1. Menenjit nedir ve neden önemlidir?

Menenjit, beyni ve omuriliği çevreleyen dokuların inflamatuar bir hastalığıdır. Bakteriyel ve fungal menenjitlerden ölüm oranı %10-30'dur. Bakteriyel menenjitin hızlı tanınması ve tedavisi, morbidite ve mortaliteyi azaltabilir.  

2. Menenjitin nedenleri nelerdir?

ENFEKSİYÖZ NEDENLER	NON ENFEKSİYÖZ NEDENLER
Bakteriler Virüsler Mantarlar Parazitler Tüberküloz	Neoplastik Kollajen vasküler İlaçlar (örn. antibiyotikler ve antiinflamatuar ilaçlar)

 

3. Her yaş grubunda en sık hangi organizmalar bulunur?

YAŞ VEYA DURUM	EN SIK KARŞILAŞILAN ORGANİZMALAR
YENİDOĞAN	Group B or D streptococci, non–group B streptococci, Escherichia coli, Listeria monocytogenes
Bebekler ve çocuklar	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (especially <3 months of age)
Yetişkinler	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides, staphylococci, streptococci, Listeria species
Hücresel bağışıklığı bozulmuş hastalar	Listeria monocytogenes, gram-negative bacilli, S. pneumoniae, N. meningitides
Kafa travması, beyin cerrahisi veya BOS şant	Staphylococci, gram-negative bacilli, S. pneumoniae

 

4. Kimler menenjit riski altındadır?

60 yaş üstü ve 5 yaş altı kişiler en yüksek risk altındadır. Hastaları riske sokan tıbbi durumlar şunlardır:

• diyabet
• alkolizm
• siroz
• orak hücre hastalığı
• bağışıklığı baskılanmış durumlar
• splenektomi öyküsü
• talasemi majör
• bakteriyel endokardit
• Kötücül hastalık
• ventriküloperitoneal şant geçmişi
• damar içi uyuşturucu kullanımı

Diğer riskler arasında menenjit, kalabalıklaşma, bitişik enfeksiyon (örn. sinüzit) ve dura defekti (örn. travmatik, cerrahi, konjenital) olan başkalarıyla yakın zamanda karşılaşmak yer alır.  

5. Menenjitin sık görülen belirtilerini listeleyiniz.

• Ateş (en hassas belirti)
• Zihinsel durumdaki değişiklik
• Baş ağrısı
• Fotofobi
• Boyun tutulması
• Uyuşukluk
• Sinirlilik
• Halsizlik
• Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
• Nöbetler

ANAHTAR NOKTALAR: MENENJİT İÇİN KLASİK KLİNİK ÜÇLÜ

1. Ateş, ense sertliği ve zihinsel durum değişikliğinden oluşan klasik klinik üçlü, menenjitli hastaların üçte ikisinden azında mevcuttur.
2. Klasik üçlünün üç belirtisinin de yokluğu, menenjit teşhisini neredeyse ortadan kaldırır.

 

6. Meningeal irritasyonun karakteristik klinik belirtileri nelerdir?

• Ense sertliği
• Brudzinski belirtisi: boynun fleksiyonu dizlerin ve kalçaların fleksiyonuna neden olur
• Kernig belirtisi: kalçalar 90 derecelik açıyla bükülüyken dizler ekstansiyondayken hamstringlerde ağrı veya direnç oluşması
• Sarsıntı vurgusu: hasta başını yatay olarak saniyede iki ila üç kez çevirdiğinde başlangıçtaki baş ağrısı artar. (Bu fiziksel bulgu menenjitte daha önce bahsedilen fiziksel bulgulara göre daha güvenilir olarak bulunur.)

Bu belirtilerin varlığı, hizmet sağlayıcılara menenjit açısından daha ileri değerlendirme yapma konusunda yol gösterse de, bunların yokluğu, hizmet sağlayıcılara hatalı bir şekilde güven vermemeli ve tanıyı dışlamak için tek başına kullanılmamalıdır.

7. Bebeklerde menenjitin belirtilerini listeleyiniz.

• Fontanel şişkinliği (hastanın susuz kalması durumunda mevcut olmayabilir)
• Paradoksal sinirlilik (hareketsizken sessiz kalma, tutulduğunda ağlama)
• Yüksek perdeden ağlama
• Hipotoni
• Omurganın üzerindeki deride gamzeler, sinüsler, nevüsler veya kıl kümeleri bulunabilir; bu durum subaraknoid boşlukla bağlantılı konjenital bir anomaliye işaret eder.

 

8. Belirtiler spesifik değilse ve fiziksel bulgular yoksa lomber ponksiyon (LP) endikasyonları nelerdir?

Menenjit şüphesi olduğunda LP yapılmalıdır, çünkü beyin omurilik sıvısının (BOS) analizi menenjiti teşhis etmenin tek yoludur.  

9. LP yapmadan önce hangi testler yapılmalıdır?

• Fundoskopik muayene. Papilödemi ve spontan venöz pulsasyonların varlığını veya yokluğunu kontrol edin. Alternatif olarak, artmış kafa içi basıncının varlığını belirlemek amacıyla optik sinir kılıfı çapını ölçmek için oküler ultrason kullanılabilir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması. Yalnızca serebral herniasyon için risk faktörleri mevcutsa yapın:
• papil ödemi
• spontan venöz pulsasyonların olmaması
• bozulmuş zihinsel durum
• fokal nörolojik eksiklik
• yeni başlayan nöbet
• yakın zamanda geçirilmiş travma veya subaraknoid kanamaya ilişkin klinik şüphe
• Pıhtılaşma çalışmaları ve trombosit sayımı. Kanama bozukluğu şüphesi varsa yapın.

10. Menenjitin acil servis yönetiminde en sık yapılan hata nedir?

En sık yapılan hata antibiyotik tedavisinin LP yapılana kadar geciktirilmesidir. Klinik olarak bakteriyel menenjit şüphesi varsa antibiyotikler derhal uygulanmalıdır. LP'den <2 saat önce (ve ideal olarak kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra) verilen intravenöz antibiyotikler BOS analizinin sonuçlarını etkilemeyecektir.

11. LP'nin risklerini tartışın.

• LP sırasında geçici bacak parestezileri: sinir köklerinin iğne tarafından tahriş edilmesinden kaynaklanır
• Baş ağrısı: hastaların %5-30'unda görülen en yaygın sekel
• Tonsiller herniasyon: kafa içi basıncın artmasından kaynaklanır (normal BT ile risk yoktur)
• Kauda ekuina sendromu: koagülopatili hastalardaki hematomdan (nadir)

Felcin yaygın bir korku olduğunu ancak son derece nadir olduğunu unutmayın (iğne omurilik seviyesinin altına, L2 veya altına batırılır). Literatürde LP sonrası spinal subaraknoid kanama veya arteriovenöz fistül nedeniyle birkaç vaka raporu kaydedilmiştir.

12. LP yapmanın kontrendikasyonları nelerdir?

• Mutlak kontrendikasyon yoktur.
• Kafa içi basıncında artış, trombositopeni veya diğer kanama diyatezi veya spinal epidural apse şüphesi olan hastalarda dikkatli olun.
• Şiddetli trombositopenisi olan (trombosit sayımı <50.000/mm3) veya uluslararası normalleştirilmiş oranı yüksek (INR >1,4) olan hastalarda, LP gerçekleştirmeden önce anormalliği düzeltmeyi düşünün.

 

13. LP'yi başarıyla gerçekleştirmenin sırrı nedir?

Hastanın doğru konumlandırılması çok önemlidir. LP hasta yatarken yapılıyorsa omuzların ve kalçaların yere dik, düz bir düzlemde olduğundan emin olun. Hasta mümkün olan en sıkı fetal pozisyonda olmalıdır. LP hasta otururken yapılırsa, vücudun üst kısmını komodinin üzerine yaslayın ve sanki öfkeli bir kediymiş gibi hastanın sırtını size doğru itmesini sağlayın.  

14. LP'yi hasta yatarken yapmak ne zaman gereklidir?

Bir açılma basıncı elde etmek istediğinizde bu önemlidir. LP'yi hasta yatarken gerçekleştiremiyorsanız, iğneyi hasta otururken yerleştirebilir ve ardından açma basıncını elde etmek için hastayı yatırabilirsiniz.

15. Yanlışlıkla yüksek kafa içi basıncına ne sebep olabilir?

Kafa içi basıncı gergin bir hastada, başın iğne düzleminin üzerine kaldırılmasında, belirgin obezitede veya kas kasılmasında artabilir.

16. BOS için hangi laboratuvar çalışmaları istenmelidir?

Genellikle her biri 1-1,5 mL CSF içeren dört tüp toplanır. Özel testler gerekiyorsa daha fazla BOS gerekir.

• Tüp 1: Hücre sayımı ve diferansiyel
• Tüp 2: Gram boyama, kültür ve hassasiyetler (istenebilecek özel testler arasında viral kültürler, tüberküloz kültürleri ve asit-rezistan boyama, mantar antijen çalışmaları ve Çin mürekkebi boyama ve nörosifiliz için serolojik testler yer alır. Karşıt akım immünelektroforezi, pıhtılaşma, karşılaştırmalı) proteomik ve lateks aglütinasyon, BOS'taki spesifik bakteriyel antijenleri hızlı bir şekilde tespit etmek için kullanılabilir)
• Tüp 3: Glikoz ve protein
• Tüp 4: Hücre sayımı ve diferansiyel

BOS prokalsitonin, BOS çalışmalarının yorumlanmasının zor olduğu beyin cerrahisi prosedürlerinden sonra bakteriyel ve viral veya aseptik menenjit arasında ayrım yapmada yardımcı olabilir. Pediatrik hastalarda üç tüp toplanır:

• Tüp 1: Mikrobiyoloji
• Tüp 2: Glikoz ve protein
• Tüp 3: Hücre sayımı ve diferansiyel

   

17. LP'deki hangi bulgular bakteriyel menenjit ile tutarlıdır?

PARAMETRE	BULGULAR
Başlangıç basıncı	20–50 cmH 2 O aralığında
Dış görünüş	Bulanık
Beyaz kan hücresi sayımı	1000–5000 cells/mm 3
Hücreler	Nötrofil baskınlığı >%80
Glucose	Düşük <40 mg/dL
BOS'un serum glikozuna oranı	<0.4
BOS proteini	Yüksek (genellikle >100 mg/dL)
BOS laktat	>3,5 mmol/L (toplum kökenli menenjite kıyasla ameliyat sonrası hastalarda daha faydalı)

  ÖNEMLİ NOKTALAR: TRAVMATİK DÜZELTMELER İÇİN DÜZELTMELER

1. Normal kişilerde, travmatik bir LP'den alınan BOS, 700 kırmızı kan hücresi (RBC) başına ~1 beyaz kan hücresi (WBC) içerir.
2. Travmatik bir LP meydana geldiğinde, her 1000 RBC için 1 mg/dL protein çıkararak kanın varlığına ilişkin BOS protein sonucunu düzeltin.
3. İyi huylu bir klinik tabloyla birlikte yüksek BOS protein düzeyi, mantar hastalığını düşündürür.

 

18. Etken organizma bilinmediğinde hangi antibiyotikler reçete edilmelidir?

ORGANISM	ANTIBIOTIC TREATMENT
Neisseria meningitides	Penisilin G 2 milyon IU IV her 2 saatte bir veya ampisilin 2 g IV her 4 saatte bir veya üçüncü kuşak sefalosporin
Streptococcus pneumoniae	Vankomisin artı üçüncü kuşak sefalosporin
Haemophilus influenzae	Sefotaksim 2 g IV her 6 saatte bir veya seftriakson 2 g IV her 12 saatte bir veya kloramfenikol 50-100 mg/kg/gün dört doza bölünmüş
Staphylococcus aureus	Nafcillin 2 gr IV her 4 saatte bir
Escherichia coli ve Pseudomonas aeruginosa dışındaki diğer gram-negatif enterikler	Sefotaksim 2 g IV her 4 saatte bir
P. aeruginosa	Ceftazidime 2 g IV every 8 hours, plus gentamicin, 3–5 mg/kg/day IV in three divided doses
Listeria monocytogenes	Ampicillin 2 g IV every 4 hours, plus gentamicin (as for P. aeruginosa )
Group B streptococci	Penicillin G 4 million units IV every 4 hours, or ampicillin 2 g IV every 4 hours
Genelleştirilmiş (Deneysel Rx) Öneriler
Yaş veya durum	Antibiyotik tedavisi
Yaş <3 ay	Ampisilin + geniş spektrumlu sefalosporin
Yaş 3 aydan 50 yıla kadar	Vankomisin + geniş spektrumlu sefalosporin
Yaş >50	Ampisilin + geniş spektrumlu sefalosporin + vankomisin
Bozulmuş hücresel bağışıklık	Ampicillin + ceftazidime + vancomycin
Kafa travması, beyin cerrahisi, BOS şant	Vancomycin + ceftazidime
Şiddetli β-laktam alerjisi olan hastalar	Vankomisin + moksifloksasin + trimetoprim-sülfametoksazol (Listeria kapsamına ihtiyaç duyulursa)

   

19. Peki ya steroidler?

Steroidler serebral ödem, intrakraniyal basınç artışı, serebral kan akışında değişiklik ve işitme kaybı gibi patofizyolojik sonuçları azaltabilir. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), çocuklar ve yetişkinlere yönelik tedavi algoritmasına deksametazonu dahil ediyor. Deksametazon antimikrobiyallerden 10-20 dakika önce veya en azından onlarla birlikte verilmelidir. Antibiyotik uygulamasından sonra steroid verilmemelidir. Yaş grubuna göre öneriler:

• Yeni doğanlar. Kanıtlar eksik.
• Bebekler ve çocuklar. Şüpheli veya kanıtlanmış Hemophilus influenzae menenjiti olan çocuklarda deksametazon (0,15 mg/kg) kullanın.
• Yetişkinler. Ölüme faydası gösterilmiştir. Şüpheli veya kanıtlanmış pnömokok menenjiti olan erişkinlerde deksametazon (0,15 mg/kg) kullanın. Daha sonra yalnızca BOS Gram boyamasında gram pozitif diplokoklar görülüyorsa devam edin.

 

20. Menenjitli bir hastayla temas eden kişilerin antibiyotiğe ihtiyacı var mı?

Meningokok menenjiti olan veya menenjit olduğundan şüphelenilen biriyle yakın temasta bulunan kişiler, 2 gün boyunca günde iki kez 600 mg rifampin almalıdır (1 aydan büyük çocuklar için, 12 saatte bir 10 mg/kg; 1 yaşından küçük çocuklar için). ayda bir, 12 saatte bir 5 mg/kg). Neisseria meningitidis için kabul edilen diğer profilaksi rejimleri aşağıdakileri içerir: 500 mg tek doz siprofloksasin (hamile veya emziren kadınlar veya 18 yaş altı hastalar için önerilmez); seftriakson yetişkinler için 250 mg intramüsküler (İM) doz veya çocuklar için 125 mg IM (hamilelikte kullanılır); veya yetişkinler için 500 mg'lık tek bir oral azitromisin dozu (pediatrik doz 10 mg/kg). Siprofloksasin direnci tespit edilmişse ancak birinci basamak ajan değilse azitromisinin kullanılabileceğini unutmayın. H. influenzae tip B menenjiti olan biriyle yakın temasta bulunan çoğu kişiye 4 günlük bir rifampin kürü önerilir. H. influenzae profilaksisi için önerilen rifampin dozu 4 gün boyunca günde bir kez 20 mg/kg (maksimum 600 mg) (1 aydan küçük çocuklarda 10 mg/kg) şeklindedir. Başta viral olmak üzere diğer menenjit türlerine maruz kalan kişilerin profilaktik antibiyotiğe ihtiyacı yoktur.  

KAYNAKÇA Afhami S, Dehghan Manshadi SA, Rezahosseini O: Jolt accentuation of headache. BMC Res Notes 2017; 10: pp. 540. doi:10.1186/s13104-017-2877-1   Alons IM, Verheul RJ, Kuipers I, et. al.: Procalcitonin in cerebrospinal fluid in meningitis. Brain Behav 2016; 6: pp. e00545.   Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, et. al.: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015; pp. CD004405.   Charalambous LT, Premji A, Tybout C, et. al.: Prevalence, healthcare resource utilization and overall burden of fungal meningitis in the United States. J Med Microbiol 2018; 67: pp. 215-227.   Heckenberg SG, Brouwer MC, Van de Beek D: Bacterial meningitis. Handb Clin Neurol 2014; 121: pp. 1361-1375.   Lundbo LF, Benfield T: Risk factors for community-acquired bacterial meningitis. Infect Dis (Lond) 2017; 49: pp. 433-444.   Mount HR, Boyle SD: Aseptic and bacterial meningitis. Am Fam Physician 2017; 96: pp. 314-322.   Patterson DF, Ho ML, Leavitt JA, et. al.: Comparison of ocular ultrasonography and magnetic resonance imaging for detection of increased intracranial pressure. Front Neurol 2018; 9: pp. 278. Sadoun T, Singh A: Adult acute bacterial meningitis in the United States. Emerg Med Pract 2009; 11: pp. 1-25.