PALYATİF BAKIM VE İLERİ DİREKTİFLER
CPR, Kardiyopulmoner resüsitasyon; DMC, karar verme kapasitesi; DNAR, canlandırma girişiminde bulunmayın; DNR, hayata döndürmeyin; EMS, acil tıbbi hizmetler; MDPOA, tıbbi dayanıklı vekaletname; POLST, Yaşamı Sürdüren Tedavi İçin Hekim Talimatları; PVS, kalıcı bitkisel durum.
1. Palyatif bakım (PC) tıbbı nedir?
- PC tıbbı, ciddi ve karmaşık tıbbi hastalıkların stresini hafifletmeye odaklanır. Amaç, hastaların ve ailelerin fiziksel, entelektüel, duygusal, sosyal ve ruhsal ihtiyaçlarını karşılayarak yaşam kalitesini artırmak ve acı çekmeyi önlemektir. PC'nin disiplinler arası yaklaşımı kapsamlı destek sağlar ve aynı zamanda potansiyel olarak iyileştirici veya yaşam uzatıcı tedavileri de destekleyebilir.
2. PC ve darülaceze arasındaki fark nedir?
- PC , ciddi hastalıkları iyileştirilemeyen hastalar için rahatlık ve semptom yönetimine (yani yaşam kalitesine) odaklanan tıbbi bakımın genel terimidir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki darülaceze, artık yaşam uzatan tedavileri takip etmeyen ve tahmini yaşam beklentisi 6 ay veya daha az olan hastalar için tıbbi bakım dahil olmak üzere büyük sigortalar tarafından kapsanan disiplinler arası bir hizmettir. Darülaceze ekipleri hemşireleri, doktorları, yardımcıları, sosyal hizmet uzmanlarını, din üyesi ve yaşamın sonuna doğru tıbbi, manevi ve psikososyal ihtiyaçları karşılamaya adanmış eğitimli gönüllüleri içerir.
3. Acil tıp, PC ve darülaceze uzmanlığıyla nasıl uyum sağlar?
- Amerikan Acil Tıp Kurulu (ABEM), 2006 yılında Darülaceze ve Palyatif Bakım Tıbbı'nın yeni kurulan alt uzmanlığına sponsor olan 10 kuruldan biriydi. Bu sponsorluk, acil doktorlarının (EP'ler), tıbbi yönetime ihtiyaç duyan ancak tıbbi yönetime ihtiyaç duyan hastalar için PC becerilerine ihtiyaç duyduğunu kabul etmektedir. Yaşamın sonuna doğru külfetli veya invazif müdahalelerden kaçınmak isteyenler. EP'ler ihtisas sonrasında PC alanında burs alabilir veya bu alanda sürekli tıp eğitimi teklifleri alabilirler. Acil tıp (EM) doktorlarına yönelik kaynaklar ve temel araçlar, https://www.capc.org/toolkits/integrating-palliative-care-practices-in-the-emergency-department/ adresindeki Ulusal Palyatif Bakımı Geliştirme Merkezi aracılığıyla edinilebilir. .
4. Acil hekimlerinin bilmesi gereken temel bilgisayar becerileri nelerdir?
- Bazı akut bakım hastanelerinde PC uzmanları mevcut olsa da, bu temel yeterlilikler ilk acil tıp bakımının bir parçası olmalıdır. Amaçları yaşam kalitesini artırmak ve acıyı azaltmak olan birçok tedavi, palyatif müdahaleler olarak değerlendirilebilir. Palyatif müdahalelere odaklanan hastaların acil servis yönetimi, sıvı resüsitasyonunu, ağrı ve semptomlara yönelik ilaçların uygulanmasını, antibiyotiklerin başlatılmasını ve hatta bazı cerrahi müdahaleleri içerebilir. İnvaziv teşhis ve tedavi müdahaleleri, yükleri, faydaları ve hastanın hedef ve değerleriyle genel uyumu açısından değerlendirilmelidir.
- Bakım hedeflerini belirlemek
- Hastalığın prognozunun ve gidişatının değerlendirilmesi
- İleri düzey direktifleri anlama
- Kötü haber verme ve ölüm açıklamasını yapma
- Semptom değerlendirmesi ve yönetimi
- Ağrı yönetimi
- Manevi, psikolojik ve sosyal ihtiyaçların değerlendirilmesi
- Yaşamın son saatlerini tanımak ve yönetmek
5. Bir bakımevi hastası neden 112'yi arar? Bakımevini aramaları gerekmez mi?
- Darülaceze hastaları ve aileleri, ağrı, yorgunluk veya nefes darlığı gibi semptomlarla boğulduklarında acil tıbbi hizmetleri (EMS) ararlar. Darülacezenin kapsamlı bakım sağlama konusundaki taahhütlerine rağmen hastalar ve aileler korkabilir ve bunalıma girebilir. Acil servis, akut semptomları değerlendirme ve hafifletme fırsatı sağlamada önemli bir rol oynayabilir. Acil olmayan durumlarda, bakımevinin ilk müdahaleleri sağlamasına izin vermek için ailenin ilk çağrısı bakımevi hemşiresine veya kurumuna yapılmalıdır. Ailelerin darülaceze sağlayıcılarına erişememesi durumunda acil servis ziyareti karşılanacak olsa da, hastaneye kabul, kabulün gerekli olduğundan ve hasta bakımı veya diğer ödeyiciler tarafından karşılandığından emin olmak için darülaceze ile görüşmeyi gerektirir. Acil servis ziyareti aynı zamanda bakımevini, hastanın ve ailesinin ihtiyaç duydukları desteği alamadıkları veya daha yoğun evde veya yatılı bakımevinde bakıma ihtiyaç duyabilecekleri konusunda uyarabilir. Sonuçta EMS'ye yapılan çağrıya saygı duyulmalıdır; Acil servis sağlayıcıları bu hastaların değerlendirilmesi ve yönetimi konusunda eğitilmelidir.
6.İleri direktif nedir?
- “İleri direktif” (AD) terimi, hastanın isteklerini belirleyen veya hastanın kapasitesinin yetersiz olması durumunda tıbbi kararlar alması için bir vekil görevlendiren bir dizi belgeden birini ifade eder .AD'lerin en yaygın biçimleri, yaşayan irade (LW), kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) direktifi ve tıbbi dayanıklı vekaletnamedir (MDPOA). Yasal olarak tanınan Beş Dilek formu) gibi eyalete özgü formlar da mevcuttur .
| GELİŞMİŞ DİREKTİF TÜRÜ | TANIM | Artıları | EKSİLERİ | YORUMLAR |
| DNAR, DNR veya CPR içermeyen direktifleri belirtin | Kalp durması durumunda CPR yapılmadığını belgeleyen, hastane dışı ortamda geçerli, duruma dayalı formlar | EMS ve tüm tesisler tarafından onurlandırılmak | Solunum sıkıntısı için diyaliz, transfüzyon ve entübasyon gibi diğer ölüm öncesi bakımlara ne kadar müdahale edilmesi gerektiği konusunda talimat vermez | Tüm ayarlarda geçerlidir; yalnızca kardiyopulmoner arrestte etkilidir |
| Yaşayan irade | Hasta, DMC eksikliğinde ve ölümcül ya da kalıcı bitkisel hayattayken desteğe devam edip etmeyeceğine karar verir | Bir MDPOA'ya geçersiz kılma konusunda açık bir yetki verilmediği sürece bu dikkate alınmalıdır | Yalnızca iki doktor tarafından belirlenen terminal durumdaki veya PVS'deki hasta durumunda geçerlidir | Çok dar, esnek değil |
| Bir ayyaş | Hastanın geçici veya kalıcı olarak kapasitesinin yetersiz olması durumunda karar vermek üzere hasta tarafından atanan temsilci | Hasta değerlerine göre mevcut duruma yanıt vermek için geniş yetki yelpazesi | Hastanın acenteyle ortak değerleri olmalıdır; yalnızca sağlık bakımı kararları için | Standart vekaletname tıbbi kararlar veremez; hasta ajanı kovabilir; Hasta isteklerinin ifade edilmesinin en uygun yolu |
| POLST tipi form | Yaşamın sonuna doğru tedavi isteklerini belirlemek için hasta (veya temsilcisi) ve sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından imzalanan, devlete dayalı yasal emirler (talimatlar değil) | Siparişler, tüm ortamlarda tüm sağlayıcılar tarafından tamamen yerine getirilecektir. | Yalnızca son dönem ciddi hastalığı veya kırılganlığı olan hastalar için tasarlanmıştır | CPR direktiflerinden daha geniş kapsam; Tedavilerin yoğunluğuna ilişkin dilekler ifade edilebilir |
| Sağlık hizmetleri için vekil karar verici | Hastanın kapasitesi olmadığı ancak bir temsilci belirlemediği durumlarda karar vermek üzere atanan vekil (MDPOA); eyalet yasalarına göre seçilmiş | Müdahaleler için onay veya ret sağlamak üzere hasta adına konuşur | Aile ve arkadaşlar aynı fikirde olmayabilir ve bu da ciddi bir strese neden olabilir; vekil çoğu durumda yapay sıvı alımını veya beslenmeyi engelleyemez | Tıbbi kararlar için hasta tarafından atanan MDPOA'dan daha az özgürlük |
| Beş Dilek | Tıbbi tedavi tercihlerini, ölüm öncesi ve ölüm sonrası dileklerini ifade etmek için hasta tarafından özel olarak hazırlanmış, yasal olarak kabul edilmiş belge | Çok çeşitli ölüm sonu dileklerini ifade etme fırsatı | Prosedür bazlı tıbbi istekler; çoğu durumda klinik bakımda rehber olarak pek yararlı değildir | Dileklerin takip edilmesi amaçlanır ancak MDPOA veya proxy'ler tarafından geçersiz kılınabilir |
7.Hayatı idame ettiren tedavi için doktor talimatları (POLST) adı verilen yeni ileri direktif formları nelerdir?
- Hemen hemen tüm eyaletlerde onaylanan POLST paradigma formları, hastanın mevcut tıbbi durumuna dayalı olarak EMS sağlayıcıları, doktorlar ve hemşireler tarafından yerine getirilecek emirlerdir. Bunlar, resüsitasyon tercihlerinin yanı sıra entübasyon, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul veya "rahat" bakım tercihi gibi daha geniş bir müdahale yelpazesini içerir. Bu formlar, sağlayıcılar ve hastalar veya onların temsilcileri tarafından imzalanmaları bakımından standart ön direktiflerden farklılık gösterir. Bunlar, tüm yatan hasta, acil servis ve ayakta tedavi ortamlarında uyulması gereken, yasal olarak korunan emirlerdir. Acil serviste doktorlar, karar verme kapasitesi varsa hastayla veya varsa vekili ile geçerliliğin devam ettiğini doğrulamalıdır. Bu mümkün değilse hastanın konforu sağlanırken geçerli POLST belgelerine uyulmalıdır.
8. Acil Servis'te EP'ye sunulduğunda ileri direktifler nasıl kullanılmalıdır?
- AD'lerin herhangi bir ortamda en önemli kullanımı, hastanın istekleri ve hedefleriyle uyumlu olmadığında hangi bakım düzeyinin uyumlu olduğunu anlamaktır. CPR direktifi veya POLST formu gibi belgelerle gelen veya karar vericinin vekilinin eşlik ettiği hasta için bu, istenmeyen resüsitasyon önlemlerini önleyebilir. Alternatif olarak, agresif görünebilecek ancak hastanın istekleriyle tutarlı bakımın sağlanması konusunda acil servise rehberlik edebilir. Bu, hastanın tıbbi karar verme kapasitesinin yanı sıra vekil karar vericilerin anlayışının belirlenmesi ihtiyacını vurgulamaktadır.
- AD yoksa, hasta karar verme kapasitesinden yoksunsa ve hasta hayat kurtarıcı önlemlere ihtiyaç duyuyorsa, hekimler yaşamı uzatıcı önlemlerden yana hata yapmalıdır. Hasta, aile üyeleri ve doktorlar, hasta acil serviste veya hastanede stabil hale getirildikten sonra, bunun hastanın istekleriyle tutarsız olduğu ortaya çıkarsa nasıl ilerlemek istedikleri konusunda daha fazla tartışabilirler. Hastanın istekleri ve durumu daha iyi anlaşıldığında tedaviler her zaman rahat ve kontrollü bir şekilde geri çekilebilir.
9.Bir hastanın tıbbi karar verme kapasitesini (DMC) nasıl belirlerim ve hastamda DMC yoksa hangi vekil karar vericileri kullanmalıyım?
- Karar verme kapasitesine sahip bir hastanın, yaşamı sürdürebilecek tedavileri bile kabul etme veya reddetme hakkı vardır. Kapasiteyi belirleyen dört unsur iletişim kurma, anlama, takdir etme ve akıl yürütme yeteneğidir. Bu, hastanın bilgileri manipüle edebileceği ve karşılaştığı tedavi seçeneklerini, bu seçimlerin olası sonuçlarını ve seçiminin nedenini iletebileceği anlamına gelir. Hastada DMC yoksa, EP yazılı AD'leri kullanmalı ve hasta adına konuşabilecek kişiyi, yani vekil karar vericiyi belirlemelidir. İki tür vekil vardır: MDPOA'lı temsilci olarak atanan kişi, kapasitesi olduğunda ve hasta adına karar verme konusunda tam yetkiye sahip olduğunda hasta tarafından atanır. "Vekil", eğer hasta daha önce bir temsilci atamamışsa, tipik olarak vekil karar verici rolünü üstlenen kişidir. Bu kişi eyalet yasalarına göre değişecektir. Hasta tarafından DMC'ye sahipken imzalanan ilgili belgeler genellikle bir temsilci veya vekil tarafından verilen kararların yerine geçer, ancak belgeler çoğu zaman insanların yaşamın sonuna doğru kendilerini içinde buldukları durumu tam olarak kapsamaz.
10. Hastalar veya hastaların aile üyeleri acil servisteyken bakım hedeflerini değiştirirse ne olur?
- Hastalar isteklerini veya AD'lerini istedikleri zaman iptal edebilir veya değiştirebilirler ve hasta hedefleri sıklıkla hastalığın seyri sırasında gelişir. Bu, EP için kafa karıştırıcı olabilir ve hastayla ve sevdikleriyle, ya önceki istekleri takip etmenin ya da ileriye dönük olarak değiştirilmiş bakım hedeflerini uygulamaya yönelik nedenleri araştırmak için bir konuşma yapılmasını gerektirir. EP'nin sevdiklerine, rahatlığa odaklanmanın terk edilmek anlamına gelmediği ve acil servisin her zaman agresif bir şekilde semptomları yönetmeye ve hastanın hedeflerini onurlandırmaya kararlı olduğu konusunda güvence vermesi gerekiyor.
11. PC'yi veya bakımevini nasıl tanıtmalıyım ve onların değerlendirmesinden fayda görebilecek bir hastayla karşılaştığımda kimi aramalıyım?
- Şiddetli kronik hastalıkları olan hastaları değerlendirirken, EM doktoru, kendi Akıllıca Seçim önerilerimizin önerdiği gibi, PC konsültasyonunun yararlı olabileceğini düşünebilir. Yararlı sohbet başlatıcılar şunları içerebilir:
- Bugün size en iyi şekilde nasıl yardımcı olabiliriz?
- Kendinizi içinde bulduğunuz durum göz önüne alındığında, ne umuyorsunuz? veya
- Kalan sürede öncelikli hedefinizin kalite ve konfor olduğu bir noktada olduğunuzu anlıyorum. Size en çok ne yardımcı olur?
- Genellikle hastayı stabilize edebilecek ve konuşmaya zaman tanıyabilecek, daha az invazif geçici tedaviler vardır. Yararlı olmayan ve kaçınılması gereken ifadeler şunlardır:
- Elimizden gelen her şeyi yapmamızı mı istiyorsunuz?
- Sizin için yapabileceğimiz başka bir şey yok.
- Seni (entübe etmezsem [veya başka bir prosedür] yapmazsam) öleceğinin farkında mısın?
- Bir hastanede PC konsültasyon hizmeti mevcutsa, acil servis konsültasyonu hastanın isteklerine daha uygun bir planla sonuçlanabilir ve hasta, aile ve arkadaşlar için ruhsal, fiziksel ve sosyal acıları daha iyi yönetebilir. Hasta bir bakımevinde kayıtlıysa, PC konsültasyonu, sağlayıcı kuruluşa bildirimde bulunarak ve evde tedavinin mümkün olup olmadığını değerlendirerek yardımcı olabilir. Hastalar palyatif bakımı duymamışsa veya yanlış anlamaları varsa, acil servis doktoru hasta, sevdikleri ve kabul ekibi için bunun hasta kabul edildikten sonra dikkate alınması gereken önemli bir çağrı olduğunu "tohum ekebilir".
12. Acil servise gelen bir hastada resüsitasyonun durdurulması ne zaman uygundur?
- Amerikan Acil Tıp Doktorları Koleji'nin (ACEP) politikası, resüsitasyonun başlatılıp başlatılmayacağına veya devam ettirilip ettirilmeyeceğine karar verirken hasta tercihlerinin dikkate alınması gerektiğini vurgulamaktadır. Resüsitasyon girişiminde bulunmama endikasyonları arasında hastayla doğrudan görüşme, geçerli "resüsitasyona teşebbüs etmeyin" (DNAR), POLST veya "CPR yok" talimatları veya hastanın MDPOA'sından resüsitasyon girişiminde bulunulmaması yönünde bir talep yer alır. Resmi olmayan belgeler dikkate alınabilir ancak yalnızca tavsiye niteliğindedir. Ne darülaceze ne de PC hizmetleri, hastaların resüsitasyon girişimini reddetmesini gerektirmez.
13. Resüsitasyonun geri çekilmesi veya durdurulması, başlamamaktan daha kötü hissettirir. Hangisi daha etik?
- Hastanın istekleriyle tutarlı olduğu sürece istenmeyen tedavilerin geri çekilmesi veya durdurulması etik açıdan doğru olabilir. Acil serviste hastanın önceki istekleri hakkındaki bilgilerin tamamı genellikle bilinmemektedir. Bir hastayı stabilize etmek için resüsitatif önlemlerin başlatılması zaman kazandırır ve hayatta kalma yönünde hata yapar. Acil serviste CPR direktifi, resüsitasyon gerektirmeyen POLST paradigma formu veya hastanın MDPOA'sından gelen talimat aracılığıyla kesin bilgi netleşirse, istenmeyen müdahalelerin geri çekilmesi endikedir ve etik açıdan uygundur.
14. Kötü haber vermek için en iyi uygulamalar nelerdir?
- EM sağlayıcıları için temel yetkinliklerden biri, ister akut travma durumunda, ister potansiyel olarak yaşamı sınırlayan bir hastalığa yeni bir tanı koymak, ister yaşamın sonundaki bir hastaya bakım sağlamak olsun, kötü haberleri ustalıkla iletmektir. EM hekiminin bu zor zamanlar geldiğinde açık ve şefkatli olma yeteneklerini geliştirmek için öğrenebileceği ve kullanabileceği, iyi çalışılmış birkaç yaklaşım vardır. Konuşmadan önce doğru verilere (doğru hasta, öykü, laboratuvarlar ve diğer çalışmalar) sahip olmak kritik öneme sahiptir. GRIEV_ING, En İyi Durum-En Kötü Durum, SPIKES ve ABCDE dahil olmak üzere EM sağlayıcıları için geçerli olan çeşitli yaklaşımlar açıklanmıştır. Bu yöntemlerin tümü akut ve stresli acil servis ortamında faydalıdır ve hastaları, hayatta kalanları ve acil servis personelini dinlemeyi, eğitmeyi ve desteklemeyi teşvik eder.
- PC, ciddi hastalıkları olan hastaların, genellikle yaşamı uzatan tedavilere paralel olarak kapsamlı bir tedavisidir.
- Yaşam sonu bakımı EM hekimlerinin önemli bir sorumluluğu ve temel yetkinliğidir.
- AD'lerin tanımlanması veya bir MDPOA veya yetkili vekil ile görüşme, acil serviste kapasitesi olmayan hastaya saygılı bakım sağlanması açısından kritik öneme sahiptir.
- Zor haberleri iletmek hastaya, aileye ve arkadaşlara saygıyla yaklaşmayı sağlayan öğrenilebilir bir beceridir.
- İstenmeyen acil müdahalelerin geri çekilmesi, hastanın istekleri netleştiğinde tedavilerin durdurulmasına etik açıdan eşdeğer veya üstündür.
- Hasta için külfetli veya istenmeyen hayat kurtarıcı müdahalelerin reddedilmesi de dahil olmak üzere, hastanın veya sevdiklerinin tedavi istekleri, biliniyor ve geçerliyse yerine getirilmelidir.
- Agresif semptom yönetimi, bakımevindekiler de dahil olmak üzere tüm hastalarda uygundur.
Sorular
- Aşağıdaki müdahalelerden hangisinin acil serviste palyatif müdahale olma olasılığı en düşüktür?
- Aşağıdakilerden hangisi darülaceze ve PC arasındaki ilişkiyi en iyi şekilde tanımlar?
- Hangi yazılı ön direktif hasta tercihlerinin genel bir ifadesinden ziyade resmi bir emirdir?
- Aşağıdaki vekil karar vericilerden hangisi resmi olarak hasta tarafından atanır?
- Aşağıdakilerden hangisi hastanın tıbbi karar verme kapasitesinin olmadığını gösterir?