kök liflerinin tümü veya yalnızca bir kısmı etkilenebilir. Kısmi sinir kökü hasarında, radikülopati ile periferik sinir yaralanması arasındaki ayrımı zorlaştıran eksik miyotomal tutulum ortaya çıkabilmektedir. Tek bir disk hernisi birden fazla sinir kökünü birlikte etkileyebilir. Bu durumda birden fazla sinir köküne ait bulgular oluşabilir. Bu durum poliradikülopati olarak adlandırılmaktadır.

Lomber radikülopati gelişimiyle alakalı olduğu bilinen bazı risk faktörleri bulunmaktadır. Bunlar yaş,cinsiyet, meslek,obezite,sigara kullanımı, psikolojik faktörler ve genetik faktörlerdir.

Bazı araştırmalar LR’nin gelişiminden sorumlu faktörlerle ilgili çelişkili sonuçlar çıkarmıştır. Bu durum çoğu araştırmanın küçük veya homojen popülasyonlar arasında yürütüldüğü gerçeğini yansıtmaktadır. Kemik vertebra ve spinal kordun konjenital anomalileri spinal kanal darlığına yol açabilen durumlardır. Kanalın konjenital olarak dar olması, spondiloz veya benzer patolojilerin, sinir yapılarına bası yapmasını kolaylaştırır ve bu duruma özellikle genç yetişkin hasta popülasyonunda rastlanmaktadır. Diğer gelişimsel anomaliler arasında gergin kord sendromu, diastematomiyeli ve spina bifida bulunur. Bu patolojiler kökün traksiyonuna bağlı yaralanması nedeniyle radikülopatiye yol açabilmektedir. Enfeksiyon, inflamatuvar ve metabolik hastalıklar, neoplastik hastalıklar ve bazı vasküler hastalıklar radikülopatinin daha az karşılaşılan nedenlerindendir  Bu nedenler lomber radikülopatili hastaların %1’inden azında saptanmaktadır. 

 Lumbosakral radikülopati nedenleri.

• Dejeneratif – İntervertebral disk herniasyonları – Dejeneratif lomber spondiloz
• Neoplastik – Primer tümörler (Ependimom, schwannom, nörofibrom, lenfoma, lipom, dermoid, epidermoid, hemanjioblastom, paragangliom, ganglionörom, osteom, plazmositom) – Metastatik tümörler – Leptomeningeal metastaz
• Enfeksiyöz – Herpes zoster virüs (HSV) – Spinal epidural abse – HIV/AIDS ilişkili poliradikülopati – Lyme hastalığı
• İnflamatuvar/ metabolik – Diyabetik amiyotrofi – Ankilozan spondilit – Paget hastalığı – Araknoidit – Sarkoidoz
• Gelişimsel – Gergin kord sendromu – Dural ektazi
• Diğer – Lomber spinal kist – Hemoraji

Primer tümörler, LR’nin nadir görülen sebeplerinden biridir. LR’ye en sık yol açan primer tümörler nörofibrom ve ependimomlardır. Metastatik tümörler ise spinal kanalı tutan en yaygın neoplazm türü olmasına rağmen, genel popülasyonda nadir olduğu bilinmektedir. Lumbosakral omurgayı tutan en yaygın üç malignite meme, akciğer ve prostat kanseridir. Bunların her biri tüm lumbosakral metastaz vakalarının yaklaşık %10-20’sini oluşturmaktadır. Ancak neredeyse tüm maligniteler metastatik spinal kord kompresyonuna yol açabilir ve %20’sinde spinal kord kompresyonu ilk klinik prezentasyondur. Diyabet, diyabetik amiyotrofi olarak adlandırılan şiddetli alt ekstremite ağrısı ve kuvvet kaybına yol açabilir. Bu durum genellikle birden fazla lumbosakral sinir kökünü etkilemektedir ancak nadiren monoradikülopati şeklinde de ortaya çıkabilir. Diyabetik radikülopatinin patofizyolojisi tartışmalıdır ve sinir köklerinde meydana gelen iskemi, inflamasyon ve metabolik olayların rol oynadığı düşünülmektedir.

Klinik Belirti ve Bulgular

Lomber radikülopatinin klasik başvuru semptomu belden bacağa yayılan radiküler ağrıdır. Bel ağrısı olan hastalarda radiküler semptomların bu duruma eşlik etme sıklığının %12-40 arasında olduğu bildirilmiştir.Hastalar sıklıkla bu ağrıyı keskin, soğuk, yanıcı veya zonklayıcı olarak tanımlamaktadır. Siyatalji, siyatik siniri oluşturan spinal sinirlerin etkilenmesine bağlı olarak sinir trasesi boyunca bacağa yayılan ağrı olarak tanımlanmaktadır. Siyatalji; radikülopati (en sık L5 ve S1) nedeniyle ortaya çıkabileceği gibi lumbosakral pleksopati veya daha distaldeki patolojiler sonucu meydana gelen siyatik sinir mononöropatisine bağlı olarak da görülebilmektedir.

Siyatalji terimi doğrudan radiküler ağrıyı tanımlamak için kullanılmamalıdır. Disk herniasyonuna bağlı olarak ağrı öne eğilmek, oturmak, öksürmek veya ıkınmakla şiddetlenir ve uzanmakla ya da yürümekle hafifler. Aksine, lomber spinal stenoz ilişkili ağrı, yürüme ile karakteristik olarak kötüleşir, öne eğilmekle iyileşir. Yatar pozisyonda şiddetlenen ağrı ise, inflamatuvar veya neoplastik lezyonlar ile diğer mekanik olmayan bel ağrısı nedenleri sonucu oluşan radikülopatinin ayırt edici bir özelliğidir. Ağrının dermatom boyunca dağılımı, tutulum seviyesinin lokalize edilmesinde yardımcı olabilir. Parestezilerin dermatomal dağılımı ise daha spesifiktir. Ağrının yanı sıra alt ekstremitede kuvvet kaybı, kaslarda incelme, uyuşukluk, karıncalanma gibi şikayetler de görülebilmektedir.

Nadir görülen radikülopati prezentasyonları (ateş, kilo kaybı, gece ağrısı, kanser öyküsü) radikülopatinin daha az yaygın; ancak potansiyel olarak daha katastrofik nedenlerini değerlendirmek için özel olarak dikkat edilmesini gerektirir. Ağır kaldırma veya travma sonrası semptomların akut başlangıcı radikülopatinin habercisi olabilir. Geniş vaka serilerinde, hastaların yaklaşık %30-50’si tetikleyici bir faktör tanımlar. Bunlar içinde en sık görülenler kayma, düşme, eğilme, ağır kaldırma ve trafik kazalarıdır. Ancak bu faktörlerin hiçbiri radikülopatiye özgü değildir.

Hastanın semptomlarına yönelik alınan anamnez sinir köklerinin tutulumunu ve anatomik seviyelerini belirlemede yol göstericidir.

Benzer şekilde, fizik muayenenin amacı, şüpheli klinik seviyeyle ilgili radiküler dağılımdaki motor, duyusal veya refleks anormalliklerini ortaya çıkarmaktır.

Fizik muayenede inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığı muayenesi, nörolojik muayene ve kök basısını gösteren özel testler mutlaka yapılmalıdır. İnspeksiyon; cilt, kas kütlesi ve kemik yapılarının yanı sıra postürün ve özellikle lomber omurganın pozisyonunun gözlenmesini içermelidir. Lomber lordozda artma, azalma, skolyoz ve pelvik tilt dikkatli bir inspeksiyonla rahatlıkla fark edilebilir.

Etiyolojik ipuçları verdiği için hastanın yürüyüşü de mutlaka inspeksiyonun bir parçası olmalıdır. Antaljik yürüyüş veya ayak dorsifleksörlerindeki kuvvetsizliğe bağlı stepaj yürüyüşü gözlenebilir. Hastanın muayene odasındaki pozisyonu, duruşu, oturuşu ve spontan hareketleri de yardımcı bilgiler sağlayabilir. Palpasyon ve presyon muayenesi yüzeysel olarak başlamalı ve sonrasında derin dokuları da kapsamalıdır. Hasta ayakta veya yüzüstü yatar pozisyondayken yapılabilir. Tanımlanmış (landmark) kemik yapılarının palpasyonu yol gösterici olmaktadır. Her iki krista iliakanın üst kenarını birleştiren hayali çizgi L4-5 interspinöz hattan geçmektedir. Bu şekilde lomber vertebraların spinöz prosesleri bulunarak tek tek palpe edilmelidir. Presyon; spinöz prosesleri, interspinal aralığı ve ligamanları, nöral foramenleri, paravertebral kasları ve faset eklemleri içermelidir. Lomber bölgede presyonla radiküler yayılım varlığına bakılmalıdır.

Paravertebral kasların palpasyonu tetik noktalar, kas spazmı ve atrofileri değerlendirmek adına önem arz etmektedir. Siyatik sinirin seyri boyunca yüzeyselleştiği noktalar olan Valleix noktalarındaki hassasiyet de değerlendirilmelidir. Lomber omurga hareket açıklığını ölçmek için inklinometre kullanımı dahil olmak üzere çeşitli yöntemler kullanılabilir. Parmak uçlarının zemine olan mesafesini ölçmek veya lomber fleksiyon için Schober testinin uygulanması bunlara örnek gösterilebilir. Lomber omurganın normal eklem hareket açıklığı ölçümlerinde fleksiyon 40-60 derece, ekstansiyon 20-35 derece, lateral fleksiyon 15-20 derece ve rotasyon 3-18 derece arasındadır. Asemptomatik erişkinlerde normal eklem hareket açıklığını belirlemek için yapılan çalışmalarda büyük farklılıklar bulunmuştur. Bel ağrısı ve lomber radikülopatisi olan hastalarda azalmış eklem hareket açıklığının önemi belirsizdir. Çünkü asemptomatik birçok insan da sınırlı eklem hareket açıklığına sahiptir. Günün saatine, hastanın gösterdiği çabaya ve diğer birçok faktöre bağlı olarak da değişebilir.

Özellikle duyarlı veya spesifik olmasa da fleksiyonla ağrı sıklıkla disk patolojisi ile ilişkili iken, ekstansiyonla ağrı sıklıkla spinal kanal stenozu veya posterior elemanların patolojisi ile ilişkilidir. Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesi, bel ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinin önemli bir parçasıdır. Radikülopati, periferik polinöropati ve mononöropati, üst motor nöron hastalıkları gibi klinik olarak önemli nörolojik hastalıkların ve bacak ağrısı nedenlerinin teşhis edilmesi sürecinde oldukça değerlidir. Nörolojik muayene kas kuvveti muayenesi, duyu muayenesi, derin tendon refleksleri ve patolojik refleks değerlendirmesini içermelidir. Nörolojik defisit varlığı, sinir kökü hasarını ve bunun seviyesi hakkında doğrudan fikir vermektedir. Üst motor nöron bulgularının varlığının değerlendirilmesi de önemlidir.

Fizik muayenenin diğer bileşenlerinde olduğu gibi, tek başına herhangi bir bulgunun değeri genellikle sınırlıdır. Örneğin, disk herniasyonlarında nörolojik muayenenin doğruluğu orta düzeyde iken; bulguların kombinasyonları ile doğruluk düzeyi önemli ölçüde artırılabilir. Duyu muayenesi spinal sinirlerin dermatomal dağılımına göre, kas kuvveti muayenesi de miyotomal olarak değerlendirilmelidir. Lumbosakral radikülopatiden şüphelenilen hastalarda patella ve Aşil reflekslerinde azalma veya kaybolma olup olmadığı değerlendirilmelidir. İnternal hamstring refleksi, şüpheli bir L5 radikülopatisini değerlendirmede faydalı olabilir; ancak uygulanması deneyim gerektirir ve zordur. Klonus ve taban cildi refleksi de nörolojik muayenenin bir komponenti olarak değerlendirilmelidir. Spesifik manevralar, semptomların radiküler karakterde olup olmadığını belirlemede yardımcı olmaktadır.

Bunlar içinde en sık kullanılanlar; düz bacak kaldırma testi, kontralateral düz bacak kaldırma testi ve femoral sinir germe testidir.

Düz bacak kaldırma (DBK) testi, aynı zamanda Lasègue testi olarak da bilinmektedir. Bu testte hasta sırtüstü yatarken, muayene eden kişi diz ekstansiyonda iken topuğu pasif olarak yavaşça kaldırarak kalçaya fleksiyon yaptırmaya başlar. Uyluk arkasından dizin altına yayılan bir ağrı veya parestezinin oluştuğu açı bulunur. DBK testi, semptomlar 30 ile 70 derece arasında oluşuyorsa pozitiftir.Test sırasında sadece bel ağrısı olması veya sadece posterior uylukta ağrı hissedilmesi durumunda pozitif olarak kabul edilmez.

DBK, alt lomber ve üst sakral seviyelerde dural gerilimde artışa neden olur. Pozitifliği bu seviyelerde kök irritasyonu olduğu lehinedir. Düz bacak kaldırma testinde ağrının meydana geldiği dereceden itibaren bacak, ağrı kaybolana kadar indirilir. Ağrının kaybolduğu ilk anda ayak bileğine yapılan pasif dorsifleksiyon ile semptomların tekrar oluşması durumunda Braggard testinin pozitifliğinden bahsedilir. Bu test DBK sırasında oluşan ağrının siyatik sinir kaynaklı olduğunun teyit edilmesi amacıyla uygulanabilir.

Kontralateral DBK testinde ise hasta yine sırtüstü yatarken, etkilenmemiş taraftaki bacak diz ekstansiyonda tutularak yukarı doğru kaldırılır ve kalça fleksiyona getirilir. Etkilenen tarafta, uyluk arkasından diz altına kadar yayılan bir ağrı oluşur. Test 30 ile 70 derece arasında ağrı oluşturuyor ise pozitif kabul edilir. DBK testi, disk herniasyonuna bağlı radikülopati tanısı için kontralateral DBK testinden daha duyarlı; ancak daha az spesifiktir. Bu iki test en çok L5 ve S1 radikülopatinin değerlendirilmesinde yardımcı olur.

Femoral sinir germe testinde hasta yüzüstü yatarken etkilenen tarafta diz pasif fleksiyona, kalça ise pasif ekstansiyona getirilir. Bu sırada uyluk önünden dize yayılan bir ağrı hissedilmesi testin pozitif olduğunu gösterir. L2/L3/L4 sinir köklerindeki irritasyonu gösterir.

Lomber radikülopatinin klinik prezentasyonları, tutulan sinir kökünün seviyesine göre değişmektedir.

L1 seviyesinde disk herniasyonu nadir görüldüğü için L1 radikülopati son derece nadirdir. Tipik prezentasyon belirgin bir kuvvetsizlik olmaksızın inguinal bölgede ağrı, parestezi ve duyu kaybıdır. Nadiren, kalça fleksiyon kuvvetinde azalma görülebilir. Derin tendon refleksleri normaldir. L1 radikülopati ayırıcı tanısına ilioinguinal ve genitofemoral sinir nöropatileri girmektedir. Fizik muayene bu durumları ayırt etmeye yardımcı olsa da sıklıkla lumbosakral omurga veya pelvisin görüntülenmesi gerekir.

L2 radikülopati de nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Uyluğun anterolateralinde ağrı, parestezi ve duyu kaybı görülmektedir. Kalça fleksörlerinde kuvvetsizlik görülebilir. Derin tendon refleksleri normaldir. Lateral femoral kutanöz sinir nöropatisi (meraljiya parestetika) L2 radikülopatiyi taklit edebilir; ancak kalça fleksör zayıflığının varlığı meraljiadan çok radikülopatiyi düşündürür. Femoral nöropati ve üst lomber pleksopatiler de benzer şekilde prezente olabilmektedir. 

Üst iki seviyedeki lomber köklerden daha yaygın görülse de disk herniasyonları L3 radikülopatinin nadir bir nedenidir. Medial uyluk, dizde ağrı ve paresteziyle birlikte kalça fleksörlerinde, kalça adduktorlarında ve diz ekstansörlerinde kuvvetsizlik görülebilir. Patella refleksinde azalma veya kaybolma olabilir. L3 radikülopati; femoral nöropati, obturator nöropati, diyabetik amiyotrofi veya üst lomber pleksopatiler ile karışabilir. Kalça adduksiyonunun kalça fleksiyonuyla birlikte kuvvetsizliği, L3 radikülopatiyi femoral ve obturator mononöropatilerden ayırmayı sağlar.

Daha üst lomber seviyelerin aksine, L4 radikülopati en sık olarak disk herniasyonu sonucu meydana gelir. Lomber spinal stenoz da sıklıkla bu sinir kökünü komşu spinal seviyelerdeki köklerle birlikte etkilemektedir. Krurisin medialinde duyusal semptomlar görülür. L3 radikülopatide olduğu gibi diz ekstansiyonu ve kalça adduksiyonunda kuvvetsizlik olabilir. Ayrıca, ayak dorsifleksiyon kuvvetsizliği de görülebilir. Mevcut olduğunda, ayak bileği dorsifleksiyonundaki kuvvet kaybı genellikle L5 radikülopatisinden daha az belirgindir. Patella refleksinde azalma veya kaybolma olabilir. Ayırıcı tanıda sıklıkla lumbosakral pleksopati bulunur. Saf duyusal bulguların olduğu L4 radikülopatide, safen sinir nöropatisi de ayırıcı tanıya girer.

L5 radikülopatinin en sık nedeni intervertebral disk herniasyonudur. Bacak anterolaterali ve ayağın dorsumu ile ilişkili duyusal semptomlarla birlikte düşük ayak en önemli klinik özelliklerdir. Ayak bileği dorsifleksiyonunun kuvvetsizliğine ek olarak, L5 radikülopati genellikle ayak başparmak ekstansiyonu ve fleksiyonu, ayak inversiyonu ve eversiyonu ile kalça abduksiyonunda kuvvetsizliğe yol açar. Kommon peroneal nöropati, L5 radikülopatiyi taklit eder ve L5 radikülopatiden mutlaka ayırt edilmelidir. İnversiyonla birlikte ayak eversiyonunun zayıflığı lezyonu peroneal sinirin proksimaline yerleştirdiğinden, fizik muayene lokalizasyonda yardımcı olmaktadır. Lumbosakral pleksopati ve siyatik sinir mononöropatisi de ayırıcı tanıya giren iki önemli patolojidir. Kalça abduktorlarının (gluteus medius ve minimus) tutulumu, siyatik sinirin proksimalinde bir lezyona işaret eder; ancak L5 radikülopatiyi lumbosakral pleksopatiden ayırt etmez. L5 radikülopati ile ilişkili spesifik bir refleks anormalliği bulunmamasına rağmen, asimetrik bir internal hamstring refleksi L5 radikülopati varlığını destekleyebilir. S1 radikülopatiye sıklıkla intervertebral disk herniasyonları neden olmaktadır. Ayak plantar fleksiyonu, diz fleksiyonu ve kalça ekstansiyonu ile ilişkili kas kuvvetsizliği görülebilir. Ayak plantar fleksiyonunun hafif zayıflığı, manuel kas kuvveti muayenesinde saptanamayabilir; ancak hastaların ayak parmakları üzerinde durması veya yürümesi ile gösterilebilir. Duyusal semptomlar tipik olarak ayağın laterali ve ayak tabanında ortaya çıkar. Aşil tendon refleksinde azalma veya tamamen kaybolma görülebilir. Siyatik sinir mononöropatisi ve alt lumbosakral pleksopati, S1 radikülopatiyi taklit edebilir. Ancak bu patolojilerin her ikisinin de L5 tarafından innerve edilen kasları da etkilemesi beklenir .

Yardımcı Tanı Yöntemleri

Lomber radikülopati klinik bir tanıdır. Genellikle hastanın semptomları ve fizik muayene bulgularına dayanarak tanı konulabilir. Alt ekstremitede kuvvetsizlik, uyuşma, karıncalanma ve radiküler ağrı gibi semptomları olan hastalarda; fizik muayenede kas kuvvetsizliği, hipoestezi, derin tendon reflekslerinde azalma ve radikülopatiye yönelik özel testlerde pozitiflik gibi fizik muayene bulgularından bir veya birkaçının olması radikülopati teşhisi için çoğu zaman yeterli olmaktadır. Lomber radikülopatinin klinik bir tanı olması sebebiyle; neoplastik, enfeksiyoz ve inflamatuvar açıdan düşük riskli olduğu düşünülen hastalarda ilk aşamada görüntüleme ve elektrodiagnostik testlerin istenmesine gerek yoktur. Yine de, özellikle 4-6 haftalık konservatif tedavi ile şikayetleri gerilemeyen veya nörolojik defisiti progrese olan hastalarda, hem tanıyı doğrulamak hem de etiyolojiyi belirlemek için tanısal yöntemlere başvurulmalıdır. 

Ancak aşağıdaki koşullardan herhangi birine sahip hastalar için ilk değerlendirmede acil görüntüleme yapılmalıdır.:

• – Progresif nörolojik defisiti olan akut radikülopati
• – Üriner retansiyon, perianal anestezi veya bilateral nörolojik defisiti olan radikülopati
• – Malignite şüphesi
• – Epidural abse şüphesi

Lumbosakral radikülopatinin değerlendirilmesinde en çok kullanılan yöntemler direkt radyografi, BT, BT miyelografi, MRG ve elektrodiagnostik testlerdir.

Direkt Radyografi

Lomber omurganın direkt grafileri, lumbosakral radikülopatinin değerlendirilmesinde sınırlı değere sahiptir. Kemik yapıları gösterirler; ancak yumuşak dokular, disk yapıları ve disk herniasyonlarını tespit edemezler. Bu nedenle kırık, spondilolistezis, dejeneratif değişiklikler, disk aralığında daralma veya geçirilmiş cerrahi için yapılacak değerlendirmeler haricinde ihtiyaç olmadıkça, lumbosakral radikülopati incelemesinde direkt grafi kullanımı önerilmemektedir.

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi, kemik yapıları direkt grafi ve MRG’den daha iyi gösterdiği için kemik patolojilerini değerlendirmede önemlidir. Spinal stenoz, çökme kırıkları, maligniteler, osteofitler ve instraspinal sinoviyal kistler gibi çeşitli patolojilerin görüntülenmesini sağlamaktadır. Lomber disk hernisi için duyarlılığı %80-95, özgüllüğü %68-88 arasındadır. Ancak, BT tek başına sinir köklerini gösteremez; bu nedenle radikülopati tanısında işe yararlılığı düşüktür.

Bilgisayarlı Tomografi Miyelografi

Pek fazla tercih edilmese de bilgisayarlı tomografi miyelografi (BT miyelografi) spinal sinir köklerini ve nöral foramenlerdeki traselerini görüntüleyebilmektedir. Standart BT klinik tablonun anatomik bağlantılarını tanımlayamadığında; MRG’yi tolere edemeyen veya kontrendikasyonları olduğu için giremeyen (örneğin; kalp pili veya defibrilatör gibi implante elektrikli cihazlar) hastalar için yararlıdır. Ayrıca, manyetik artefaktlar üreten cerrahi olarak yerleştirilmiş cihazları olan hastalarda da BT miyelografi tercih edilmektedir. 43

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Lomber bölgenin rutin primer değerlendirmesi için MRG, BT’den çok daha fazla bilgilendiricidir. Yüksek yumuşak doku çözünürlüğüne sahip olması, her anatomik planda görüntü alınabilmesi, iyonize radyasyon içermemesi ve BT miyelografiden daha az invaziv bir yöntem olması en önemli avantajlarıdır. Lomber disk hernisi tanısında en iyi görüntüleme yöntemidir. Disk yapısındaki değişiklikler, herniasyonun tipi ve boyutu, lateral reses, nöral foramenler, spinal kanal, ekstraforaminal bölge ve sinir kökleri hakkında detaylı bilgi vermektedir. Ayrıca inflamatuvar, malign ve vasküler bozukluklar dahil olmak üzere diğer intraspinal patolojileri de tanımlayabilir. Asemptomatik bireylerde, MRG’de sinir kökü basısının olduğu anormal görüntüleme bulgularının prevalansının yüksek olduğu bulunmuştur. Buna örnek olarak, bel ağrısı olmayan 98 kişiyle yapılan bir çalışmada, bireylerin %27’sinde MRG’de disk herniasyonu olduğu gösterilmiştir. Bunun yanı sıra asemptomatik kişilerde, MRG’deki lomber omurga anormallikleri, gelecekte bel ağrısı gelişimi için öngörücü gibi görünmemektedir.

Elektrodiagnostik Testler

Lomber radikülopati için primer elektrodiagnostik testler (EDT); sinir ileti çalışmaları ve elektromiyografidir (EMG). EDT, spinal sinir köklerinin bütünlüğü ve innerve ettikleri kaslarla olan bağlantıları hakkında bilgi vermektedir. Lomber vertebra ve çevresindeki dokuların yapısal ayrıntılarını (BT/MRG) ve kök hasarının fizyolojik kanıtını (EDT) gösterdiklerinden dolayı, radyolojik görüntüleme ve elektrodiagnostik testler, LR’yi doğru şekilde teşhis etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. EMG sonuçlarını; klinik bulgular, radyolojik görüntüleme veya doğrudan cerrahi gözlem ile karşılaştıran, EMG’nin duyarlılığı ve özgüllüğü üzerine çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. 2010 yılında Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği, lumbosakral radikülopatili hastalarda EDT’nin faydasını değerlendirmek için yaptığı sistematik derlemede, mevcut verilerin lumbosakral radikülopati teşhisi için evrensel olarak kabul edilmiş bir “altın standart” tanımının olmaması nedeniyle sınırlı olduğunu ve bu nedenle dahil edilen çalışmalar tarafından bildirilen duyarlılık ve özgüllüklerin karşılaştırılmasının 44 zor olduğunu bildirmiştir [2]. Bunun yanı sıra, BT veya MRG ile gösterilen patolojiler, hasta tarafından bildirilen semptomlar ve objektif muayene bulguları ile her zaman uyuşmamaktadır. . Ayrıca, asemptomatik bireylerin lomber omurgasında da radyolojik anormallikler gösterilmiştir. Bu nedenle, radikülopatilerde EDT anormalliklerinin (EMG ve sinir ileti çalışmaları dahil) gerçekten ne derecede ortaya çıktığı ve bu anormalliklerin radikülopatinin derecesine bağlı olarak ne kadar değişkenlik gösterdiği henüz net değildir. Elektromiyografi ile birlikte görüntüleme yöntemlerinin, hasta popülasyonuna bağlı olarak %50-85 arasında değişen bir tanısal duyarlılığa sahip olduğu söylenebilir. Servikal veya lumbosakral radikülopatiyi düşündüren klinik öyküsü olan  hastanın dahil edildiği retrospektif bir çalışmada, hastaların %60’ında EMG ve MRG bulgularının uyumlu olduğu gözlenmiştir. EMG ve MRG arasındaki uyum, radikülopati ile uyumlu fizik muayene bulguları olan hastalarda en yüksek bulunmuştur. EMG; MRG tarafından gösterilen anatomik bilgileri tamamlayan fizyolojik değişiklikleri ortaya koymaktadır. Bu nedenle bu iki tanı yöntemi, örtüşen tanısal duyarlılığa sahiptir; ama farklı türde bilgiler sağlamaktadırlar. Çünkü MRG, radikülopatiye neden olabilecek anatomik değişiklikleri saptamada çok hassastır; ancak sinir fonksiyonu veya bu anatomik değişikliklerin bir semptom kaynağı olup olmadığı hakkında herhangi bir bilgi vermez. Sonuçta görüntüleme yöntemleri, radikülopatideki muayene bulgularına neden olan etiyolojiyi belirlemek adına, EMG ise bu ilişkiyi desteklemek veya reddetmek adına yarar sağlamaktadır. Ek olarak, EMG bulguları denervasyonun zamanlamasını belirlemeye de yardımcı olmaktadır.

Elektrodiagnostik testlerin radikülopati için avantajları şu şekilde sıralanabilir.

1. MRG’de görülen yapısal değişikliklerin asemptomatik bir anormalliğin bulgusu olup olmadığını veya gerçekten sinir kökünde fizyolojik anormalliklere neden olup olmadığını belirlemek

2. Klinik bulgular ile görüntülemedeki seviyeler uyuşmuyorsa, en yüksek ihtimalle etkilenmiş seviyeyi belirlemek

3. Nonkompresif radikülopatiden şüpheleniliyorsa fizyolojik kanıt oluşturmak

4. Aksonal kayıp ile ilişkili olarak prognozu belirlemek

5. Nörolojik semptomların olası diğer nedenlerini araştırmak

6. Radikülopati için elektrodiagnostik çalışmaların nadiren yanlış pozitif olması

Şikayetleri tedaviye dirençli ve açıklanamayan semptomları olan LR olgularından EDT istenebilir. Öte yandan, klinik olarak radikülopati bulguları ile MR bulguları uyumsuz olan olgularda da EDT’ye başvurulmalıdır. Elektrodiagnostik testlerde radikülopati bulguları, klinik belirtileri en az 3 hafta devam eden hastalarda ortaya çıkmaktadır. EDT’nin sadece duyusal kayıp ve radiküler ağrısı olan hastalarda yararlılığı düşüktür. Motor defisiti olan hastalarda tanısal açıdan daha iyi sonuçlar vermektedir. Ağrıya bağlı azalmış kas eforu ile gerçek nörojenik kuvvetsizliğin ayırt edilmesinde de oldukça yardımcı olmaktadır. Radikülopatiye bağlı kuvvetsizliği olan hastalarda, sinir ileti çalışmaları ve EMG; hasar görmüş spesifik spinal sinir kökünü lokalize edebilir, eski ve yeni aksonal kaybı ayırt edebilir, kök seviyesinde demiyelinizan iletim bloğunun varlığına dolaylı olarak da olsa işaret edebilir. Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği yaptığı sistematik derlemede; periferik miyotomal ekstremite elektromiyografisi ve S1 radikülopatide H refleksi bakılmasının radikülopati tanısına yardımcı iki önemli metot olduğunu bildirmiştir. Elektrodiagnostik testler, alt ekstremite mononöropatileri veya lumbosakral pleksopati gibi radikülopatiyi taklit eden durumları da tanımlayabilir. Bu açıdan paraspinal kasların iğne EMG ile değerlendirilmesi radikülopatiyi pleksopatiden ayırt etmeyi sağladığı için çok önemlidir. Görüntülemede herhangi bir patoloji saptanmayan durumlarda sinir ileti çalışmaları ve EMG, spinal sinir köklerinin yapısal olmayan bozukluklarını ve kök hastalığını taklit eden periferik nöropatilerin varlığını gösterebilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Nonradiküler bel ağrısına yol açan durumlar, siyataljiye neden olan tüm hastalıklar ve bazı nörolojik hastalıklar LR ayırıcı tanısına girmektedir. Özellikle .lumbosakral pleksopati ve alt ekstremite mononöropatisine yol açan patolojiler LR ile en sık karışan durumları oluşturmaktadır. Bel ağrısının olmadığı LR olguları; femoral, siyatik, tibial, peroneal sinir mononöropatileri ile karışabilir. Bu durumda ayırıcı tanı için hastanın fizik muayene bulguları ve yardımcı tanı yöntemleri önemli bir rol oynamaktadır. Tanısal sinir kökü blokları hem radikülopatiyi distal lezyonlardan ayırmak için, hem de radikülopati düşünülen hastalarda seviyeyi doğrulamak için yapılabilir. Tanısal blokların doğruluğunu artırmak adına USG, floroskopi, BT rehberliğinde enjeksiyonlar tercih edilebilir. Radikülopati ile pleksopati ayırımı için hastalara genellikle EDT yapılması gerekmektedir. Elektrodiagnostik olarak, paraspinal kaslarda anormalliklerin varlığı radikülopatiyi; bacaklarda azalmış amplitüd veya duysal yanıtların olmaması pleksopatiyi düşündüren anahtar özelliklerdir. Ancak pratikte, yaşlı veya diyabetik hastalarda da paraspinal kaslarda değişiklikler görülebilir, bacakta duyusal yanıtlar olmayabilir. Bu durumda bu iki tanıyı ayırt etmek oldukça zorlaşabilmektedir. Bununla birlikte, hastaların öyküsü, fizik muayene bulguları ve EDT’de gözlenen değişikliklerin kombinasyonu, çoğu zaman hekimi en olası tanıya götürmektedir. Bel ağrısı, hastaların doktora başvurmasına en sık neden olan semptomlardan biridir. Lumbosakral radikülopatili hastaların çoğunda bel ağrısı da görülmektedir. Disk hastalığının, bel ağrısı olan hastaların %5’inden azında altta yatan neden olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca, bel ağrısı olan çoğu hasta için spesifik bir etiyoloji bulunamamaktadır. Bu nedenle, bel ağrısı olan hastalarda lumbosakral radikülopati olası bir etiyolojik sebep olsa da bu durum pek yaygın değildir. Radiküler bel ağrısında genellikle bacağa yayılan ağrı ve beraberinde uyuşma, karıncalanma ve kuvvetsizlik gibi semptomlar gözlenir. Nonradiküler bel ağrısında ise nörolojik semptomlar yoktur. Semptomlar genellikle lomber omurga ve paraspinal bölgeye lokalizedir. Ağrı bacağa yayılabilir veya yayılmayabilir. Bununla birlikte bazı hastalarda, sinir kökü sıkışması olmaksızın, radikülopatiyi taklit edecek şekilde belden kalçaya ve üst bacağa yayılan ağrı görülebilir. Bu ağrı, muhtemelen kemik, kas, tendon, ligaman veya fasya gibi nörolojik olmayan yapılardan kaynaklanmaktadır. Nonradiküler bel ağrısı, ankilozan spondilit gibi primer bir inflamatuvar sürecin (spondiloartropati) sonucu olabilir. Retroperitoneal bölge gibi vücudun başka bölümlerinden refere olan ağrılar da nonradiküler bel ağrısı sebepleri arasında bulunmaktadır. Ayırıcı tanıda bulunan bir diğer patoloji olan lomber spinal stenoz, çeşitli konjenital veya edinsel nedenlerden kaynaklanabilen ve genellikle asemptomatik olan yaygın bir durumdur. Etiyolojide en sık dejeneratif spondiloz yer almaktadır. Başlıca semptomu bilateral, sıklıkla asimetrik ağrı, duyu kaybı ve bacaklarda kuvvetsizliğin görüldüğü nörojenik kladikasyodur. Semptomlar, dik bir duruşla yürümek ya da uzun süre ayakta durmakla meydana gelir veya şiddetlenir. Bu semptomlar lumbosakral sinir kökü fonksiyonunun, aralıklı bir şekilde mekanik veya iskemik mekanizmalarla bozulması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Lomber spinal stenozun, sabit bir sinir kökü hasarına yol açarak lumbosakral radikülopatiye neden olabileceği de bilinmektedir.

TEDAVİ

Lomber radikülopatili hastalarda ağrı kontrolünü sağlamak, iyileşmeyi hızlandırarak kronikleşmeyi engellemek ve günlük yaşam aktivitelerine mümkün olan en kısa sürede geri dönüşü sağlamak tedavinin amaçlarını oluşturmaktadır. Tercih edilmesi gereken tedavi basamakları sırasıyla; konservatif tedavi, girişimsel yöntemler ve cerrahi tedavi şeklindedir.

Hastaların yaklaşık %80’i ilk basamak tedavisi olan konservatif tedaviden fayda görmektedir. Öte yandan, disk herniasyonundan kaynaklanan LR’nin doğal seyri, zamanla semptomların kendiliğinden düzelmesini destekleme eğilimindedir. Yapılan çalışmalar disk protrüzyonlarının ve ekstrüzyonlarının cerrahi tedavi olmaksızın gerileyebildiğini göstermiştir.

Konservatif Tedavi

Konservatif tedavide, ağrıyı en iyi şekilde azaltmak ve hastanın fonksiyonelliğini iyileştirmek ana hedeftir. Nörolojik defisiti olan radikülopati olgularında bile konservatif tedavi ilk sırada düşünülmelidir. Çünkü çeşitli çalışmalarda, konservatif tedavi gören ve cerrahi geçiren hasta gruplarında aynı nörolojik iyileşme düzeyine ulaşıldığı gösterilmiştir. Literatürde konservatif tedavi metotlarından; hastanın eğitimi, hastanın aktifhareketli kalması, kontrollü egzersizler, manuel terapi ve NSAİİ’lerin birinci basamak olarak uygulanması gerektiği bildirilmiştir.

Hastanın eğitimi, hastalık ve prognozu hakkında hastayı bilgilendirmeyi ve hekim başvurusu yapmayı gerektiren semptomları hastaya öğretmeyi içermelidir. Tam olarak bir konsensus bulunmasa da hastalara, yatak istirahati yerine aktif kalma konusunda tavsiye verilmelidir. Aktivite modifikasyonu, konservatif tedavinin en önemli bileşenlerinden biridir. Bu açıdan hastalara potansiyel olumsuz etkilerinden dolayı yatak istirahati yerine aktif kalmaya devam etmesi önerilmelidir. Kişinin aktif kalması; günlük yaşam aktivitelerine ve çalışmasına ara vermemesi şeklinde bir öneri olmalı ve hastanın ağrı oluşturan, lomber omurgasını zorlayıcı hareketlerden kaçınması istenmelidir.

Ancak akut radikülopatide, özellikle ilk hafta şiddetli fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilmelidir. Şiddetli fiziksel aktiviteden kaçınma hiçbir zaman yatak istirahati şeklinde olmamalıdır. Sonraki süreçte hastaya tolere edebildiği kadarıyla orta düzeyde fiziksel aktiviteye devam etmesi önerilmelidir. Lomber radikülopatili hastaların tedavisinde denetimli egzersiz tedavisi tercih edilmelidir. Bu egzersizler terapötik odaklı olmalı, hastaya göre uyarlanmalı ve eğitimli bir sağlık uzmanı tarafından denetlenmelidir. Bu şartlar altında McKenzie egzersizleri. motor kontrol egzersizleri, sinir mobilizasyonu ve kuvvetlendirme egzersizleri tercih edilmelidir. Klinik deneyimler, bir NSAİİ veya asetaminofen ile kısa süreli tedavinin, akut LR olgularında yararlı olduğunu göstermektedir. Ciddi renal, gastrik veya kardiyovasküler komorbiditesi olmayan hastalar için NSAİİ’ler tercih edilebilirken, NSAİİ’leri tolere edemeyen hastalar için karaciğer yetmezliği yoksa asetaminofen kullanılabilir. Bununla birlikte, akut LR için NSAİİ ve asetaminofenin etkinliği kesin olarak belirlenememiştir. 2016 yılında yapılan bir meta-analizde, siyatalji için plasebo veya diğer ilaçlara karşı NSAİİ’lerin etkinliği değerlendirilmiştir. Bu meta-analizde NSAİİ’lerin ağrıyı azaltmada önemli bir etkisi gösterilememiş; ancak plaseboya kıyasla hastalarda daha iyi bir iyileşmeye yol açtığı bildirilmiştir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar dışında parasetamol, miyorelaksanlar, opioidler, steroidler, antidepresanlar ve GABA agonistleri de medikal tedavide kullanılabilir. Oral kortikosteroidler akut fazda fayda sağlayabilmektedir. Radikülopatiye bağlı nöropatik ağrı yakınmaları fazla olan hastalarda pregabalin, gabapentin gibi GABA agonistleri tercih edilir. Kronik ağrısı olan hastalarda antidepresanlar kullanılabilir. NSAİİ’lere yanıt vermeyen ve şiddetli ağrısı olan hastalarda opioid ajanlar tercih edilebilir. Ani ve zorlayıcı hareketlerden kaçınılması için farkındalık oluşturması, lomber paraspinal kaslara destek olması ve ağrı-spazm döngüsünü kırmaya yardımcı olması nedeniyle hastalara korse kullanımının önerilmesi de konservatif tedavinin önemli bir parçasıdır. Konservatif tedavide ilk basamak tedavilerinden fayda görmeyen hastalarda fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir. Bu şekilde ağrı, kas spazmı ve inflamasyonda azalma sağlanabilmektedir. Derin ısıtıcılar (ultrason, kısa dalga diatermi, mikrodalga diatermi), yüzeyel ısıtıcılar (infraruj, sıcak paketler, hidroterapi), elektroterapi (transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu, direkt akım, pulse akım) ve soğuk uygulama gibi çeşitli fizik tedavi modaliteleri mevcuttur. Yüzeyel ve derin ısıtıcılar; ağrı eşiğinde artma, kas iğciği uyarılmasında azalma ve vazodilatasyona yol açarak analjezik etkinlik sağlar. Soğuk uygulama ise; motor ve duysal sinir iletiminde yavaşlamaya, vazokonstrüksiyona ve kas iğciği aktivitesinde azalmaya yol açarak analjezi meydana getirmektedir. Elektrik akımının da analjezik etkisi dışında kas kontraksiyonu sağlama ve kas atrofisini geciktirme etkileri bulunmaktadır.

Girişimsel Yöntemler

Konservatif tedaviden bir sonraki adım; epidural steroid enjeksiyonları, radyofrekans uygulamaları, faset eklem enjeksiyonları, sinir kökü ve dal bloklarını içeren girişimsel yöntemlerdir. Bu enjeksiyonlar tipik olarak, glukokortikoid gibi bir antiinflamatuvar ajan ve beraberinde bir lokal anestezik kombinasyonundan oluşur. Epidural steroid enjeksiyonları, lumbosakral radiküler ağrının tedavisi için yaygın bir yöntem haline gelmiştir. Literatürdeki yeni veriler, ağrıda kısa süreli iyileşme ve potansiyel olarak cerrahi müdahale ihtiyacının azaltılması için floroskopi eşliğinde transforaminal epidural enjeksiyonların kullanımını destekler. Aktif bir rehabilitasyon programı ile uygulandığında, ağrı ve inflamasyonu azaltarak rehabilitasyonun etkinliğini de artırmaktadır. Epidural steroid enjeksiyonları; transforaminal, interlaminer ve kaudal olmak üzere 3 ayrı metot ile uygulanabilir. Ağrı kaynağının belirsiz olduğu durumlarda, spinal enjeksiyonlar hem tanısal hem de tedavi edici olabilir. Buna örnek olarak; bel ağrısı, sol ayağında uyuşma, 50 lomber omurgasında dejeneratif değişiklikler olan bir hastanın, faset eklem enjeksiyonu sonrası ağrılarında ciddi oranda azalma görülüyorsa, ağrı kaynağının LR değil; faset eklem kaynaklı değişikliklerden kaynaklandığı sonucuna ulaşılabilir.

Cerrahi Tedavi

Konservatif tedavi ve spinal girişimlerden fayda görmeyen hastalarda cerrahi müdahale düşünülebilir. Konservatif tedavinin başarısız olarak tanımlanabileceği süre 4-8 hafta arasında değişmektedir. Ancak cerrahiden hangi hastaların fayda göreceği ve konservatif tedaviye hangi hastaların devam etmesi gerektiği konuları tartışmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 13 omurga merkezini kapsayan ve disk herniasyonu nedeniyle en az 6 hafta süren lomber radiküler semptomları olan, 501 cerrahi adayı içeren randomize bir çalışma yapılmıştır. Hastalar cerrahi geçiren ve nonoperatif tedavi görenler şeklinde randomize edilmiştir. 2 yıl süren çalışmanın sonucunda tüm hastalar önemli ölçüde iyileşmiş ve birincil sonuçlar, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte, çalışmanın ikincil bir sonucu olarak, siyatalji şiddetindeki azalma cerrahi lehine istatistiksel olarak anlamlılık göstermiştir. Disk herniasyonuna bağlı lomber radikülopatisi olan hastalarda ameliyat sonrası beklentiler konusunda hastalara danışılması gerekir. Cerrahi, radikülopatinin neden olduğu nörolojik defisitlerin düzelmesini bir miktar hızlandırabilir. Bununla birlikte, cerrahi müdahalenin en büyük faydası ağrının giderilmesidir. Sıklıkla bacağa vuran radiküler ağrının rahatlaması beklenir; ancak bel ağrısının azalmasını tahmin etmek daha zordur. Hastalar, başarılı dekompresif cerrahiden sonra bile tekrarlayan bel sorunları yaşama ihtimalleri olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Cerrahi prosedürler arasında diskektomi, mikroendoskopik diskektomi, mikroforaminotomi, laminektomi, hemilaminektomi ve mikrodiskektomi yer almaktadır.

 

KAYNAKÇA: