1-Orak hücre hastalığı (SCD) nedir? AKÖ, tekrarlayan vazooklüzif ataklara ve anemiye neden olan kalıtsal bir hemoglobin (Hb) bozukluğudur. SCD'ye, Hb tetramerin (a 2 β 2 ) β-globin bileşenini kodlayan β-globin geninde glutamik asit yerine valinin tek bir nükleik asit ikamesi neden olur . Bu Hb molekülü (HbS), oksijensiz koşullarda çok az çözünür ve dolaşımdaki eritrosit içindeki diğer Hb molekülleri ile polimerleşerek, eritrositin orak şeklinin nedeni olan doğrusal Hb polimerleri oluşturur.
2- SCD'nin çeşitleri nelerdir? SCD'de β-globin geninin her iki kopyası da anormal Hb (HbSS) üretir. Orak hücre taşıyıcılığına sahip hastalarda β-globin geninin bir normal kopyası ve bir mutant kopyası (HbAS) bulunur; asemptomatik taşıyıcılardır ve AKÖ'lü bireylerle aynı komplikasyonlardan muzdarip değildirler. Glutamik asit yerine lizinin ikamesi olan HbC ve β-globin üretiminin azalmasına neden olan β-talasemi dahil olmak üzere SCD'nin başka birçok varyantı da mevcuttur. β-talasemide β-globin sentezinin inhibisyon derecesine bağlı olarak klinik heterojenite vardır. HbSβ + -talasemili hastalar, HbSS'li bireylere göre daha hafif bir klinik seyir gösterir. HbSβ 0 -talasemili hastalar yalnızca HbS üretirler ve AKÖ'lü hastalarla aynı dizi klinik komplikasyon açısından risk altındadırlar.
3- SCD'nin epidemiyolojisi nedir? SCD yaklaşık olarak 500 Afrikalı Amerikalıdan 1'ini etkilemektedir ve 12 Afrikalı Amerikalıdan 1'i orak hücre özelliğini taşımaktadır. 70.000 ile 100.000 arasında Amerikalıda SCD var. Artık AKÖ'lü hastaların yarısından fazlası beşinci on yaşına kadar hayatta kalıyor ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çocukların %90'ından fazlası yetişkinliğe kadar hayatta kalıyor. Ortalama yaşam beklentisi orak hücre genotipine bağlı olarak önemli ölçüde değişir. Genel olarak, komplikasyonları yönetmeye yönelik tedaviler geliştikçe yaşam beklentisi de artıyor.
4- AKÖ'nün patofizyolojisi nedir? AKÖ'nün klinik belirtileri, oksijensiz durumdayken HbS'de indüklenen konformasyonel değişikliğin sonucudur. Eritrosit mikro damar sistemi boyunca ilerledikçe oksijen hemoglobinden boşaltılır; AKÖ hastalarında bu deoksijenlenmiş durum HbS'nin polimerizasyonunu teşvik eder. Bu süreç, eritrosit kılcal sistemden geçerken tekrar tekrar meydana gelir ve bu stres, kırmızı kan hücresinde (RBC) değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler, RBC'nin deforme olabilirliğinin azalmasını (kılcal geçişi daha zor hale getirir), eritrosit hücre zarındaki değişiklikleri ve vasküler endotele yapışmayı destekleyen hücre yüzeyi belirteçlerinin artan ekspresyonunu içerir. Artan hücresel stres, dolaşımdaki eritrositin ömrünü 120 günden 16 ila 20 gün arasına düşürür.
5- Tipik laboratuvar bulguları nelerdir? AKÖ hastalarında hafif ila orta derecede anemi (%20-%30 hematokrit), retikülositoz (%3-%15), başlangıçta lökositoz ve trombositoz, yüksek L-laktat dehidrojenaz (LDH) ve konjuge olmayan bilirubin ve azalmış haptoglobin bulunur. Kreatinin, mikrovasküler enfarktüslerden kaynaklanan ilerleyici böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle zamanla yükselir. Periferik kan yaymasında orak hücreler, retikülositlerden polikromazi ve fonksiyonel aspleniden Howell-Jolly cisimleri görülür. Eritrositler normokromik ve normositiktir. AKÖ'lü hastalarda C-reaktif protein (CRP), fibrinojen, LDH, interlökin (IL)-2 ve tümör nekroz faktörü (TNF) dahil olmak üzere akut faz reaktanlarında artışlar görülebilir.
6- AKÖ'de akut aneminin nedenleri nelerdir? Akut anemi, Hb'de en az 2 g/dL'lik bir düşüş olarak tanımlanır. Splenik sekestrasyon, aplastik anemi ve artmış hemoliz, AKÖ'deki akut aneminin üç ana nedenidir.
- Dalak sekestrasyonu acil bir durumdur. Henüz dalak enfarktüsü ve fibroz geçirmemiş bebeklerde ve çocuklarda daha sık görülür. Hassasiyetin eşlik ettiği veya etmediği splenomegali, akut anemi, trombositopeni ve retikülositoz ile karakterizedir. Hastalarda kan hacminin dalağa kayması nedeniyle hemodinamik dengesizlik gelişebilir ve agresif destekleyici bakıma ihtiyaç duyulabilir. Şiddetli anemide transfüzyon endikedir; Aşırı transfüzyon yapılmamasına dikkat edilmelidir çünkü tutulan eritrositler hiperviskozite sendromuna neden olabilir ve kan dolaşıma yeniden girdiğinde vazooklüzyon riskini artırabilir.
- Aplastik anemi eritropoezin durmasıdır ve çoğunlukla enfeksiyondan kaynaklanır. Klinik bulgular uyuşukluk, yorgunluk ve muhtemelen senkop veya ateşi içerir. Laboratuvar değerlendirmesinde retikülosit sayısında azalma (<%1) görülüyor. En yaygın neden, doğrudan eritrosit progenitör hücrelerini istila eden parvovirüs B19'dur. Streptococcus pneumoniae, Salmonella ve Epstein-Barr virüsü (EBV) dahil olmak üzere diğer birçok enfeksiyon da aplastik bir krizi tetikleyebilir.
- Artan hemoliz, AKÖ hastalarının küçük bir alt grubunda rol oynayabilir. Hemoliz, diğer nedenler ekarte edildikten sonra dışlama tanısı olmalıdır.
8- Akut ağrı ataklarının tetikleyicileri nelerdir? Enfeksiyon, stres, dehidrasyon, hava koşullarındaki değişiklikler, sigara dumanı ve hipoksi gibi çeşitli tetikleyiciler akut ağrı ataklarına neden olabilir. Akut ağrı atağı klinik bir tanıdır; Akut ağrı epizodunu doğru bir şekilde teşhis edebilecek hiçbir laboratuvar testi veya yaşam belirtisi yoktur.
9- Akut ağrı atağı nasıl tedavi edilir? Akut ağrı atağı yaşayan hastalar, klinik olarak övolemik hale gelene kadar intravenöz (IV) hidrasyon almalıdır. Oksijen saturasyonunun ( SpO2 ) %95'in altında olması durumunda ilave oksijen sağlanmalıdır . IV opioid ağrı kesici ilaçla hızlı bir şekilde tedavi edin; ancak merkezi sinir sistemi toksisitesine ve nöbetlere yol açabilen normeperidin metabolitinin birikmesi nedeniyle meperidin'den kaçınılmalıdır. Ağrı derhal yeniden değerlendirilmeli ve yeterince kontrol altına alınamazsa ikinci doz opioid ağrı kesici ilaç uygulanmalıdır. Ağrı devam ederse, PCA pompası kullanılarak hasta kontrollü analjezi (PCA) kullanmayı düşünün. Ketorolak gibi steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler) yanı sıra ağrı dozunda ketamin içeren adjuvan tedaviler de düşünülebilir. Isı gibi farmakolojik olmayan adjuvan tedaviler kullanılabilir. Sürekli ağrı kontrolüne ihtiyaç duyan hastalar yatırılmalıdır.
10- AKÖ'lü hastalarda enfeksiyon riski yüksek midir? Evet, AKÖ'lü hastalar tekrarlanan dalak enfarktüslerinin bir sonucu olarak fonksiyonel olarak aspleniktir. Planlanan çocukluk çağı aşılarına ek olarak, bu hastalara kapsüllenmiş organizmalara ( S. pneumoniae , Haemophilus influenzae ve Neisseria meningitidis ) karşı aşılar yapılmalı ve yıllık inaktif influenza aşısı yapılmalıdır. Pediyatrik hastalara profilaktik penisilin kullanımı sorulmalıdır.
11- AKÖ'lü bir hastada ateşi nasıl yönetmeliyim? AKÖ'lü bir hastada ateş her zaman enfeksiyon kaynağının kapsamlı bir değerlendirmesini gerektirmelidir. Ateşi 38,5°C'nin (101,3°F) üzerinde olan herhangi bir hastaya diferansiyel, retikülosit sayımı, kan kültürleri, idrar tahlili ve idrar kültürüyle birlikte tam kan sayımı (CBC) yapılmalıdır. Herhangi bir solunum semptomu, akut göğüs sendromunu (AKS) değerlendirmek için göğüs radyografisi gerektirir. Şişlik ve eritemle birlikte veya tek başına kemik hassasiyeti, osteomiyelit açısından değerlendirmeyi gerektirir. Fokal nörolojik bulgular, enfeksiyonu değerlendirmek için başın bilgisayarlı tomografisini (BT) ve lomber ponksiyonu gerektirir. Birinci basamak antibiyotik tedavisi üçüncü kuşak sefalosporin (ve solunum semptomları varsa bir makrolid) ile yapılır. Ateşi 39,5°C'nin (103,1°F) üzerinde olan hastaları kabul edin.
12- ACS nedir? AKS, göğüs röntgeninde görülebilen yeni bir sızıntı ve aşağıdakilerden en az biri ile ayırt edilir: göğüs ağrısı, öksürük, hırıltı, takipne, ateş veya hipoksi. ACS, AKÖ'de hastaneye yatışın ikinci önde gelen nedeni ve en sık ölüm nedenidir. AKS'nin nedenleri arasında viral veya bakteriyel enfeksiyon, yağ veya kemik iliği embolisi, splintleme ve hipoventilasyona neden olan kemik (kaburga, göğüs kemiği veya omur) enfarktüsü, atelektazi ve astımın alevlenmesi yer alır. Lokalize vazooklüzyon iskemi, enfarktüs ve inflamatuar değişikliklere yol açar. AKS'nin en yaygın bulaşıcı nedenleri arasında Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae ve solunum yolu virüsleri bulunur. ACS'den önce sıklıkla akut bir ağrı atağı gelir. ACS'yi doğrulayan veya dışlayan spesifik bir laboratuvar değeri veya yaşamsal belirti yoktur. Fizik muayene bulguları ralleri içerebilir; ancak normal bir fizik muayene yaygındır.
13- ACS'nin tedavisi nedir? AKS hastalarında ağrı kontrolü, antibiyotikler (üçüncü nesil sefalosporin ve makrolid ), IV sıvılar, SpO2'yi %95'in üzerinde tutmak için ek oksijen , teşvik edici spirometri ve muhtemelen transfüzyon gerekir. Semptomatik anemide ve Hb'nin başlangıç değerinin 1 g/dL'den fazla altına düşmesi durumunda basit transfüzyon endikedir. Dirençli hipoksemide (oksijen takviyesine rağmen SpO2 < %90), hızla ilerleyen hastalıkta (solunum sıkıntısının artması veya akciğer grafisinde görülen infiltrasyonun kötüleşmesi) veya basit transfüzyona rağmen aneminin kötüleşmesi durumunda kan değişimi endikedir . ACS'li hastaların her zaman hastaneye yatırılması gerekir.
14- AKÖ'lü hastalarda kardiyak komplikasyon riski yüksek mi? Evet, kronik anemi yüksek debili kalp durumuna neden olur ve bu da zamanla kalp odacıklarının genişlemesine ve kalp yetmezliğine yol açabilir. AKÖ'lü hastalar, anormal odacık boyutuna ve uzamış QT aralıklarına ikincil olabilen aritmilere eğilimlidir. Hastalarda ayrıca vazooklüzyon veya anemiye sekonder kardiyak iskemik gelişebilir.
15- AKÖ'nün nörolojik etkileri nelerdir? AKÖ'lü çocuklar ve yetişkinler yüksek felç riski altındadır; Hastaların yaklaşık %25'i 45 yaşına gelindiğinde felç geçirecektir. Pek çok çocuk nörolojik ve fonksiyonel bozukluğa yol açan sessiz iskemik olaylar yaşayacaktır. AKÖ'lü çocuklar, artan inme riskinin bir göstergesi olan beyindeki anormal kan akışını tespit etmek için transkraniyal Doppler ultrason ile taranır. Erken teşhis ve koruyucu kan değişimi ile tedavi, felç insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. Fokal nörolojik bulgularla başvuran çocuklarda veya yetişkinlerde acil nörogörüntüleme ve hematoloji ve nörolojiye acil konsültasyon endikedir. Akut iskemik felç tedavileri arasında hem basit hem de değişimli transfüzyon ve doku plazminojen aktivatörü (tPA) ile tromboliz yer alır. Spesifik tedaviye ilişkin karar hematoloji ve nörolojiye danışılarak verilmelidir. AKÖ'nün diğer nörolojik sekelleri arasında intrakraniyal kanama, nöbet, omurilik enfarktüsü, işitme kaybı, posterior reversibl ensefalopati (PRES) ve serebral venöz sinüs trombozu (CVST) yer alır.
16- AKÖ hamileliği nasıl etkiler? AKÖ, hamilelik sırasında hem fetal hem de anne komplikasyon riskini artırır. Fetal ölüm, büyüme kısıtlaması ve erken doğum dahil olmak üzere fetal riskler genellikle plasentaya anormal kan akışı veya plasentanın ayrılmasıyla ilişkilidir. Anneye yönelik riskler arasında preeklampsi/eklampsi, enfeksiyonlar, tromboembolik olaylar ve daha yüksek sezaryen oranları yer alır. Hamile kadınlar akut ağrı ataklarına daha duyarlıdır ve hastaneye yatış oranları daha yüksektir.
17- AKÖ'de kan transfüzyonunun rolü ve endikasyonu nedir? RBC transfüzyonu dolaşımdaki HbSS miktarını seyreltir ve anormal Hb üretimini baskılar. Bu, orak hücrelerin dolaşımdaki doğrudan etkilerinin yanı sıra vasküler endotel, inflamatuar hücreler ve pıhtılaşma üzerindeki etkilerini de dengeler. Transfüzyonun riskleri arasında enfeksiyon, alerjik reaksiyon, artan kan viskozitesi ve alloimmünizasyon yer alır; bunlar gelecekte transfüzyon alma yeteneğini sınırlayabilir. AKÖ hastalarında kronik anemi kompanse edilmiştir; transfüzyon yalnızca aplastik kriz, dalak sekestrasyon, ameliyata hazırlık, AKS ve felç gibi spesifik endikasyonlarda düşünülmelidir.
18- Mevcut transfüzyon türleri nelerdir? Kan, basit transfüzyon veya değişim transfüzyonu yoluyla verilebilir. Basit transfüzyon, paketlenmiş RBC'lerin verilmesini içerir ve yalnızca periferik bir IV hattı gerektirir. Basit bir transfüzyon hematokrit seviyesini ve kan viskozitesini artırır, bu da vazooklüzif olay riskini artırır. Değişim transfüzyonu, hastanın oraklaşmış RBC'lerinin çıkarılmasını ve bunların normal donör RBC'leri ile değiştirilmesini içerir. Hastayı daha fazla donör kanına maruz bırakmanın yanı sıra, kan değişimi genellikle merkezi bir hat ve özel ekipman gerektirir. Faydası, orak hemoglobin miktarının, viskoziteyi artırmadan veya aşırı demir yüklenmesine neden olmadan önemli ölçüde azaltılmasıdır.
19- AKÖ'de priapizme yönelik müdahaleler nelerdir? Priapizm, AKÖ'lü erkek hastalarda sık görülen bir durumdur ve 4 saatten uzun süren sürekli ereksiyon olarak tanımlanır. Kekemelik priapizmi de yaygındır. Tekrarlayan bölümler zamanla iktidarsızlığa yol açabilir. Priapizm için birinci basamak tedavi, agresif hidrasyon ve ağrı kontrolünü içerir. Oral psödoefedrin dahil α-agonistlerle tedavi ve korpus kavernozuma fenilefrin enjeksiyonu da endikedir. Korpus kavernozumun lokal aspirasyonu ve irrigasyonu yapılabilir. Bu önlemlerin başarısız olması durumunda değişim transfüzyonu kullanılabilir. Ürolojiye danışılmalı ve diğer müdahaleler başarısız olursa cerrahi tedavi endike olabilir.
20- AKÖ'nün oküler komplikasyonları nelerdir? Göz travması olan AKÖ hastaları travmatik hifema riski altındadır. Oraklaşmış kan hücreleri hazneden tahliye edilemez, bu da iskemiye ve göz içi basıncının artmasına neden olur. Hifema, hem AKÖ hem de orak hücre taşıyıcılığı olan hastalarda oküler bir acil durum olarak kabul edilir. Hifemanın hızlı bir şekilde tedavi edilmemesi glokom, merkezi retinal arter tıkanıklığı ve optik sinir iskemisine neden olabilir. Acilen bir göz doktoruna başvurulmalı ve çoğu hasta seri muayene ve göz basıncı ölçümü için yatırılmalıdır. AKÖ'lü hastalarda santral retinal arter tıkanıklığı, retinopati, retina dekolmanı ve yörünge enfarktüsü riski yüksektir.
21- AKÖ'nün ortopedik komplikasyonları nelerdir? AKÖ'lü hastalar, kalçada en sık görülen bölge olmak üzere kemik iliğinde tekrarlanan oraklaşma olaylarından kaynaklanan avasküler nekroz riski yüksektir. Enfarktüslü kemikte enfeksiyon riski daha yüksektir, bu da osteomiyelit insidansının artmasına neden olur. Salmonella tespit edilen en yaygın enfeksiyon etkenidir. Ateş ve ağrının yeri gibi tarihsel özellikler, osteomiyelit ile vazooklüzif kriz arasında ayrım yapılmasına yardımcı olabilir.
ANAHTAR NOKTALAR: ACS TEDAVİSİ
- Antibiyotikler
- Sıvılar
- SpO2'yi %95'in üzerinde tutmak için ilave oksijen
- Teşvik spirometresi
- Transfüzyonu düşünün
- Giriş
- Diferansiyelli CBC
- Kan, idrar ve boğaz kültürleri
- Göğüs röntgeni
- İdrar tahlili
- Lomber ponksiyon
- İzole eklem ağrısı mevcutsa eklem aspirasyonu
- Akut ağrı atakları, AKÖ hastalarının acil servise (AS) gelmelerinin en yaygın nedenidir. AKÖ hastalarının çoğunda kronik anemi vardır ve ek bir endikasyon olmadıkça transfüzyon yapılmamalıdır.
- AKÖ'lü hastalarda önde gelen ölüm nedeni olan AKS, göğüs ağrısı ve solunum veya enfeksiyon semptomları olan her hastada şüphelenilmelidir. AKS'li tüm hastalar antibiyotiklerle tedavi edilmeli, hastaneye yatırılmalı ve transfüzyon düşünülmelidir.
- AKÖ'lü çocuklarda felç ve tromboembolik olaylar gibi pediatrik popülasyonda nadir görülen hastalıklar bulunabilir.