Aurikula perikondriti ya da kondriti Kulak kepçesinde şişlik, ağrı ve kızarıklık vardır. En sık rastlanan etkeni Pseudomonas türleridir. Travma, insekt ısırığı, küpe travması, romatolojik hastalıklara bağlı(RA), aurikula cerrahisi sonrası(kepçe kulak operasyonu) olabilir. Tedavide, sistemik antibiyotik(öncelikli seçenek kinolon türevleri), analjezikler ve ödem çözücü solüsyonlarla pansuman(Aluminyum asetat/Burrow solüsyonu) tercih edilir. Tekrarlayan perikondrit ataklarında, immün yetmezlik, romatolojik hastalık tutulumu, atipik mikrobik etkenler araştırılmalıdır. Aurikula hematomu(otohematom) Aurikulaya alınan künt travma sonrası, perikondrium ile kıkırdak arasında hematom birikimidir. Ağrılı şişlik, ekimoz ve kızarıklık vardır. Drenaj yapılmalı ve sonrasında baskılı pansuman ya da sütürasyon teknikleri ile hematomun tekrar birikmesinin önüne geçilmelidir. Baskılı pansumana 7-10 gün devam edilmelidir. Tedavi edilmediği ya da eksik tedavi edildiği, kıkırdağın nekroza uğradığı durumlarda, karnabahar kulak veya güreşçi kulağı deformitesi oluşabilir. Aurikula donması Özellikle soğuk maruziyetinde, sıkça askerler ve kayakçılarda kulağın uzun süre düşük sıcaklıkta açıkta kalması durumunda görülür. Kulak soluk ve hissiz görünümdedir, ısıtılınca bül oluşumu görülür. Doğru yaklaşımda, hastaya analjezik verildikten sonra, vücut ısısında sıvı emdirilmiş pamuklar ile kontrollü ısıtma yapılmalıdır. Erken müdahele ile hasar minimuma indirilebilinir. Dış kulak yolu yabancı cisimleri Özellikle pediatrik yaş grubunda sık görülür. KBB pratiğinde en sık yabancı cisim ile başvurulan bölge dış kulak yolunda yabancı cisim varlığıdır. Başvuru sebebi kulak kanaması, ağrı, akıntı ya da yabancı cisim konulduğuna tanık olunması olabileceği gibi, kulak muayenesinde tesadüfen de rastlanabilinir. Tedavide, ya poliklinik şartlarında ya da ameliyathanede sedasyon altında yabancı cismin arkasına geçilerek çıkarılması gerekir. Timpanik membranın hasarlandığı durumlarda, akut kulak zarı perforasyonu tedavi ve onarım protokolleri uygulanmalıdır. Otitis eksterna Dış kulak yolunda flora, asidik pH, serumen gibi enfeksiyonlara karşı koruyucu bariyerler vardır. Sürekli nemli kalması, dış kulak yolu travmatizasyonu gibi bariyerin zayıflatıldığı durumlarda otitis eksterna tablosu oluşabilir. Enfeksiyon spesifik olarak kanalın dış 1/3’lük kısmındaki kıl köklerinden başlar. Kıl kökünü çevreleyen lokalize, püstüler lezyonun olduğu ağrılı durumda “akut lokalize otitis eksterna’’ tablosu oluşur. En sık etkeni Staf. Aureus tur. Tedavide sistemik antibiyoterapi ve lokal topikal antibiyoterapi önerilir. Enfeksiyonun tek bir kıl köküyle lokalize kalmayıp tüm dış kulak yolunu etkilediği, ağrı, akıntı, dış kulak yolunda şişlik, tragus hassasiyeti ya da çiğneme esnasında kulak ağrısı, dış kulak yolunda daralmaya bağlı dolgunluk ya da iletim tipi işitme kaybı olan “akut diffüz otitis eksterna’’ tablosu biraz daha gürültülüdür. En sık etkeni gram negatif P.Aeruriginosa’dır. Yüzücü kulağı olarak da bilinir. Otoskopik muayenede, ödemli, daralmış veya akıntılı bir dış kulak yolu görülür. Ateş ve preaurikuler-postaurikuler ya da anterior servikal lap görülebilir. Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden aspirasyon ve debritmanının yapılmasıdır. Topikal antibiyotikli damlalar (etkene yönelik, pseudomonas için kinolonlar), asidik ph yı sağlayacak asidik damlalar (borik asit), ödemi azaltmak amacı ile steroidli damlalar verilmelidir. Enfeksiyon dış kulak yolu sınırlarını aşmış ya da lenfadenomegaliye sebep olmuş ise sistemik antibiyoterapi de eklenebilinir. Antibiyotik seçimi kültür sonucuna göre yapılıp en az 10 gün tedavi verilmelidir (en sık pseudomonas/siprofloksasin, staf. Aureus/Beta laktam grubu antibiyotikler). Pseudomonas türlerinin en sık etken olduğu, diyabetes mellitus, HIV gibi immün sistemin baskılandığı durumda kişilerde sık görülen, otitis eksterna bulguları yanında komşu yapılarda progressif enfeksiyonun görüldüğü (osteomyelit, 7., 9. ve 12. Kraniyal sinir tutulumu, temporomandibuler eklem, parotis bezi, mastoid kemik vb. alanlara yayılım) tablo “malign otititis eksterna’’ olarak tanımlanır ve otoskopisinde granülasyon dokuları görülür. Mutlaka iyi bir kanal debritmanı yanında sistemik intravenöz antipseudomonal antibiyotiklerle tedavi edilmesi gerekir. Mortalitesi fasyal sinir tutulumu olanlarda %65, diğer kranial sinir tutulumu durumlarında %80 dir. Dış kulak yolundaki enfeksiyon etkeninin fungal olduğu ‘’otomikoz’’ tablosu ise daha çok uzamış ve antibiyotiklerle tedavi edilmiş, dış kulak yolu florasının etkilendiği bakteriyel eksternal otitten sonra görülür. Kaşıntı şikayeti sıktır. En sık Aspergillus türleri sebeptir. Tedavide mekanik debritman, asidifiye edici lokal damlalar (borik asit), antifungal lokal damlalar uygulanır. Tüm dış kulak yolu enfeksiyonlarında dış kulak yolunun koruyucu bariyerlerinin tekrar sağlanması için, kulağın travmatize edilmemesi ve tedavi süresince nemli kalmamasının sağlanması önerilir. Travmatik timpanik membran perforasyonu Tokat, sivri cisim batması, barotravma(dalış, uçuş sonrası gibi), İatrojenik sebeplerle olabilir. Başvuru şikayeti ağrı, işitme azlığı, kulakta dolgunluk, kulak çınlaması olabilir. Otoskopik muayenede genellikle düzensiz kenarlı ve kenarları kanamalı perforasyon görülür. Odyolojik dğerlendirme ardından, erken dönemde, mümkünse ilk 36 saatte (paper patch miringoplasti vb. yöntemler ile) onarılması sonrası antibiyotik profilaksisi ve kulağın su girişinden korunması önerilmelidir. Kulak zarının epitelizasyon kapasitesi yüksek olmakla birlikte geç gönemde de cerrahi gerektirebilir. Akut otitis media Akut otititis media(AOM) orta kulak mukozasının enfeksiyöz tablosu olup, ateş, ağrı, huzursuzluk, beslenme bozukluğu, bulantı-kusma kliniği ile başvuru olabilir. Çocukluk çağında en sık kulak ağrısı nedeni, en sık işitme kaybı nedeni ve en sık antibiyotik kullanma nedenidir. 3 haftadan kısa süreli tablo akut, 3 hafta ile 3 ay arasındaki tablo subakut, 3 aydan uzun süreli ve genellikle kulak zarında perforasyon ile birlikte olan tablo kronik olarak isimlendirilir. Enfeksiyon genellikle nazofarinksten östaki tüpü aracılığı ile assendan olarak orta kulağa geçer ve en sık etkenler S.pneumonia, H.influenza ve M.catarrhalis’tir. Östaki tüpü tıkanıklığına sebep olan durum varlığı (üst solunum yolu enfeksiyonu, allerji, adenoid vegetasyon gibi mekanik obstrüksiyon sebebi varlığı) risk faktörüdür. Hiperemi, eksüdasyon, süpürasyon, koalesan dönem ve komplikasyon dönemi şeklinde 5 evresi vardır. Her evrede fizik muayene bulgusu farklı olabilir. Başlangıçta kulak ağrısı ve ateş ile başvuran hastada, kulak zarında hiperemi ve bombelik vardır. Süpürasyon döneminde ise akıntı başlar ve ağrı azalır. Uygun tedavi edilmediği durumda koalesan dönemi ve komplikasyon dönemi gelişebilir (tablo 1). Neyse ki hastalık çoğu zaman ilk 3 evrede sınırlı kalır. Hastalık çoğunlukla kendini sınırlasa da komplikasyon gelişmemesi için 10 gün antibiyotik tedavisi verilir. Tedavide ilk tercih Amoksisilin-klavulonik asit grubu antibiyotiklerdir. Destekleyici tedavide analjezikler, antipiretikler, mekanik tıkanıklık varsa sistemik ya da nazal dekonjestanlar, burun lavajı, allerji varlığında antihistaminikler, nazal ya da sistemik steoidler verilebilir. Tedavi altında düzelmeyen olgularda parasentez denenebilinir. AOM sonrası orta kulakta effüzyon kalması sıktır ve effüzyonlu otitis media açısından bu hastalar takip edilmelidir. Hastaların bir kısmında da enfeksiyon tablosu kulak zarında delinme, çökme gibi tablolarla 3 aydan daha uzun süreli tabloya yani kronik otitis media ya döner. Akut otitis media komplikasyonları 1.Orta kulak -İletim tipi işitme kaybı -Periferik fasyal paralizi -Kemikçik zincir hasarı -Kulak zarı perforasyonu 2.Temporal kemik -Mastoidit -Petrözit 3.İç kulak -Labirentit -Sinirsel tip işitme kaybı 4.İntrakranial -Beyin apsesi -Epidural apse -Subdural apse -Lateral sinüs trombozu -Menenjit -Otitik hidrosefali Ani işitme kaybı Ani işitme kaybı (AİK), son 3 günde gelişen, odyogramda ardışık 3 frekansta 30 db ve üzeri sensörinöral işitme kaybının olması durumudur. Etyolojisi kesin açıklanamamakla birlikte, enfeksiyöz, otoimmün, vasküler, travmatik ya da vasküler sebeplerle oluşabilir. Genellikle 50-60 yaş arası ve tek taraflı görülür. Çift taraflı olanlar, odyogramda yüksek frekansların tutulduğu vakalar, işitme kaybının yüksek olduğu vakalar ve vertigonun eşlik ettiği vakalar daha kötü prognozludur.Tedaviye geç başlanması da prognozu kötüleştirebilir. Tedavide sistemik ya da intatimpanik steroid uygulamaları, antiviral ilaçlar, hiperbarik oksijen tedavileri sıkça kullanılır. Vazodilatatörler, plazma genişleticiler, antiagreganlar da tercih edilebilmektedir. Baş dönmesi Santral ya da periferik nedenli olabilir. Anamnezde hastanın yakın dönemde geçirdiği ya da kronik hastalık durumu, kullandığı medikal tedaviler, migren ya da başka nörolojik hastalık varlığı, alkol kullanımı, operasyon öyküsü, baş dönmesi ile birlikte kulak semptomu varlığı(kulak çınlaması, işitme kaybı,), eşlik eden nörolojik bulgular sorgulanmalıdır. Ayrıca baş dönmesinin nasıl ve ne zaman başladığı, ne kadar sürdüğü de öğrenilmelidir. Rutin KBB muayenesi yanında serebellar testler de uygulanmalıdır. Muayenede özellikle nistagmus varlığı araştırılmalıdır. Baş dönmesinin tek objektif bulgusu olan nistagmusun karakteri santral-periferik vertigo ayrımında önemlidir. Periferik vertigo tablosunda, horizontal-horizontorotatuar karakterde, baş hareketleri ile artan, oküler fiksasyonla azalan, zamanla yorulan nistagmus vardır. Santral vertigoda ise, horizontal ya da vertikal, baş hareketleri ile şiddeti değişmeyen, oküler fiksasyondan etkilenmeyen, zamanla yorulmayan santral bulguların olduğu tablo vardır. En sık periferik vertigo sebebi Bening paroksismal pozisyonel vertigo(BPPV) olup, ani baş hareketleri sonrası başlayan, kısa süreli ve şiddetli, ek otolojik semptomların eşlik etmediği, bulantı-kusmanın eşlik edebildiği tablodur. Baş pozisyon manevraları ile tanı konur( en sık görülen posterior kanal BPPV de Dix-Hallpike testi) ve repozisyon manevraları ile tedavi edilir(Epley). Vertigo ile acil servise başvuran hastada anamnez, KBB muayenesi, nörolojik muayene ve nistagmus muayenesi sonrası şüphe var ise radyolojik olarak santral nedenler dışlanmalıdır. Acil tedavide semptom baskılayıcı dimenhidrinat, meklizin, prometazin, diazepam, anksiyolitikler kullanılabilinir. Periferik fasyal paralizi %40-75 oranında idiyopatiktir(Bell palsy). 7. Kranial sinirdeki hasar sebebi ile etkilenen tarafta yüz mimik kaslarında zayıflamaya bağlı yüz hareketlerinde kayıp, tat bozukluğu ve kornea refleksinde kayıp oluşur. Santral ve periferik fasyal paralizi ayrımı önemlidir. Santral paralizide alt yüz mimik kasları etkilenmiş ama aynı taraf alın bölgesinde ve göz kapatmada etkilenme olmaz iken, periferik fasyal paralizide etkilenen tarafta alın ve göz kapama dahil tüm mimik kasları etkilenir. Travma öyküsü olan hastalarda fasyal sinirde kopma zedelenme sıkışma durumlarında cerrahi dekompresyon ve onarım akut olarak düşünümelidir. İdiaopatik paralizi durumunda, paralizi kısmi ve yavaş başlangıçlı ise prognoz daha iyi, total paralizi şeklinde başlamış ise daha kötüdür. Tedavide yaygın olarak oral ya da intravenöz kortikosteroidler kullanılır(1 mg/kg/gün), antiviraller(asiklovir), kullanılır. Periferik fasyal paralizi bulgularına eşlik eden kulak ve yüzde döküntüler olması Rumsey-Hunt sendromunu akla getirmelidir. Tekrarlayan periferik fasyal paralizi ile birlikte fissürlü dil yapısı, orofasyal ödem, migrene benzeyen baş ağrısı atakları olan hastada Merkerson-Rosenthal sendromu akla gelmelidir. Bilateral fasyal paralizide ise Lyme hastalığı, Moebius sendromu, Guillan-Barre sendromu, Hıv enfeksiyonu, Amiloidoz, Enfeksiyöz mononükleoz ve Miyastenia Gravis gibi hastalıklar akla gelebilir. Akut otit komplikasyonu olarak Periferik fasyal paralizi görülmesi durumunda tedavi olarak acil miringotomi, kronik otit komplikasyonu olarak periferik fasyal paralizi görüldüğünde ise acil orta kulak cerrahisi gerekir. Paralizinin ve rejenerasyonun takibinde elektrofizyolojik testler kullanılabilinir. Temporal kemik travmaları Temporal kemik fraktürleri, petröz kemik uzun eksenine göre yapılan değerlendirmeye göre, eksene paralel longitudinal, eksene dik transvers ya da mikst kırıklar şeklinde sınıflanır. %70-80 oranında longitudinal fraktürler görülür ve daha çok kulak zarı hasarı, kulakta kanama, iletim tipi işitme kaybı (kemikçik zincirde hasara bağlı) şikayetleri ile başvuru olur. Transvers fraktürler %20-30 oranında görülür ve bu grupta daha çok hemotimpanum, bos otore, fasyal paralizi, sensörinöral işitme kaybı, perilenf fistülü, vestibüler semptomlar görülür. Temporal bölge fraktürlerinde fraktürün sebep olduğu duruma göre tedavi düzenlenir. Asemptomatik bir temporal fraktürlü hastada tedavi önerilmemektedir.

- Dr. Songül DEMİR