GİRİŞ

Yumurtalık torsiyonu, yumurtalığın bağ destekleri üzerinde tamamen veya kısmen dönmesi anlamına gelir ve sıklıkla kan akışının kısmen veya tamamen tıkanmasıyla sonuçlanır. En sık görülen jinekolojik cerrahi acil durumlardan biridir ve her yaştaki kadınları etkileyebilir [1]. Fallop tüpü sıklıkla yumurtalıkla birlikte bükülür; bu meydana geldiğinde buna adneksiyal torsiyon denir. Fallop tüpünün izole torsiyonu daha az yaygındır ve paratubal, geniş ligaman ve paraovaryan kistlerin torsiyonu da meydana gelebilir.

Yumurtalık ve/veya tubal fonksiyonun korunması ve ilişkili diğer morbiditelerin önlenmesi için hızlı tanı önemlidir. Bununla birlikte, semptomların nispeten spesifik olmaması nedeniyle tanı koymak zor olabilir. Bu konu esas olarak hamile olmayan yetişkin hastalardaki yumurtalık torsiyonuna odaklanacaktır, ancak diğer popülasyonlardaki (fetüsler, pediatrik ve hamile hastalar) yumurtalık torsiyonu da gözden geçirilecektir. Adneksiyal kitleye ve akut pelvik ağrıya yaklaşıma genel bir bakış ayrı ayrı sunulmaktadır. 

PATOFİZYOLOJİ

Yumurtalık, infundibulopelvik bağ (yumurtalığın asıcı bağı olarak da adlandırılır) tarafından asılır, sabitlenmez ve hastanın pozisyonuna bağlı olarak uterusun yan ve/veya arka kısmına yerleştirilebilir. (şekil 1). Burulma meydana geldiğinde, yumurtalık tipik olarak hem infundibulopelvik ligamanın hem de utero-ovaryan ligamanın etrafında döner. İnfundibulopelvik ligamanın dönmesi yumurtalık damarlarının sıkışmasına neden olur ve lenfatik ve venöz çıkış ile arteriyel akışı tehlikeye atar.

Çok sayıda değişken (örn. kan damarlarının kıvrım sayısı, kıvrımların sıkılığı) yumurtalık içine ve dışına akışı etkiler. Yumurtalıkların arteriyel beslenmesi, başlangıçta venöz drenajla aynı derecede kesilmez, çünkü müsküler arterler, damarların ince duvarlarına göre daha az sıkıştırılabilir. Çıkışın engellendiği ortamda arteriyel perfüzyonun devam etmesi, yumurtalık ödemine ve belirgin yumurtalık büyümesine ve daha fazla damar sıkışmasına yol açar. Daha sonra yumurtalık iskemisi ortaya çıkar ve yumurtalık nekrozuna ve lokal kanamaya neden olabilir. Muhtemelen sağ utero-ovaryan bağın soldan daha uzun olması ve/veya sol pelviste sigmoid kolonun varlığının yardımcı olabileceği için, sağ yumurtalığın sola göre torsiyona uğrama olasılığı daha yüksek gibi görünmektedir. o taraftaki burulmayı önleyin [2,3].

DOĞAL TARİH

Yumurtalık kan akışının tamamen tıkanmasıyla birlikte kronik adneksiyal torsiyon, sonuçta torsiyona uğramış dokuların nekrozuna ve yumurtalık fonksiyonunun kaybına yol açacaktır [4 ] Nekrotik doku zamanla otoampütasyona uğrayabilir veya tutulabilir; Pelvik yapışıklıklar da oluşabilir ve bu, pelvik ağrıya veya tüplerde kısırlığa (kalan yumurtalık işlevselse) neden olabilir. Ek potansiyel olumsuz sonuçlar arasında kanama ve peritonit yer alır [5-8], ancak kan transfüzyonu gerektiren kanama ve sepsis nadirdir [9-13].

Belirli yumurtalık nekrozunun habercisi olan semptomların başlangıcından sonra geçen belirli bir süre yoktur [14,15]. Yumurtalık torsiyonu olan 22 pediatrik hasta üzerinde yapılan bir gözlemsel çalışmada, kurtarılmış yumurtalıkları olan 6 hastanın semptomların başlangıcından cerrahi değerlendirmeye kadar geçen ortalama süre 87 saatti (aralık 7 ila 159) [14]. Bazı hastalarda aralıklı adneksiyal torsiyon görülebilir ve bu da perfüzyonun kalıcı olarak tehlikeye atılmaması nedeniyle çok az olumsuz sonuçla ilişkilendirilir. İki taraflı asenkron burulma nadirdir [16,17].

EPİDEMİYOLOJİ

Adneksiyal torsiyon insidansı bilinmemektedir. Jinekolojik bakım için akut bakım ortamına başvuran hastalarda torsiyon oranına ilişkin bazı veriler mevcuttur. Bir kadın hastanesindeki hastaların 10 yıllık incelemesini içeren klasik bir raporda, yumurtalık torsiyonu acil ameliyatların yüzde 2,7'sinden sorumluydu [18 ] Torsiyon, ektopik gebelik, kanamalı korpus luteum rüptürü, pelvik inflamatuar hastalık ve apandisitten sonra (azalan sırayla) beşinci en sık görülen cerrahi acil durumdu. Cerrahi olarak tedavi edilen adneksiyal kitleler üzerinde yapılan 10 yıllık bir incelemede, torsiyon vakaların yüzde 15'inden sorumluydu [19].

Yumurtalık torsiyonu her yaştaki kadınlarda, hatta fetüs ve yenidoğanlarda bile, özellikle yumurtalıkta kitle varsa ortaya çıkabilir [20-22] (aşağıdaki 'Fetüsler' ve 'Pediatrik hastalar''a bakın) a>]. 24-26] hastalarda görülür. Tek merkezdeki 10 ila 15 yıllık retrospektif serilerde, torsiyonlu hastaların ortalama yaşı 29,0 ile 33,5 yıl arasındaydı [23-25 aşağıda). Vakaların çoğunluğu üreme çağındaki ['Risk faktörleri' aşağıda ve Fetüslerde, pediatrik ve hamile hastalarda yumurtalık torsiyonu görülme sıklığı aşağıda ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. (Aşağıdaki 'Diğer popülasyonlarda adneksiyal torsiyon' konusuna bakın.)

RİSK FAKTÖRLERİ

Yumurtalık torsiyonu için risk faktörleri arasında hareketli yumurtalık kitlesinin varlığı ve daha önce yumurtalık torsiyonu öyküsü yer alır. Ancak normal yumurtalıkların torsiyona uğrayabileceğini unutmamak önemlidir [27]. (Aşağıdaki 'Klinik sunum' ve 'Pediatrik hastalar'<'a bakın. /span> aşağıda.)

Bazı veriler tüp ligasyonunun yumurtalık torsiyonu riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu öne sürüyor ancak bu riskin derecesi belirsizdir [24,26].

Yumurtalık kitlesi — Yetişkinlerde yumurtalık torsiyonuna en sık rastlanan predispozan faktörler yumurtalık fizyolojik kisti (fonksiyonel kist, korpus luteum) veya iyi huylu neoplazm (tablo 1). Over kitlesinin varlığı, overin infundibulopelvik ve utero-ovaryan ligamanların ekseninde dönmesine ve torsiyon pozisyonunda sabitlenmesine neden olur. Yumurtalık torsiyonu olan hastaların yüzde 85'inden fazlasında yumurtalık kitlesi vardır [20,23,24,28]. Bu kitlelerin birçoğu üreme döngüsü veya üreme hormonları (örn. korpus luteum, ovulasyon indüksiyonu) ile ilişkilidir; bu nedenle hamilelik sırasında, üreme çağındaki, polikistik over sendromu olan [29,30] veya yumurtlama indüksiyonu uygulanan kadınlarda torsiyon riski artar. kısırlığın tedavisi [25].

Yumurtalık kitlesinin torsiyon riskini etkileyebilecek özellikleri şunlardır:

●Burulma riskini artıran büyük boyut. Yumurtalık çapı 5 cm veya daha büyük olduğunda torsiyon meydana gelme olasılığı yüksektir [20,23,24]. Bu bir ortalamayı temsil eder ve herhangi bir büyüklükteki yumurtalıkta torsiyon meydana gelebilir; genel olarak yumurtalığın boyutu arttıkça torsiyon riski de artar. Çok büyük yumurtalıkların, boyutu pelvis içindeki hareketi engellediği için torsiyona uğrama olasılığının daha düşük olduğu varsayılmasına rağmen, boyutun üst sınırı tanımlanmamıştır. Torsiyonlu hastalarda yumurtalık kitlelerinin boyutlarının geniş aralığı, 87 vakada yumurtalık boyutunun 1 ila 30 cm (ortalama 9,5 cm) arasında değiştiği bir seride gösterilmiştir [24].

 

Kısırlığın tedavisi için yumurtlama indüksiyonu, büyük yumurtalık foliküler kistlerinin oluşmasına ve bazı hastalarda hiperstimülasyona bağlı olarak aşırı yumurtalık büyümesine neden olabilir. Over hiperstimülasyon sendromlu hastalar arasında torsiyon insidansı iki seride yüzde 8 ve yüzde 12 idi [25,31].

●Burulma riskini azaltan sabitleme. Pelviste sabitlenmiş yumurtalıkların (örneğin endometrioma, tubo-ovaryan apse, malignite) torsiyona uğrama olasılığı sabit olmayan yumurtalıklara göre daha azdır. Torsiyona uğramış yumurtalıklarda malignite oranı genel olarak < yüzde 3'tür [20,25,26]; bu oran, başlangıçta yumurtalık kanseri riskinin menopoz öncesi hastalara göre daha yüksek olduğu menopoz sonrası hastalarda (yüzde 3 ila 20) daha yüksektir [32-37] . (Aşağıdaki 'Diğer hastalar: Salpingo-ooferektomi' konusuna bakın.)

 

Geçmişte yumurtalık torsiyonu — Daha önce yumurtalık torsiyonu olan hastaların tekrarlama riski yüksek gibi görünmektedir, ancak tekrarlama oranı belirsizdir. Bir seride, 216 torsiyon vakasının 23'ü (yüzde 11) tekrarlayan bir durumdu [26]. Aynı "kurtarılmış yumurtalık"ta tekrarlayan torsiyonun meydana gelebileceğine dikkat edilmelidir. veya diğer yumurtalıkta da meydana gelebilir (yani eş zamanlı olmayan iki taraflı yumurtalık torsiyonu) [2].

Yumurtalıkları normal olan hastalar, anormal yumurtalıkları olanlara göre tekrarlayan torsiyon riski altında olabilir, ancak veriler çok sınırlıdır. Retrospektif bir çalışmada, normal adneksalı 11 hastanın 7'sinde (yüzde 64; ortalama yaş 25) torsiyon tekrarlanırken, anormal adneksalı 46 hastanın 4'ünde (yüzde 9; ortalama yaş 31); Tekrarlayan torsiyonu olan tüm hastalarda, birinci ve ikinci torsiyon olayları için aynı tanı (normal ve anormal over ile torsiyon) vardı [28].

KLİNİK SUNUM

Yumurtalık torsiyonunun klasik görünümü, adneksiyal kitlesi olan bir hastada, genellikle bulantı ve kusmanın da eşlik ettiği, yaygın veya bir tarafa lokalize olabilen orta ila şiddetli pelvik ağrının akut başlangıcıdır [ 5,20,38,39]. Yakın zamanda şiddetli aktivite öyküsü veya karın basıncında ani bir artış, tetikleyici bir olay olabilir ve bu tanı için şüphe uyandırmalıdır [40-42].< /span>

Ancak sunum farklılık gösterebilir ve bu semptomlar başka durumlarla da ilişkilidir. Ayrıca adneksiyal kitlenin yokluğunda özellikle premenarşal hastalarda torsiyon meydana gelebilir. Bu nedenle tanıyı koymak için yüksek şüphe indeksine ihtiyaç vardır. Nadir görülen iki taraflı asenkron adneksiyal torsiyon meydana gelebileceğinden, torsiyon yumurtalık fonksiyonunun kaybına neden oluyorsa bu özellikle önemlidir. (Aşağıdaki 'Pediatrik hastalar' ve 'Ayırıcı tanı'<'ya bakın. /span> yukarıda.)'Risk faktörleri' aşağıda ve 50 veya daha fazla hastayı değerlendiren serilerde yumurtalık torsiyonu semptom ve bulgularının ortaya çıkma sıklığı şu şekildeydi [24-26,43] :

●Pelvik ağrı (yüzde 90) – Pelvik ağrı sıklıkla ani başlangıçlıdır ve genellikle orta ila şiddetli düzeydedir [24,25,34]. 44]. Ağrının karakteri keskin, donuk, bıçaklayıcı, kolik veya kramp şeklinde olabilir ve yan tarafa, sırta veya kasığa yayılabilir. Çoğu hasta, ağrının başlamasından sonraki bir ila üç gün içinde değerlendirme için başvurur; ancak 210 güne kadar süren pelvik ağrıyla ilişkili torsiyona ilişkin nadir raporlar vardır ve bunlar aralıklı burulma vakalarını temsil edebilir [

 

●Yumurtalık kütlesi (yüzde 86 ila 95) 

 

●Kusmayla birlikte veya kusmasız bulantı (yüzde 47 ila 70) – Deneyimlerimize göre, mide bulantısının başlangıcı genellikle pelvik ağrının başlangıcıyla aynı zamana denk geliyor acı.

 

●Ateş (yüzde 2 ila 20) – Ateş genellikle düşük derecelidir ve özellikle aşağıdaki durumlarda adneksiyal nekrozun bir göstergesi olabilir: lökositoz. (Aşağıdaki 'Laboratuvar bulguları''na bakın.)

 

KLİNİK BULGULAR

Fizik muayene — Fizik muayene bulguları değişkendir:

●Hastaların çoğunda pelvik ve/veya abdominal hassasiyet görülür, ancak muayenede hassasiyet hastaların üçte birinde görülmez [24-26]. Hassasiyet, varsa adneksiyal kitlenin yanında lokalize olabilir veya yaygın olabilir.

 

●Palpe edilebilir bir pelvik kitle mevcut olabilir veya olmayabilir.

 

●Az sayıda hastada peritoneal bulgular mevcuttur ve adneksiyal nekroz açısından endişe uyandırmalıdır.

 

●Düşük dereceli ateş mevcut olabilir. (Yukarıdaki 'Klinik sunum''ye bakın.)

 

Laboratuvar bulguları — Birçok hastada laboratuvar anormallikleri yoktur. Nadir durumlarda, yırtılmış bir korpus luteal kistten kaynaklanan kanama anemiye neden olabilir ve adneksiyal nekroz, lökositozla ilişkili enfeksiyona yol açabilir. Torsiyondan şüphelenilen bir hastada bu laboratuvar bulguları mevcutsa ciddi adneksiyal hasar endişesini artırır.

Yüksek serum interlökin 6 (IL-6) düzeyleri ile yumurtalık torsiyonu [45,46] arasında bir ilişki olsa da, bu spesifik olmayan bir inflamasyon belirtecidir ve bu testi pratiğimizde yapmıyoruz.

Görüntüleme çalışmaları

Ultrason — Sonografik bulgular (görüntü 1 ve < /span>]:47-49) değişir [resim 2

●Ödem, kanlanma ve/veya kanama nedeniyle yumurtalık yuvarlak, genişlemiş olabilir ve karşı yumurtalıkla karşılaştırıldığında heterojen bir görünüme sahip olabilir.

 

●Yumurtalık, rahmin yan veya arka kısmındaki normal konumundan ziyade, rahmin önünde yer alabilir; Mesane dolum derecesine göre yeri değişebilir.

 

●Çok sayıda küçük folikül ("inci dizisi", "foliküllerin periferalizasyonu") ödem nedeniyle yer değiştirmeye bağlı olarak periferik olarak mevcut olabilir. Adneksiyal torsiyonu olan (ortalama yaş 30) hastalarda ultrason değerlendirmesinin retrospektif bir incelemesinde, periferik olarak yer değiştirmiş foliküllerle birlikte veya periferik olarak yer değiştirmiş foliküller olmadan yumurtalık stromal ödemi torsiyonu olan hastaların 201/254'ünde (yüzde 79) görselleştirildi [49].

 

Bu özellik polikistik over sendromunda da (PCOS) görülür, ancak polikistik overlerde stroma merkezi olarak ekojeniktir, over ödemli görünmemektedir ve hastada akut ağrı görülmemektedir; PCOS'ta yumurtalıklar da tipik olarak iki taraflı olarak benzerdir (boyut ve görünüm açısından).

 

●Yumurtalık veya tubal kist/kitle mevcut olabilir. Kitle bölgesinin vajinal probla taranması sıklıkla ağrıya neden olur.

 

●Doppler akışı:

 

•Torsiyonlu bir yumurtalık içinde Doppler akışı mevcut (normal), azalmış veya yok olabilir [6,50-55]. Normal Doppler akışı, akışın korunmasının eksik tıkanmaya, aralıklı torsiyona ve kollateral kan desteğine (örn. utero-ovaryan damarlar, infundibulopelvik damarlar) bağlanabileceğinden torsiyon teşhisini dışlamaz [50 ]. Karşılaştırma yapmak ve uygun akış ayarlarını sağlamak için karşı taraf (normal) yumurtalığın Doppler akışı da değerlendirilmelidir [6].

 

Yumurtalık torsiyonu ve görünür şekilde bükülmüş pedikülü olan 28 hastayı içeren prospektif bir çalışmada, Doppler ultrason 16 hastada (yüzde 57) normal akış ve 12 hastada (yüzde 43) akışın olmadığını veya bozulmuş olduğunu gösterdi [ 54]. Akışı olmayan veya bozulmuş hastaların tümünde ameliyat sırasında yumurtalıkların nekrotik olduğu görüldü.

 

Ancak diğer çalışmalar farklı sonuçlar gösteriyor; iki küçük kohort çalışmasında, Doppler ultrasonda yumurtalık venöz akışının olmaması veya bozulmuş olması, yumurtalık torsiyonu tanısı için sırasıyla yüzde 43 ila 100 ve yüzde 92 ve 97 arasında bir duyarlılığa ve özgüllüğe sahipti [56, 57].

 

•Yumurtalık damarlarında "girdap işareti" görülebilir; eşmerkezli hipoekoik şeritlere sahip yuvarlak bir hiperekoik yapı veya dahili heterojen yankılara sahip boru şeklinde bir yapı. Vasküler pedikülün bükülmesini temsil ettiği düşünülmektedir. Yukarıda tartışılan adneksiyal torsiyonlu hastalarda ultrason değerlendirmesinin retrospektif incelemesinde, "girdap işareti"; torsiyonu olan hastaların 139/153'ünde (yüzde 91) görüntülendi [49]. Daha küçük iki seri, bu işaretin burulma tanısı için yüzde 90 veya daha yüksek bir duyarlılığa sahip olduğunu buldu [58,59].

  Yumurtalık torsiyonu tanısı için ultrasonun bildirilen duyarlılığı yüzde 46 ile 75 arasında değişmektedir [48,60]. Torsiyondan şüphelenilen 63 hastadan oluşan bir seride, en hassas sonografik bulgular yumurtalık ödemi (duyarlılık yüzde 85,1 ve özgüllük yüzde 18,8), anormal yumurtalık kan akışı (yüzde 85,1 ve yüzde 37,5) ve aynı taraftaki yumurtalığın göreceli büyümesi (yüzde 85,1 ve yüzde 18,8) idi. ) [60]. İki veya daha fazla bulgu birleştirildiğinde yüzde 100'lük bir özgüllük elde edildi, ancak iki veya daha fazla bulgu birleştirildiğinde en yüksek hassasiyet yaklaşık yüzde 55 oldu.

Diğer görüntüleme çalışmaları — Adneksiyal torsiyonun değerlendirilmesi için pelvik manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi taraması rutin olarak istenmez. Başlangıçta bu çalışmalar yapılırsa, bulgular ultrasondakine benzer olacaktır ve anormal bir konumda genişlemiş, ödemli bir yumurtalık ve kontrast artışıyla birlikte "girdap" görünümü gösteren kıvrılmış yumurtalık damarlarını içerebilir. belirtisidir [61-66] ve ultrasonla ek görüntüleme gereksiz olabilir [67].

TEŞHİS DEĞERLENDİRMESİ

Ovaryan torsiyondan şüphelenilen hastalarda değerlendirmenin temel dayanağını tercihen pelvik ultrason ile pelvisin görüntülenmesi oluşturur. Ayırıcı tanıya yardımcı olmak için insan koryonik gonadotropin ve tam kan sayımı da yapılır. (Yukarıdaki 'Klinik bulgular' ve 'Görüntüleme çalışmaları'<'na bakın. /span> aşağıda.)'Ayırıcı tanı' yukarıda ve

AYIRICI TANI

Yumurtalık torsiyonunun ayırıcı tanısı, akut pelvik ağrı ve/veya adneksiyal kitle ile ortaya çıkan diğer durumları içerir ve ektopik gebelik, rüptüre yumurtalık kisti, tubo-yumurtalık apsesi ve apandisiti içerir.

●Ektopik gebelik – Adneksiyel kitlesi olan/olmayan adneksiyel ağrısı olan bir hastada negatif serum insan koryonik gonadotropini ektopik hamileliği dışlar. 

 

●Yumurtalık kisti rüptürü – Ağrının adet döngüsünün belirli bir zamanında daha yaygın olmadığı torsiyonun aksine, kist rüptürüne bağlı pelvik ağrı genellikle siklusun ortasındadır. Torsiyona benzer şekilde, yakın zamanda yaşanan şiddetli aktivite öyküsü (vajinal ilişki dahil) tetikleyici bir olay olabilir. Her iki duruma da hematoperitonun veya pelviste serbest sıvının sonografik kanıtları eşlik edebilir [48], ancak torsiyone olmuş bir overin görünümü genellikle bir yumurtalıktan farklıdır. yumurtalık kisti yırtılmış. 

 

●Tubo-ovaryan apse – Tubo-over apsesinin torsiyondan ziyade yavaş bir seyir izlemesi ve ateşle ilişkili olması daha olasıdır ve apsenin karakteristik sonografik görünümü karmaşıktır Genellikle torsiyonda bulunmayan multiloküler kitle.

 

●Apandisit – Apandisit bazen hastanın semptomları (örn. anoreksi, periumblikal ağrı ve ardından sağ alt kadrana migrasyon) ile torsiyondan ayırt edilebilir, fizik muayene ağrının lokalizasyonu ve görüntülemede karakteristik bulguların varlığı (bilgisayarlı tomografi tercih edilen görüntüleme yöntemidir) [68,69]. Bu iki klinik antite arasında ayrım yapmak için biyobelirteçlerin (örn. CD64) kullanılması önerilmiştir, ancak bunlar genellikle uygulanmaz [70].

  Ayırıcı tanı ayrıca yumurtalık kisti veya torsiyona uğramamış neoplazm, endometriozis veya dejenere leiomyom gibi diğer durumları da içerir. 

TEŞHİS

Yumurtalık torsiyonunun kesin tanısı, cerrahi değerlendirme sırasında dönmüş yumurtalığın doğrudan görüntülenmesiyle konur. (Aşağıdaki 'Cerrahi değerlendirme' konusuna bakın.)

Akut pelvik ağrı varlığında torsiyonun olası tanısı makul derecede güvenle yapılabilir; torsiyonla uyumlu görünüme sahip bir adneksiyal kitleyi gösteren görüntüleme (özellikle vajinal ultrason probu ile adneks üzerinde tarama yapılırken ağrı ortaya çıkarsa); ve ektopik gebelik, tubo-ovaryan apse ve apandisitin dışlanmasından sonra. Muayenede bulantı, ateş, pelvik hassasiyet gibi ek bulgular da tanıyı destekler. (Yukarıdaki 'Klinik sunum' ve 'Ultrason' yukarıda.)'Ayırıcı tanı' yukarıda ve Tanı koymanın zorluğu, ameliyat öncesi doğru tanının hastaların yalnızca yüzde 38'inde konulduğunu ortaya koyan 115 adneksiyal torsiyon vakası serisinde gösterilmiştir [71 ].

CERRAHİ DEĞERLENDİRME

Cerrahi değerlendirmenin amacı torsiyonun doğrulanması ve yumurtalık canlılığının değerlendirilmesidir.

●Genellikle laparoskopik yaklaşım kullanılır ve çoğu cerrah bulguları adneksin fotoğraflarıyla belgelendirir. Cerrahi değerlendirme yumurtalık detorsiyonu ve korunması konusunda deneyimli bir jinekolog veya genel cerrah tarafından yapılmalıdır. 

 

●Yumurtalık nekrozu nadir olduğundan, torsiyone olmuş bir yumurtalığın potansiyel olarak canlı olduğu düşünülmelidir; Torsiyona uğramış yumurtalıkların büyük çoğunluğu kurtarılabilir ve kurtarılmalıdır (maligniteden şüphelenilmediği sürece). Ancak over torsiyonu olan hastalarda over canlılığının belirlenmesinde oldukça etkili bir intraoperatif yaklaşım mevcut değildir.

 

•Koyu renkli ve büyümüş, hemorajik lezyonları olan veya olmayan bir yumurtalık büyük olasılıkla hâlâ yaşayabilir; bu görünüm genellikle nekroza değil, damar ve lenfatik tıkanıklığa bağlıdır (resim 1 ve resim 2 ). Bizim görüşümüze göre, bazen tüpün ve yumurtalığın hayatta kalamayacağı ve ya tutulacağı ya da daha sonraki bir tarihte çıkarılması gerekebileceği gerçeğini kabul ederek tüp ve yumurtalığı korumaya çalışmak en iyisidir.

 

Geleneksel olarak, bu görünüme sahip yumurtalıkların yaşayamaz olduğu düşünülürdü, ancak birçok çalışma birçok hastanın (yumurtalığı mavi veya siyah olanlarda bile) detorsiyon sonrasında yumurtalık fonksiyonunu koruduğunu bulmuştur [15,72-79]. Ultrason takibi yapılan çalışmalarda detorsiyon sonrası foliküler gelişme oranı yüzde 80 ve üzerinde bulunmuştur [65,76,78,79]. Serum anti-Müllerian hormon düzeyleri, detorsiyonla tedavi edilen yumurtalık torsiyonu öyküsü olan hastalarda, tek taraflı ooferektomiye kıyasla daha yüksek olabilir (5,5 ± 2,3 ng/mL'ye karşı 2,7 ± 2,1 ng/mL; bir çalışma) [80]. Sıçan verilerine dayanarak yumurtalık dokusunun canlılığının olası bir açıklaması, venöz ve lenfatik tıkanıklığa rağmen torsiyona uğramış yumurtalıkta tam arteriyel tıkanmanın mevcut olmayabileceğidir [81].

 

•Nadiren ameliyat sırasında yumurtalık veya tubal nekroz mevcuttur. Nekrotik bir yumurtalık veya tüpün genel muayenesindeki görünüm, "parçalanan" jelatinimsi veya belirsiz bir yapı içerir; manipüle edildiğinde.

 

•Yumurtalık perfüzyonunun mevcut olup olmadığını değerlendirmek için başka yaklaşımlar da önerilmiştir. Bir teknik, yumurtalığın bükülmediği ve yumurtalık korteksinin kesildiği yumurtalık çift kabuklulaştırmadır [82]; ultrasonda kist içermeyen, ödemli yumurtalıkların büyümüş olduğu durumlarda bu tekniği kullanıyoruz. Uygulamamızda kesiyi, elektrocerrahi "L-kanca"lı laparoskopik alet kullanarak yapıyoruz. iğne ucu eklentisi. Bu yöntem kesi yerinde kan akışının olup olmadığının görüntülenmesine olanak sağlar. Ayrıca lenfatik ve venöz tıkanıklığın uyguladığı artan basıncı hafifleterek potansiyel bir terapötik etki vardır (resim 3) [82,83].

 

Bildirilen diğer bir yaklaşım, intraoperatif intravenöz floresein enjeksiyonunun ardından etkilenen yumurtalığın ultraviyole ışık altında doğrudan görüntülenmesidir [ 84]. Ancak bu yaklaşım özel ekipman gerektirir ve etkinliği henüz doğrulanmamıştır.

TEDAVİ

• •

  Yumurtalık torsiyonunun tanısı ve tedavisi cerrahi olarak yapılır.

• •

  Tanısal laparoskopi tercih edilen yaklaşımdır; ancak laparoskopinin kontrendike olduğu durumlarda laparotomi kabul edilebilir.

• •

  Yumurtalığın renginin bozulduğu ve büyüdüğü durumlarda bile nekroz nadir olduğundan, yumurtalığın canlı olduğu varsayılmalıdır.

• •

  Maligniteden şüphelenilmediği sürece, torsiyon genellikle yumurtalık detorsiyonu ile birlikte konservatif olarak tedavi edilmelidir. Kanıtlar, başlangıçta canlı olmayan yumurtalıklara sahip olduğunu düşünen ve konservatif olarak tedavi edilen birçok hastanın sonunda yumurtalık fonksiyonunu geri kazandığını desteklemektedir. Bu özellikle menopoz öncesi kadınlarda ve gelecekte doğurgan olmak isteyenler için önemlidir. İyi huylu bir kitle varsa detorsiyona ek olarak sistektomi de yapılabilir.

• •

  Malignite şüphesi varsa, hasta menopoz sonrası ise veya manipülasyon sırasında yumurtalık dokusunun kalitesine bağlı olarak klinisyenin nekroz açısından yüksek şüphesi varsa salpingooferektomi yapılmalıdır.

• •

  Ooforopeksi (utero-yumurtalık bağının kısaltılması), yumurtalık torsiyonunun tekrarlanmasını potansiyel olarak önleyen bir teknik olarak tanımlanmıştır. Salpingooferektomi yapılıyorsa kontralateral tarafta veya detorsiyon mümkünse iki taraflı olarak bu işlem yapılabilir.

 

GÖREV

• •

  Hastalara rutin postoperatif bakım sağlanmalı ve peritonit ve enfeksiyon belirtileri açısından izlenmelidir.

• •

  Tipik olarak tanısal laparoskopi aynı gün yapılan bir ameliyattır ve hastalar yakın takiple PACU'dan evlerine taburcu edilebilir.

 

REFERANS

Laparoskopik detorsiyon ve yumurtalık koruma konusunda deneyimli bir jinekolog veya cerraha

 İNCİLER & DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

YORUMLAR

Ultrasonda normal Doppler çalışmaları yumurtalık torsiyonunu dışlamaz. Yumurtalık torsiyonunun hemen hemen tüm vakalarında, etkilenen yumurtalık büyük ölçüde büyümüştür ve yuvarlak veya küresel bir konfigürasyona sahiptir. Yenidoğanlarda ve genç kızlarda yumurtalık torsiyonu genellikle sıvı-döküntü seviyelerine sahip büyük bir kistik kitle olarak görülür. Genç veya ergen kızlarda, daha klasik görüntüleme görünümü, çok sayıda genişlemiş periferik folikül ile birlikte genişlemiş, ekojenik bir yumurtalıktır. Diğer durumlarda yumurtalık, altta yatan bir kist veya tümörün varlığının bir sonucu olarak karmaşık bir kistik kitle olarak görünebilir. ). Yumurtalığın renkli Doppler değerlendirmesi Genellikle yumurtalık torsiyonu ile klasik olarak ilişkilendirilen bir bulgu olan kan akışının yokluğunu ortaya çıkarır. Bununla birlikte, yumurtalık ikili bir kan kaynağına sahip olduğundan (hem uterus hem de yumurtalık arterlerinden) arteriyel dalga formları gösterilse bile torsiyon mevcut olabilir. Gri skala görüntüleme bulguları ve fizik muayene torsiyon ile uyumlu ise overde arteriyel dalga formlarının varlığı tanıyı over torsiyonundan uzaklaştırmamalıdır.

ÖNLEME

Torsiyonu olan premenarşal hastalarda, detorsiyona ek olarak ooforopeksiyi de düşünün.

REFERANSLAR

1. Sanfilippo JS, Rock JA. Yumurtalıkların iyi huylu hastalıklarında cerrahi. İçinde: TeLinde's Operative Gynecology, 11. baskı, Jones HW, Rock JA (Eds), Wolters Kluwer, 2015.
2. Beaunoyer M, Chapdelaine J, Bouchard S, Ouimet A. Asenkron iki taraflı yumurtalık torsiyonu. J Pediatr Surg 2004; 39:746.
3. Huchon C, Fauconnier A. Adneksiyal torsiyon: bir literatür taraması. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 150:8.
4. Takeda A, Hayashi S, Teranishi Y, ve diğerleri. Kronik adneksiyal torsiyon: Az tanınan bir hastalık varlığı. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017; 210:45.
5. Kokoska ER, Keller MS, Weber TR. Çocuklarda akut yumurtalık torsiyonu. Am J Surg 2000; 180:462.
6. Uptodate
7. ClinicalKey