1. Nöbet nedir?
Nöbet, aşırı ve anormal nöronal deşarjın neden olduğu anormal beyin fonksiyonu epizodudur ve geniş bir yelpazede kendini gösterebilir. Tonik-klonik kas aktivitesine ek olarak ( tonik kas sertleşmesi anlamına gelir; klonik kas seğirmesi anlamına gelir), genelleştirilmiş nöbetler aynı zamanda dik dik bakma atakları, dudak şapırdatma veya diğer küçük motor aktiviteleri veya kas tonusunun tamamen bozulması (düşme atakları) olarak da ortaya çıkabilir. Genelleştirilmiş nöbetleri sıklıkla kafa karışıklığı veya uyuşukluk ile karakterize edilen postiktal bir aşama izler. Bu aşama genellikle 5-15 dakika sürer, ancak daha uzun da sürebilir.
Nöbetlerin tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi kritik öneme sahiptir çünkü beyindeki uzun süreli, aşırı elektriksel aktivite, özellikle hipokampusta doğrudan nöronal yıkıma neden olur.
2. Nöbetler nasıl sınıflandırılır?
Nöbetler genellikle jeneralize ve fokal olmak üzere iki gruba ayrılır. Genelleştirilmiş nöbetler beyin dokusunun büyük bir bölümünü etkilerken, fokal nöbetler beynin belirli bir bölümünü etkiler. İster basit (bilinç etkilenmemiş) ister karmaşık (bilinç bozukluğu) olsun, fokal nöbetler halüsinasyonlar, hafıza bozuklukları, iç organlarla ilgili semptomlar (karın semptomları) ve algısal çarpıklıklar gibi tuhaf belirtilerle sonuçlanabilir ve psikiyatrik bir sorun olarak yanlış teşhis edilebilir.
Nöbetlerin Sınıflandırılması
Genelleştirilmiş tip
o Tonik-klonik (büyük mal)
o Devamsızlık (küçük ağrı)
o Atonik (düşme saldırıları)
o Miyoklonik (son derece kısa, <0,1 saniye)
o Tonik (kas sertleştirme)
o Klonik (tekrarlayan kas seğirmesi, 2-3/saniye)
Kısmi veya Odak
o Basit kısmi
o Karmaşık kısmi
o İkincil genelleme ile kısmi
3. Nöbetlerin bazı nedenlerini adlandırın?
Birincil nöbetler, altta yatan bilinen bir neden olmaksızın tekrarlayan anormal elektriksel beyin aktivitesi ataklarıdır ve klasik olarak epilepsi olarak adlandırılır . İkincil nöbetlerin (aynı zamanda kışkırtılmış nöbetler olarak da adlandırılır ) genellikle nörolojik olmayan bir altta yatan durumu vardır. ikincil nöbetlerin en yaygın etiyolojileri listelenmektedir.
İkincil (Kışkırtılmış) Nöbetlerin Etiyolojileri
KATEGORİ ÖRNEK
o İlaçlar/toksinler (çoklu)
o Antikolinerjikler/antihistaminikler
o Antikonvülsanlar (karbamazepin, valproik asit)
o Antidepresanlar (bupropion, trisiklikler)
o Kafur
o CO, CN, hidrojen sülfür, azidler
o GHB
o Gyromitra (mantar), hidrazin
o Ütü
o İzoniazid
o Lidokain
o Lityum
o Opioidler (meperidin, propoksifen, tramadol)
o Organofosfatlar/karbamatlar
o Salisilatlar
o Sempatomimetikler (amfetaminler ve türevleri, kokain)
o Sentetik kanabinoidler o Teofilin
o Merkezi sinir sistemi lezyonları
o Hipertansif ensefalopati
o Kafa içi kanama
o Kitle lezyonları
o Yapısal
o Travma (yakın zamanda ve uzak)
o Vasküler lezyonlar
o Bulaşıcı hastalıklar
o Serebral apse
o Serebral parazitoz
o Ensefalit
o HIV
o Menenjit
o Metabolik
o Ateş (“ateşli nöbetler”)
o Hepatik ensefalopati
o Yüksek anyon açığı asidozu
o Hipokalsemi
o Hipoglisemi, hiperglisemi
o Hipomagnezemi
o Hiponatremi, hipernatremi
o Hipotiroidizm, hipertiroidizm
o Üremi
o Diğer
o Eklampsi
o Subterapötik antiepileptik ilaç düzeyleri
o Çekilme (barbitüratlar, etanol, sedatif-hipnotikler) CO, Karbon monoksit; CN, siyanür; GHB, y-hidroksibütirik asit; HIV, insan bağışıklık yetersizliği virüsü.
4. Nöbetin ayırıcı tanısında neler yer alır?
Ani nörolojik fonksiyon bozukluğuna neden olabilecek herhangi bir şey, nöbetle karıştırılabilir. Yaygın nöbet taklitleri arasında senkop, miyoklonik sıçramalar, hiperventilasyon sendromu, migren, hareket bozuklukları, narkolepsi ve psikolojik bozukluklar yer alır. Psikojenik epileptiform olmayan nöbet olarak da bilinen yalancı nöbet özel bir kategoridir ve daha sonra tartışılacaktır (bkz. Soru 16).
5. Hasta öyküsü alınırken hangi bulgular nöbeti düşündürür?
Hikaye alırken dahil edilmesi gereken önemli unsurlar, bir nöbet bozukluğu veya beyin neoplazmı öyküsü, önceki bir aura (koku gibi yakın bir nöbetin uyarı semptomları ve işaretleri), bilinen tetikleyiciler (güçlü duygular, yanıp sönen ışıklar, stres, uyku) ve olayı çevreleyen koşullar (ilaç rejimine uyum, uyuşturucu/alkol kullanımı veya bırakılması, kafa travması, enfeksiyon).
6. Nöbet geçiren bir hastada fizik muayenenin en önemli yönleri nelerdir?
Nörolojik muayene (en önemlisi). Fokal nörolojik bulgular fokal serebral lezyonu (örneğin tümör, apse veya serebral kontüzyon) veya nöbet sonrası fokal pareziyi (Todd felci) gösterebilir. Kranial sinirlerin ve fundusun değerlendirilmesi, kafa içi basıncının arttığını ortaya çıkarabilir.
İkincil yaralanmalar. Tepeden tırnağa tam bir muayene, nöbetten kaynaklanan travmayı ortaya çıkarabilir. Nöbetlerle ilişkili fiziksel bulgular arasında dil ısırma, bağırsak veya mesane inkontinansı ve postiktal konfüzyon veya uyuklama durumu yer alır.
Diferansiyel muayene işaretleri. Ayrıca cildi (meningokoksemi veya karaciğer yetmezliğinin belirtileri), başı (yakın zamanda geçirilmiş travma) ve boynu (ense sertliği menenjit veya subaraknoid kanamayı işaret edebilir) inceleyin.
7.Aktif olarak nöbet geçiren bir hastayı yönetirken önceliklerim neler olmalıdır?
Klinik öncelikler hava yolu, solunum ve dolaşımdır (ABC'ler). Aspirasyonu önlemek için oral sekresyonları aspire edin ve hastayı yan yatırın. Artan oksijen talebini ve genel kas aktivitesinin neden olduğu bozulmuş solunum fizyolojisini tedavi etmek için ek oksijen verin. Ek ventilasyona (valf-maske) nadiren ihtiyaç duyulur. Hastanın ağzına ısırılarak kopabilecek nesneler (parmaklar dahil) koymayın. Çene itme veya nazofaringeal hava yolu, açık bir hava yolunun korunmasına ve havalandırmanın iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Hastanın kan basıncını, nabzını ve kılcal damar dolumunu not edin. Hastanın kendine zarar vermesini önlemek için hastayı yavaşça bağlayın veya başının altına bir battaniye veya çarşaf yerleştirin. Tanısal öncelikler, hipoglisemi, metabolik bozukluklar ve potansiyel toksikolojik maruziyetler gibi nöbetlerin olası geri döndürülebilir nedenlerine odaklanmalıdır.
8 .Nöbet tedavisinde ilk sırada hangi ilaçlar yer alır?
Nöbet geçiren hasta için intravenöz (IV) veya intramüsküler (IM) benzodiazepinler ilk basamak tedavidir. Midazolamın (>40 kg için IM 10 mg, <40 kg için 5 mg; veya IV 5 mg >40 kg, 2 mg <40 kg) nöbetleri durdurmak için en etkili seçenek olduğu gösterilmiştir, ancak lorazepam (2-4) mg IV) ve diazepam (5-10 mg IV) da ilk tercih edilecek ilaçlar olarak kabul edilir. Midazolam IM, IV veya intranazal (IN) olarak uygulanabilir. Lorazepam, daha uzun etki süresi nedeniyle popüler bir seçimdir. Bununla birlikte, intraosseöz, IN ve rektal yollardan da uygulanabilen diazepam ile karşılaştırıldığında biraz daha yavaş etki başlangıcına sahip olabilir, ancak düzensiz alım nedeniyle IM kullanımı önerilmez.
Nöbet durduktan sonra tekrarını önlemek için antikonvülzanlar kullanılır. Levetirasetam, fenitoin/fosfenitoin ve valproik asit, nöbet sonrası antikonvülzanlar için uygun seçimlerdir. Benzodiazepinler nöbeti durduramazsa ikinci basamak tedavi olarak da uygulanabilirler. Levetirasetam düşük yan etki profili, fenitoin ile eşit etkinliği ve gebelikte daha iyi güvenlik profili nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Fenitoin ve fosfenitoin sıklıkla kullanılmasına rağmen her zaman başarılı olmazlar, hızlı infüze edildiklerinde kardiyovasküler sorunlara neden olabilirler ve toksinin neden olduğu nöbetlerde etkili değildirler. .
Antikonvülsanlar
İLAÇ
YETİŞKİN DOZAJI
Levetirasetam Durum: 40-60 mg/kg, tek dozda maksimum 4500 mg, 100 mg/dk, 15 dakika boyunca IV. Profilaktik doz: Günlük maksimum 1500 mg olmak üzere 20 mg/kg
Fenitoin Maksimum 50 mg/dak oranında 20 mg/kg
Fosfenitoin 100–150 mg PE/dakikada 15–20 mg PE/kg IV; anlık mesaj verilebilir
Valproik asit 20–40 mg/kg IV, 1 saatte
Fenobarbital 50 mg/dakikada 20 mg/kg IV; IM verilebilir; 10 dakika içinde dozu tekrarlayabilir
Pentobarbital 25 mg/dakikada 5 mg/kg IV, ardından EEG'ye titre edin; entübasyon gerekliView full size EEG , Elektroensefalogram; IM , kas içinden; IV , intravenöz olarak; PE , fenitoin sodyum eşdeğerleri.
9. Status epileptikus nedir? Nasıl yönetiliyor?
Akut farmakolojik müdahaleye rağmen nöbetler 5 dakikadan uzun sürüyorsa veya nöbetler arasında normal zihinsel durum sağlanamayacak kadar sık tekrarlanıyorsa buna status epileptikus adı verilir . Benzodiazepinlerle nöbeti sonlandıran acil müdahalenin yanı sıra ABC'lere eşzamanlı dikkat, altta yatan nedenlerin taranması ve yaşamı tehdit eden etiyolojilerin acil tedavisi de endikedir.
Status Epileptikuslu Hastanın Yönetimi için Önerilen Kılavuzlar
ZAMAN ARALIĞI MİKTAR
o 0–5 dk
o Hava yolunu oluşturun/sürdürün
o IV/oksijen/monitör
o Dekstroz, 0,5 g/kg IV, eğer belirtilmişse
o Tiamin düşünün, 100 mg IV
o 5–20 dakika
o Lorazepam, 2 mg/dakika, 0,1 mg/kg IV ila 4 mg doz başına 5 dakikada tekrarlanabilir ( veya diazepam, 0,15 mg/kg IV ila 10 mg doz), 5 dakikada tekrarlanabilir; veya midazolam 0,2 mg/kg'dan 10 mg'a kadar IM veya 0,2 mg/kg IV yükleme, ardından 0,05-0,2 mg/kg/saat infüzyon)
o 20–40 dakika
o Levetirasetam, 40-60 mg/kg, maksimum 4500 mg, tek dozda 100 mg/dk, 15 dakika boyunca IV
o Fenitoin, 20 mg/kg IV, 50 mg/dakika (nöbetler devam ederse 30 mg/kg'a kadar); veya fosfenitoin, 20 mg/kg PE IV, 150 mg/dk'da
o Valproat, 20–40 mg/kg IV, 3–6 mg/kg/dk; 10 dakika sonra ek 20 mg/kg verebilir
o 40+ dakika
o Midazolam ile genel anestezi, 2 mg/dakika hızında 0,2 mg/kg başlangıç infüzyonu, ardından 0,05-2 mg/kg/saat hızında sürekli infüzyon
o Propofol, 2 mg/kg IV, ardından 5 mg/kg/saat; 2 mg/kg’ı 5 dakikada tekrarlayabilir
o Fenobarbital, 50 mg/dakikada 20 mg/kg'a kadar IV; 10 dakika sonra tekrarlayabilir
o Pentobarbital, 5-15 mg/kg, 50 mg/dk, ardından 0,5-5 mg/kg/ saat IV, İntravenöz; IM, kas içi; PE, fenitoin sodyum eşdeğerleri.
10. Nöbet öyküsü olan hastada hangi yardımcı testleri yapmalıyım?
Kapsamlı yardımcı testler yeni başlayan nöbet geçiren hastalar için ayrılmıştır. Nöbet öyküsü olan ve provoke edilmemiş bir atak geçiren bir hasta için gerekli olan tek şey, uygun serum antikonvülsan seviyelerinin ölçülmesi olabilir. Daha ileri testlere devam etme kararı hastanın geçmişine ve fiziksel bulgularına bağlıdır. Büyük bir motor nöbetinin meydana gelip gelmediğini belirlemek için kesin eşikleri olan mükemmel testler yoktur, ancak bazı test seçenekleri kreatin fosfokinaz (24 saate kadar yüksek kalır), anyon açığı (1 saat içinde yapılırsa yükselir) veya prolaktindir (çekilirse yükselir) nöbetten sonraki 20 dakika içinde ve 6 saatlik seviyeyle karşılaştırıldığında).
11. Peki ya hastanın nöbet geçmişi yoksa?
Yeni başlayan nöbet geçiren ve başlangıca dönen bir hastada rutin tarama laboratuvar testleri düşük verim sağlar ancak serum elektrolitlerini (sodyum, kalsiyum, magnezyum), glikozu, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını, toksikoloji taramasını ve tam kanın kontrol edilmesi mantıklıdır. Doğurma çağındaki kadınlara yapılan gebelik testi, antiepileptik tedavi seçimini veya tedaviyi etkileyebilir. Bir elektrokardiyogram nöbet taklitlerini dışlayabilir. Yeni başlayan nöbetleri olan hastalarda lomber ponksiyonun rutin kullanımı endike değildir.
12. Hangi görüntüleme çalışmaları endikedir?
İlk kez nöbet geçiren hastaya yapısal bir lezyondan (kafa içi kanama, kitle, büyük felç veya travma) şüphelenildiğinde acil kontrastsız kafa bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmesi önerilir. Buna yeni odak bozuklukları, kalıcı zihinsel durum değişikliği, ateş, yakın zamanda geçirilmiş kafa travması, kalıcı baş ağrısı, kanser geçmişi veya koagülopati veya trombosit bozukluğu varlığı olan hastalar dahildir; antikoagülasyon tedavisi gören hastalar; bağışıklık sistemi baskılanmış veya HIV pozitif olan hastalar; ve kısmi nöbet geçiren hastalar. Ayrıca nöbet öyküsü olan, yeni veya farklı nöbet paterni olan hastalara da görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır.
13. Nöbet geçiren hastanın eğilimi nasıl olmalıdır?
Aşağıdakilerden herhangi biriyle acil servise (AS) gelen hastaların, değerlendirme ve tedavi için hastaneye kabulü düşünülmelidir: kalıcı zihinsel durum değişikliği, merkezi sinir sistemi (CNS) enfeksiyonu, yeni fokal anormallik, yeni intrakraniyal lezyon, altta yatan düzeltilebilir tıbbi durum problem (örn. hipoksi, hipoglisemi, hiponatremi, disritmi ve kontrol edilemeyen alkol yoksunluğu), travmatik veya spontan intrakraniyal kanama, status epileptikus ve eklampsi. Basit nöbet geçiren ve subterapötik antikonvülsan düzeyi olan nöbet öyküsü olan hastada, taburcu olmadan önce düzeyi düzeltin. Acil serviste tetkikleri normal olan ve tıbbi açıdan stabil olan, yeni başlayan nöbet geçiren hastalar taburcu edilebilir.
14. Uygun ana hatlar mevcut mu?
Hastanın birinci basamak doktoru veya danışman bir nörolog ile takip konsültasyonu ayarlayın. Hastayı başka bir nöbet olasılığı konusunda bilgilendirin ve ona tehlikeli makinelerle çalışmaktan, araba kullanmaktan ve başka bir nöbet meydana gelmesi durumunda ciddi yaralanmayla sonuçlanabilecek diğer faaliyetlerde bulunmaktan kaçınması talimatını verin. Birçok eyalette, eğer hastanın ehliyeti varsa, Motorlu Taşıtlar Departmanına zorunlu raporlama kanunları vardır.
15. Yeni nöbet geçiren hastada taburcu olmadan önce antiepileptik ilaç tedavisine başlamalı mıyım?
Genel olarak hayır, ancak bu karar en iyi şekilde hastanın birinci basamak hekimi veya nöroloğuna danışılarak verilir. Taburcu edilebilecek tek bir yeni nöbet geçiren hastaların çoğuna, takip ziyaretinde ve ileri tetkikler (örn. elektroensefalogram [EEG]) yapılana kadar antikonvülsan reçetelenmesine gerek yoktur.
16. Psikojenik nonepileptik nöbet (PNES) veya "psödonöbet" nedir?
PNES, motor aktiviteleri veya davranışları açısından nöbetleri taklit edebilen ancak beyindeki anormal elektrik deşarjlarından kaynaklanmayan fonksiyonel olaylardır . Genel olarak PNES'li hastalarda altta yatan anksiyete, depresyon veya kişilik bozuklukları vardır. Acil serviste PNES'lerin teşhis edilmesi zor olabilir. Asenkron ekstremite hareketleri, pelvisin ileri itme hareketi ve baş pozisyonundan bağımsız olarak gözlerin yere doğru sapması ve yan yana baş hareketleri PNEN ile tutarlıdır. Eş zamanlı video ve EEG izleme, gerçek bir nöbeti PNES'ten ayırmaya yardımcı olabilir. Tedavi, hastaya nöbetin yakında duracağının söylenmesini veya nöbet aktivitesi sırasında hastanın dikkatini dağıtmaya çalışmayı içerir. PNES'li hastaların %50'sine kadar aynı zamanda epilepsi de olduğundan, PNES tanısı koyarken dikkatli olun. Her ne kadar PNES nörolojik bir acil durumu temsil etmese de, hastalar sıklıkla duygusal olarak mücadele ediyor ve tanımlanabilir stres etkenleri için uygun kaynaklara ihtiyaç duyuyor.
17. Genellikle olağan ilaçlara yanıt vermeyen nöbetlerin bazı etiyolojilerini adlandırın ve panzehiri (yetişkin dozları) adlandırın.
Eklampsi. Magnezyum sülfat 6 g IV, 15 dakika boyunca, ardından 2 g/saat veya 10 mg IM, 2 ayrı doza bölünür. Bu etiyolojiyi gebeliğin 20. haftası ile doğum sonrası 6. hafta arasındaki kadınlarda düşünün.
Hipoglisemi. Dekstroz 0,5–1 g/kg IV
Hiponatremi. %3 hipertonik salin 100–200 mL 1 saatte
İzoniazid (INH) alımı. Piridoksin ( B6 vitamini ) 10 dakika boyunca IV olarak 5 g veya yutulan her gram INH için 1 g.
ÖNEMLİ NOKTALAR: NÖBETLERİN SIRLARI
Seçilen ajan ne olursa olsun, öncelikli amaç nöbeti mümkün olduğu kadar hızlı durdurmaktır.
Nöbet geçiren bir hastanın resüsitasyonunun başlarında daima kan şekeri seviyesini kontrol edin.
Status epileptikus için tercih edilen ilaçlar arasında benzodiazepinler (birinci basamak tedavi), ardından levetirasetam, fenitoin/fosfenitoin veya valproik asit ve son olarak propofol veya barbitüratlar yer alır.
Fokal nörolojik defisitler, kalıcı zihinsel durum değişikliği, ateş, yakın zamanda travma, kalıcı baş ağrısı, kanser geçmişi, antikoagülasyon geçmişi, HIV (AIDS) olan ve zamanında takip bakımının sağlanamadığı nöbet geçiren hastalar için görüntüler elde edin.
Sorular
Bilinen nöbet bozukluğu olan 17 yaşında bir erkek hasta, 10 dakika süren tonik-klonik nöbet geçirmek üzere acil servise getiriliyor. Futbol antrenmanındaydı ve düşüp nöbet geçirmeye başladığında kafasına birçok darbe almıştı. Bundan sonraki en uygun eylem planı hangisidir?
A)Nöbetin kendiliğinden sona ermesine izin verin ve bilinen bir nöbet bozukluğu olduğu için daha fazla araştırma yapmadan onu eve gönderin. B)Olası travmatik etiyolojiyi değerlendirmek için abortif midazolam ve CT kafası. C)Nöbet bitene kadar lorazepam 2 mg IV uygulayın ve ardından güvenli bir şekilde taburcu olana kadar 6 saat gözlemleyin. D)Midazolamın kürtajı yapıldı, elektrolitler için laboratuvara gönderildi ve gece boyunca yatarak gözlem için nörolojiye yatırıldı. Doğru cevap b'dir.
Hangi davranış bir hastanın psikojenik epileptik olmayan bir nöbet geçirdiğini en güçlü şekilde gösterir?
A)Dil ısırma. B)Tüm ekstremitelerde küçük, düzgün sarsıntı hareketleri. C)Pelvik itme. D)Zararlı uyaranlara yanıt eksikliği. Doğru cevap c'dir.
Aşağıdakilerden hangisi aktif nöbet geçiren hasta için uygun olmayan bir müdahaledir?
A)Hastanın kan basıncını değerlendirin ve hipotansif ise sıvı verin. B)Hastaya nazal faringeal hava yolu ve nazal kanül yerleştirin. C)Hastayı yavaşça dizginleyin veya hastanın başının altına bir battaniye yerleştirin. D)Hastayı aspirasyondan korumak için oral mide tüpü yerleştirin. Doğru cevap d'dir.
Acil servise geldiğinde 20 dakikadır nöbet geçiren, epilepsisi olduğu bilinen bir erkek hastanız var. Ona yardımcı olma olasılığı en yüksek olan adım adım rejim hangisidir?
A)Lorazepam, IV magnezyum, ardından dekstroz 5 + ½ NS.
B)Levetirasetam, midazolam, ardından fenobarbital.
C)Lorazepam, fosfenitoin, ardından propofol.
D)Midazolam, propofol, sonra hipertonik salin.
Doğru cevap c'dir .
KAYNAKÇA: Shawn M. Varney MD, FACEP, FACMT and Marshall Sheide DO . Seizures . Emergency Medicine Secrets, CHAPTER 20, 102-106.e1
