1 Onkolojik acil durum nedir?

Onkolojik acil durum, teşhis edilmiş veya teşhis edilmemiş bir neoplazmı olan bir hastada yaşamı veya uzuvları tehdit eden bir sorundur. Bu sorunlar kanserden, sistemik etkilerinden, kansere yönelik tedavi edici müdahalelerden veya bunun sonucunda ortaya çıkan psikososyal sorunlardan kaynaklanabilmektedir.

2 Acil serviste (ED) bu önemli mi?

 Evet. Kanser, Amerika Birleşik Devletleri'nde ikinci önde gelen ölüm nedenidir. Tedaviler geliştikçe ve kanserli hastalar daha uzun yaşadıkça komplikasyonları ve onkolojik acil durumları olan acil servis hastalarının sayısı giderek artacaktır.

3 Kanser tedavi edilebilir mi?

Modern tedaviler tıbbi (örneğin testis kanseri, lenfoma, lösemi), cerrahi (örneğin akciğer, kolon ve meme kanseri) ve kombinasyon tedavileri (örneğin radyoterapi ve kemoterapi, baş ve boyun, anal kanserler) ile mükemmel başarı sağlar. Günümüzde pek çok hasta uzun süre hayatta kalıyor ve bu da onlara daha sonraki yıllarda acil bakıma ihtiyaç duyacak komplikasyon ve morbiditelerin gelişmesi için yeterli fırsat sağlıyor.

4 Birkaç onkolojik acil durumu adlandıralım.

Neoplastik Hastalığı Olan Hastalarda Acil Durumlar (Kısmi Liste)

• Mekanik/Yapısal Hava yolu uzlaşması Bağırsak tıkanıklığı Bağırsak delinmesi Tıkanma sarılığı Obstrüktif üropati Omurilik sıkışması Üstün vena kava sendromu Ağrı
• Psikososyal Ölüm ve ölüme bağlı duygusal stres DNR orders Aile sorunları
• Kardiyak Perikardiyal efüzyon Kalp tamponadı Kardiyak toksisite
• Endokrin Adrenal kriz SIADH
• immünolojik Graft-versus host hastalığı
• Metabolik Tümör lizis sendromu (TLS) Hiperkalsemi (TLS ile ilgisi yok)
• Genitoüriner Hemorajik sistit (kemoterapi veya radyoterapiye bağlı)
• Hematolojik Primer kitleden kanama Karaciğer kütlesi nedeniyle düşük trombosit sayısı veya anormal pıhtılaşma faktörleri Akciğer Akciğer toksisitesi
• Enfeksiyon Nötropeni ile ilişkili enfeksiyon Postobstrüktif pnömoni   *DNR, Diriltmeyin; SIADH , antidiüretik hormonun uygunsuz salgılanması sendromu.

5 Onkolojik acil durum nasıl teşhis edilir?

Kanserli her hastada bir komplikasyondan şüphelenilmelidir. Buna daha önce kanseri tedavi edilmiş olan hastaların yanı sıra risk faktörleri olan ancak tanı konmamış hastalar da dahildir. İlk kanser teşhisini sıklıkla acil serviste yaparız.

6  4.maddede listelenen durumlardan hangisinin hayati tehlikesi vardır?

Hayatı tehdit eden acil durumlar standart şok kategorilerine ayrılabilir: hacim kaybı (kanama) veya bozulmuş vasküler dönüş (superior vena kava sendromu [SVCS]), pompa bozukluğu (kardiyak tamponad) ve sistemik vasküler direncin bozulması (sepsis). Ayrıca ciddi metabolik bozukluklar (hiperkalsemi, hiperkalemi) ve sakatlayıcı nörolojik bozukluklar (omurilik basısı [SCC]) da vardır.

7 Bunları açıklayın.

• SVCS, superior vena cava'nın daralmasından kaynaklanır. Vakaların çoğu neoplastik bir süreçten kaynaklanır. Akciğer kanseri en sık görülen neden olup, genellikle küçük hücreli veya skuamöz tiptedir. Meme kanseri ve lenfoma da yaygındır. Uzak primer bölgelerdeki metastatik lezyonlar da SVCS'ye neden olabilir. Tanı klinik olarak konulur ve görüntüleme ile doğrulanır. Tedavi genellikle radyasyon tedavisi, kemoterapi veya endovasküler stentleme kombinasyonunu içerir.
• Onkolojik etiyolojiye bağlı kardiyak tamponad genellikle perikardı tutan metastatik hastalığa sekonder olarak ortaya çıkar. Kardiyak tamponadı olan hastalarda genellikle büyük bir tümör yükü vardır ve 6 aylık hayatta kalma olasılığı düşüktür. Malign kalp tamponadı en sık lenfoma, akciğer kanseri ve meme kanserinde görülür. Göğüs radyografisinde genişlemiş kalp silueti, muayenede boğuk kalp sesleri ve juguler venöz distansiyon gibi, kalp tamponadı açısından şüphelidir. Yatak başı ultrasonda duvar hareket bozuklukları ile birlikte perikardiyal efüzyon tanıyı doğrular. Tedavi acil serviste ultrason rehberliğinde veya ameliyat penceresiyle perikardiyal drenajı içerir.
• Febril nötropeni ( T >38,0°C ve mutlak nötrofil sayısı <500 hücre/mm3 ) hastaları sayısız enfeksiyon riskine sokar; Hastayı koruyucu izolasyona alın ve tüm potansiyel enfeksiyon kaynaklarından kültür alın. Geniş spektrumlu antibiyotikleri hızla uygulayın. Febril nötropenili hastaların çoğunun hastaneye yatırılması gerekir. Stabil bir hasta, Çok Uluslu Kanserde Destekleyici Bakım Birliği (MASCC) risk puanı kullanılarak değerlendirilebilir ( Tablo 45.2 ). Hastalar düşük riskliyse, takip etme yeteneği ve arzusu varsa ve onkologlarıyla koordineli bakım sağladıysanız, hastalar siprofloksasin ve amoksisilin/klavulanat (penisilin alerjisi varsa klindamisin) tedavisiyle evlerine taburcu edilebilir, böylece hastaneye kaldırılma ve geniş kapsamlı tedavi komplikasyonlarından kaçınılmış olur. Spektrumlu antibiyotik kullanımı.

MASCC Puanı a Çok Uluslu Kanserde Destekleyici Bakım Derneği'nden. https://www.mascc.org/mascc-fn-risk-index-score .

KATEGORİ 

 PUANLAR Mevcut hastalığın yükü: semptom yok veya hafif              5 Sistolik kan basıncı > 90 mmHg  5 KOAH değil         4 Solid tümör veya önceden mantar enfeksiyonu yok        4 Ayakta tedavi – tüm acil servis hastaları için geçerlidir    3 Tümör yükü: orta derecede semptomlar              3 Dehidrasyon yok              3 Yaş < 60 yaş       2 View full size Kan basıncı, Kan basıncı; KOAH , kronik obstrüktif akciğer hastalığı; Acil Servis, acil servis; MASCC, Çok Uluslu Kanserde Destekleyici Bakım Derneği. 21'e eşit veya daha büyük bir A puanı düşük risktir.

• Hiperkalsemi kanser hastalarının %30'una kadar görülür. Hayatı tehdit eden en yaygın onkolojik acil durumdur. Yaygın görülen belirtiler anoreksi, uyuşukluk, kabızlık ve zihinsel durum değişikliğidir. Anımsatıcı "taşlar, inlemeler, kemikler, tahtlar (GI semptomları) ve psikiyatrik imalar" semptomları hatırlamaya yardımcı olur. Lenfoma, meme kanseri ve multipl miyelom sıklıkla sorumludur. Tedavi normal salin ve pamidronat veya zoledronik asit gibi bisfosfatlarla hidrasyonu içerir. Dirençli vakalarda kalsitonin veya monoklonal antikor denosumab gerekebilir.
• SCC, metastatik hastalığı olan tüm hastaların %5'e kadarında görülür. Omurilik veya sinir kökü, ekstradural bir kitle tarafından doğrudan sıkıştırılır ve nörolojik fonksiyon bozukluğuna neden olur. SCC'ye neden olan en yaygın kanserler akciğer, meme, prostat ve multipl miyelomdur. En sık görülen semptom sırt ağrısıdır. Sırt ağrısı, motor kaybı, parestezi veya inkontinans ile başvuran, altta yatan bir maligniteye sahip her hasta, SCC açısından değerlendirilmelidir. Acil manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile hızlı tanı nörolojik fonksiyonu kurtarabilir. SCC'li hastaların %40'a kadarının düz radyografileri normal olabilir. Acil serviste steroid verilmelidir. Tedavi acil radyasyon tedavisini veya cerrahi dekompresyonu içerir. Nörolojik sonucun en güçlü öngördürücüsü, ilk ED tanısı sırasındaki nörolojik defisitti.

• ANAHTAR NOKTALAR:

NÖTROPENİK VE ATEŞLİ HASTA

1. Erken antibiyotikler sonucu iyileştirir.
2. ED antibiyotikleri geniş spektrumlu olmalı ve lokal enfeksiyon ve direnç modellerini yansıtmalıdır.
3. Nötropeni doğrulanırken koruyucu izolasyon kullanılmalıdır.
4. Eğer gerçekten düşük risk varsa hasta yakın takiple taburculuk kriterlerini karşılayabilir.

     ÖNEMLİ NOKTALAR:

OMURILIK SIKIŞTIRMASI

1. Negatif düz filmler SCC'yi dışlamaz; SCC'li hastaların %40'a kadarının düz radyografileri normaldir.
2. SCC şüphesi acil MR için bir endikasyondur.
3. Steroidler ve analjezikler, uygun kesin tedaviyi ayarlarken ilk acil müdahale tedavisidir.

8 Hayatı tehdit eden bu komplikasyonlar yaygın mıdır?

Hayatı tehdit eden acil durumlardan SCC, febril nötropeni ve hiperkalsemi nispeten yaygındır.

9 Altta yatan bir onkolojik acil durumla hangi semptomlar ilişkili olabilir?

Göğüs ağrısı (SVCS veya kalp tamponadı), karın ağrısı (kolon kanseri), baş ağrısı (metastatik hastalık) veya sırt ağrısı (SCC) gibi yaygın ED şikayetleri, onkolojik bir sürecin ilk belirtisi olabilir. Ne yazık ki, herhangi bir ED semptomu bir neoplazmadan kaynaklanabilir. Kronik ağrı, açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik, baş dönmesi, zihinsel durum değişikliği, bağırsak tıkanıklığı veya yeni başlayan nöbetlerden şikayet eden her hastada neoplastik bir süreç düşünülmelidir.

10 Altta malignite bulunan hastalarda başka hangi sorunlar sık ​​görülür?

Ağrıdan sonra en sık karşılaşılan sorunlar kanser tedavisinin komplikasyonlarıdır. Her kemoterapötik ajanın yan etkileri vardır. Bulantı, kusma ve ishal yaygındır. Böbrek tutulumu ve pulmoner ve kardiyak toksisite acil serviste sıklıkla görülebilecek sıklıkta ortaya çıkar.  

ÖNEMLİ NOKTALAR: TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS)

1. Metabolik anormallikler arasında hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve hiperürisemi bulunur.
2. Dehidrasyon veya altta yatan böbrek anormallikleri olan hastalar TLS gelişimi açısından yüksek risk altındadır.
3. TLS en sık tedaviyi takip eden haftada görülür.

11 Tümör lizis sendromu (TLS) nedir?

TLS hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve hiperürisemi ile karakterizedir. TLS yaygın olarak lösemi veya lenfoma gibi büyük tümör yükü olan kanser hastalarında görülür. Ek risk faktörleri arasında temel böbrek hasarı ve dehidrasyon yer alır. Kendiliğinden ortaya çıkabilse de tedaviyi takip eden hafta içinde daha sık görülür. Semptomlar spesifik olmayabilir ancak yukarıda listelenen metabolik bozukluklara özgü semptomları içerebilir. Tedavi metabolik anormallikleri tersine çevirmeyi hedefler. Önemli böbrek hasarı olanların diyalize ihtiyacı olabilir.

12 Kansere karşı bağışıklık tedavisine ne dersiniz?

Bazı yeni kanser tedavileri immünoterapiyi içerir. Bu tedavilerin olumsuz etkileri arasında iltihaplanma, özellikle kolit, ishal, cilt değişiklikleri (döküntü ve kaşıntı) yer alır, ancak herhangi bir organ etkilenebilir. Semptomlar hafif olduğunda tedavi destekleyicidir. İleri semptomlar için steroidlere ihtiyaç duyulabilir. Steroidler bazen kanser tedavisini engellediğinden, acil hekimi, bakımı koordine etmek için hastanın onkoloğuyla iletişime geçmelidir.

13 Hasta ne zaman yatırılmalıdır?

Acil serviste genellikle onkolojik bir sürecin tanısı ilk konulan hastalar kabul edilmektedir. Akut uç organ hasarı olan hastaların genellikle hastaneye yatırılması gerekir. Kabul edilmesi gereken özel bir hasta grubu, evde kaynak sıkıntısı çekenlerdir. Ailelerin kendilerinden o kadar çok şey vermeleri, ara vermeleri ve geçici bakıma ihtiyaç duymaları alışılmadık bir durum değildir.

14 Bakım planlarıyla ilgili özel bir şey var mı?

Tedavi planlarını, yatış da dahil olmak üzere, hasta, aile ve birincil hekimle tartışmak en iyisidir. Kanserli hastaların çoğunda, hastanın durumunu en iyi bilen bir birincil onkolog vardır. Acil hekimi mevcut tıbbi sorunu hastanın tercihleriyle dengelemelidir. Pek çok hasta zaten hastanede çok fazla zaman geçiriyor ve mümkün olduğunca evde sevdikleriyle birlikte olmak istiyor. Bakım planları zamanla gelişir. Hastayla konuşun ve onlara ihtiyaç duydukları yardımı sağlayın. Bazen tıbbi tedavi değildir.

15 Terminal neoplastik hastalığı olan bir hasta nasıl tedavi edilir?

Genellikle ölümcül maligniteli bir hasta için en iyi tedavi nazik bir söz, yeterli analjezi, rahatlık önlemleri ve destekleyici bakımdır. Acil hekimi, özellikle hastane dışında da “canlandırmayın” talimatlarıyla ilgili sorunlar nedeniyle zor durumda kalabilir. En iyi kişiselleştirilmiş tedavi planına ulaşmak için hastayla iyi iletişim kurmak hayati önem taşır. Acil serviste palyatif bakıma başlamak çoğu zaman en iyi tedavi seçeneğidir (bkz. Bölüm )

 Kaynakça  

Baugh CW, Wang TJ, Caterino JM, et. al.: Emergency department management of patients with febrile neutropenia. Acad Emerg Med 2017; 24: pp. 83-91. Coyne C, Le V, Brennan J, et. al.: Application of the MASCC and CISNE risk-stratification scores to identify low-risk febrile neutropenic patients in the emergency department. Ann Emerg Med 2017; 69: pp. 755-764. Gupta A, Moore JA: Tumor lysis syndrome. JAMA Oncol 2018; 4: pp. 895. Halfdanarson TR, Hogan WJ, Madsen BE: Emergencies in hematology and oncology. Mayo Clin Proc 2017; 92: pp. 609-641. Minisola S, Pepe J, Piemonte S, et. al.: The diagnosis and management of hypercalcemia. BMJ 2015; 350: pp. h2723. Ristić AD, Imazio M, Adler Y, et. al.: Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade. Eur Heart J 2014; 35: pp. 229-2284. Ropper AE, Ropper AH: Spinal cord compression. N Engl J Med 2017; 376: pp. 1358-1369. Talapatra K, Panda S, Goyle S, et. al.: Superior vena cava syndrome. J Can Res Ther 2016; 12: pp. 515-519.