Nöbetler (Konvülsiyonlar, Nöbetler);

Febril ve Pediatrik Nöbetler Korkmuş ebeveynler, sarsıntılı tonik-klonik hareketler ve bilinç kaybı şikayetleri ile ilk kez jeneralize nöbet geçiren küçük çocuklarını,  30 dakika içinde yavaş yavaş düzelen bir postiktal obtundasyon döneminin ardından getirirler. Çocuk size getirildiğinde hasta tamamen iyileşmiştir. Ebeveynler, çocuklarının nöbet sırasında nefes almada zorluk, tepkisizlik ve ani göz hareketleriyle siyanotik hale geldiğini anlatıyor. Çocuğun ateşi bulunabilir ve ailede ateşli nöbet öyküsü olabilir. Difteri ve tetanoz toksoidleri ile tam hücreli boğmaca aşısı, günün erken saatlerinde veya kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşısından 1 ila 2 hafta sonra yapılmış olabilir.  

Ne yapalım

ABC'leri (hava yolu, solunum ve dolaşım) değerlendirerek başlayın. Birincil araştırmanızda hemodinamik ve hava yolu stabilitesini sağlayın, ardından tam bir ikincil araştırma yapın. Travma veya toksin/ilaç alımı gibi olası tetikleyici faktörlerin öyküsünü alın. Son durumu ve tıbbi geçmişinin yanı sıra ailede nöbet bozukluğu öyküsü olup olmadığını araştırın. Tanıkların , motor ve göz hareketlerinin türü, nefes alma ve cilt rengindeki değişiklikler ve tam bilinç kaybı veya idrar kaçırma olup olmadığı da dahil olmak üzere olayı ayrıntılı olarak açıklamasını sağlayın . Nöbet süresini ve postiktal dönemin uzunluğunu belirleyin Gözbebeği büyüklüğünün ve reaktivitesinin değerlendirilmesini içeren bir fizik muayene ve kasıtlı yaralanmayı düşündürebilecek retina kanamasını aramak için funduskopi de dahil olmak üzere hedefe yönelik bir nörolojik muayene yapın. Hasta postiktal durumdan tamamen kurtulduktan sonra fizik muayene tamamen normal olmalıdır. 6 aylıktan büyük çocuklarda, hastalık, kusma, ishal ya da yutma şüphesi öyküsü olmadığı sürece, tarama glikozu dışındaki rutin laboratuvar testlerine genellikle gerek yoktur. 6 aydan küçük bebekler özellikle yüksek hipoglisemi riski altındadır; Parmak ucundan glikoz testi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Elektrolit bozukluğunu dışlamak için serum sodyum, kalsiyum ve magnezyum seviyeleri de test edilmelidir. Toksine maruz kalma şüphesi varsa toksikoloji taraması düşünülmelidir. Kafa travması, ilk kez fokal (kısmi) nöbet, 5 dakikadan uzun süren sürekli nöbet aktivitesi, hızla düzelmeyen fokal postiktal defisitler (Todd felci), kalıcı olarak değişiklik gösteren bulgular varsa bilgisayarlı tomografi ( BT) taraması yapılmalıdır. bilinç düzeyi, orak hücre hastalığı, kanama bozuklukları, malignite veya insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu. Çoğu çocuk için acil nörogörüntüleme endike değildir. Travma, enfeksiyon veya intoksikasyon şüphesi olmayan izole bir kez provoke edilmemiş nöbet geçiren ve başlangıç ​​durumuna dönen çocuklar, uygun tıbbi takiple taburcu edilebilir. Antiepileptik ilaçlar (AED'ler) reçete edilmez. Ebeveynlere, bu tür çocukların %60'ının bir daha asla tekrarlamadığı konusunda uygun şekilde güvence verilmeli ve bilgilendirilmelidir. Taburculuk talimatları, nöbet tekrarlanırsa ne yapılacağını tanımlamalıdır. Sürekli nöbet aktivitesi 5 dakikadan fazla sürerse, solunum sıkıntısı varsa torba-valf-maske ventilasyonu veya entübasyonu düşünün. İntravenöz erişim sağlanmalı ve hasta başı glukoz testi yapılmalıdır. Hasta hipoglisemikse, bolus olarak 0,5 ila 1 g/kg glukoz verilmelidir (2 mL/kg suda %25 dekstroz veya yenidoğanlarda 5 mL/kg suda %10 dekstroz). Status epileptikus tedavisine pediatrik ve erişkin hastalarda benzer şekilde yaklaşılmalıdır. Birinci basamak tedavi benzodiazepin şeklinde olmalıdır. Tercih edilen ajanlar uygulama yoluna bağlı olarak değişir: İntravenöz (IV) veya intraosseöz (IO) erişim ile:

• — Lorazepam (Ativan), 0,1 mg/kg IV'ü 2 ila 5 dakika süreyle verin; 5 ila 10 dakika içinde 4 mg'lık doza kadar tekrarlanabilir (önerilen tedavi) veya
• — Maksimum 5 mg doza kadar her 15 ila 30 dakikada bir 0,2 ila 0,5 mg/kg IV diazepam (Valium) verin.

IV veya IO erişimi olmadan:

• —Lorazepam'ı rektum başına 0,1 mg/kg'dan 4 mg'a kadar verin veya
• —Rektum başına 0,5 mg/kg'dan 10 mg'a kadar diazepam jeli (Diastat) verin veya
• —Midazolam (Versed), 0,1 ila 0,2 mg/kg IM veya IN x 1'den 10 mg'a kadar doz verin.

  Bir ila iki doz benzodiazepin sonrasında status epileptikus devam ederse, bir anti-epileptik ilaç (AED) uygulayın. Önerilen ajanların dozlarının genellikle aynı olduğunu (20 mg/kg) ve daha uzun etki süresine sahip olduğunu unutmayın. Bunlar ikinci basamak ajanlardır ve aşağıdakileri içerir: -Fenitoin (Dilantin), 20 mg/kg IV, 1 mg/kg/dk'dan az, 1000 mg'a kadar -Fosfenitoin (Cerebyx), 20 mg/kg PE (fenitoin sodyum eşdeğerleri) 1000 mg'a kadar, 3 mg/kg/dk'nın altında (pediyatrik hastalar için güvenlik ve etkililik belirlenmemiştir) -Fenobarbital, 10 ila 20 mg/kg IV ila 1000 mg'a kadar, 1 ila 2 mg/kg/dk'nın altında -Valproat sodyum (Depakote), 20 ila 40 mg/kg IV, 10 dakikada; Hasta hala nöbet geçiriyorsa ikinci doz olarak 20 mg/kg verilebilir. Hedef kan düzeyi 100 mcg/mL ve maksimum doz 3000 mg’dır. -Levetirasetam (Keppra), 20 ila 60 mg/kg, 15 dakika boyunca maksimum 4500 mg doz Dirençli status epileptikus hayatı tehdit eden bir acil durumdur ve derinlemesine sakinleştirici olan ve genel beyin aktivitesini baskılayan ilaçlarla tedavi edilmelidir. Entübasyon genellikle bu noktada düşünülmelidir.  -Ketamin, 2 mg/kg bolus, ardından 0,5 ila 1 mg/kg/saat -Midazolam (Versed), 0,1 mg/kg bolus, ardından 0,1 mg/kg/saat -Pentobarbital, 2 ila 5 mg/kg bolus, ardından 0,5 mg/kg/saat -Propofol, 1 ila 2 mg/kg bolus, ardından 20 mcg/kg/dakika

 

Ateşli Çocukta

Ateşin olası kaynağını belirlemek ve herhangi bir travma bulgusunu dışlamak için dikkatli bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Basit ateşli nöbetleri olan (genelleştirilmiş, <5 dakika süren ve 24 saat içinde yalnızca bir kez meydana gelen) 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklar, komplikasyon açısından çok az risk taşır ve herhangi bir rutin tanısal incelemeye ihtiyaç duymazlar. Ateşi olan çocuklar idrar yolu enfeksiyonu açısından değerlendirilmelidir. Bilinç düzeyi başlangıç ​​düzeyine dönmemiş hastalarda menenjiti dışlamak için lomber ponksiyon yapılmalıdır; bıngıldakta şişkinlik, pozitif Kernig veya Brudzinski belirtisi, fotofobi, şiddetli baş ağrısı veya önceden antibiyotik tedavisi görenler; veya uyuşuk veya sinirli olanlar. 6 aydan küçük çocuklar metabolik anormallikler, altta yatan nörolojik bozukluklar, menenjit ve ensefalit açısından değerlendirilmelidir. Ateş düşürücülerin ateşli nöbetlerin tekrarını önlemede etkili olduğu bulunmamıştır. Benzodiazepinler profilaksi için kullanıldığında muhtemelen hiçbir pratik fayda sağlamazlar ve başka istenmeyen etkilere sahip olabilirler. Basit ateşli nöbet geçiren çocukların bilişsel sonuçlarda bu tür nöbet geçirmeyen çocuklardan herhangi bir farklılığa sahip olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur ve bu nöbetler korkutucu görünse de genellikle zararsızdır. Ebeveynlere güvence verilmeli ve ateşli nöbetler hakkında yazılı, ayrıntılı bilgi verilmeli ve ardından takip için birinci basamak hekimine yönlendirilmelidir. Fokal olan, 10 dakikadan uzun süren veya 24 saat içinde tekrarlayan febril nöbetler, daha yoğun inceleme gerektiren ve daha sonraki epilepsi riskiyle ilişkilendirilen karmaşık febril nöbetlerdir.

Ne Yapılmamalı

Normal zihinsel durumuna dönen ve meningeal belirtileri olmayan veya merkezi sinir sistemi (CNS) enfeksiyonuna ilişkin endişesi olmayan ateşi olmayan bir çocuğa rutin olarak lomber ponksiyon yapmayın. Kusma veya ishal olmaksızın hasta olmayan ve toksik madde alımı şüphesi bulunmayan 6 aydan büyük çocuklara rutin laboratuvar testleri yapmayın. Basit ateşli nöbetleri olan veya ilk kez, provoke edilmemiş, komplike olmayan nöbetleri olan hastalarda AED'lere başlamayın. TARTIŞMA Nöbetler fokal veya genelleştirilmiş olarak sınıflandırılır. Genelleştirilmiş nöbetler çeşitli türlerde olabilir: absence, atonic, tonic-clonic, tonic, myoclonic veya infantil spazmlar. Epileptik olmayan epizotlar yanlışlıkla nöbetlerle karıştırılabilir. Epileptik olmayan epizotlar bazen nöbetlerle karıştırılabilir ve senkop (hemen uyanmayla birlikte kısa bir nöbeti içerebilen), nefes tutma nöbetleri (genellikle sessiz bir nefes verme durumu oluşana kadar ağlamayla birlikte ortaya çıkan), renk değişimi, bilinç kaybı ve postüral tonusu içerebilir. (ara sıra vücutta titreme ve idrar kaçırma ile olabilir) ve gece terörü (2 ila 6 yaş arası bir çocuğun uykuya daldıktan sonraki 4 saat içinde aniden uyanması, korkmuş veya kafası karışmış görünmesi, ağlaması, terli, taşikardik ve taşipneik hale gelmesi ve ardından uykuya dalması) ertesi sabahki olayla ilgili olarak amnestiktir). Nöbetleri taklit edebilen diğer bozukluklar arasında migren, baş ağrıları (buna aura, motor işlev bozukluğu ve bilinç bulanıklığı eşlik edebilir), kısa süreli çözümlenmiş açıklanamayan olay (BRUE) (bebek apnesi, renk değişikliği, boğulma gibi bazı kombinasyonlarla karakterize edilen epizotlar) yer alır. Öğürme ve kas tonusunun kaybı ve psikojenik epileptik olmayan atak (çoğunlukla genç kızlarda görülür ve genellikle iki taraflı, yıkıcı motor aktiviteden oluşur ve nadiren yaralanmayla sonuçlanır).   Febril nöbetler, ateşi olan ancak enfeksiyon veya bilinen nöbet bozukluğuna dair kanıt bulunmayan 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkan nöbetler olarak tanımlanır.   Ateşli nöbetlerin çoğu hastalığın ilk 24 saati içinde meydana geldiğinden, vakaların yaklaşık %25 ila %50'sinde nöbet ateşli bir hastalığın ilk belirtisidir. Ateşli nöbet geçiren çocukların ortalama ateşleri yüksek (39,8 °C) olmasına rağmen ciddi bakteriyel hastalık açısından yüksek risk altında değildirler.   Artık çoğu klinisyen status epileptikus'u 5 dakikadan uzun süren sürekli veya tekrarlayan nöbet aktivitesi olarak tanımlamaktadır. Neredeyse tüm nöbetler 5 dakika içinde durduğundan, nöbeti 5 dakikadan uzun süren her hastada AED tedavisine başlanmalıdır. Özellikle hipoksi ile birlikte 1 saatten uzun süren nöbetler kalıcı nörolojik hasarla ilişkilendirilmiştir.   Genel olarak, tekrarlayan ateşli nöbet riski, ilk kez ateşli nöbet geçiren genç hastalarda (<12 ay), ilk nöbetlerinin başlangıcında ateşi düşük olan (<40 °C) hastalarda, ateş süresi daha kısa olan hastalarda ve nöbet öncesi (<24 saat) ve ailesinde ateşli nöbet öyküsü olan hastalarda artar. Genel popülasyonda 7 yaşına kadar epilepsi gelişme riski yaklaşık %1'dir. Basit bir ateşli nöbet geçiren çocuklarda epilepsi gelişme riski biraz daha yüksektir. İlk basit ateşli nöbetlerinde 12 aydan küçük olan veya birkaç kez basit ateşli nöbet geçiren çocuklarda epilepsi gelişme riski %2,4'tür. Bir veya daha fazla karmaşık ateşli nöbet geçiren, özellikle fokal özellikli nöbet geçiren hastalarda veya nörolojik gelişimi anormal olan bir çocukta epilepsi gelişme riski genel popülasyona göre 30 ila 50 kat artar.    

KAYNAKÇA:

BUTTARAVOLİ PM, LEFFLER S, HERRİNGTON RR. Seizures (Convulsions, Fits), Febrile and Pediatric. In: BUTTARAVOLİ PM, LEFFLER S, HERRİNGTON RR, eds. Minor Emergencies. Elsevier;2022: 28-32.