KONVÜLZİYON

Fizik ve nörolojik muayenede nelere dikkat etmeliyim ?

-Epileptik nöbetleri olan hastalarda fizik muayene genellikle açıklayıcı değildir, ancak merkezi sinir sistemi enfeksiyonu veya kanaması tanısal olasılıklar olduğunda önemlidir. Ayrıca nöbetle ilişkili herhangi bir travmayı belirlemeye yönelik bir muayene yapılmalıdır. Yeni omuz ağrısı veya hareket kısıtlılığı saptanırsa, düz grafilerde görülmesi daha zor olabilen posterior çıkıktan şüphelenilmelidir.

-Nörolojik muayene, kontralateral yapısal beyin lezyonuna işaret edebilen zayıflık, hiperrefleksi veya pozitif Babinski işareti gibi lateralize edici anormallikleri değerlendirmelidir.Jeneralize tonik-klonik nöbet geçirmiş bir hastada dil ısırığı veya laserasyon görülebilir; epileptik nöbetlerde meydana gelen oral yırtıklar dilin yanında olma eğilimindedir , dil ucundaki yırtıkların ise nöbetle ilgisi olmayan düşmeler veya travmalardan kaynaklanması daha olasıdır. Dil ısırmanın tanı için duyarlılığı olmamasına rağmen (yani, jeneralize tonik-klonik nöbetlerin azınlık bir kısmında meydana gelir), epileptik olayları psikojenik olmayan epileptik nöbetler ve senkoptan ayırt etmede yüksek özgüllüğe sahiptir. Meta-analizlerde, epileptik nöbet tanısı için dil ısırmanın duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 20 ila 33 ve yüzde 96 ila 100'dür.Buna karşılık, üriner inkontinansın tanısal faydası daha düşüktür.

Konvulziyonla gelen hastanın ayırıcı tanısında neler düşünebilirim?

• Senkop
• Geçici iskemik atak (özellikle yaşlı erişkinlerde)
• Migren
• Panik atak ve anksiyete
• Psikojenik epileptik olmayan nöbet
• Geçici global amnezi (nadiren 50 yaşından önce)
• Katapleksi ile narkolepsi
• Paroksismal hareket bozuklukları  

Tonik-klonik nöbetlerin evreleri nelerdir?

  1-Aura (Yok)  

  2-Tonik aşama (10 ila 20 saniye)

• Ani bilinç kaybı
• Aktiviteye bağlı olarak yüksek kendi kendine yaralanma riski olan duruş kaybı
• Kolların kısa fleksiyonu, gözler yukarı doğru sapmış
• Sırt, boyun, kol ve bacakların uzatılması
• Solunum kaslarının kasılmasından istemsiz ağlama
• Sığ solunum, siyanoz oluşabilir
• Yavaş yavaş yavaşlayan ve klonik faz ile birleşen titremelerle biter.

  3-Klonik faz (30 ila 90 saniye)

• Aşamalı olarak daha uzun kas gevşemesi ile değişen kısa, şiddetli, genelleştirilmiş fleksör kasılmaları
• Siyanoz
• Olası yanak veya dil ısırma
• Köpüklü tükürük
• Muhtemel bağırsak veya mesane kontrolü kaybı
• Derin soluk, sürekli kas gevşemesi ile biter.   

  4-Postiktal faz (Dakikadan birkaç saate kadar)

• Baş ağrısı, hafif kafa karışıklığı
• Kas ağrısı
• Yorgunluk, hasta uyuyabilir ve dinlenmiş olarak uyanabilir.   

   5-Diğer özellikler

• Hızlı kalp atış hızı
• Yüksek kan basıncı
• Solunum ve metabolik asidoz
• İrileşmiş gözbebekleri
• Omurga kırığı, pnömoni riski

Nöbet tetikleyicileri nelerdir?

-Tarihte önemli bir unsur, belirli bir çevresel veya fizyolojik tetikleyicinin veya tetikleyicinin nöbetten hemen önce gelip gelmediğidir. Epilepsili bazı hastalar, belirli koşullar altında nöbet geçirme eğilimindedir ve ilk nöbetleri, nöbet tetikleyicileri hakkında bir ipucu sağlayabilir. Tetikleyiciler arasında güçlü duygular, yoğun egzersiz, yüksek sesli müzik ve yanıp sönen ışıklar bulunur (ancak bunlarla sınırlı değildir).Bu tetikleyiciler genellikle nöbetten hemen önce yaşanır.

-Ateş, adet dönemi, uykusuzluk, hamilelik ve stres gibi diğer fizyolojik durumlar da, muhtemelen doğrudan bir nöbete neden olmak yerine nöbet eşiğini düşürerek nöbetleri hızlandırabilir. Sonuç olarak, mevcut nöbetle zamansal ilişki genellikle daha az nettir. Tetikleyiciler ayrıca epileptik olmayan paroksismal bozuklukları, özellikle senkopu hızlandırabilir.

-Bununla birlikte, epilepsili hastaların çoğunda nöbetleri için tanımlanabilir veya tutarlı bir tetikleyici yoktur. Ek olarak, tetikleyiciler, hastaların yalnızca çok küçük bir yüzdesinde epileptik nöbetlerin tek nedenidir.

-Fotosensitivite nispeten nadir görülen bir nöbet tetikleyicisidir, ancak bazen belirli televizyon programları veya video oyunlarıyla ilgili olarak daha fazla dikkat çeker.

-Çocuklar, fotik kaynaklı nöbetlere ve fotoparoksismal EEG değişikliklerine yetişkinlerden daha duyarlıdır ve fotik kaynaklı nöbetlere eğilim kalıtsal olabilir. Fotokonvülsif nöbetler genellikle jeneralizedir, ancak fokal olabilir.  

Bilinç bozukluğu olmayan fokal nöbet ( Basit kısmi nöbetler/ auralar ) belirtileri nelerdir?

• Algıda vücut boyutu veya ağırlık değişikliği
• Nefes alma zorluğu
• Çiğneme hareketleri
• Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
• Konvülsiyon
• Dejavu
• Salya akması
• Elektrik çarpması hissi
• Hareket edememe
• İnkontinans
• Baş dönmesi
• Dudak şapırdatma
• Bilinç kaybı
• Hafıza kaybı
• Vücudun bir tarafı diğerinden farklı hissetmek
• Stimülasyona aşırı duyarlılık
• Psişik deneyim
• Yükselen epigastrik his
• Ten rengi değişiklikleri
• Ses algısı bozulması
• Uzaysal algı bozulması
• Yutma
• Terlemek
• Konuşma zorluğu
• Diş sıkma/gıcırdatma
• Zaman algısı bozulması
• Karıncalanma hissi
• Dil ısırma
• Titreme
• İdrar yapma veya dışkılama dürtüsü
• Görsel bozulma
• Görme kaybı veya bulanıklık

Konvüzyona neden olan ilaçlar nelerdir?

1. Antikanser ilaçlar: Busulfan,klorambusil,sitarabin,doksorubisin,Etoposid,florourasil,interferon alfa,metotreksat,mitoksantron,nelarabin,
2. Platin bazlı ilaçlar (örneğin, sisplatin),Vinblastin,Vinkristin
3. Antibiyotikler: Karbapenemler (imipenem), Sefalosporinler (dördüncü nesil),Florokinolonlar (siprofloksasin),izoniazid,penisilinler
4. Hipoglisemiye neden olacak antidiyabetikler
5. İmmunsupresanlar: Azatiyoprin,siklosporin,mikofenolat,takrolimus
6. Psikiyatrik ilaçlar: Atomoksetin,bupropion,buspiron,Lityum,Monoamin oksidaz inhibitörleri,SSRI,SNRI,Trisiklik antidepresanlar
7. Sempatomimetikler ve dekonjestanlar: Anoreksianlar,Fenilefrin,psödoefedrin
8. Uyarıcılar: Amfetaminler,metilfenidat  

Konvulziyonla gelen hastamda sevk endikasyonları nelerdir?

-Nöbet bariz bir şekilde provoke edilmedikçe ilk kez nöbet geçiren hastaların çoğu bir nörolog tarafından değerlendirilmelidir.

-Bazı kurumlar, bir nöbet geçirme olayından sonra uzmanlık konsültasyonuna zamanında erişimi kolaylaştırmak için ilk nöbet kliniklerine sahiptir.

-İlk nöbet kliniklerine sevk edilen hastaların yüzde 50 kadarı daha önce epilepsi tanısı ile orantılı klinik olaylara veya EEG bulgularına sahiptir

-Tıbbi öykünün gözden geçirilmesine ve olayın alternatif nedenlerinin değerlendirilmesine ek olarak nöroloji konsültasyonu tipik olarak hasta EEG'sinin ve manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) koordinasyonunu içerir.

Konvulziyonla gelen hastamda hastaneye yatış endikasyonları nelerdir?

• Hastaneye yatış endikasyonları :

-Uzamış postiktal durum, tam olmayan iyileşme veya nöbetle ilişkili ciddi yaralanma ile ilişkili ilk nöbeti olan hastalarda hastaneye yatış gerekebilir.

• Hastaneye yatış için diğer endikasyonlar:

-Status epileptikus

-Nörolojik veya sistemik bir hastalık

-Ek değerlendirme ve tedavi gerektiren hakaretin varlığı

-Uyumla ilgili sorular

-İlk provoke edilmemiş nöbeti olan ve klinik bazaline dönen ve ilk testleri normal olan çoğu hasta, yakın ayaktan takip ile acil servisten taburcu edilebilir.

- İlk nöbetten sonra hastaneye yatış ihtiyacı ve acil servisten erken taburcu olmanın sonuçları ile ilgili veriler biraz sınırlıdır. bu konu ile alakalı bir çalışmada erken nöbet nüksüne kadar geçen ortalama süre 121 dakika olarak tespit edilmiş ve erken nöbetlerin %85'inden fazlası 6 saat içinde tekrarladığı bulunmuş. İlk kez nöbet geçiren alkolik olmayan hastalar en düşük erken nöbet rekürrensine sahipmiş.

- Rekürrens için artmış risk: ≥40 yaş, hiperglisemi ve anormal Glasgow Koma Skalasını ile ilişkiliymiş.  

Nöbetle gelen hastanın farmakolojik tedavisi nasıl yapılır?

1. BASAMAK TEDAVİ Diazepam, hem IV hem de rektal yoldan uygulanabilir.Etkisi kısa süreli olduğundan nöbet tekrarı olabilir. Tedavi dozu bolus şeklinde bir dakika içinde 0.15 mg/kg dozunda en fazla 10 mg IV diazepam uygulanır. Beş dakika sonra ikinci bolus verilebilir. Midazolam: Bukkal Nazal Büyük kas kitlesi derinlerine 0.07-0.1 mg/kg i.m

2.BASAMAK TEDAVİ Fenitoin:İntravenöz yolla 0.9 NaCl solusyonu içinde, 18-20 mg/kg dozunda, IV olarak 50 mg/dk hızında verilir. Nöbet kontrol altına alınamadığında 10 dakika sonra ek IV 5-10 mg/kg uygulanır. Valproik asit:20-40 mg/kg dozunda IV bolus şeklinde 10-15 dakika içinde verilir. Nöbetler kontrol altına alınamazsa 10 dakika sonra 20 mg/kg ek doz verilebilir Levetirasetam ; IV 1000-3000 mg dozunda 2-5 mg/kg/ dk hızında verilmelidir.

3. BASAMAK TEDAVİ İlk iki adımdaki tedaviye yanıt vermeyen dirençli olgularda kullanılır. IV Fenobarbital, thıopental, propofol ve IV midazolam