Akut otitis eksternada (AOE), hasta her zaman rahatsız edici ve bazen dayanılmaz olan, sıklıkla drenaj ve duyu tıkanıklığı, işitme azalması ve bazen ateşin eşlik ettiği kulak ağrısından şikayetçidir. Durum hafif veya kronik olduğunda ağrı yerine kaşıntı olabilir. Kulak kepçesini çekmek veya kulağın tragusunu itmek klasik olarak ağrının artmasına neden olur. Kanalın doku astarı şişmiş olabilir; Şiddetli vakalarda şişlik kulağı çevreleyen yumuşak dokuya kadar yayılabilir. Hassas eritematöz şişlik veya altta bir kaynama mevcut olabilir ve işaret ediyor veya akıyor olabilir. Kanal eritematöz ve kuru olabilir veya tüylü pamuk benzeri grimsi veya siyah mantar plaklarıyla (ıslak gazete görünümü) kaplı olabilir. Çoğu zaman, kanal astarı nemlidir ve pürülan drenaj ve döküntülerle kaplıdır ve karakteristik olarak serumen yoktur. Kanal o kadar şişmiş olabilir ki , göründüğünde genellikle donuk görünen timpanik membranı (TM) görmek zor veya imkansızdır . Kanalda kaşıntılı vezikülopapüler döküntü, en çok topikal bir ajana (sıklıkla neomisin) karşı alerjik reaksiyonla tutarlıdır.   NE YAPILMALI!

• Hastanın son bir yıl içinde timpanostomi tüpü geçirip geçirmediğini veya tekrarlayan kulak drenajıyla birlikte kronik süpüratif otitis media öyküsü olup olmadığını belirleyin; eğer öyleyse, hastada muhtemelen açık bir TM olacaktır. İlacın dış kulak yoluna yerleştirilmesinden sonra topikal otik ilaçların tadını alabilenler ve kulaktan havayı dışarı atabilenler de TM'deki bir kusurun göstergesidir.
• Kanalın titizlikle ve tekrar tekrar temizlenmesi tedavinin temel taşıdır. İrrigasyon, %3 hidrojen peroksitin 1:1 oranında seyreltilmesi (TM sağlamsa) veya sadece sade ılık su kullanılarak kanalın temizlenmesinde çok etkili olabilir . Diğer temizleme yöntemleri arasında emme, pamuklu çubuklar ve kulak küretleri bulunur.
• Kulağı yabancı cisim açısından inceleyin.
• İşaret eden veya dalgalanan herhangi bir kaynamayı kesip boşaltın.
• Kulak kanalı ilacın serbestçe akmasına izin vermeyecek kadar darsa bir fitil yerleştirin. En iyi fitil, yaklaşık 1 x 10 mm sıkıştırılmış selülozdan oluşan Pope kulak fitilidir (Merocel Corporation, Mystic, CT); tıkanmış bir kanala kayacak kadar incedir ancak ıslandığında genişler. Bu fitil mevcut değilse, 1 cm'lik 0,25 inçlik düz gazlı bez şeridini veya bir pamuk topundan veya pamuk uçlu aplikatörün ucundan elde edilebilecek bükülmüş bir pamuk tutamını sokmak için timsah forsepsi kullanmayı deneyin. (Bu yöntem daha acı vericidir.) Orta kulak yapılarına zarar vermemek veya TM'yi delmemek için fitili dikkatli bir şekilde ilerletin. Fitil yerleştirildikten sonra aşağıda belirtilen otik damlaları damlatın. Daha sonra su kulağın dışında tutulmalı ve hastaya duş alırken yumuşak balmumu kulak tıkaçları veya alternatif olarak vazelinle kaplı bir pamuk topu kullanması talimatı verilmelidir. Semptomların devam etmesi durumunda fitiller 1 ila 3 günde bir değiştirilebilir.
• Çalışmalar, topikal antibiyotikler, topikal antiseptikler ve topikal antibiyotik/steroid preparatları arasında iyileşme oranı açısından bir fark olmadığını ancak bu ajanların plaseboya göre önemli ölçüde üstün olduğunu göstermiştir.
• Asetik asit gibi asitleştirici solüsyonlar kanal pH'ını düşürerek çalışır, böylece mantar ve bakteri gelişimini engeller. Antimikrobiyal veya asitleştirici çözeltiye steroid eklenmesinin semptomların giderilmesine kadar geçen süreyi azalttığı gösterilmiştir. Tipik bir asitleştirme çözeltisi %2 asetik asittir. (Üç ölçek suya iki ölçek)%5 asetik asit [veya ev sirkesi] ekleyin ve %2 asetik asit elde edeceksiniz.) Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococcus , AOE'den sorumlu en yaygın bakterilerdir.
• Birkaç antibiyotik seçeneği vardır, ancak siprofloksasin ve ofloksasin, iyi bakteri kapsamı, teklif dozajı ve TM delinmişse kullanma yeteneği avantajına sahiptir, ancak ne yazık ki bu topikal ilaçlar çok pahalı olabilir. Öneriler, siprofloksasin-hidrokortizon (Cipro HC Otic) otik süspansiyon, 10 mL, 7 gün boyunca günde iki kez kulak(lar)a 3 damla veya ofloksasin (Floxin Otic), 10 mL, %0,3, kulak(lar)a iki kez 5 damladır. 7 gün boyunca her gün.
• TM sağlamsa, diğer seçenekler gentamisin (Garamisin) veya tobramisin (Tobrex) oftalmik solüsyonu %0,3, 5 mL, 7 gün boyunca günde dört kez kulak(lar)a 4 ila 6 damladır. (Evet, bu göz ilacı kulak kanalına yerleştirilebilir.)
• Mantar enfeksiyonları AOE'nin yaklaşık %2 ila %10'una neden olur. Hastalar genellikle ağrıdan çok kaşıntıdan şikayet ederler ve kanaldaki ödem genellikle bakteriyel enfeksiyona göre daha hafiftir. Bazen mantar filamentleri görülebilir ve Candida tipik olarak kanalda yağ benzeri materyali ortaya çıkarır. Asetik asit ve alüminyum asetat (Domeboro Otic) gibi topikal antifungaller , 60 mL, 7 gün boyunca her 2 ila 3 saatte bir kulak(lar)a 4 ila 6 damla; asetik asit (VoSol Otic) %15, 30 mL, kulak(lar)a günde üç ila dört kez 5 damla (VoSol HC Otic %1 hidrokortizon ekler [yalnızca jenerik mevcuttur]); veya klotrimazol (Lotrimin) 10 mL, %1 solüsyon, 7 gün boyunca günde iki kez kulak(lar)a 4 ila 6 damla reçete edilebilir. VoSol Otic (veya %2 asetik asit) , suya maruz kaldıktan sonra 4 ila 5 gün boyunca günde iki ila dört kez kullanıldığında tekrarlayan AOM'yi önlemek için kullanılabilir . Teorik ototoksisite nedeniyle açık bir TM'nin mevcut olduğu biliniyorsa veya şüpheleniliyorsa asetik asit preparatları kullanılmamalıdır.
• Orta ila şiddetli ağrı ve yumuşak doku şişmesi veya diğer selülit belirtileri için uygun bir analjezik reçete edin.
• Sistemik antibiyotikler, diyabet, bağışıklık yetmezliği, kulağa radyasyon öyküsü olan veya enfeksiyonun dış kulak kanalının ötesine yayıldığı veya kanalın topikal ajanın etki etmesine izin verecek kadar yeterince temizlenemediği durumlarda endikedir. Sistemik antibiyotikler arasında 10 gün boyunca günde bir kez 500 mg levofloksasin (Levaquin) veya 10 gün boyunca günde iki kez 500 mg siprofloksasin (Cipro) bulunur.
• Bir fitilin ve kulak kanalında kalan kalıntıların temizlenmesi için 2 ila 3 gün içinde takip sağlayın.
• Genel olarak yeterli tedavi ile prognoz mükemmeldir. Tam iyileşmenin 1 hafta içinde gerçekleşmesi beklenir ve hastalar genellikle 1 gün sonra belirgin bir iyileşme yaşarlar.
• Hastalara , kulak kanallarındaki kiri temizlemek için pamuk uçlu çubuklar ve diğer cihazları kullanmaktan kaçınmaları konusunda talimat verilmelidir . Bu teknikler genellikle verimsizdir ve sıklıkla AOM riskini artırır. Ayrıca neme maruz kaldıktan veya yüzdükten sonra dış kulak kanalını iyice kurutmalarını sağlayın.
• Kulak kanalına fitil olmadan kulak damlası uygularken , ilaç maruziyetini en üst düzeye çıkarmak için hastaya damlattıktan sonra 20 dakika boyunca o tarafta yatmasını söyleyin.

  NE YAPILMAMALI!

• Kulak drenajını rutin olarak kültürlemeyin. Bu, ciddi vakalar veya kalıcı veya dirençli enfeksiyonun olduğu durumlar için saklanmalıdır.
• Selülit veya eşlik eden otitis media kanıtı olmadan basit otitis eksternayı tedavi etmek için oral antibiyotik kullanmayın.
• Profilaksi için topikal antibiyotik kullanmayın. Herhangi bir topikal antibiyotiğin uzun süreli kullanımı mantar süperenfeksiyonuna yol açabilir.
• Ağrı ve/veya şişlik nedeniyle kısıtlanmadıkça, önce kulak kanalını temizlemeden ilaç vermeyin.
• Fitil kullanmadan şişerek kapanan kanala ilacın girmesini beklemeyin.
• Bazen şiddetli alerjik kontakt dermatite neden olan neomisin içeren kulak damlalarını kullanmayın.
• Aşırı ağrılı kulak akıntısı ile başvuran yaşlı diyabetik hastada malign (nekrotizan) dış otitis vakasını kaçırmayın. Bu hastalar kulak burun boğaz konsültasyonu, özel tanısal değerlendirme ve uzun süreli oral kinolon verilmesini gerektirir.

  TARTIŞMA Otitis eksterna gelişimine ortak predispozan faktörler, dış kulak kanalında aşırı nem, kanalın tıkanması, epitel bütünlüğünün bozulması ve kanaldaki koruyucu serum tabakasının bozulmasıdır.       Akut otitis eksterna, iklimin ve kirlenmiş yüzme suyunun büyük olasılıkla mantar veya Pseudomonas aeruginosa bakteriyel enfeksiyonunu hızlandıracağı yaz aylarında daha sık karşılaşılan mevsimsel bir olaydır . P. aeruginosa bu enfeksiyona karışan en yaygın bakteridir ve Staphylococcus türleri ikinci en yaygın patojendir. Mantarlar vakaların yalnızca yaklaşık %2'sinden sorumludur ancak kalıcı veya kronik enfeksiyon vakalarında daha belirgin olabilir. Çeşitli dermatozlar (egzama, sedef hastalığı, sebore), diyabet, pamuklu çubuklarla agresif kulak temizliği, geçirilmiş dış kulak enfeksiyonları ve furunküloz da hastaları otitis eksterna gelişimine yatkın hale getirir. Sağlıklı kulak kanalı serumen ve dökülmüş epitel ile kaplıdır. Serumen su itici ve asidiktir ve bir dizi antimikrobiyal madde içerir. Tekrarlanan yıkama veya temizleme, bu savunma kaplamasını ortadan kaldırabilir. Kulak kanalında tutulan nem, stratum korneum tarafından kolaylıkla emilir. Cilt yumuşar ve ödemli hale gelir ve birikinti birikimi bez kanallarını tıkayarak koruyucu serumun daha fazla üretilmesini engelleyebilir. Son olarak endojen veya eksojen organizmalar hasarlı kanal epitelini istila ederek enfeksiyona neden olur.       Komplike olmayan akut otitis eksterna vakalarının çoğunda topikal antibiyotikler ilk basamak tedavi seçeneğidir. Sistemik antibiyotiklerin tek başına veya topikal preparatlarla kombine edilmesinin, tek başına topikal antibiyotiklere kıyasla tedavi sonucunu iyileştirdiğine dair hiçbir kanıt yoktur ve bunlar bakteriyel direnç gelişimine katkıda bulunabilir. Bir perforasyon veya patentli bir timpanostomi tüpü mevcut olduğunda kinolon damlaları üstün güvenlik ve etkinlik sunar. Bununla birlikte, TM sağlam olduğunda aminoglikozid kombinasyonlu damlalar veya asetik asit damlaları kullanıldığında ototoksisite riskinin ihmal edilebilir olduğu ve bu preparatların sürekli olarak etkili ve daha ucuz birinci basamak tedaviler olduğu anlaşılmalıdır. Açıkçası, sistemik antibiyotiklerin, periauriküler selülit veya nekrotizan otitis eksterna gibi hastalığın daha ciddi belirtilerini tedavi etmek için endikedir.       Malign veya nekrotizan dış otitis, öncelikle yaşlı diyabetik hastalarda ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ortaya çıkan, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. P. aeruginosa vakaların %90'ından fazlasında kulak drenajından izole edilir. Patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak serumen impaksiyonu için irrigasyonun potansiyel bir iatrojenik faktör olduğu rapor edilmiştir. Tipik hasta şiddetli baş ağrısı veya kulak ağrısı, şişlik ve drenajla başvurur. Kulak kanalının tabanında granülasyon dokusu mevcut olabilir. TM neredeyse her zaman sağlamdır. Hastalığın ilerlemesi kafa tabanı ve temporomandibular eklemin osteomiyelitiyle ilişkilidir. Kranial sinir felçleri genellikle enfeksiyonun ilerlediğini gösterir. Fasiyal sinir felci en yaygın olanıdır. Hastalar genellikle normal beyaz kan hücresi (WBC) ve diferansiyel sayımlarla ateşsizdir. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) genellikle belirgin şekilde artar. BT taramaları kemik erozyonunu değerlendirmek için idealdir. Prospektif bir çalışmada, infratemporal fossada kemik erozyonu ve yumuşak doku anormalliklerinin varlığı, malign dış otitis tanısı koymada en yararlı olanlardır. Bu hastalığın tedavisinde topikal antibiyotiklerin, hatta kinolonların hiçbir rolü yoktur. Antipsödomonal topikal ajanların damlatılması yalnızca patojen organizmanın kulak kanalından izole edilmesinin zorluğunu artırır. Sistemik antipsödomonal antibiyotikler malign dış otitisin birincil tedavisidir. Oral ajanların mevcudiyeti, en dirençli vakalar dışında tüm vakalarda hastaneye yatma ihtiyacını ortadan kaldırmıştır. Oral olarak teklif edilen 750 mg Siprofloksasin (Cipro), tercih edilen antibiyotik gibi görünüyor. Semptomların (ağrı ve kulak akıntısı) hızla düzelmesine rağmen, osteomiyelitte endike olduğu gibi 6 ila 8 haftalık uzun süreli tedavi hala önerilmektedir. Kulağı akıntılı duyarlı bir hastada bu durumdan şüpheleniliyorsa erken konsültasyon yapılmalıdır. Kulak beşinci, yedinci, dokuzuncu ve onuncu kranial sinirler ile ikinci ve üçüncü servikal sinirler tarafından innerve edilir. Bu zengin sinir kaynağı nedeniyle cilt son derece hassastır. Otalji doğrudan yedinci kranyal sinirden (genikulat ganglion), dokuzuncu kranyal sinirden (timpanik dal), dış kulaktan, mastoid hava hücrelerinden, ağızdan, dişlerden veya yemek borusundan kaynaklanabilir. Kulak ağrısı sinüzit, trigeminal nevralji ve temporomandibular eklem fonksiyon bozukluklarından kaynaklanabileceği gibi farenks ve gırtlak bozukluklarından da kaynaklanabilir. Kulağa yansıyan hafif bir ağrı, kaşıntı şeklinde hissedilebilir, hastanın kulak kanalını kaşımasına neden olabilir ve dış kulak iltihabı olarak ortaya çıkabilir.       Otaljisi ve görünüşe göre dirençli otitis eksternası olan bir hastanın değerlendirilmesinde malignite olasılığının dikkate alınması önemlidir. Kulak ağrısının kaynağı kolaylıkla belirlenemediğinde, hasta daha kapsamlı bir kulak burun boğaz muayenesine yönlendirilmelidir.  

-Dr. Yunus ÇAĞLAYAN

KAYNAKÇA:

• Cummings, C. (Ed.). (2004). Kulak Burun Boğaz: Baş ve boyun cerrahisi (4. baskı). Louis, MO: Mosby.
• Hannley MT, Denneny JC, Holzer SS: 3 yaygın kulak hastalığının tedavisinde ototopik antibiyotik kullanımı. Kulak Burun Boğaz-Baş Boyun Cerrahisi 2000; 122: s. 934-940.
• Kaushik V., Malik T., Saeed SR: Akut otitis eksternaya yönelik müdahaleler. Cochrane Sistematik İncelemeler Veritabanı 2010; 1: s. CD004740.
• Bakım Noktası: Otitis eksterna.2019.Elsevier BVAmsterdam, Hollanda
• Rosenfeld RM, Brown L., Cannon CR, et. al.: Klinik uygulama kılavuzu: Akut otitis eksterna. Kulak Burun Boğaz-Baş Boyun Cerrahisi 2006; 134: s. S4-S23.
• Rosenfeld RM, Singer M., Wasserman JM, Stinnett SS: Akut otitis eksterna için topikal antimikrobiyal tedavinin sistematik olarak gözden geçirilmesi. Kulak Burun Boğaz-Baş Boyun Cerrahisi 2006; 134: s. S24-S48.
• Ruben RJ: Ofloksasin ve diğer otik preparatların otitis eksterna için etkinliği. Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Dergisi 2001; 20: s. 108-110.
• Rubin Grandis JR, Branstetter IVBF, Yu VL: Malign (nekrotizan) dış otitisin değişen yüzü: Klinik, radyolojik ve anatomik korelasyonlar. Lancet Enfeksiyon Hastalıkları 2004; 4: s. 34-39.
• van Balen FA, Smit WM, Zuithoff NP, Verheij TJ: Birinci basamakta akut otitis eksternada üç yaygın tedavinin klinik etkinliği: Randomize kontrollü çalışma. BMJ 2003; 327: s. 1201-1205.
• van Balen FA, Zuithoff BP, Verheij TJ: Birinci basamakta akut otitis eksternada üç yaygın tedavinin klinik etkinliği: Randomize kontrollü çalışma. BMJ 2003; 327: s. 1201-1205.
• Wong DLH, Rutka JA: Aminoglikozit otik preparatları, kulak zarı perforasyonlarının varlığında ototoksisiteye neden olur mu? Kulak Burun Boğaz-Baş Boyun Cerrahisi 1994; 116: s. 404-410.
• Wooltorton E.: Gentamisin kulak damlalarının ototoksik etkileri. Kanada Tabipler Birliği Dergisi 2002; 167: s. 56.