MONONÜKLEOZ: (GLANDÜLER ATEŞ)

Sunum

Hasta genellikle birkaç gün süren ateş, halsizlik, miyalji ve anoreksiden şikayetçi olan, şiddetli boğaz ağrısıyla sonuçlanan,15 ila 25 yaşları arasındaki genç bir yetişkindir.

Fizik muayenede lenfadenopati, tipik olarak iki taraflı posterior servikal zincirler ve bazen orta hatta buluşan beyaz, yeşil, sarı veya nekrotik görünen bir eksüda ile kaplanan büyümüş bademcikler açısından dikkat çekicidir. Ayrıca palatal peteşi ve şişlik, periorbital ödem, splenomegali (çoğunlukla klinik olarak belirgin değildir), hepatomegali ve daha az yaygın olarak yaygın makülopapüler döküntü ve sarılık (40 yaş üstü hastalarda daha yaygın) olabilir.

•   Ne Yapalım?
• Lenf düğümleri, tüm orofarenks, karın ve cilt dahil olmak üzere tam bir fizik muayene yapın.
• Diğer hastalıkların belirtilerini ve hava yolu tıkanıklığı, ensefalit, hemolitik anemi, trombositopenik purpura, miyokardit, perikardit, hepatit, peritonsiller apse ve dalak rüptürünün nadir komplikasyonlarını araştırın.
• Test edilecek kan örneklerini gönderin. Diferansiyel beyaz hücre sayımı (lenfositoz ve atipik lenfositlerin aranması), Epstein-Barr ve sitomegalovirüs paneli ve monospot testi elde edin. Bu testlerin her biri, lenfadenopatiyle birlikte mononükleoz tanısının doğrulanmasına yardımcı olacaktır. Boğaz kültürü; mononükleozlu hastalar sıklıkla A grubu Streptococcus'u barındırır ve aynı anda hem mononükleoz hem de bakteriyel enfeksiyona sahip olabilirler. Teşhis doğrulandığında , hastayı, mononükleozun iyileşme süresinin diğer viral hastalıkların çoğundan daha uzun olduğu (tipik olarak 2-4 hafta, bazen daha fazla) ve baş dönmesi, karın ağrısı gibi bir durumla karşılaştıklarında müdahale etmeleri gerektiği konusunda uyarın.
• Semptomatik tedavi, bakımın temelini oluşturur. Buna yeterli hidrasyon, analjezikler, ateş düşürücüler ve yeterli dinlenme dahildir. Yatak istirahatine zorlanmamalı ve hastanın enerji seviyesinde aktiviteye yönlendirmelidir. Bu hastalar semptomların başlamasından sonra en az 4 hafta boyunca temas ve çarpışma sporlarından, herhangi bir yorucu atletik aktiviteden uzak durmalıdır.
• Hastalar, bazı vakalarda yorgunluk, miyalji ve aşırı uyku ihtiyacının birkaç ay boyunca devam edebileceği konusunda uyarılmalıdır.
• Rutin tedavide kortikosteroidler, asiklovir ve antihistaminikler önerilmez.
• Bademcik şişmesi nedeniyle yaklaşan hava yolu tıkanıklığı varsa, intravenöz (IV) sıvılar, nemlendirilmiş hava ve kortikosteroidlerle birlikte hastanede yatış gerekli olabilir. Deksametazon, 0,6 mg/kg'a kadar (en fazla 10 mg) dozlarda, belirgin biçimde genişlemiş "öpüşen bademciklerin" neden olduğu yaklaşan hava yolu tıkanıklığını tedavi etmek için kullanılmıştır.  

Ne Yapılmamalı?

• Streptokokal farenjit için klinik şüphe olmadıkça, farenjit için penisilin tedavisine rutin olarak başlamayın.
• Mononükleozlu bir hastada penisilin türevleri rahatsız edici makülopapüler döküntülere neden olabilir; bu tesadüfen hastanın antibiyotiğe alerjisi olduğu anlamına gelmez.
• Hastalara olası dalak yırtılması komplikasyonu hakkında bilgi vermeyi unutmayın. Bu komplikasyon genellikle semptomların başlamasından sonraki 3 hafta içinde ortaya çıkar.
• Klinik olarak dikkate değer splenomegalisi olan hastaları, temas sporlarına devam etmeden önce yeniden değerlendirme için birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarına yönlendirin.  

TARTIŞMA

Enfeksiyöz mononükleoz, vakaların %90'ında Epstein-Barr virüsünden (EBV) kaynaklanır. EBV, tümör oluşumuna neden olan bir herpes virüsüdür ve o kadar her yerde bulunur ki, dünya çapındaki yetişkin popülasyonun neredeyse %100'ünde önceden maruziyete dair serolojik kanıtlar vardır. EBV, dünya çapında hemen hemen herkeste ömür boyu zararsız bir enfeksiyon oluşturur ve konakçı-virüs dengesi bozulmadıkça nadiren hastalığa neden olur. Akut bir enfeksiyondan sonra, hasta aylarca tükürük yoluyla virüs saçabilir, bulaştırabilir ve on yıllar boyunca aralıklı saçılma meydana gelebilir. Enfeksiyöz mononükleozun kuluçka süresi 4 ila 8 haftadır. Çoğu durumda, birincil enfeksiyon çocukluk döneminde subklinik olarak ortaya çıkar ve sıklıkla aile üyeleri arasında tükürük teması yoluyla yayılır. Primer enfeksiyon ergenliğe veya ötesine ertelendiğinde, klinik hastalığa yoğun bir immünopatolojik reaksiyon neden olur. Mononükleoz benzeri hastalıklara sitomegalovirüs, streptokok enfeksiyonu, adenovirüs, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), insan herpes virüsü 6 ve Toxoplasma gondii dahil olmak üzere diğer bulaşıcı ajanlar neden olabilir . Boğaz ağrısı, ateş ve lenfadenopati ile başvuran 10-30 yaş arası hastalarda enfeksiyöz mononükleozdan şüphelenilmelidir. Vakaların %15'ine kadar boğaz ağrısı olmayabilir. Atipik lenfositozun en az %10 olması, total lenfositozun %50 olması veya mutlak lenfosit sayısının 4500'ün üzerinde olması tanıyı kuvvetle destekler. Monospot testlerin yanlış negatif sonuçları enfeksiyonun erken döneminde nispeten yaygındır. Semptomların ilk haftasında hastaların %25'inde yanlış negatif sonuç elde edilebilir, bunu ikinci haftada %5 ila %10 ve üçüncü haftada %5 takip eder. Sonuçlar ilk enfeksiyondan sonra 1 yıla kadar pozitif kalabilir. Hastalar genellikle yaşamları boyunca yalnızca bir kez mononükleoz geçirirler. Heterofil testi, atipik lenfositler ve lenfositoz sonuçları negatif olan hastalarda, daha önce verilen örneklerde olduğu gibi başka bir enfeksiyon olabilir. Klinik senaryoya göre, doğrulamak için EBV'ye özgü antikorları göndermeyi veya kursun ilerleyen aşamalarında yeniden test etmeyi düşünün. Heterofil negatif antikor testi olan veya mukokutanöz ülserasyon görülen hastalara HIV testi göndermeyi düşünün. Oldukça spesifik olmasına rağmen, HIV, lenfoma, sistemik lupus, kızamıkçık, parvovirüs ve diğer viral enfeksiyonlar dahil olmak üzere diğer durumlarda da pozitif testler görülür. Hafif trombositopeni, hepatoselüler enzimlerde yükselme, mikroskobik hematüri ve proteinüri sıklıkla mevcuttur, ancak kendi kendini sınırlayan anormallikler vardır. Enfeksiyöz mononükleozdan sonra bazı uzun süreli yorgunluk vakaları olmasına rağmen, EBV enfeksiyonunun veya EBV enfeksiyonunun tekrarlamasının kronik yorgunluk sendromuyla bağlantılı olduğuna dair ikna edici bir kanıt yoktur. Daha önce sağlıklı olan ergenler ve genç yetişkinler için bulaşıcı mononükleoz, kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Birçoğunun semptomları 1 haftadan kısa süredir devam ediyor ve çoğu 1 ay içinde normal sağlık durumlarına geri dönüyor. Dalak yırtılması en bilinen komplikasyonudur. Mononükleozlu hastaların %60'a kadarında splenomegali olacaktır. Yırtılma oldukça nadirdir, ancak meydana geldiğinde yırtılmaların %50'sinde bilinen herhangi bir ilişkili travma yoktur.