Hasta bir parmağını sıkıştırarak middle falanksı dorsal ve proksimal olarak proksimal falanksın distal ucuyla eklemin dışına iten bir hiperekstansiyon hasarına neden olacaktır. Hasta veya üçüncü bir kişi kliniğe gelmeden önce çıkığı redükte etmediği sürece proksimal interfalangeal (PIP) eklemde şişmiş, ağrılı bir deformite olacaktır.
Duyusal veya vasküler bir şikayet olmamalıdır.
Ne Yapılmalı
- Bir deformite olduğunda, krepitasyon veya kemik instabilitesi, ve şaft kırığından şüphelenilmediği sürece, radyografiler ertelenebilir ve öncelikle eklem redükte edilebilir. Yaralanmanın niteliği tam olarak belli değilse, redüksiyondan önce radyografilerden faydalanmalıyız.
- Yardım istemede önemli bir gecikme olmuşsa veya hasta önemli bir rahatsızlıktan yakınıyorsa, proksimal falanks üzerinde bir parmak bloğu veya en etkili şekilde Direkt olarak eklem içine enjekte edilen %1 lidokain veya %0,25 bupivakain daha rahat bir redüksiyona olanak sağlayacaktır. Redüksiyon öncesinde hastaya anestezi alıp almayacağı sorulabilir.
- Dorsal çıkığı redükte etmek için sadece parmak ucunu çekmeyin; bunun yerine, eklem hafifçe uzatılmış haldeyken, başparmağınızı kullanarak orta falanksın tabanını distale doğru itin, diğer başparmağınız ve işaret parmağınızla da hastanın orta ve distal falanksını tutun. Daha sonra traksiyon uygulayın ve orta falanksı doğal anatomik pozisyonuna rahatça kayana kadar yavaşça fleksiyona getirin.
- Laeral PIP çıkıkları görünüşte dramatiktir (çok doğal olmayan bir açıyla yana doğru işaret eder) ve çoğu zaman kendiliğinden redükte olurlar. Bu tür bir çıkık redüksiyon gerektirdiğinde, etkilenen parmağın ucunu başparmağınız ve işaret parmağınız arasında tutun ve çıkığın yönüne bağlı olarak ulnar veya radial yönlü kuvvetle uzun eksen boyunca sabit traksiyon uygulayın. Eklem genellikle sadece uzunlamasına çekişle redükte olur. Orta falanksı proksimal falanksla aynı hizaya getirin ve kalan lateral yer değiştirmeyi düzeltmek için PIP ekleminin yanlarını sıkın. Bu çıkıklara genellikle ulnar veya radial eklem instabilitesi ile sonuçlanan proksimal yapışma yerinden bir kollateral ligament rüptürü eşlik eder.
- Volar PIP çıkıkları nadirdir ancak hemen hemen her zaman ekstansör tendonun santral bandında bir hasarla birlikte görülür; bu da uygun şekilde tedavi edilmezse düğme iliği deformitesine yol açabilir . Bu çıkıklar, dorsal çıkık için kullanılan prensiplerin aynısı fakat tersi şekilde uygulanarak redükte edilebilir. Hafif fleksiyonla, bir başparmağınızla orta falanksın proksimal ucunu distale doğru itin, bu arada diğer başparmağınızla ve başparmağınız arasında tutulan orta ve distal falanksa çekiş uygulayın. İşaret parmağı, sonunda orta falanksı dorsal olarak normal pozisyonuna itip çekene kadar uygulayın.
- Redükte edilemeyen çıkıklar , volar plağın eklem içinde kopması ve sıkışması, uzun fleksör tendonunun eklem içinde sıkışması veya bir osteokondral parçanın sıkışmasından kaynaklanabilir. Bu ve tüm açık çıkıklar acilen bir ortopedist veya el cerrahına danışılmasını gerektirir. Eklem yüzeyinin %33'ünden fazla avülsiyon kırığı varsa cerrahi onarım da gerekli olacaktır.
- Eklem redüksiyona uğradığında, tam ekstansiyonda ve 20 derece fleksiyonda varus ve valgus stresi uygulayarak PIP eklemini kollateral ligament instabilitesi açısından test edin. Kısmi bağ yırtığı gevşemeye izin vermez, ancak total kollateral ligament yırtığı var ise strese karşı çok az direnç olur veya hiç direnç olmaz.
- Hastanın orta falanksı dirence karşı uzatmaya çalışmasını sağlayarak merkezi anterior tendon kaymasının kopmasını test edin. Hasta parmağını PIP ekleminde uzatamıyorsa veya belirgin zayıflık gösteriyorsa santral band ekstansör hasarından şüphelenilmelidir.
- Santral band yırtığının ultrasonu , normal yansıtıcı tendon fibrillerinin yerini kötü tanımlanmış, düşük yansıtıcılığa sahip tendon fibrillerinin aldığını gösterir.
- Ek olarak, santral band avülsiyonunu test etmek için etkilenen parmak, modifiye Elson testi kullanılarak diğer elin yaralanmamış parmağıyla karşılaştırılmalıdır. Hasarlı parmak, PIP ekleminde yaklaşık 90 derece bükülür ve yaralanmamış elin aynı parmağının orta falanksının dorsal tarafına doğru itilir. Bu pozisyona getirildikten sonra hastadan distal interfalangeal (DIP) eklemleri ekstansiyona getirmesi istenir. Santral band lezyonu olan parmak, distal falanksı, yaralanmamış distal falanksa göre daha fazla uzatabilecektir.
- Modifiye Elson testi kullanıldığında yaralı ve sağlam elin DIP eklemindeki ekstansiyon arasındaki fark kolaylıkla gözlemlenir. Distal falanksları uzatma çabasıyla iki distal falanksın asimetrik konumu, santral bandın orta falanksın tabanına yapışma yerinden koptuğunu göstermektedir. Distal falanksları genişletmeye çalışırken iki parmak simetrik bir pozisyonda kalırsa, santral band lezyonu olasılığı oldukça düşüktür.
- Volar karpal plakanın avülsiyonunu test ederek, bir bozulma varsa, PIP eklemini, yaralanmamış eldeki aynı parmaktan daha fazla hiperekstansiyona getirebileceksiniz.
- Bu ilişkili yaralanmalardan herhangi biri mevcutsa, ortopedist veya el cerrahına konsülte edilmeli. Uzun süreli splintleme ve rehabilitasyon gerekli olabilir.
- Redüksiyon sonrası radyografiler çekilmelidir. Avülsiyon kırıkları tendon veya bağ kopmalarını temsil edebilir. Radyografiler ayrıca eksik bir azalmayı tespit etmenize de olanak tanır. Gerçek lateral görünüm, volar yüzeydeki hafif subluksasyon ve küçük avülsiyon kırıklarının tespitinde en yararlı olanıdır. Tatmin edici olmayan bir redüksiyonda, eklemin yüzeyleri yanlış hizalanacaktır.
- Eklem, uzatıldığında yerinden çıkma eğilimi göstererek dengesiz hissediyorsa veya küçük kırıklar mevcutsa, parmağı tam ekstansiyondan 20 ila 30 derece kısa bir açıyla yastıklı bir sırt ateli ile 3 ila 4 hafta boyunca splintleyin. Kollateral ligamnet instabilitesi mevcut olduğunda, etkilenen parmağı rüptüre ligamentin yanındaki parmağa bantlayın. Her iki durumda da erken uzmanlık konsültasyonu alınmalıdır.
- Santral ekstansör tendon bandı hasarından şüphelenildiğinde , DIP veya metakarpofalangeal (MCP) eklemleri hareketsiz hale getirmeden PIP eklemini tam ekstansiyonda atelleyin.
- Eklem stabil göürünüyorsa, 2 hafta boyunca bitişik parmaklara bantlama kabul edilebilir bir immobilizasyon tekniğidir. Bant gece veya cilt ıslanırsa (derinin maserasyonunu önlemek için) çıkarılmalıdır. Yeniden bantlamadan önce hastanın cildini iyice kurumasını sağlayın.
- Hastaya eklem şişmesi ve sertliğinin hareket kaybıyla birlikte ilk yaralanmadan sonra birkaç ay devam edebileceğini bildirin. Bu yaralanmaların yaygın sonuçları olan hafif PIP eklem fleksiyon kontraktürlerini önlemek için profilaktik gece PIP ekstansiyon ateli kullanılabilir. Yumuşak bir köpük topun sıkılmasıyla yapılan aktif ROM egzersizleri faydalı olabilir.
- Şişmeyi ve bunun sonucunda ortaya çıkan ağrıyı sınırlamak için hastaya yaralı parmağını mümkün olduğunca yüksekte tutmasını hatırlatın. Rahatlık sağlıyorsa, sonraki 24 saat içinde 3-4 kez 20 dakika süreyle buz uygulamasını, ağrı için ise asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçları (NSAID) önerebilirsiniz.
- Bantlama sırasında PIP bağlantılarını üzerlerine bantlayarak hareketsiz hale getirmeyin. Bu eklemin erken mobilizasyonu yararlıdır.