Oligüri: 24 saatlik idrar çıkışının 400-500 mlden az olmasıdır.

Anüri: 24 saatlik idrar çıkışının 50-100 mlden az olmasıdır.

Oligürinin ve anürinin prerenal etiyolojik nedenleri nelerdir?

• Hipovolemi
• Hemoroji
• Cerrahi girişimde sıvı kaybı
• Gasrointestinal kayıplar: Kusma diyare
• Nazogastrik ya da diğer drenajlardan sıvı kaybı
• Diüretik tedavisi
•  Glikozüri
• Kütanöz kayıplar: Yanık, aşırı terleme
• Üçüncü boşluk sıvı dengesizlikleri: Pankreatit, peri- tonit, travma, yanık
• Pulmoner ödem

Etkili kan volümünde azalma

• Sepsis
• Konjestif kalp yetmezliği
• Siroz
• Nefrotik sendrom
• Vazodilatatör ilaçlar
• Anaflaksi
• Anestetik ilaçlar

Kardiyak outputun azalması

•  Kardiyojenik şok
•  Myokard infarktüsü
•  Artimiler
•  Kardiyomyopati
• Kardiyak tamponad
• Pulmoner emboli
• Mekanik ventilasyon

 Renal perfüzyonda bozulma

• ACE inhibitörleri
• Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar

İntrarenal vazokonstrüksiyon

• Hiperkalsemi
• Hepatorenal sendrom
• Nadiren tromboembolizm, diseksiyon, inflamasyon
• (intrarenal ve ekstrarenal dolaşımı etkileyebilir)
• Renal venöz tromboembolizm
• Abdominal kompartıman sendromu

Oligüri ve anürinin renal nedenleri nelerdir?

• Akut Glomerülnefrit
• •  Postinfeksiyon glomerülnefrit
  •  Endokarditle ilişkili glomerülnefrit (sistemik vaskülit,
  • ilerleyici glomerülnefrit)
  •  Mezenşimal proliferatif glomerülnefrit
  • IgA nefropatisi

• Akut interstisyel nefrititis
• •  İlaçlar:penisilin, cephkosporinler, sulfonamidler, rifampin, phenyton, furosemid, NSAİİ
  • Pyelonefrititis
  •  Malign durumlar

•  Akut tübüler nekroz
• •  Nefrotoksik maddeler: Nefrotoksik maddeler arasında antibiyotikler, ağır metaller, çözücüler, kontrast maddeler ve kristaller (ürik asit ve oksalat) yer alır.
  •  İskemik/iltihabi nedenler: Prerenal olayların devam etmesine bağlı gelişir

•  Akut vasküler hastalıklar

• •  Bilateral renal arter stenozu, trombozu, embolisi ya da anevrizma diseksiyonu

• Arteroembolik bozukluklar
• • HELLP sendromu
  • Malign hipertansiyon
  • Idyopatik trombositopeni
  • Hemolitik üremik sendrom

• Akut intratübüler obstrüksiyon

•  Paraprotein
•  Kristaller (ethylene glycol ingestion, tumor lizis, acyclovir, mehotrexate)

AKI(Akut Böbrek Hasarı) hastalarında oligüri yaygın olmasına rağmen, anüri (idrar çıkışı <50 ila 100 mL/gün) nadirdir.

• Anüri en sık iki durumda görülür:
• • Şok
  • Tam iki taraflı idrar yolu tıkanıklığı.

• Diğer, daha az yaygın nedenler:
• • Hemolitik-Üremik Sendrom
  • Böbrek Kortikal Nekrozu
  • Bilateral Renal Arter Tıkanıklığı
  • Hızlı İlerleyen (kresentik)
  • Glomerülonefrit
  • Antiglomerüler Bazal Membran (GBM) Antikor Hastalığı

Oligürik ve oligürik olmayan akut böbrek hasarlı hastalarda idrar çıkışındaki farkların nedenleri❔

 Oligürik ve oligürik olmayan akut böbrek hasarı arasındaki idrar çıkışındaki fark, glomerüler filtrasyon hızı(GFR) veya tübüler geri emilim hızındaki değişikliklerden kaynaklanabilir.

 Oligürik olmayan hastalarda, oligürik hastalardan daha yüksek GFR ve/veya tübüllerden daha az geri emilim olabilir.

Akut böbrek hasarında meydana gelen GFR’deki azalma, her zaman idrar çıkışında bir azalma ile ilişkili değildir. İdrar çıkışı oligürik düzeylerden (<400-500 mL/gün) nispeten normal değerlere kadar değişebilir.

oliguri ve anürinin postrenal nedenleri nelerdir?

•  İntrinsik nedenlere bağlı üst üriner yol obstrüksiyonu
• •  Nefrolitiazis
  •  Papiler nekroz
  •  Kan pıhtısı
  •  Malign durumlar

• Ekstrensek nedenlere bağlı üst üriner yol obstrüksiyonu
• •  Retroperitoneal fibrozis
  •  Malign durumlar

• Alt üriner yol obstrüksiyonu-Mesane
• •  Nörojenik mesane
  •  Tranzisyonel hücre karsinomu
  • Abdominal aort anevrizması
  •  Kan pıhtısı
  •  Mesane taşı

• Alt üriner yol obstrüksiyonu-Prostat
• •  Prostat kanseri
  •  Benign prostat hipertrofisi

• Alt üriner yol obstrüksiyonu-Üretra

•  Yapışıklık
•  Fimozis
•  Üretral darlık

• Üriner kateter
• •  Tıkanma
  •  Katlanma
  •  Yanlış yerleştirilme

Prerenal böbrek yetmezliğinde oligüri fizyopatolojisi nasıldır ?

• Hipoperfüzyon
• Glomerül filtrasyon hızında azalma
• Proksimal tübüler sodyum ve su emiliminin artması
• Aldosteron ve antidiüretik hormon sekresyonunda artma
• Sodyum ve suyun distal tübüllerden geri emiliminin artması

Renal oligüri böbrek dokusunun fonksiyonel yapısının bozulmasına bağlı olarak gelişir.

• Akut tübüler nekroz
• Kontrast madde
• Akut glomerülonefritler
• Apsgn
• Akut intersitisyel nefrit
• İlaçlar
• Akut vasküler hastalıklar
• Bilateral renal arter stenozu

İntrinsik renal hastalıklar ve bunları presibite eden faktörler-tümör lizis sendromu-sepsis, rabdomyoliz, hızlıca tanılanmalı ve hastalığa özel tedavisi yapılmalıdır.

GFR çok düşük olduğunda bile, idrar çıkışı değişkendir.

 Oligüriden normale hatta normalin üzerine kadar idrar çıkışı mümkündür.

 Bu bulgular, idrar çıkışının yalnızca GFR tarafından değil, aynı zamanda GFR ve tübüler yeniden emilim hızı arasındaki farkla da belirlendiği gerçeğiyle ilgilidir.

Örneğin, ilerlemiş akut veya kronik böbrek yetmezliği olan bir hastanın GFR’si 5 L/gün ise (normal olan 140 ila 180 L/gün’dür), günlük yalnızca 3,5 L filtrat reabsorbe olsa bile yine de 1,5 L idrar çıkışı olacaktır.

Postrenal oligürinin yönetimi nasıl olmalıdır?

• Postrenal oligüri: üst idrar yolu obstrüksiyonu yani tek taraflı ya da iki taraflı üreteral obstrüksiyon veya BPH, tümör, nörolojik, efenksiyon, travma, ilaçlar gibi nedenlerle mesane çıkış obstrüksiyonu da dahil olmak üzere alt idrar yolu obstrüksiyonu (daha sık) nedenli olabilir. Bir ürolojik acil olan akut üriner retansiyon ile sonuçlanabilir, bulgusu olarak karşılaşılabilir.

• Yönetim : Post renal oligüri nedenlerinde, altta yatan etiyolojiye dikkat edilmelidir.Bazen bu nedenleri yönetmek için yalnızca basit önlemler gerekir, örneğin tıkalı bir idrar sondası durumunda kateterin sulanması veya kateterin bükülmesi durumunda manipülasyon vb.

Yatak başı mesane ultrasonu, idrar retansiyonunu tespit etmek ve kalıcı bir idrar sondası gerekip gerekmediğini yönlendirmek için yardımcı olabilir. BPH, tümörler veya taşlara bağlı idrar retansiyonu vakalarında üroloji konsültasyonu yardımcı olabilir.

• Akut üriner retansiyonun değerlendirilmesi ve yönetiminde adımlar:

• Tanıma: Olası akut üriner retansiyonu olan hastayı tanı.

• İlk değerlendirme: Altta yatan hastalıkları ve hızlandırıcı faktörleri tanımlamak için eksiksiz bir öykü ve fizik muayene uygulayın: obstruktif, farmakolojik, enfeksiyöz, nörojenik, travmatik, çocukluk çağı ve psikojenik nedenler. Mesane hacmini yatak başı US ile değerlendirin.

• İlk stabilizasyon: Üretral ya da suprapubik katater yerleştir.

• Risk değerlendirmesi: Nüks riskini, cerrahi müdahale ihtiyacını ve morbiditeyi değerlendirin: yaş, klinik sunumun şiddeti, nedenleri, ek hastalık, prostat boyutu, işeme sonrası rezidü ve maksimum idrar akış hızı.

• Yatan hasta bakımı ihtiyacı: Altta yatan önemli tıbbi hastalıkların veya hızlandırıcı faktörlerin tedavisi için yatış yapın. Malignite, omurilik basısı veya yaralanması, çözülmemiş hematüri veya olası sepsisli idrar yolu enfeksiyonunu değerlendirin.

• Ürolojik konsültasyon ihtiyacı: Üretral darlık, meada darlık, üretral yaralanma, şüpheli prostat kanseri, akut ateşli prostatit veya postoperatif ürolojik komplikasyonlar durumunda üroloji uzmanıyla görüşün.

• Ayaktan hasta yönetimi: Önemli ek hastalıkları olmayan ve kanama, enfeksiyon renal fonksiyon bozukluğu gibi komplikasyon kanıtı olmayan akut üriner retansiyonda: foley kateter ile boşaltma ve alfa-adrenerjik reseptör bloker (örn, günde 10mg alfuzosin veya günde 0.4 mg tamsulosin) ile taburcu ve 3-7 gün üroloji ile takip.

Prerenal oligürinin yönetimi nasıl olmalıdır?

Prerenal oligürinin tedavisinde temel yaklaşım renal kan akımının düzenlenmesi için renal perfüzyon basıncını arttırmak ve kardiyak outputu iyileştirmek üzerinedir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Sıvı tedavisi – Oligüriye bağlı sıvı yüklenmesi olabileceğinden sıvı tedavisi dikkatli yapılmalıdır.

Vazoaktif ilaçlar ve inotropik ajanlar – Şokla ilişkili hipotansiyonda kardiyak output ve ortalama arter basıncını arttırmak amaçlı kullanılır.

Diüretikler – Oligüri tedavisinde yeri yoktur ancak volüm yüklenmesi ya da hiperkaleminin yönetiminde kullanılabilir.

ANÜRİ-OLİGÜRİ 

Diüretiklerin rolü

 Diüretikler, anürik olmayan ABH hastalarında hipervolemiyi gidermek için kullanılabilir. Döngü diüretikleri, tiyazid diüretiklerinden daha fazla natriüretik etki sağladıkları için tercih edilen ajanlardır. Döngü diüretiklerinin dozu GFR ile ters orantılı olarak değişir. Bu nedenle, GFR bozukluğu olan hastalarda yüksek (veya maksimum) dozlarda diüretik gerekebilir.Hastanede yatan hastalarda diüretikler genellikle oral yerine intravenöz olarak verilir çünkü oral ajanların absorpsiyonu intestinal perfüzyon ve motilitesi azalmış hastalarda ve mukozal ödemi olan hastalarda değişkendir:

️Daha önce diüretik kullanmamış hastalarda, 80 mg intravenöz (IV) furosemid veya eşdeğeri ile başlarız ve yanıtı değerlendiririz. AKI başlangıcından önce diüretik kullanan hastalar, önceki (evde) dozlarının en az iki katı olan bir doz almalıdır.

️IV diüretik dozundan sonraki iki saat içinde idrar çıkışında kesin bir artış olmazsa, başlangıç dozunun iki katı uygulanır (tek doz IV furosemid veya eşdeğeri içinde maksimum 200 mg). Klorotiyazid (500 ila 1000 mg IV) gibi bir tiyazid diüretiğinin eklenmesi bazen idrar çıkışını artırmak için furosemid ile birlikte verilir. Bir tiyazid diüretiği olsun ya da olmasın, 200 mg’lık bir IV furosemid veya eşdeğeri dozuna yanıtın olmaması, fazla hacmin ekstrakorporeal olarak çıkarılması gerektiğini düşündürebilir.

️Diüretiklere yanıt veren hastalarda, böbrek fonksiyonu düzeliyorsa veya iyileşmenin yakın olduğu düşünülüyorsa, hipervolemiden kaçınmak için tekrarlanan dozlar vermeye devam ediyoruz. Bununla birlikte, diüretiklere yanıt veren hastalarda bile, zorunlu alım yüksekse, idrar çıkışı hipervoleminin kötüleşmesini önlemek için çok yetersiz olabilir. Bu gibi durumlarda veya iyileşme yakın değilse, KRT’nin başlatılmasını ertelemek için genellikle diüretik kullanmaktan kaçınırız, çünkü diyaliz ve ultrafiltrasyon, herhangi bir nedenle AKI’si olan hastalarda hacmin çıkarılması için en etkili yöntemi sunar.

 OLIGURI, POZİTİF SIVI DENGESİ (>20ml/kg/24saat) VE ARTAN MORTALİTE 

Hem oligüri hem de pozitif sıvı dengesi, çoklu prospektif gözlemsel çalışmalarda ABH’li hastalarda artan mortalite ile bağımsız olarak ilişkilidir.

 Aşağıdaki bulgular açıklayıcıdır:

 ●ABH’li 1120 hastayı içeren kritik hastalardaki bir çalışmada, oligürik hastalar, oligürik olmayan hastalardan daha yüksek bir ortalama pozitif sıvı dengesine sahipti (620’ye karşı 270 mL) ve önemli ölçüde daha yüksek 60 günlük ölüm oranına (yüzde 41’e karşı yüzde 33) 

●Normal ve Arttırılmış Düzey (RENAL) RRT çalışmasının Randomize Değerlendirmesi’ne kayıtlı 1453 hastadan oluşan bir kohortta, ortalama günlük sıvı dengesi, hayatta kalanlar arasında -234 mL/gün iken, hayatta kalmayanlar arasında +560 mL/gün olmuş. Negatif bir ortalama günlük sıvı dengesi, 90 günde önemli ölçüde daha düşük ölüm riski ile bağımsız olarak ilişkili. 

 ●FACTT çalışmasında 1000 hastadan 306’sında ABH gelişmiş. Bu hastalar arasında pozitif sıvı dengesi, ayarlanmış 60 günlük mortalite artışı ile ilişkili. 

 ●Tek bir merkezden yapılan retrospektif bir analiz, yoğun bakım ünitesinden normal tıbbi veya cerrahi servise nakledilen 15.395 hastayı değerlendirmiş. 90 günlük mortalite için ayarlanmış tehlike oranı, sıvı dengesinin ilk (-1,5 litre) çeyreğine (düzeltilmiş tehlike oranı 1.35, %95 CI 1.13-1.61) kıyasla dördüncü (medyan +7,6 litre) daha yüksekmiş. Bu sonuçlar, konjestif kalp yetmezliği, ABH veya böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar tarafından yönlendirilmiş 

Oligüri ve anürinin acil komplikasyonları nelerdir?

• Sıvı yüklenmesi,
•  Hiperpotasemi (serum potasyum >5.5 mEq/L),
• Perikardit
• Mental durum değişiklikler
• Metabolik asidoz (pH <7.1)

Bunun yanında oligüri ve anürinin süresi uzadıkça bütün sistemleri etkileyen bir çok komplikasyon gelişmektedir. Bu komplikasyonlar;

• Kardiyovasküler Kalp yetersizliği
• Hipertansiyon
• Perikardiyal tamponant
• Kardiyak artimiler
• Pulmoner ödem
•  Sıvı-elektrolit dengesi
• Hipervolemi
• Hiperpotasemi
• Dilüsyonel hiponatremi
• Hipokalsemi
• Metabolik asidoz
• Hipermagnezemi
• Hiperfosfatemi
• Pulmoner ödem
• Pnömoni
• Enfeksiyona yatkınlıkta artma
• Dilüsyonel hiponatremiye bağlı nöbet geçirme riski
• Nöropsikiyatrik sorunlar İrritabilite, asteriksis, konvülsiyon, mental değişiklikler, somnolansi, koma
• Hematolojik sistem
• Anemi
• Kanama
• Bulantı, kusma, iştahsızlık
• Malnütrisyon