Hasta bir kolunu diğer eliyle tutarak, yaralı omuz ekleminin herhangi bir hareketiyle artan şiddetli ağrıdan şikayet ederek gelir. Hasta “omuzun dışarıda olduğunu” ve ağrı nedeniyle hareket ettiremediğini ifade ediyor. Anterior çıkıklı hastalar tipik olarak kolları sabit tutulmuş, hafif içe dönük ve kaçırılmış halde gelirler.
Çoğu zaman, hastanın kolu arkaya doğru kaldırıldığında kolu yatay olarak yana doğru kaldırılmıştı (“oyun kurucu pozisyonu”) ve bu da çıkığa neden oluyordu. Başka bir mekanizma uzanmış bir kolun üzerine düşme olabilir.
Tekrarlayan çıkıklar, sürücü koltuğundan arabanın arka koltuğuna uzanırken veya uyurken yuvarlanırken oluşanlar gibi nispeten küçük kuvvetlerin sonucu olabilir.
Akut omuz çıkığı, humerusun glenohumeral eklemde skapulanın glenoid fossasından ayrılmasıdır.
Deltopektoral oluk (humerus başının yerinden çıkması nedeniyle) bir çıkıntı gösterebilir ve akromiyon, humerus başının olması gereken yerde akromiyonun altında bir boşlukla birlikte yanal olarak belirgin görünüyor
Omuz çıkıklarının %90 ila %98'i az önce anlatıldığı gibi anteriordur. Diğerlerinin çoğu posteriordur ve genellikle travma (vakaların %67'si), nöbet (%31) veya yüksek voltajlı elektrik çarpmasından (%2) kaynaklanır. Hastalar kolları iç rotasyon ve adduksiyonda sabit tutularak sadece omuz ağrısı şikayetiyle gelirler. Posterior omuz çıkıkları, ön-arka (AP) ve skapular Y görünümlerinde hafif olabilir. Humerus başının dönmesi veya sözde "ampul işareti" tek gösterge olabilir. AP ve skapular Y görüntüleri şüpheliyse ve yüksek klinik endişe varsa, koltuk altı yan radyografisi alınmalıdır
Alt çıkıklar (luxatio erecta) nadirdir ve yaralanma sırasında kolun başın üstünde olmasıyla ortaya çıkar. Bunlar, özellikle düşerken sabit, baş üstü bir nesneyi kavramak gibi yüksek enerjili travmalarla ilişkilidir. Hasta önkolunu alın hizasına kadar kaldırmış halde geliyor ve “Kolumu indiremiyorum” diyor. Acil ortopedi konsültasyonu gerektiren bu olağandışı çıkıklara sıklıkla nörovasküler yaralanma ve kırık eşlik eder.
Ne Yapılmalı
- Nörolojik veya vasküler bozuklukları dışlamak için hastayı hızla inceleyin. Nadir de olsa arteriyel hasar omuz çıkığının bir komplikasyonu olabilir. Aksiller sinirde bir yaralanma olup olmadığını belirlemek için lateral deltoid üzerindeki hissi test edin ve kaydedin (yaklaşık %1 insidans).
- Gerektiğinde analjezi sağlayın; intravenöz (IV) narkotiklere ihtiyaç duyulabilir.
- Bir alternatif intraartiküler lidokain kullanımıdır. Cildi povidon-iyotla hazırladıktan sonra, 1,5 inçlik, 20 gauge bir iğne kullanarak, 20 mL %1 lidokain akromiyonun 2 cm aşağısından ve doğrudan lateralinden, lateral oluğa enjekte edin. olmayan humerus başı tarafından bırakılmıştır.
- Çoğu zaman analjeziklere ihtiyaç duyulmaz. Bu, klinisyenin hastanın güvenini kazanıp kazanamayacağına ve hastanın etkilenen koluna yumuşak, stabilize edici, ağrı giderici traksiyon uygulayıp uygulayamayacağına bağlı olabilir.
- Azaltma derhal gerçekleştirilmelidir. Radyografilerin alınması gereksiz olabilir ve yalnızca bu prosedürün geciktirilmesine ve hastanın rahatsızlığının uzatılmasına hizmet edebilir. Klinik tanınızdan emin olduğunuzda ve göreceli olarak atravmatik bir yaralanma mekanizması mevcut olduğunda (özellikle daha önceden omuz çıkığı öyküsü varsa) radyografi almanıza gerek yoktur.
- Radyografiler 40 yaşın üzerindeki hastalarda ve yüksekten düşme, spor yaralanması veya motorlu taşıt gibi ciddi travma söz konusu olduğunda çekilmelidir. çarpışma.
- Minör kırıkların redüksiyon için kontrendikasyon olmadığını ancak glenoid soket veya humerus başındaki ciddi kırıkların kapalı redüksiyon girişimlerini engelleyebileceğini ve cerrahi yaklaşım gerektirebileceğini unutmayın.
- Hasta göreceli olarak rahat ve uyumluysa ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa, önce analjezik uygulamak için IV'e başlamadan omuzu küçültmeye başlayabilirsiniz. Kas spazmı ana engeldir ve hafif ve kademeli manevraların başarılı olma olasılığı, komplikasyonlara neden olma olasılığı daha yüksek olan yüksek güçlü hızlı hareket tekniklerine göre her zaman daha yüksektir.
- Ağrı nedeniyle rahatlayamayan hastalara eklem içi lidokain veya prosedürel sedasyon ve analjezi (PSA) verilmelidir
- Omuz küçültmede pozisyon alma ve sabır güçten daha önemlidir. Çeşitli teknikler başarıyla kullanılabilir ve klinisyenlerin bunların birçoğu konusunda rahat olmaları gerekir. Biri işe yaramazsa diğerini deneyin.
- Tüm tekniklerde, kolu güvenli bir şekilde tutarak ve ona rahatlamasını söyleyerek hastanın güvenini kazanın. Hastaya ani bir hareket olmayacağını, herhangi bir ağrı olursa durup tekrar başlamadan önce rahatlaması için zaman tanıyacağını söyleyin. Daha sonra çok sakin ve nazik bir tavırla hastadan kaslarını gevşetmesini, böylece omzunun “şekerleme gibi” esneyebilmesini isteyin. Bunun defalarca söylenmesi gerekebilir.
- Değiştirilmiş bir Hennepin tekniği kullanarak, dirsek 90 derece bükülmüş durumdayken ve hasta bir sedye üzerinde rahatça dinlenirken, başı 10 ila 30 derece yükseltilmiş haldeyken distalde sabit traksiyon uygulayın. kol kemiği. Aşağıya doğru çekmeye devam edin ve aynı zamanda ön kolu çok çok yavaş bir şekilde dışa doğru döndürmeye başlayın. Hasta ağrıdan şikayet ederse, dönmeyi bırakın, hastanın rahatlamasına zaman tanıyın ve humerus boyunca çekiş korunurken omuz kaslarının gerilmesine izin verin. Hasta tekrar rahatladığında dış rotasyona devam edin. Bu yöntemi kullanarak tek başına tam dış rotasyon, ön omuz çıkıklarının çoğunu azaltacaktır
- Omuz eklemi hissedilmiyor veya küçüldüğü görülmüyorsa , humerus göğüs üzerinde hareket edene ve sonunda yaslanana kadar traksiyonu ve dış rotasyonu sürdürürken humerusu yavaşça ve nazikçe adduksiyona getirin göğüs ön duvarı. Daha sonra çok yavaş bir şekilde önkolunuzu göğüs ön duvarı ile buluşana kadar içe doğru döndürebilirsiniz (yukarıdaki videoda da gösterilmiştir). Omuz çıkıklarının çoğu bu şekilde, genellikle herhangi bir analjezik kullanılmadan rahatlıkla azaltılabilir
- Skapular rotasyon, skapulanın lateral kenarı palpe edilebildiğinde kullanılabilecek alternatif bir tekniktir . Redüksiyon skapular manipülasyonla gerçekleştirilir. Hasta otururken ve daha önce açıklandığı gibi güvence verdikten sonra, bir asistanın hastaya bakmasını sağlayın ve hastanın etkilenen kolundaki uzatılmış bileğini yatay hale gelinceye kadar yavaşça kaldırın. Asistan daha sonra serbest elin ayasını dengeleyici olarak yaralı omzun orta klaviküler bölgesine yerleştirir ve ardından humerusa hafif bir dış rotasyon uygularken hastanın kolunu nazikçe ama sıkı bir şekilde kendine doğru çeker. Hastadan sakin ve sürekli olarak gevşemesi ve kasların gerilmesine izin vermesi istenmelidir. Asistan hastanın koluna traksiyon uygularken aynı zamanda her iki başparmağı kullanarak alt ucunu mediale ve dorsal olarak iterek skapulayı manipüle ederken üst eliyle skapulanın üst kısmını sabitler
- Bu teknik, hastayı etkilenen kol muayene masasının kenarına sarkacak şekilde yüzüstü pozisyona yerleştirerek değiştirilebilir. Humerusun aynı hafif dış rotasyonuyla kola aşağı doğru çekiş uygulanır ve skapular rotasyon daha önce belirtildiği gibi aynı şekilde gerçekleştirilir.
- Kolu kaldırmadan skapular rotasyon, Hennepin tekniği sırasında hastanın dik oturacak şekilde konumlandırılması durumunda bir asistan tarafından gerçekleştirilen ek bir manevra olabilir. sedyenin arkası açıkta.
- Ön omuz çıkıklarını azaltmak için kullanılan Spaso tekniği basittir, minimum güç gerektirir ve tek bir klinisyen tarafından uygulanabilir. Hasta sırtüstü pozisyondayken, klinisyen etkilenen ekstremitenin bileğini veya distal ön kolunu kavrar, çok yavaş bir şekilde kolu dikey olarak kaldırır ve hafif bir traksiyon uygulayarak humerusu başarılı bir redüksiyonu gösteren bir "tıkırtı" hissedilene kadar hafifçe dış tarafa döndürür.
- Cunningham tekniğinin , redüksiyonu gerçekleştirmek için yalnızca uygun konumlandırma ve masaj kullanılarak ağrısız ve hızlı olduğu rapor edilmiştir. Hastayı mümkün olduğu kadar dik ve omuzları rahat olacak şekilde rahatça oturtun. Etkilenen kolu destekleyerek humerusu yavaşça ve nazikçe tam addüksiyona getirin. Trapezius ve deltoidlere nazikçe masaj yapın; bu hastanın rahatlamasına yardımcı olur ve doktorun acı verici bir şey yapmayacağına dair güvence verir.
- Ardından, bisepslere orta seviyede hafifçe masaj yapmaya geçin. Hastadan omuzlarını silkerek biceps masajına devam etmesini isteyin. Hastanın tamamen rahatlamasını bekleyin; humerus başı yerine geri kayacaktır. Hastayı bu durumun garip gelebileceği ve harekete karşı mücadele etmemesi konusunda uyarın. Hasta kooperasyon sağlayacak kadar rahatlayamıyorsa veya kol adduksiyona getirilemiyorsa bu yaklaşım işe yaramayacaktır.
- PSA'nın kullanıldığı zorlu indirgeme işlemleri için, geleneksel çekişe karşı kontraksiyon yöntemi kullanılabilir. Bu yöntemde, hasta sırtüstü yatarken, klinisyen hastanın etkilenen kolunu bileğinden yakalar ve 45 derecelik bir abdüksiyon açısıyla traksiyon uygularken, bir asistan hastanın gövdesinin etrafına bir çarşaf sararak karşı kontraksiyon sağlar ve bunu yana doğru çeker. ters yön.
- Redüksiyondan sonra omuzu yeniden inceleyin. Nörovasküler durum tekrar kontrol edilmelidir.
- Redüksiyon sonrası filmler yalnızca redüksiyonla ilgili belirsizlik varsa veya redüksiyon öncesi radyografilerde kırıklar tespit edilmişse gereklidir. Bugüne kadar hiçbir çalışma, daha modern, daha nazik redüksiyon tekniklerinin kullanılması göz önüne alındığında, tek bir iyatrojenik redüksiyon sonrası kırığı göstermedi.
- Hasta rahat olduğunda ve sınırlı hareket aralığı (ROM) yeniden sağlandığında, redüksiyonu bir askıyla ve kol ve göğüs çevresinde bir sargıyla sabitleyin. (Bu, redüksiyon sonrası standart tedaviyi temsil etse de, yakın zamanda yapılan bir çalışma, aslında hiçbir hareketsiz kılmanın tedavi seçeneği olmayabileceğini öne sürüyor.)
- Kapalı redüksiyondan sonra hastayı (uyanık hale geldikten sonra) gerektiği şekilde analjezik reçetesi ve 1 hafta içinde (varsa daha erken) ortopedik takip randevusu alarak taburcu edin. herhangi bir sorun var mı). Kısıtlamalar arasında 4 ila 6 hafta boyunca nötrden fazla dış rotasyon yapılmaması ve 90 derecenin üzerinde abdüksiyon yapılmaması yer alır. Çoğu hasta 2 ila 3 hafta sonra harekete izin verecek kadar rahatlığa kavuşur. Hastalar, ağrısız tam hareket serbestliği elde edildikten ve normal güç yeniden kazanıldıktan sonra spor dahil tüm aktivitelere devam edebilirler.
- Yüksek kuvvet veya hızlı hareketler kullanarak herhangi bir redüksiyon tekniği uygulamayın.
- Önkolunuzu redüksiyonu zorlamak ve muhtemelen humerus boynunu kırmak için bir kaldıraç olarak kullanmayın.
- Yaralanma mekanizmasının hareketlerini tekrarlayarak omzunuzu yeniden yerinden çıkarmayın.