Bir hasta ayakta dururken kafa vuruşuyla düştükten sonra başvurur. Bilinç kaybı olmadı, ancak arka kafada çevredekilerin "kaz yumurtası" olarak tanımladığı, çevresinde şişlik olan küçük bir yırtık fark edildi. Hasta hafif bir baş ağrısından ve geçici mide bulantısı ve uyuşukluktan şikayetçiydi. Nöbet, kusma, amnezi veya mental durumda değişiklik olmadı ve hastada muayenede fokal nörolojik defisitler görülmedi. Kafa travması, acil servise (AS) başvuran yetişkin ve pediatrik hastaların yaygın bir ana şikayetidir ve çoğunluğu küçük yaralanmalar için olmak üzere yılda 1,5 milyondan fazla ziyarete karşılık gelmektedir. Hafif , künt bir nesnenin (küçük bir çubuk gibi) hafif bir darbesinden sonra veya kalvaryum sert bir yüzeye (bir dolabın alt tarafı gibi) çarptığında önemsiz veya minimal kafa yaralanmaları meydana gelir. Alın ve oksiput en yaygın etki alanlarıdır. Motorlu taşıt kazaları, sporla ilgili yaralanmalar ve saldırılardan sonra hafif kafa yaralanmaları yaygındır. Genellikle daha güçlü bir etki vardır ve hastalar beyin sarsıntısının belirtileri veya karakteristik semptomlarını (bilinç kaybıyla birlikte veya bilinç kaybı olmaksızın retrograd amnezi, baş dönmesi, mide bulantısı, "sersemlemiş" veya "sisli" hissetme ve çevreye ilişkin farkındalığın azalması) sergileyebilir. Sonraki günlerde hastalarda sinirlilik, ışığa/gürültüye karşı hassasiyet ve uyku bozuklukları ortaya çıkabilir. Beyin sarsıntısı terimi, hafif travmatik beyin hasarı (TBI) ile eşanlamlıdır ve genellikle kafa travması sonrası klinik semptomların takımyıldızını tanımlamak için kullanılır. TBI, viskoelastik bir beynin sert bir kraniyal kubbe içinde ani hareketi sonucu oluşur. Bu, kortikal kontüzyonlar ve kompresif hematomlar gibi doku suşlarının yanı sıra hücresel eksitotoksik hasar ve nöroinflamasyona neden olur. Minör TBI'yi majör TBI'dan doğru bir şekilde ayırmak acil klinisyeninin önemli bir becerisidir.
Ne yapalım
Mümkünse tanıkların verdiği geçmişi doğrulayın ve kaydedin. Hastanın neden yaralandığını tespit edin (örn. Nöbet veya ani bir güçsüzlük mü oldu?) ve özellikle tehlikeli kafa travması türlerini dışlayın. Örneğin, tuğla veya çekiç gibi ağır, sivri uçlu, künt bir nesneyle uygulanan darbenin kafatasının çökmesine neden olma riski yüksek olup, bir aracın çarptığı veya şiddetli bir saldırının kurbanı olan bir yayanın bu durumla karşılaşma riski yüksektir. ciddi bir kafa içi lezyona sahip olma riski yüksektir. Fiziksel değerlendirmenize ABC'lerle (hava yolu, solunum ve dolaşım) başlayın ve Glasgow Koma Skalasını (GCS) hesaplayın. TBI, GCS 13 ila 15 arasında hafif, GCS 9 ila 12 arasında orta ve GCS 8 veya altındaysa şiddetli olarak kabul edilir. Kapsamlı bir ikincil araştırmayı tamamlayın ve baş ve boyuna özel dikkat gösterin. Kafatası kırığı belirtilerini (savaş işareti, rakun gözleri, hemotimpanum veya ele gelen kemik deformitesi) değerlendirin. Servikal omurları kemik hassasiyeti açısından elle muayene edin ve vücudun başka yerlerinde ilgili yaralanma belirtileri olup olmadığını değerlendirin. Kranial sinir eksikliği, Horner sendromu, güçsüzlük, duyu kaybı veya ihmal gibi kafa içi yaralanmayı düşündürebilecek fokal eksiklikleri araştırmak için nörolojik muayeneyi tamamlayın . Nörolojik muayenenin bir parçası olarak, gözbebeği duyarlılığının canlılığını ve hastanın zihinsel durumunun uygunluğunu değerlendirin ve acil serviste veya klinikteyken periyodik olarak (yaklaşık her 30 dakikada bir) yeniden değerlendirin. Özellikle küçük çocuklar ve yaşlılar gibi yüksek riskli gruplarda kaza dışı travma olasılığını göz önünde bulundurun . Gözlemlenen yaralanmalar rapor edilen mekanizma ile tutarlı mı? Hastanın güvenli ve güvenilir bir destek sistemi var mı? Çocuk istismarından şüpheleniliyorsa, retina kanaması olup olmadığına bakmak için fundoskopik muayeneye dikkat edin. İleri yaş ve antitrombotik ilaç kullanımı gibi intrakraniyal kanama risk faktörlerini değerlendirin ve nörogörüntülemenin kullanımına ilişkin karar vermeyi desteklemek için doğrulanmış bir klinik karar aracı kullanın. Öykü veya fizik muayene klinik olarak anlamlı bir kafa içi yaralanmayı gösteriyorsa , kontrastsız kafa bilgisayarlı tomografisi (NCCHCT) çekin. Yetişkinlerde ve pediatrik hastalarda NCHCT görüntüleme endikasyonları daha sonra daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır. Belirgin kafatası kırığının eşlik ettiği ciddi TBI vakalarında (aşikar depresyon, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı, açıkta kalan beyin dokusu vb.) derhal beyin cerrahisine başvurun. Görüntüleme veya daha fazla gözlem için herhangi bir endikasyon yoksa ve hasta 14 ila 15 arası bir GCS ile iyi görünüyorsa , o zaman güvence verin. Hafif TBI'nın belirti ve semptomlarını açıklayın ve taburcu olduktan sonra klinik durumun belirgin şekilde kötüleşmesi durumunda geri dönüş önlemlerini sağlayın. Hastanın ve/veya bakıcının bu talimatları anladığından ve önlemleri geri aldığından emin olun. Bilişsel dinlenmeyi teşvik edin ve tekrarlayan kafa yaralanmalarından kaçının. Oyuna/spor talimatlarına kesin dönüş reçetesi vermek zor olabilir ve bunun acil serviste veya akut bakım kliniğinde ertelenmesi genellikle uygundur. Dereceli denetimli geri dönüş için hastayı belirlenmiş bir ekip doktoruna veya birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısına yönlendirin. Komplike olmayan minör kafa travması olan hastalar genellikle en az 24 saatlik dinlenmenin ardından semptomların düzelmesi koşuluyla işe/okula dönebilirler. Hastalar ve aileleri , kalıcı baş ağrısı, baş dönmesi, kolay yorulma, sinirlilik veya uyku bozukluğu ile karakterize beyin sarsıntısı sonrası sendrom olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir . Ağır zihinsel yorucu faaliyetlerden ve ekran başında vakit geçirmekten (akıllı telefon, bilgisayar, televizyon yok) kaçınmayı gerektiren erken bilişsel dinlenmeye katılmak, bundan bir miktar koruyucu olabilir.Ne Yapılmamalı
Nörolojik muayeneyi veya dokümantasyonunu kısaltmayın CT görüntüleme kriterlerini karşılayan başka belirti veya semptomlar olmadan izole bilinç kaybı için kafa BT taraması yaptırmayın. TARTIŞMA Beyin sarsıntısının tanımı konusunda evrensel bir fikir birliği yoktur. En popüler tanımlardan biri, bilinç kaybının eşlik edebileceği veya etmeyebileceği, zihinsel durumdaki travmanın neden olduğu bir değişikliktir. Patofizyolojik temeli hala gizemini koruyor. Beyin sarsıntısının ciddi TBI'da görülen daha az dereceli yaygın yapısal değişiklikle mi ilişkili olduğu yoksa tüm mekanizmanın geri dönüşümlü fonksiyonel değişikliklerden mi kaynaklandığı açık değildir. Kafa travmalı hastada klinisyenin temel rolü stabiliteyi sağlamak ve hafif TBI'yı orta ve şiddetli TBI'dan ayırmaktır. Odaklanmış bir nörolojik muayene ile birlikte kullanılan GCS, TBI'nın ciddiyetini derecelendirmek için güvenilir bir araçtır. Genel olarak, 13 ila 15 arasındaki bir GCS hafif olarak kabul edilir, ancak 13'lük bir GCS'nin hafif mi yoksa orta dereceli olarak mı kabul edilmesi gerektiği konusunda bazı tartışmalar vardır. Hangi kafa travmalı hastaların NCHCT görüntülemeyi gerektirdiğini doğru bir şekilde seçmek, Kanada CT Baş Kuralı (CCHR), New Orleans Kriterleri (NOC) veya NEXUS II Kriterleri gibi bir klinik karar kuralının kullanılmasıyla desteklenebilir. Bu karar araçlarının karşılaştırması Tablo 10.1'de verilmektedir . NCHCT genellikle ileri yaştaki hastalar için görünüşte küçük bir kafa darbesinden sonra bile endikedir. Yaşlanmayla birlikte bilinen fizyolojik değişiklikler geriatrik beyni yaralanmalara karşı daha duyarlı hale getirebilir. Genel beyin kütlesindeki azalma, beyin ile kafatası arasındaki boşluğu arttırır, bu da köprü oluşturan damarların kesilmesi ve yırtılması riskini artırır. Bu aynı zamanda kafa içi basıncının artmasına ve bu patofizyolojiyle beklenen klasik semptomların ortaya çıkmasına da olanak tanır. Bir antitrombotik ajanın (antitrombosit ve/veya antikoagülan) kullanılması bu riski artırır. Pediatrik popülasyonda küçük kafa yaralanmaları yaygındır ve büyük çoğunluğu beyin görüntülemeye ihtiyaç duymadan tedavi edilebilir. Nörolojik defisitlerin varlığı, zihinsel durum bozukluğu, kafatası kırığı belirtileri veya delici yaralanma acil görüntülemeyi gerektirir. Görüntüleme elde edildiğinde, kafatası radyografileri (intrakraniyal anormalliklere karşı duyarsız olan) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) (çoğunlukla acil olarak mümkün değildir ve sıklıkla prosedürel sedasyon gerektirir) yerine NCHCT tercih edilir. Pediatrik bir hastada NCHCT alma kararı, iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalma riskine karşı potansiyel faydalar tartılarak dikkatli bir şekilde verilmelidir. Pediatrik Acil Bakım Uygulamalı Araştırma Ağı (PECARN) algoritması gibi karar kuralları, acil servis klinisyenlerinin pediatrik kafa travmasında görüntüleme konusunda karar vermesini desteklemeye yardımcı olabilir. Mental durumda herhangi bir anormallik olmadığında, kafatası kırığının klinik belirtileri olmadığında, kusma öyküsü olmadığında, baş ağrısı olmadığında veya kafa derisi hematomu olmadığında (≤2 yaş çocuklarda), evde dikkatli gözlem, yeniden değerlendirme ve tedavi ile kabul edilebilir bir yaklaşımdır. Kalıcı veya kötüleşen semptomlar için BT taraması. Uyanık, uyanık ve asemptomatik çocuklar (≤2 yaş arası çocuk istismarından şüphelenilen durumlar hariç) özel görüntüleme gerektirmez. PECARN pediatrik kafa BT kuralı, semptomların yokluğunun genellikle görüntüleme gerektirmeyen bir hasta alt kümesini tanımlaması açısından benzersizdir. Bu, bir kriterin varlığının görüntüleme için bir gösterge olduğu çoğu kuraldan farklıdır. PECARN kurallarında kullanılan klinik olarak anlamlı TBI'nın öngörücüleri Tablo 10.2'de listelenmiştir . TABLO 10.2 PECARN Kuralında Kullanılan Klinik Belirleyiciler. GCS'si 15 olan Hastalara Uygulanabilir. Bu Kriterlerden Herhangi Birinin Yokluğunun Yüksek Negatif Tahmin Değerine Sahip Olduğunu Unutmayın| Yaş <2 yaşında | Yaş >2 ve <18 yaş |
| Bozulmuş zihinsel durum | Bozulmuş zihinsel durum |
| Frontal olmayan kafa derisi hematomu | Bilinç kaybı |
| Bilinç kaybı >5 saniye | Kafatası kırığı belirtileri |
| Şiddetli yaralanma mekanizması | Kusma öyküsü |
| Palpe edilebilir kafatası kırığı | Şiddetli yaralanma mekanizması |
| Anormal davranış | Şiddetli başağrısı |
- Dr. Semih EROL
KAYNAKÇA: Buttaravoli PM, Leffler S, Herrington RR. Trivial, Minimal, and Minor Head Trauma: (Concussion) . In: Buttaravoli PM, Leffler S, Herrington RR, eds. Minor Emergencies. Elseiver; 2022: Chapter 10, 38-42.