Miyofasiyal ağrı sendromunda genellikle 25 ila 50 yaşları arasındaki hasta, zaman zaman lokalize veya bölgesel tek taraflı fibromüsküler ağrının kademeli olarak başlamasından rahatsız olacaktır. hareketsiz hale getirmek. Kolları serbest bırakmak için kulak ve omuz arasında telefon ahizesi tutmak, uzun süreli bükülme, kötü postüral alışkanlıklar, tekrarlayan hareketler ve zayıf vücut mekaniğini kullanarak ağır kaldırma gibi akut zorlanma veya yatkınlaştırıcı faaliyetler öyküsü olabilir. En sık etkilenen alanlar, boynun ve kürek kemiğinin arka kaslarını ve torasik ve lomber omurganın lateralindeki yumuşak dokuları içeren, duruşu korumak için kullanılan aksiyal kaslardır.   Ağrılı bölgenin dikkatli bir şekilde incelenmesi, bir veya daha fazla tetik noktayı ortaya çıkaracaktır; bu noktalar, muayeneyi yapan parmakla sıkıca bastırıldığında hastanın irkilmesine, ağlamasına veya ağrıyla sıçramasına neden olacaktır. Alttaki kas, hassas tetik noktayı üreten ve hastanın ana şikayetinin ağrısını yeniden üreten küçük (2-5 mm) sıkı bir düğüm, nodül veya gergin kas lifleri bandı içerebilir. Ağrı sıklıkla servikal veya lomber disk herniasyonunun ağrısını taklit edebilecek radiküler bir paternde ifade edilir.   Fibromiyaljili hastada ise yaygın iki taraflı, simetrik kas-iskelet sistemi ağrısı vardır; bu ağrı, palpasyonda herhangi bir ağrı yayılmasına neden olmayan birden fazla hassas noktayla ilişkilidir. Bu hasta sıklıkla depresyondadır veya duygusal veya fiziksel stres altındadır ve kronik yorgunluk ile uyku bozukluğu, irritabl bağırsak sendromu, bilişsel zorluklar, baş ağrısı, sabah sertliği ve ellerde ve ayaklarda uyuşma veya şişlik hissi ile ilişkili olabilir. Diğer komorbid durumlar arasında irritabl mesane semptomları, temporomandibular eklem sendromu, miyofasyal ağrı sendromu, huzursuz bacak sendromu ve duygusal bozukluklar yer alabilir. Soğuk veya sıcak hava, ağrıyı tetikleyen nedenlerden biri olabilir.   Her iki sendromda da en çok etkilenen hastalar kadındır. Ayrıca ağrı eklem dışıdır ve herhangi bir anormal yaşam belirtisi yoktur ve ağrılı bölgelerde herhangi bir şişlik, kızarıklık veya ısınma yoktur .   Ne yapılmalı Dikkatli bir öykü alın ve ağrılı bölgeye özel dikkat göstererek genel bir fizik muayene yapın. Miyofasyal ağrı fokal veya kısa (birkaç gün) veya uzun süreli (birkaç ay) süreli bölgesel kas ağrısıdır, sıklıkla baş, boyun, omuz, üst ve alt sırt, kalça ve bacak ağrısına neden olur ve daha önce açıklandığı gibi tetik noktalarla ilişkilidir. Hasta genellikle tek parmağıyla ağrıyı işaret edebilir ( Şekil 121.1 ). Fibromiyalji ağrısı yaygındır (bilateral, bel üstü ve altı), uzun sürelidir (>3 ay) ve yaklaşık 18 olası hassas noktadan 11'iyle ilişkilidir ( < /span> ). Bu hassas noktalar tahmin edilebilir ve tetik noktalardan farklı olarak ağrının yayılmasına neden olmaz veya altta küçük hassas bir kas düğümü bulunmaz. Daha önce bahsedilen ilişkili birlikte mevcut koşullar bu tanıyı desteklemeye yardımcı olur. Fibromiyaljinin sınıflandırılmasına ilişkin Amerikan Romatoloji Koleji kriterlerine göre dokuz iki taraflı (18) hassas nokta bölgesinin konumu. 1, Suboksipital kas eklemeleri; 2, servikal, C5 ila C7'deki intertransvers boşlukların ön yönlerinde; 3, trapezius, üst sınırın orta noktasında; 4, supraspinatus, başlangıç ​​noktasında, skapular omurganın üzerinde, medial sınırın yakınında; 5, ikinci kaburga, kostokondral bileşkede; 6, lateral epikondil, epikondilin 2 cm distalinde; 7, gluteal, kalçanın üst dış çeyreğinde; 8, büyük trokanter, trokanterik çıkıntının hemen arkasında; 9, diz, eklem çizgisinin proksimalindeki medial yağ yastığında. İlaca bağlı miyaljiler (örn. statinler, kolşisinler, kortikosteroidler, florokinolonlar, antimalaryal ilaçlar), bağ dokusu hastalıkları (örn. dermatomiyozit, polimiyalji) gibi diğer durumlar da dikkate alınmalıdır romatika, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit), hipotiroidizm ve diğer endokrin bozukluklar ve kanser. Ek olarak nörolojik muayene ve eğer endike ise düz bacak kaldırma ile gerçek radiküler ağrıyı değerlendirin. Altta yatan bir sistemik hastalığın varlığından şüpheleniyorsanız uygun radyografileri ve eritrosit sedimantasyon hızı, kreatin fosfokinaz (CPK) ve tiroid uyarıcı hormon gibi laboratuvar testlerini alın. Hem miyofasyal hem de fibromiyalji ağrı sendromlarında bunlar ve diğer tüm çalışmalar normal olmalıdır. Miyofasyal ağrıda, bir tetik nokta bulunduğunda hastanın rahat ve gevşemiş bir pozisyonda kalmasını sağlayın. Tam konumunu (maksimum hassasiyet noktası) haritalandırın ve bir işaretleyici veya tükenmez kalemle bölgenin üzerine bir yerleştirin. Tetikleyici nokta dağınıksa konumunu belirtmeye gerek yoktur. Miyofasiyal ağrıdan şüpheleniliyorsa ancak tetik noktalar yaygınsa kontrendike olmadığı sürece, naproksen sodyum (Naprosyn), 250 mg gibi steroid olmayan antiinflamatuar bir ilaç (NSAID) reçete edin. hemen iki tablet, ardından günde dört kez bir tablet veya hemen 800 mg ibuprofen (Motrin), ardından 5 gün boyunca günde dört kez 600 mg. Günde dört kez 1 mg lorazepam (Ativan) gibi bir benzodiazepin de yararlı olabilir. Odaksal bir tetik nokta mevcut olduğunda, hastaya enjeksiyonla anında rahatlama sağlanabileceğini önerin. Hasta isterse, uygun aseptik teknik ve 25 veya 27 gauge, 1,25 ila 1,5 inçlik bir iğne kullanarak, cilde yerleştirdiğiniz işaretten doğrudan ağrılı bölgeye ( < /span> ) (Bkz. 121.13 ila Şekiller 121.3 Video 121.1 ). 20 ila 40 mg metilprednizolon (Depo-Medrol) veya 2 ila 5 mg metilprednizolon (Depo-Medrol) ile birlikte veya bunlar olmadan 5 ila 10 mL %1 lidokain (Xylocaine) veya daha uzun etkili %0,25 bupivakain (Marcaine) kullanın triamsinolon (Aristospan). Bir kan damarı veya plevral boşlukta olmadığınızdan emin olmak için aspirasyon yapmayı deneyin ve ardından tetik noktayı enjekte ederken iğneyi (içeri ve dışarı hareket ettirerek) her yöne "havalandırın". İşlemden önce hastaya, rahatlamadan önce ağrının yoğunlaşabileceği konusunda bilgi verin. Yavaş enjekte edilirken radyasyonla veya radyasyon olmadan ağrının yoğunlaşması, iğnenin tam tetik nokta konumunda olduğunun iyi bir göstergesidir. Anestezinin çoğunu bölgenin en acı veren kısmına enjekte edin. Ayrıca, tam kapsama sağlamak için enjeksiyon tamamlandıktan sonra bölgeye masaj yapın. Birkaç dakika içinde hasta genellikle ağrının tamamen veya neredeyse tamamen geçmesini sağlar ve bu da miyofasiyal ağrı sendromu tanısını doğrulamaya yardımcı olur. Anestezinin etkisi geçtikten sonra yaklaşık 1 gün boyunca kas ağrılarının geçeceğini hastaya bildirin. Bu enjeksiyonun faydalı etkisi haftalar veya aylarca sürebilir. 5 günlük ek NSAID ve/veya asetaminofen kürü isteğe bağlıdır.   Stres ve kas spazmı sonucu komşu kaslarda ikincil tetik noktalar gelişebilir. Birincil tetik nokta ortadan kaldırıldıktan sonra hastaların ikincil tetik nokta ağrısı yaşaması yaygındır. Bu tetik noktalar aynı muayenede veya semptomların devam etmesi halinde erken takip muayenesinde aynı şekilde tedavi edilebilir. Merkezi α 2 -adrenerjik reseptör agonisti tizanidin (Zanaflex) kullanımıyla da her 6 ila 8 saatte bir 2 mg ile başlanarak başarılı tedavi rapor edilmiştir. gerekiyorsa doz artırılarak doz artırılır. Taburculuk sonrası nemli, sıcak kompresler ve germe egzersizleriyle masaj yapılması, vibratör kullanımı da hastayı rahatlatabilir. Yaygın fibromiyalji semptomları olan hastalar genellikle tetik nokta enjeksiyonundan veya NSAID'lerden fayda görmezler. Bu tür ağrının diğer nedenleri yeterince dışlandığında, antidepresanlar, en yaygın olarak amitriptilin (Elavil), yatmadan önce bir kez 5 ila 10 mg, her 2 haftada bir 5 mg'a kadar titre edilerek birkaç aya kadar semptomları iyileştirir. Yapısal olarak trisiklik antidepresanlara benzeyen kas gevşetici siklobenzaprin'in (Flexeril) de üç doza bölünmüş 15 ila 45 mg/gün dozlarında faydalı olduğu bulunmuştur. Aerobik egzersiz ve sıcak kompresler, fibromiyaljili kişilerde fonksiyonu iyileştirir ve ağrıyı azaltır. Semptomlarının düzelmemesi ve dolayısıyla ileri tanısal değerlendirme ve tedavi gerektirmesi durumunda tüm hastalara takip bakımı sağlayın. Ne Yapılmamalı Hasta otururken veya ayakta dururken ve vazovagal senkop nedeniyle düşmeye karşı korunmasızken tetik nokta enjekte etmeyin. Tetik nokta enjeksiyonu ile lokalize edilen ve hafifletilen miyofasiyal ağrı için radyografi veya laboratuvar testleri istemeyin. Çok yaygın bir tetik noktayı (>2 cm 2 ) veya gerçek fibromiyaljide olduğu gibi birden fazla dağınık hassas noktayı enjekte etmeye çalışmayın. sendromu. Sonuçlar genellikle tatmin edici değildir. Sistemik veya lokal enfeksiyon varlığında, kanama bozuklukları olan hastalarda, antikoagülan kullanan hastalarda (göreceli kontrendikasyon) veya hasta görünen veya kendini hasta hisseden hastalarda tetik noktalara enjeksiyon yapmayın. Narkotik analjezikler veya sistemik steroidler reçete etmeyin. Yukarıda bahsedilen tedaviden daha etkili değildirler ve yan etkileri ve bağımlılık riskini artırırlar. Fibromiyalji hastalarına NSAID'leri reçete etmeyin. Bu hasta grubunda plasebodan daha etkili olmadığı bulunmuştur.   TARTIŞMA Acil servis doktorları ve diğer akut bakım klinisyenleri sıklıkla, kendi kendini sınırlayan basit bölgesel miyofasyal ağrı sendromları ile ilişkili tetik noktaları olan hastalarla karşılaşırlar; kaslardan, kas-tendon kavşaklarından veya tendon-kemik kavşaklarından kaynaklanır. Miyofasiyal hastalık şiddetli ağrıya neden olabilir, ancak tipik olarak sınırlı bir dağılıma sahiptir, yorgunluğun sistemik özelliği ve fibromiyaljinin çoklu somatik şikayetleri yoktur. Birçok kişinin tetik noktaları için tercih ettiği tedavi yöntemi olan tetik nokta enjeksiyon tedavisi, ana akım tıpta giderek daha fazla kabul görmektedir. Bu temel tedaviden sonra semptomlar tekrar ortaya çıktığında veya devam ettiğinde veya genel şikayetler eşlik ettiğinde, akut bakım klinisyenleri bu hastaları takip ve sürekli tedavi için bir romatologa veya birinci basamak hekimine sevk etmelidir. Quadratus lumborum kası etkilendiğinde, Hastanın böbrek, karın veya akciğer rahatsızlığı olup olmadığı sıklıkla kafa karışıklığı yaratır. Bunun nedeni kasın yan ve karın bölgesine yakınlığı ve 12. kaburgaya tutunması olup, hassaslaştığında plöretik semptomlara neden olabilir. Palpasyon, aktif kasılma ve bu kasın pasif gerilmesi yoluyla semptomları yeniden ortaya koyan dikkatli bir fizik muayene, bu hastayı çok sayıda laboratuvar, ultrason ve radyografik çalışmadan kurtarabilir. Klinisyenlerin kafasını karıştıran ve yanıltan bir diğer etkilenen kas ise piriformis kasıdı. Piriformis sendromu kalça ve bacak ağrısının nadir görülen ve sıklıkla teşhis edilemeyen bir nedenidir. Piriformis kası ve siyatik sinirin anatomik anormalliklerinden kaynaklanabilir ve bu da siyatik sinirin piriformis tarafından tahriş edilmesine neden olabilir. Piriformis sendromlu tipik hasta, uyluğun arka kısmına yayılan, bazen diz altından baldıra kadar uzanan, tipik siyatik ağrısına benzeyen ve yürüme zorluğuna neden olan kalça ağrısından şikayetçidir. Sendromun temel özelliği yoğun kalça ağrısına bağlı oturma intoleransıdır. Gluteal atrofi meydana gelebilir . Büyük siyatik foramen bölgesinde kalça hassasiyeti hemen hemen tüm hastalarda mevcuttur ve hasta dizini muayene masasından birkaç santim uzakta kaldırıp tuttuğunda kalça ağrısı ortaya çıkar. Hasta sırtüstü pozisyondayken etkilenen ekstremiteye traksiyon uygulayarak ağrıda orta derecede bir rahatlama sağlanabilir. Piriformis kası üzerinde sosis şeklinde hassas bir kitle palpe edilebilir . Siyatik ağrısının omurga nedenlerini dışlamaya yardımcı olmak için alt ekstremitelerin motor gücünü, duyu fonksiyonunu ve reflekslerini test etmek için tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Siyatik ağrısının olası bir nedeni olarak tümörler ve endometriozis gibi intrapelvik hastalıkları da göz önünde bulundurmak gerekir. Piriformis sendromunun konservatif tedavisi, NSAID'lerin, analjeziklerin ve kas gevşeticilerin reçete edilmesinden ve piriformis kasının iç rotasyon ve kalça addüksiyonu ve fleksiyonu ile gerilmesini içeren fizik tedavi sağlanmasından oluşur . Daha agresif tedavi, terapötik başarı yoluyla tanıyı yeniden doğrulayabilen lokal anestezik ve kortikosteroid enjeksiyonunu içerir. Tekrarlayan ağrılarla bu iki kez tekrarlanabilir. Bu başarısız olursa ameliyat düşünülebilir. Kronik yaygın miyaljinin en olası nedeni fibromiyaljidir . Fibromiyalji nedeniyle tıbbi yardıma başvuran yetişkinlerin üçte birinden azı, hastalığın başlangıcından sonraki 10 yıl içinde iyileşir. Semptomlar stabil kalma veya zamanla iyileşme eğilimindedir. Her ne kadar fibromiyaljinin öncelikle bir kas hastalığı olduğuna inanılsa da araştırmalar kas dokusunda herhangi bir önemli patolojik veya biyokimyasal anormallik bulamadı. Artık pek çok araştırmacı, hastalığın merkezi sinir sistemi (CNS) fonksiyonundaki anormalliklerden kaynaklandığına inanıyor. Bu, fibromiyalji ağrısının kısmen bu hastaların yaşadığı ağrı algısı ve tolerans eşiğindeki azalmadan kaynaklandığını düşündürmektedir. Fibromiyalji hastalarında ayrıca CNS'deki anormal duyusal işlemlerden dolayı ağrının arttığı görülmektedir. Fibromiyalji tanısı, 3 ay veya daha uzun süredir yaygın kas-iskelet sistemi ağrısının olması ve Amerikan Romatoloji Koleji tarafından tanımlanan 18 potansiyel bölge arasında 11 veya daha fazla hassas noktanın bulunması kriterlerinin karşılanmasıyla konulur. Bazı hastalarda tanı koymak için yeterli sayıda hassas nokta bulunmayabilir ancak tipik olarak ilişkili semptomlar mevcut olduğunda bu hastaların fibromiyalji tedavisi görmesi gerekir. Tüm takip ziyaretlerinde eğitim, güvence, psikolojik destek ve düzenli egzersiz yapılmasının hatırlatılması önemlidir