ÖZAFAGUS VE MİDE HASTALIKLARI

1. Gastrointestinal (GI) problemler akut miyokard enfarktüsünden nasıl ayrılır?

Özofagus veya mide ağrısı, visseral göğüs ağrısı (örneğin ağrı, basınç) veya üst karın ağrısı ve mide bulantısı ile ortaya çıkabilir ve bunları miyokard iskemisi veya enfarktüsüne bağlı ağrı ve mide bulantısından ayırt etmek zordur. Kardiyak etiyolojiye ilişkin ağrı tanımları veya kalp hastalığı için önemli risk faktörleri olan hastalarda, elektrokardiyogramın (EKG) düzenli kullanımı klinik hataları en aza indirecektir. Bu ikisini ayırt etmek için terapötik müdahalelere verilen yanıta güvenilemez. Özofagus spazmı olan hastalar nitrogliserin ve antiasitlere yanıt verebilir ve GI kokteylleri, kalp iskemisi olan hastalara plasebo benzeri bir fayda sağlayabilir.

2. GI kokteyli nedir?

En sık kullanılan GI kokteylleri şunları içerir:

• Antasit (örn., 30 mL alüminyum hidroksit/magnezyum hidroksit sıvısı), aşağıdakilerin kombinasyonu olsun veya olmasın:
• Viskoz lidokain (10 mL)
• Atropin, hiyosiyamin, fenobarbital ve skopolamin (Donnatal; 10 mL)
• Disiklomin (Bentil; 20 mg)

Bu kokteyller küçük özofagus ve mide tahrişinin geçici olarak semptomatik olarak giderilmesini sağlayabilir. Not: Donnatal veya lidokain ilavesinin tek başına antiasitten daha fazla rahatlama sağlamadığı sonucuna varılmıştır.

3. Mide ekşimesi nedir?

Mide yanması göğsün, boynun veya çenenin yanlarına yayılabilen retrosternal yanma rahatsızlığıdır. Ağrının tanımı kalp iskemisi ağrısına benzer olabilir. Mide yanması, reflü özofajitin karakteristiğidir ve sıklıkla yemeklerden sonra öne doğru eğilmek veya yatar pozisyonda yatmak ile daha da kötüleşir. Dik duruş, sıvılar (tükürük veya su dahil) veya daha güvenilir bir şekilde antiasitlerle hafifletilebilir. Mide yanması muhtemelen mukozanın asit duyarlılığının artmasından kaynaklanmaktadır. Ağrılı yutkunma (odinofaji) mide ekşimesinin tipik bir örneği değildir ve daha ciddi bir hastalık sürecine işaret edebilir.

4. Reflü özofajit nasıl tedavi edilir?

İlaçlar

• Antasitler (örn. Maalox, tums)
• H2 blokerleri (örn. simetidin)
• Proton pompa inhibitörleri (PPI'lar; örneğin omeprazol)

Diğer genel önlemler

• Yatak başının yükseltilmesi
• Ağırlık azaltma
• Karın basıncını artıran faktörlerin ortadan kaldırılması (örn. dar giysiler)
• Alkol, çikolata, kahve, yağlı yiyecekler, nane, portakal suyu, sigara, çok miktarda yiyecek ve içecek tüketimi ve bazı ilaçlardan (örn. antikolinerjikler veya kalsiyum kanal blokerleri) kaçınmak

Tedavi genellikle 1-2 ay sürer ve hastalık tekrarlayabilir.

5. Odinofajinin özofagus nedenleri nelerdir?

Odinofaji veya ağrılı yutma, reflü olmayan özofajitin bir özelliğidir. Enfeksiyöz özofajit yaygın bir nedendir ve genellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ortaya çıkar. Mantar (örn. monilial), viral (örn. herpes, sitomegalovirüs), bakteriyel (örn. Lactobacillus, β-hemolitik streptokoklar) veya parazit organizmalara kadar izlenebilmektedir. Reflü dışı özofajitin diğer türleri arasında radyasyon, aşındırıcı ve hap kaynaklı özofajit (örneğin, bazı antibiyotikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar [NSAID'ler], bifosfonatlar) ve ayrıca belirli sistemik hastalıklarla (örneğin, Behçet sendromu, Crohn hastalığı) ilişkili özofajit yer alır. , pemfigus vulgaris, Stevens-Johnson sendromu). Odinofaji, reflü özofajitte alışılmadık bir durumdur ancak yemek borusunun peptik ülseri (Barrett ülseri) ile ortaya çıkabilir.

6. Özofagus tıkanıklığı nasıl ortaya çıkar?

Bebekler dışında, özofagus tıkanıklığı genellikle bir şeyi yeme veya yutma öyküsü ile ortaya çıkar ve ardından göğüs ağrısı, odinofaji, yutamama, hipersalivasyon veya sindirilmemiş gıdanın kusması başlar. Yabancı cisimler genellikle dört yerden birine yerleşir: servikal özofagus, üst özofagus sfinkteri, aortik ark ve alt özofagus sfinkteri. Striktür, karsinom veya alt özofagus halkası nedeniyle lümenin daralması durumunda gıda tıkanıklığı meydana gelebilir. Yemek borusundaki en tehlikeli yabancı cisim, 4 saat gibi kısa bir sürede kimyasal kaynaklı delinmeye neden olabilen ve düz röntgenlerde karakteristik bir görünüme sahip olan disk (düğme) pildir.

7. Yemek borusu tıkanıklığı nasıl tedavi edilir?

Yemek borusuna sıkışan tüm yabancı cisimler 24 saat içerisinde çıkarılmalıdır. Tıkanmış etin geçişini kolaylaştırmak için et yumuşatıcı kullanılmamalıdır. İntravenöz (IV) glukagon (0,5-2 mg), geçmişte yabancı cisimlerin alt yemek borusunun düz kaslarını gevşeterek geçmesine izin vermek için verilmiştir. Ancak acil servis hastalarında endoskopi ihtiyacını azalttığını gösteren hiçbir çalışma yoktur. Ayrıca sıklıkla kusmaya neden olur ve bu da aspirasyon veya özofagus delinmesi riskini artırabilir.

8. Mallory-Weiss sendromu nedir?

Mallory-Weiss sendromu, genellikle mide ve yemek borusu arasındaki skuamokolumnar mukozal bileşke yakınındaki mide mukozasını tutan bir mukozal yırtıktır; aynı zamanda özofagus mukozasını da içerebilir. Genellikle kusma ve öğürme nedeniyle oluşur ve sıklıkla aşırı alkol kullanan hastalarda görülür. Mallory-Weiss yırtığı olan hastalarda üst gastrointestinal kanama görülebilir ve resüsitasyon gerekebilir. Aktif kanama belirtileri olan her hastaya endoskopi önerilir. Gözyaşları genellikle başka komplikasyon olmaksızın birkaç gün içinde iyileşir, ancak bazı hastaların tekrar endoskopiye veya nadir durumlarda ameliyata ihtiyacı vardır.

9. Özofagus perforasyonuna ne sebep olur ve nasıl teşhis ve tedavi edilir?

Gerçek bir acil durum olan özofagus perforasyonu, enstrümantasyon sırasındaki iatrojenik hasar, travma (çoğunlukla delici, ancak bazen künt), kuvvetli kusmayla ilişkili artan intraözofageal basınç (Boerhaave sendromu) veya özofagus hastalıkları (örn., korozif özofajit, ülserasyon, neoplazm). Genellikle hafif, spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkar. Hastaların yarıdan fazlasına başlangıçta yanlış tanı konuluyor. Semptomlar hızla şiddetli göğüs ağrısına dönüşebilir ve yutkunma veya nefes almayla daha da kötüleşebilir. Göğüs radyografisi mediasten, perikard, plevral boşluk (pnömotoraks) veya deri altı doku içindeki plevral efüzyonu veya havayı ortaya çıkarabilir. Özofagus perforasyonu, mide içeriğinin mediastene sızmasına ve sekonder enfeksiyona (örn. mediastinit) yol açarak hızla sepsise ilerleyebilir. Özofagus perforasyonu, enteral kontrast diatrizoik asit (Gastrografin) ile güçlendirilmiş görüntüleme ile radyografik olarak doğrulanır. Tedavi geniş spektrumlu antibiyotikler, mide aspirasyonu ve mümkün olan en kısa sürede cerrahi onarım ve özofagus sıvısının drenajını içerir.

10. Mide veya duodenal kaynaklı karın ağrısı nedenleri nelerdir?

Acil serviste (AS) görülen karın ağrısı vakalarının tahminen %10'u mide veya duodenal hastalıktan kaynaklanmaktadır. Gastrit ve peptik ülser hastalığı (PUD; mide asidinden kaynaklanan mide veya duodenum ülseri), mide veya duodenum hastalığına bağlı karın ağrısı olan çoğu hastadan sorumludur. Perfore PUD ve gastrik volvulus, özofagus veya duodenal etiyolojinin karın ağrısıyla ortaya çıkan ve acil tanı ve tedavi gerektiren en ciddi iki durumudur.

11. Gastrit ve PUD'un yaygın nedenleri nelerdir?

Gastrit alkol, salisilatlar, NSAID'ler ve hiatal herni ile ilişkilidir. NSAID ile ilişkili olmayan ülserlerin neredeyse tamamına Helicobacter pylori neden olur. Mide karsinomunun öncüsü olması nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından sınıf I kanserojen olarak sınıflandırılan tek bakteridir. H. pylori hastalarının birinci basamak tedavisi PPI, klaritromisin ve amoksisilin kombinasyonudur. NSAID'ler PUD'un ikinci en yaygın nedenidir. Midedeki koruyucu prostaglandinleri baskılarlar. Kronik NSAID kullanıcılarının %25'e kadarında ülser hastalığı gelişir.

12. Delikli PUD'lar nasıl ortaya çıkar ve nasıl yönetilir?

Çoğu zaman yeme ile ilişkili olmayan ani başlayan karın ağrısı, hem gastrik volvulusun hem de perfore PÜD'nin ortak bir belirtisidir. Perfore PÜH'li hastalarda tipik olarak dispeptik semptom öyküsü vardır, ancak bazı hastalarda önemli haberci semptomlar olmaksızın "sessiz" ülserler vardır. Delikli PUD ağrısı tipik olarak sırta doğru yayılır, ancak aynı zamanda göğse veya üst karın bölgesine de yayılabilir. Ağrı genellikle sabittir ve antiasitlere dirençlidir. Serbest hava omuzlardan birine veya her ikisine yansıyan ağrıya neden olabilir. Vakaların yaklaşık %50'sinde kusma mevcuttur. Fizik muayenede hastaların akut sıkıntı içinde olduğu ve sıklıkla taşikardi olduğu görülmektedir. Kan basıncı ağrıya bağlı olarak yükselebilir veya genel peritonit nedeniyle aşırı sıvı kaybına bağlı olarak azalabilir. Hastalar genellikle hareketsiz yatar ve hareket etmekten kaçınırlar. İstemsiz savunma, ribaund hassasiyeti ve karın sertliği yaygındır. Hastaların %70'inden fazlasında sağ üst akciğer grafisinde veya karın sol yan dekübit görünümünde serbest hava mevcuttur. Derhal cerrahi konsültasyon sağlanmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler verilmeli ve hasta acil laparotomiye hazırlanmalıdır.

13. Üst GI kanamasını alt GI kanamasından ayıran nedir?

Üst Gİ kanama Treitz ligamanının proksimalindeki kanamadır, alt Gİ kanama ise distaldir. Hematemez olarak bilinen kanlı veya kahve telvesi kusmuk veya melena olarak bilinen koyu, katranlı dışkılar çoğunlukla üst GI kanamasını temsil eder. Alt GI kanaması çoğunlukla hematokezya olarak bilinen parlak kırmızı veya kestane rengi kan üretir. Hızlı üst GI kanamalarının rektumda parlak kırmızı veya kestane rengi kanla da ortaya çıkabileceğini unutmayın. Genel olarak güvenilir olmasına rağmen Hemoccult ve Gastroccult kartları kullanıldığında yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.

14. Yalnızca alt Gİ kanaması olan tüm hastalara nazogastrik (NG) tüp yerleştirilmesi gerekir mi?

Bir zamanlar gizli üst gastrointestinal kanamayı dışlamak için NG aspirasyonunun rutin kullanımı savunuluyordu. Bununla birlikte, lavajlı veya lavajsız NG aspirasyonunun duyarlılığı düşük ve negatif olasılık oranı zayıf olup, hematemez olmayan melena veya hematokezya hastalarında üst GI kanama kaynağını dışlamadaki rolünü sınırlamaktadır. NG tüpü yerleştirme, aspirasyon ve perforasyon gibi potansiyel komplikasyonları olan ağrılı bir işlemdir.

15. Üst gastrointestinal kanaması olan bir hasta nasıl düşük riskli olarak sınıflandırılır?

Glasgow-Blatchford skoru (GBS), akut varis dışı üst Gİ kanaması olan hastalara uygulanan bir risk sınıflandırma aracıdır. GBS, laboratuvar ve klinik risk belirteçleri için atanan puanların toplanmasıyla hesaplanır. >0 puan, kan transfüzyonu, endoskopi veya cerrahi dahil olmak üzere klinik müdahalelere ihtiyaç duyacak yüksek riskli hastaları tahmin etmede %99,6 duyarlıdır. 0 puan alan düşük riskli hastalar ayakta tedavi yönetimine adaydır.

16. Üst Gİ kanamanın nedenleri nelerdir?

• PUD (%45)
• Mide erozyonları (%23)
• Varisler (%10)
• Mallory-Weiss yırtığı (%7)
• Özofajit (%6)
• Duodenit (%6)

 

17. Üst Gİ kanamanın ilk yönetimini ve değerlendirmesini tartışın.

Hastanın hava yolunu, solunumunu ve kardiyovasküler durumunu hızla değerlendirip yöneterek başlayın. Hastalar soyunmalı, kardiyak ve arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) monitörlerine bağlanmalı ve SaO2 %93'ün altındaysa ek oksijen verilmelidir. Normal salin infüzyonu ile geniş çaplı periferik IV kateter başlatılmalıdır. Odaklanmış bir fizik muayene yapılmalı ve şok belirtileri (örn. zihinsel durum değişikliği, taşikardi, hipotansiyon, soğuk ekstremiteler ve kılcal damar dolumunda gecikme) kontrol edilmelidir. Anormal hayati belirtileri veya şok belirtileri olan hastalara iki veya daha fazla IV yolu yerleştirilmeli ve hızlı kristaloid infüzyonu uygulanmalıdır. Tip ve çapraz karşılaştırma için kan alınmalıdır; hemoglobin ve hematokrit testleri; trombosit sayımı; protrombin zamanı; ve elektrolit, kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin düzeylerinin elde edilmesi. Dışkıda gizli veya brüt kan olup olmadığı araştırılmalıdır. Yaşlı hastalar, kardiyovasküler hastalık veya göğüs ağrısı öyküsü olan hastalar ve ciddi anemik hastalar, kardiyak iskemi belirtilerini değerlendirmek için bir EKG çekmelidir. Pnömoperitoneum veya pulmoner aspirasyonu dışlamak için dik bir göğüs röntgeni çekilmelidir.

18. Hangi ilaçlar GI kanama sonuçlarını iyileştirir?

Endoskopiden önce yüksek doz PPI'ların (örn. 80 mg IV pantoprazol) infüzyonunun ülserlerdeki kanama belirtilerinin düzelmesini hızlandırdığı ve endoskopik tedavi ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Özofagus varislerinden şüphelenilen üst gastrointestinal kanaması olan hastalar (şiddetli karaciğer hastalığı, önceki varis kanaması, alkolizm öyküsü veya karaciğer fonksiyon testleri ileri derecede anormal) oktreotid infüzyonu (50 µg IV bolus, ardından 50 µg/saat infüzyon) almalıdır. ). Bu hastalarda antibiyotik tedavisi de düşünülmelidir.  

19. Devam eden Gİ kanaması olan bir hasta nasıl tedavi edilmelidir?

Acilen cerrahi ve gastroenteroloji konsültasyonu başlatılmalıdır. 30 mL/kg kristalloid infüzyonuna hemen yanıt vermeyen (yani hipotansif kalan) hastalara, eğer tipe özgü kan henüz mevcut değilse, O-negatif kan verilmelidir. Çapraz eşleşen kanın mevcut olması genellikle yaklaşık 45-60 dakika sürer. Üst Gİ kanama sıklıkla endoskopi ile durdurulabilir ancak inatçı Gİ kanaması olan hastalarda acil cerrahi onarım gerekebilir.

20. Özofagus varisleri olan bir kişiye NG veya orogastrik tüp yerleştirilmesi kontrendike midir?

Düzgün yerleştirilmiş bir NG veya orogastrik tüpün, varis yırtılması riskinde önemli artışa veya Mallory-Weiss yırtığının boyutunda artışa yol açtığına dair hiçbir kanıt yoktur; ancak hasta acil serviste mide içeriğini kusarsa tanısal NG veya orogastrik tüplere gerek yoktur, çünkü bu kan varlığı açısından incelenebilir.

21. Üst GİS kanaması olan hastaların çoğuna endoskopi yapılmalı mıdır?

Evet, çünkü endoskopi üst gastrointestinal kanaması olan hastaların değerlendirilmesinde mevcut en doğru tanı aracıdır. Endoskopi kanamadan sonraki 12-24 saat içinde yapılırsa hastaların %78-95'inde lezyonu tespit edecektir. Kanama yerinin doğru tanımlanması, yeniden kanama ve mortaliteyi öngörme açısından risk sınıflandırmasına olanak tanır. Risk sınıflandırması uygun bir tasarruf kararını kolaylaştırır.

22. GI kanaması olan hastaların durumu nedir?

GI kanaması genellikle kendiliğinden durur ve daha fazla ED tedavisine gerek yoktur. Üst gastrointestinal kanaması olan düşük riskli hastalar sıklıkla, kötüleşen gastrointestinal kanamanın belirti ve semptomları ve acil ayakta tedavi takibi planı da dahil olmak üzere açık talimatlarla eve taburcu edilebilir. Kesin kaynağı hemoroit, fissür veya proktit olan alt Gİ kanamalar da ayaktan tedavi bazında tedavi edilebilir. Üst ve alt Gİ kanaması olan diğer tüm hastalar ileri değerlendirme ve müdahale için yatırılır.

23. Düşük riskli üst Gİ kanaması olan bir hasta ne zaman evine gönderilebilir?

• Yandaş hastalık yok
• Normal yaşamsal belirtiler
• Normal veya eser miktarda pozitif dışkı GGK’sı
• Normal veya normale yakın hemoglobin ve hematokrit düzeyleri
• Önemli kanamanın belirti ve semptomlarının doğru anlaşılması
• Evde iyi destek
• 24 saat içinde ayarlanan takip danışmanlığı
• Gerektiğinde acil bakıma anında erişim

  ANAHTAR NOKTALAR : ÖZAFAGUS VE MİDE HASTALIKLARI

1. Epigastrik ağrı miyokard iskemisinden kaynaklanabilir, bu nedenle epigastrik rahatsızlığı, visseral tipte ağrısı veya kardiyak risk faktörleri olan yetişkin hastalarda EKG çekilmelidir.
2. Antasitler sıklıkla gastroözofageal hastalığa bağlı karın rahatsızlığının semptomatik olarak giderilmesini sağlar.
3. H. pylori, PUD'un en yaygın nedenidir ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından sınıf I kanserojen olarak sınıflandırılan tek bakteridir.
4. Özofagus perforasyonu belirsiz, spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkabilir ve hızla sepsis ve ölüme ilerleyebilir.
5. Hemodinamik olarak stabil olmayan üst Gİ kanamalı hastalara hızlı IV kristalloid infüzyonu yapılmalı, acil cerrahi müdahale edilmeli ve gastroenteroloji konsültasyonu yapılmalıdır.

KAYNAKÇA Ali Khan M , Howden CW: The role of proton pump inhibitors in the management of upper gastrointestinal disorders. Gastroenterol Hepatol (NY) 2018; 14: pp. 169-175.   Arora S, Galich P: Myth. CJEM 2009; 11: pp. 169-171.   Banister T, Spiking J, Ayaru L: Discharge of patients with an acute upper gastrointestinal bleed from the emergency department using an extended Glasgow-Blatchford Score. BMJ Open Gastroenterol 2018; 5: pp. e000225.   Jatana KR: Button battery injuries in children. Everything Matters in Patient Care 2013; 26: pp. 9-10.   Moises G: Mallory-Weiss syndrome.Saltzman JRUpToDate.2019.UpToDate IncWaltham, MA: Available at http://www.uptodate.com Accessed on January 10   Palamidessi N, Sinert R, Falzon L, et. al.: Nasogastric aspiration and lavage in emergency department patients with hematochezia or melena without hematemesis. Acad Emerg Med 2010; 17: pp. 126-132.   Ware-McGee DM , Wheaton N: Diseases of the stomach.Adams JGEmergency Medicine Clinical Essentials.2013.Elsevier SaundersPhiladelphia, PA:pp. 279-285.