1.Çocuklarda karın ağrısının yaygın nedenleri nelerdir?

• Karın ağrısı yaygın bir pediatrik şikayettir ve ayırıcı tanı hastanın yaşı, öyküsü, fizik muayenesi ve bazen tanısal çalışmalara göre yönlendirilebilir.

Travmatik Olmayan Karın Ağrısının Yaşa Göre Farkı

Yenidoğan	2 Aydan 2 Yıla kadar
o    Malrotasyon o    Nekrotizan enterokolit o    Testis torsiyonu (inmemiş olabilir)	o    İnkansere fıtık o    İnvajinasyon o    İdrar yolu enfeksiyonu
2–5 Yıl	6-18 Yaş
o    Apandisit o    Yabancı cisim o    İnvajinasyon o    Yumurtalık torsiyonu o    İdrar yolu enfeksiyonu o    Streptokokal farenjit o    Henoch-Schönlein purpurası	o    Apandisit o    Yumurtalık/testis torsiyonu o    Böbrek ve safra kesesi taşları o    Diyabetik ketoasidoz o    Ektopik gebelik o    Pelvik inflamatuar hastalık o    Safrakesesi rahatsızlığı

 

2.Çocuklarda dehidrasyonun en güçlü göstergeleri nelerdir?

• Gecikmiş kılcal damar dolum süresi (>3 saniye), anormal cilt turgoru ve hiperpne (solunum sıkıntısına ilişkin diğer belirtiler olmadan, asidozu düşündüren derin, hızlı nefes alma) gibi fiziksel muayene bulguları, şiddetli dehidrasyonun en güçlü göstergeleridir . Islak bebek bezi sayısı, kusma veya ishal sıklığı ve ağız yoluyla alım miktarı gibi tarihsel faktörler daha az belirleyicidir. Yüksek serum kan üre azotu (BUN) ve kreatinin seviyeleri veya idrar özgül ağırlığı gibi laboratuvar çalışmaları da dehidrasyonun zayıf belirleyicileridir. Normal bir bikarbonat seviyesi (>15 mEq/L) dehidrasyon olasılığını azaltır.

3.Dehidrasyonu olan tüm çocukların intravenöz sıvılara ihtiyacı var mı?

• Hem minimal klinik belirtilerle hafif dehidrasyon hem de normal veya hafif gecikmiş kılcal damar dolumu ile orta derecede dehidrasyon, normal veya anormal cilt turgoru veya yorgunluk için ideal tedavi anne sütü, mama, Pedialyte veya Dünya Sağlık Örgütü (WHO) solüsyonu ile oral rehidrasyondur. . Düz su hiponatremiye yol açabilir; Elma suyu ve soda gibi çok şekerli içecekler ishali şiddetlendirebilir. Spor içecekleri yeterli tuz içermeyebilir.
• Orta derecede dehidrasyon için çocuk 4 saat boyunca her 5 dakikada bir yaklaşık 1 mL/kg içmelidir. Daha küçük miktarlarla başlamak ve bir saat içinde hacmi kademeli olarak artırmak başarıyı artırabilir. Çocuk kusarsa 15 dakika bekleyip tekrar deneyin. Oral rehidrasyon, intravenöz (IV) hidrasyonun yanı sıra tedavinin başlamasına ve acil servisten (AS) taburcu edilmesine kadar geçen sürenin daha kısa olmasıyla işe yarar. Buna rağmen orta derecede dehidrasyonu olan çocukların yaklaşık üçte ikisi gereksiz yere IV hidrasyon almaktadır. Akıllıca Seçim kampanyasının önerdiği gibi, IV hidrasyon çocuğun ısrarlı kusması veya içmeyi reddettiği durumlar için saklanmalıdır. Rehidrasyonu tolere eden hastalar taburcu edilebilir.
• Şiddetli dehidrasyonu olan çocuklar kötü görünmektedir ve ilk saat içinde 30 mL/kg izotonik kristalloid solüsyon almalıdırlar. Şok belirtileri olmayan çocuklarda daha hızlı IV hidrasyon yararlı değildir. IV sıvılara dekstroz eklenmesi hastaneye yatış sıklığını azaltmaz. Çoklu sıvı boluslarıyla düzelme sağlanamaması, sepsis gibi eşlik eden problemler açısından şüphe uyandırmalıdır.

4.Çocukta bakım sıvıları nasıl belirlenir?

• Saat başına bakım sıvıları, 4-2-1 kuralı kullanılarak kilogram cinsinden ağırlığa göre hesaplanır: ilk 1-10 kg için 4 mL/kg; sonraki 11-20 kg için ilave 2 mL/kg; ve her ilave kg için 1 mL/kg. Örneğin 32 kg'lık bir çocuğa (4 mL/kg × 10 kg) + (2 mL/kg × 10 kg) + (1 mL/kg × 12 kg) = 72 mL/saat idame sıvısı verilmelidir.

5.Kusan çocuklara antiemetik verilmeli mi?

• Oral rehidrasyon tedavisi gören çocuklara antiemetik ilaç verilmelidir. Ondansetron kusmayı, IV sıvı ihtiyacını ve hastaneye yatışı azaltır. Ağızdan hap, sıvı veya parçalanan tablet yoluyla verilebilir. Her yaştan çocuklar tarafından iyi tolere edilir, yan etki profili sınırlıdır ve apandisit veya invajinasyon gibi diğer tanıları maskelemez.
• Aktif olarak kusmayan ancak sıvıları reddeden küçük çocuklar hala mide bulantısı yaşayabilir ve ondansetrondan fayda görebilir. Metoklopramid, prometazin ve proklorperazin gibi antiemetikler, özellikle olumsuz olaylar yaşama olasılığı daha yüksek olan 5 yaşın altındaki çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır.

6.Çocuklarda gastroenterit dışında kusmanın yaygın nedenleri nelerdir?

• İzole kusmanın farklılığı oldukça geniştir ve idrar yolu enfeksiyonu, apandisit, hamilelik, diyabetik ketoasidoz, orta kulak iltihabı, zatürre, streptokokal farenjit, testis veya yumurtalık torsiyonu, toksik alımlar, menenjit ve kafa travmasını içerir. İshal olmadan kusmanın her zaman erken gastroenteriti temsil ettiğini düşünmeyin.

7.Gastroenterit ile daha ciddi karın patolojisini nasıl ayırt edebilirim?

• Bu zor olabilir ve sıklıkla çocuğun acil serviste gelişen diğer belirti veya semptomları açısından gözlemlenmesini gerektirir. Kırmızı bayraklar safralı, kanlı veya mermi kusmasını içerir; karın bölgesinde fokal hassasiyet; yüksek ateş; rehidrasyonla düzelmeyen taşikardi; ve ishal olmadan kusma.

8.Laboratuvar testleri dehidrasyon veya gastroenteritli bir çocuğun değerlendirilmesinde yardımcı olur mu?

• Çoğu hastada test yapılmasına gerek yoktur. Laboratuvar test anormallikleri mevcut olabilir, ancak anormallikler tipik olarak oral rehidrasyonla hızla düzeldiğinden bunların klinik önemi sorgulanabilir. Kötü görünen bebeklerin glikojen depoları tükenmiş olabilir ve yatak başında glikoz testi yapılması gerekebilir. Hipernatremi veya böbrek yetmezliğini araştıran elektrolit çalışmaları, kötü görünen çocuklara saklanmalıdır.

9.Bulaşıcı ishalin nedenleri nelerdir?

• Virüsler Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çocuklarda ishalin %90'ına neden olur. Rotavirüs aşısının kullanıma sunulmasından bu yana norovirüs en yaygın patojendir. Viral ishal, 1 haftadan kısa süren yaygın karın kramplarıyla birlikte hacimli, sulu ishale neden olma eğilimindedir. Bakteriyel ishal tipik olarak alt karın ağrısına ve kanlı veya mukuslu dışkıya neden olur. Parazitler nadiren bağışıklığı yeterli çocuklarda ishale neden olur.

10.Hangi ishalli çocuklarda tanı çalışmalarına ihtiyaç vardır?

• Çoğu çocuğun teste ihtiyacı yoktur. Hekimler, önemli komorbiditeleri, kötü görünümü, kanlı dışkıları, şiddetli krampları olan, yakın zamanda antibiyotik kullanan (aynı zamanda Clostridium difficile toksin tahlili yapın), gelişmekte olan bir ülkeye seyahat eden, 1 haftadan uzun süren ishali olan hastalardan dışkı kültürü almayı düşünmelidir.

11.İshalli çocuklara hangi ilaçlar ve diyet reçete edilmelidir?

• Enfeksiyöz ishal vakalarının çoğu kendi kendini sınırlar ve ilaçlar zararlı olabilir. Antimotilite ajanları merkezi sinir sistemi (CNS) depresyonuna veya toksik megakolona yol açabilir. Antibiyotikler iyi görünen, sağlıklı çocuklara ampirik olarak uygulanmamalıdır. Yakın zamanda yapılan randomize kontrollü bir çalışma, probiyotiklerin pediatrik gastroenterit semptomların şiddetini veya süresini etkilemediğini göstermiştir. Çocuklar katı yiyecekleri yiyebilirler. Küçük çocuklarda laktozdan kaçınılması geçici laktoz intoleransını hafifletebilir.

12.Hemolitik üremik sendrom (HUS) tipik olarak nasıl ortaya çıkar?

• Enterohemorajik Escherichia coli veya Shigelladysenteriae'nin neden olduğu kanlı ishal hastalığından sonraki 1-3 hafta içinde çocuklarda ART gelişebilir :
  • Anemia 
  • Yorgunluk, solukluk ve oligüri ile sonuçlanan renal yetmezliği
  • Trombositopeni 
    • HÜS'lü hastaların yarısı diyalize ihtiyaç duyar ve %5'i ölür. Çeşitli çalışmalar, çocuklarda enterohemorajik E. coli'nin neden olduğu ishal olduğunda antibiyotik tedavisinin HUS riskini artırabileceğini öne sürmektedir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: DEHİDRASYON VE GASTROENTERİT

• Pediatrik popülasyonda kusmanın geniş bir farklılığı vardır ve gastroenterit varsayılmamalıdır.
• Kötü görünen çocuklar IV hidrasyon ve teşhis testlerine ihtiyaç duyar, ancak çoğu çocuk yalnızca ondansetron ve oral rehidrasyonla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.
• İshale tipik olarak virüsler neden olur ve bakteriyel etiyolojilerle ilgili endişeler olsa bile, antibiyotikler ampirik olarak iyi görünen çocuklara verilmemelidir.

13.Ağlayan çocuğun karnını nasıl muayene edebilirim?

• Küçük çocuklarda karın muayenesi zor olabilir ancak yararlı tanısal bilgiler sağlar. Öncelikle öykü alınırken çocuğu odanın karşı tarafından gözlemleyerek ağlamanın kaygıdan mı yoksa acıdan mı kaynaklandığının belirlenmesi yararlı olacaktır. Bakıcısının sakinleştirmesine rağmen, tüm görüşme boyunca ağlayan veya hareketsiz yatan bir çocukta peritonit olabilir. Muayene için, vücudun zarar görmeyen bir kısmıyla başlayın ve yavaş yavaş karnın hafifçe palpe edilmesine doğru ilerleyin. Çocuğun bacaklarını esnetmesi karın kaslarını gevşetir ve muayeneyi kolaylaştırır. Eğer çocuk tüm karnın palpasyonuyla ağlıyorsa bakıcının dikkatini dağıtması veya çocuğu tutması yararlı olabilir. Bakıcı ayrıca hassasiyeti belirlemek için karnı palpe etmek üzere de görevlendirilebilir. Karın ağrısı olan küçük çocukların skrotumunu mutlaka inceleyin.

14.Opioidler karın ağrısı nedeniyle ciddi etiyolojileri olan çocukların muayenesini maskeleyebilir mi?

• Hayır. Birçok çalışma, hastaların ağrısı kontrol altına alındığında fizik muayeneden elde edilen tanısal doğruluğun arttığını göstermiştir. Opioidlerin ultrasonun tanısal doğruluğunu arttırdığı gösterilmiştir.

15.Apandisit küçük ve büyük çocuklarda benzer şekilde mi görülür?

• Apandisit çocuklarda en sık görülen atravmatik cerrahi acildir. Küçük çocuklar atipik olarak ortaya çıkar ve neredeyse tüm bebeklerde ve okul öncesi çağdaki çocukların yarısında yanlış tanıya ve perforasyona yol açar. Küçük çocuklarda kusma, karın ağrısı, ateş, ishal, sinirlilik veya sağ kalça ağrısı görülebilir. Benzer şekilde, küçük çocukların fizik muayenelerinde sıklıkla yaygın karın hassasiyeti veya karın şişliği ortaya çıkarken, sağ alt kadranda lokalize ağrı daha az görülür.

16.Apandisitli büyük çocuklarda hangi fizik muayene bulguları bulunur?

• En yaygın bulgular sağ alt kadranda McBurney noktası üzerindeki hassasiyettir (göbek ile anterior superior iliak omurga arasındaki mesafenin üçte ikisi). Rovsing belirtisi (sol alt kadranın palpasyonuyla sağ alt kadranda ağrı), obturator işareti (fleksiyonlu kalçanın iç rotasyonunda ağrı) ve psoas belirtisinin (sağ uyluğun ekstansiyonunda ağrı) özellikle gösterilmemiştir. Çocuklarda apandisit için duyarlı veya spesifik.

17.Klinik tahmin kuralları çocuklarda apandisiti doğru bir şekilde tanımlar mı?

• Alvarado Skoru, Düşük Riskli Apandisit Kuralı ve Pediatrik Apandisit Skoru deneyimli klinisyenin kararından daha iyi performans göstermez ancak klinik kararla kullanılabilir.

18.Apandisiti dışlamak için beyaz kan hücresi sayımı, c-reaktif protein veya idrar tahlili kullanılabilir mi?

• Apandisitin değerlendirilmesinde laboratuvar testlerinin pek değeri yoktur. ^{000/ mm3'ün}üzerinde bir beyaz kan hücresi (WBC) sayımı %88 duyarlılığa, ancak %53 özgüllüğe sahiptir; ^{15.000/ mm3'ün} üzerinde bir WBC sayımı özgüllüğü %60'a çıkarır, ancak duyarlılık %19'a düşer. ^{Yüksek bir C-reaktif protein (CRP) seviyesi, 10.000/ mm3'ün} üzerindeki WBC sayımına benzer duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir . Pozitif bir idrar tahlili apandisiti dışlayamaz; Apandisitli çocukların %30'unda piyüri veya bakteriüri vardır.

19.Ultrason potansiyel apandisit hastası çocukların değerlendirilmesinde nasıl yardımcı olur?

• Ultrason (ABD), çocuklarda ilk tercih edilen çalışmadır; çocukları radyasyona maruz bırakmaz ve duyarlılığı (%92) ve özgüllüğü (%98) yüksektir. Yanlış negatifler obezite, 48 saatten kısa semptomlar, uç apandisit veya apendiksin atipik yerleşimleri ile ortaya çıkabilir. Doğruluk aynı zamanda operatöre de bağlıdır. Pediatrik US deneyimi sınırlı olan acil servisler, apandisit endişesi olan stabil çocukları ultrason uzmanlığı olan merkezlere transfer etmeyi düşünmelidir. Ultrasonun birkaç olası sonucu vardır:
  • Apendiks çapının >6 mm, duvar kalınlığının >2 mm olduğu apandisit, apendiks lümeninin tıkanması, apandisit, apendiksi çevreleyen yüksek ekojenite veya periçekal serbest sıvı.
  • Normal bir apendiksin tanımlanması, hekimleri hastanın karın ağrısı için alternatif etiyolojileri düşünmeye sevk etmelidir.
  • Apendiksin görselleştirilmemesi hastalığı dışlamaz; Bu çocukların %10-25'inde apandisit olacaktır. Bu hastalar gözlemlenmeli (acil serviste veya ayakta tedavi gören hastalar olarak) veya endişe düzeyine bağlı olarak bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çekilmelidir. Sağ alt kadranda fokal hassasiyeti devam eden hastalar ek değerlendirme yapılmadan taburcu edilmemelidir.

20.Apandisiti başka hangi görüntüleme yöntemleri teşhis edebilir?

• BT, apandisit açısından ABD'ye göre daha duyarlıdır ancak daha yüksek maliyete, potansiyel sedasyon ihtiyacına ve radyasyona maruz kalmaya neden olur. Oral kontrast, teşhis doğruluğunu artırmadan kalış süresini ve hastanın rahatsızlığını artırır ve rutin olarak uygulanmamalıdır. Hızlı süreli, sınırlı bir MRI, BT'ye benzer tanısal doğruluk gösterir, ancak maliyeti daha yüksektir ve elde edilmesi daha zor olabilir. Tanısal olmayan ultrason kullanan hastalar için BT'ye radyasyon içermeyen bir alternatif olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır.

21.Apandisit tedavisi nedir?

• Apendektomi: Komplike olmayan apandisit için laparoskopik apendektomi, açık apendektomiye kıyasla postoperatif yara enfeksiyonu riskini azaltır ve iyileşme süresini kısaltır. Bunun aksine perfore apandisit için açık apendektomi postoperatif apse oluşumu riskini azaltır. Apse oluşumu durumunda apendektomi IV antibiyotik kürü sonrasına kadar ertelenir. Operasyon komplikasyon riskini azalttığı için acil serviste geniş spektrumlu perioperatif antibiyotikler uygulanmalıdır. Komplike olmayan apandisitin ameliyatsız olarak antibiyotiklerle tedavi edilebileceğine dair kanıtlar vardır. Ameliyatsız tedavi edilen çocukların yaklaşık %10'unda apandisit nüksetmektedir ve apandisit varlığı bu riski artırmaktadır.

ÖNEMLİ NOKTALAR: APANDİSİT

• Küçük çocuklarda apandisit nadirdir. Atipik bir şekilde ortaya çıkar ve yanlış tanı ve perforasyon sıklığının artmasına neden olur.
• Apandisitli bir hastanın değerlendirilmesinde laboratuvar testleri yararlı değildir.
• Apandisit şüphesi olan çocuklarda ilk görüntüleme yöntemi US olmalıdır.

22.İnvajinasyonun klasik üçlüsü nedir ve ne kadar yaygındır?

• Bağırsakların bir bölümünün distal segmente (en sık ileoçekal kavşakta) yayılması anlamına gelen invajinasyon, en sık bebeklik ile 3 yaş arasındaki çocukları etkiler. Çocuğun dizlerini göğsüne doğru çekmesi, kusma ve kanlı dışkıdan oluşan klasik kolik karın ağrısı üçlüsü çocukların %25'inden azında mevcuttur. Aralıklı sinirlilik genellikle tek semptomdur ve ilk başvuruda çocukların %30'unda devam eden ağrı olmaz. Frenk üzümü jöle dışkıları bağırsak iskemisinden kaynaklanan geç, nadir ve kaygı verici bir bulgudur. Küçük çocuklar zihinsel durum değişikliği veya uyuşukluk gibi spesifik olmayan bulgular sergileyebilir.

23.İnvajinasyonu nasıl teşhis edebilirim?

• ABD bir çörek veya hedef işareti tanımlayabilir. Neredeyse %100 duyarlılık ve özgüllük ile ilk tercih edilen test olmaya devam etmektedir. BT ve karın röntgeni invajinasyon tanısı koymak için rutin olarak kullanılmamalıdır. Hava lavmanı invajinasyonu teşhis etmek ve tedavi etmek için kullanılabilir.

24.İnvajinasyon nasıl yönetilir?

• Hava lavmanları, intusepsiyonların %90'ını başarılı bir şekilde azaltır ve kontrast lavmanlara kıyasla daha az radyasyona maruz kalma ve daha düşük perforasyon riski sağlar. Başarılı azaltmanın daha düşük oranları şu durumlarda ortaya çıkar: 3 aydan küçük ve 5 yaşından büyük çocuklarda; 48 saatten uzun süren semptomlar; hematokezya; veya radyografide tıkanma belirtileri. İşlem sonrası hastanın yatarak gözlemlenmesi rutin olarak gerekli değildir; hastaneye dönüş oranlarını, nüksü, cerrahi müdahale ihtiyacını veya mortaliteyi azaltmaz.

25.Aksi kanıtlanana kadar yenidoğanda safralı kusma neden cerrahi acil bir durumdur?

• Yenidoğanda safralı kusma, orta bağırsak volvulusuyla birlikte malrotasyona işaret edebilir. Orta bağırsağın konjenital malrotasyonu, bağırsağın kendi kendine dönmesine yatkın hale getirir, bu da bağırsak tıkanıklığına ve vasküler bozulmaya yol açar, ilgili tüm segmentte bağırsak nekrozu 2 saat kadar kısa bir sürede gelişir. Görünümleri ne olursa olsun, safralı kusması olan tüm yenidoğanların acil pediatrik cerrahi konsültasyonu gerekir.
• Midgut volvulus klasik olarak ani başlayan safralı kusma, karın ağrısı ve daha sonra kanlı dışkılama ile kendini gösterir; ancak hastalığın erken döneminde hastaların yarısından fazlasında sadece safralı kusma görülür ve karın muayenesi normaldir. Bu nedenle safralı kusması olan tüm bebeklerin karın muayenesine bakılmaksızın tanısal testlere tabi tutulması gerekir. Düz radyografide ince bağırsak tıkanıklığı, çift kabarcık belirtisi veya volvuluslu distal bağırsak gazı azlığı görülse de, düz filmler sıklıkla normaldir ve hastalığı dışlamak için kullanılamaz. Kontrastlı bir üst gastrointestinal (UGI) serisi altın standarttır ve kontrastın vidalandığını veya duodenojejunal bileşkenin vertebral kolonun soluna geçmediğini gösterecektir. Volvulustan şüpheleniliyorsa IV sıvı verilmeli, nazogastrik tüp takılmalı ve geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanmalıdır. Hastalarda bağırsağın acil cerrahi detorsiyonu gerekir.

26.Hastanın öyküsünün hangi özellikleri pilor stenosunu bebeklerdeki diğer kusma nedenlerinden ayırmaya yardımcı olur?

• Kusmanın hastadan uzağa fırladığı gerçek mermi kusması en sık pilor stenozu ile birlikte görülür. Pilor hipertrofisi 2 ila 8 haftalıkken gelişir. Bebekler beslenmenin sonunda veya 30 dakika içinde kusarlar. Malrotasyon gibi daha ciddi durumların aksine, stenoz duodenumun proksimalinde olduğundan kusma genellikle safrasızdır. Ayrıca hasta aç kalacak ve beslenme girişimine devam edecektir. Hipertrofik pilordan kaynaklanan, sağ üst kadran muayenesinde klasik olarak tarif edilen ele gelen "zeytin", hastalığın erken döneminde veya çocuk uyanıkken nadiren tespit edilir.

27.Pilor stenozu ile hangi tanısal bulgular ortaya çıkar?

• Tercih edilen tanısal çalışma, duyarlılığı ve özgüllüğü neredeyse %100 olan USG'dir. Pilor stenozunda pilor duvarı 3 mm'den geniş veya 12 mm'den uzundur. Eğer USG şüpheli ise, o zaman kontrastın daralmış pilordan geçerken bir dizi işareti göstereceği UGI radyografisini alın. Kusma mideden hidrojen iyonlarının kaybına neden olur. Böbrekler dehidrasyona tepki olarak sodyumu korumaya çalışır, idrara potasyum saçılır ve hipokalemik, hipokloremik metabolik alkalozla sonuçlanır. Pilor stenozu olan hastalarda rehidrasyon ve piloromyotomi ile cerrahi düzeltme gerekir.

28.Kusma şikayeti olan bir yenidoğanın direkt röntgeninde görülen bağırsak duvarındaki havanın önemi nedir?

• Pnömatozis intestinalis, yani bağırsak duvarındaki hava, nekrotizan enterokolit (NEC) için patognomoniktir. NEC prematüre yenidoğanlarda çok daha yaygındır ve yenidoğanlar hala YYBÜ'deyken sıklıkla kusma ve karın şişliği ile kendini gösterir. Tedavi edilmezse yenidoğanlarda bağırsak nekrozu ve perforasyon gelişebilir. NEC endişesi olan tüm yenidoğanlara düz radyografi yapılmasının yanı sıra kan ve idrar kültürleri alınmalı, acil olarak bir pediatrik cerrahla konsültasyon yapılmalı ve IV sıvılar ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle ampirik tedavi uygulanmalıdır.

ÖNEMLİ NOKTALAR: KÜÇÜK ÇOCUKLARDA CERRAHİ ACİL DURUMLAR

• İnvajinasyon genellikle sadece aralıklı sinirlilik veya kusma ile ortaya çıkar ve US, tercih edilen tanısal çalışmadır.
• Yenidoğanda safralı kusma, aksi kanıtlanana kadar UGI radyografik seri ve cerrahi konsültasyon gerektiren cerrahi bir acil durumdur.
• Pilor stenozu olan bebeklerde safrasız kusma görülür ancak aç kalırlar ve beslenmeye ilgi duyarlar. ABD tercih edilen tanısal çalışmadır.

29.Yenidoğanda sarılık neden endişe vericidir?

• Serum bilirubini 5 mg/dL'yi aştığında sarılık belirginleşir. Yenidoğanlarda sıklıkla kendi kendini sınırlayan fizyolojik sarılık olmasına rağmen, konjuge olmayan bilirubin düzeyleri >20 mg/dL, bilirubin kaynaklı nörolojik fonksiyon bozukluğuna (BIND) ve uzun vadede sağırlık, gelişimsel gecikme veya ölümle sonuçlanan kernikterusa yol açabilir. Yüksek seviyeler, Rh veya ABO uyumsuzluğu, prematürite, polisitemi, bağırsak tıkanıklığı, sepsis veya dehidrasyon gibi sayısız nedenden kaynaklanabilir.

30.Hangi sarılık hastalarında laboratuvar değerlendirmesi gerekir?

• Görünür sarılığı olan tüm hastaların bilirubin ölçümüne ve eğer yükselmişse doğrudan ve dolaylı bilirubin fraksiyonlu düzeyine ihtiyacı vardır. Dolaylı hiperbilirubinemi için, yaşamın ilk gününde, yaşamın ilk haftasından sonra sarılığı olan, hepatomegalisi olan veya hasta görünen hastalar, kan grubu (çocuk ve anne), Coombs testi ve tam kan ölçümü de dahil olmak üzere ek testlere ihtiyaç duyar.

31.Sarılığı olan hangi hastaların tedaviye ihtiyacı vardır?

• Yaşa özgü bilirubin düzeyleri Amerikan Pediatri Akademisi fototerapi nomogramı eşiğinin üzerinde yüksek olan hastalar fototerapi gerektirir. İyi beslenen, bilirubin düzeyleri hastane fototerapisi eşiğinin 2-3 mg/dL altında olan sağlıklı term bebekler evde fototerapi alabilirler. Tedavi edilen bebeklerin prognozu mükemmeldir. Belirgin yükselmeler (>25 mg/dL) veya ensefalopati belirtileri durumunda kan değişimi yapılmalıdır.

32.Fototerapi direkt hiperbilirubinemiye yardımcı olur mu?

• Direkt bilirubinin kendisi toksik değildir ve fototerapinin rolü yoktur. Ancak direkt bilirubinin yükselmesi her zaman patolojiktir. Hepatit, metabolizma bozuklukları ve biliyer atrezi dahil olmak üzere sepsis veya hepatik ve safra sistemi sorunlarından kaynaklanır. Kan ve idrar kültürleri, karaciğer fonksiyon testleri ve karaciğer ultrasonu alınmalıdır.

33.Acil servisteki bebeklerde gastroözofageal reflü hastalığının (GERD) tedavisi nedir?

• GERD, bebeklerde kusmanın sık görülen bir nedenidir. Standart acil servis yönetimi, daha küçük, daha sık beslemeleri teşvik etmeye ve ardından geğirmeye ve hastayı beslemeden sonra yarı dik veya sol yan pozisyonda tutmaya odaklanmalıdır. Herhangi bir fayda sağladığına dair sınırlı kanıt olduğundan, Ranitidin acil serviste rutin olarak reçete edilmemelidir.

34.Çocuğun kabız olması normal midir?

• Bebeklerin bağırsak hareketleri sırasında zorlanmaları ve bağırsak hareketleri arasında farklı sürelerin olması normaldir. Biberonla beslenen bebekler genellikle günaşırı bir dışkı kadar az dışkı yapabilirler. Anne sütüyle beslenen bebekler her beslenmede veya 7-10 günde bir gibi seyrek olarak dışkı yapabilirler. Bebekler yaşlandıkça dışkı sıklığının azalması normaldir; 4 yaşına gelindiğinde çocuklar günde ortalama 1,2 dışkılama yapar. Kabızlık tanısı yalnızca dışkılama sıklığına göre konulmamalıdır. Bunun yerine, kabızlığın tanısı sert dışkılama sırasında zorluk veya ağrıya dayanmalıdır. Normalde ağlayan ve dışkılama nedeniyle zorlanan bebeklerde bu durum karmaşıktır; Sağlıklı bir bebekte dışkı yumuşak olmalıdır.

35.Bebekte kabızlığın yaşamı tehdit eden potansiyel nedenleri nelerdir?

• En endişe verici neden, kolonun bir bölümünün kasılmasının tıkanmaya neden olduğu Hirschsprung hastalığıdır. Çocuklar genellikle yaşamın ilk 24 saati içinde mekonyum atmazlar. Rektal muayenede dışkının olmadığı sıkı bir anal kanal görülür. Tanı bağırsakta bir geçiş bölgesini gösteren baryum lavmanı ile konur. Hirschsprung hastalığı olan bebeklerde megakolon gelişebilir ve bu da bağırsak perforasyonu ve sepsis ile birlikte enterokolite yol açabilir. Bebeklerde kabızlığa hipotiroidizm, diyabet insipidus, kistik fibroz ve şiddetli dehidrasyon da eşlik edebilir.

36.Okul çağındaki çocuklarda kabızlığın en sık nedeni nedir?

• Fonksiyonel kabızlık en sık görülen nedendir. Daha büyük çocuklar kalçalarını sıkarak dışkılamayı önlemeye çalışırlar. Dışkı rektumda daha uzun süre kalır, bu da suyun daha fazla emilmesine ve daha sert dışkı oluşmasına yol açar. Bu dışkıyı çıkarmak acı vericidir ve çocuğu daha fazla dışkılamayı önlemeye teşvik eder. Sonunda bu, rektal genişlemeye ve dışkılama ihtiyacı hissinin kaybına neden olur. Gevşek dışkı daha sonra sert dışkının etrafından sızarak enkoprezise yol açabilir.

37.Okul çağındaki bir çocukta kabızlığın değerlendirilmesinde karın grafisinin rolü nedir?

• Radyografiler spesifik veya hassas olmadıklarından genellikle yararlı değildir. Kabızlık belirtisi olmayan çocukların radyografisinde yoğun dışkı materyali bulunabilir.

38.Acil serviste kabızlığı nasıl tedavi edebilirsiniz?

• Soya bazlı bir formülün denenmesi, inek sütü intoleransından şüphelenilen bebeklerde kabızlığı giderebilir. Daha büyük bebeklerde ve okul çağındaki çocuklarda kuru erik, armut ve beyaz üzüm suyu dışkıyı yumuşatmaya yardımcı olabilir. Bu da başarılı olmazsa kısa vadede polietilen glikol (MiraLAX; 1 g/kg/gün) veya laktuloz uygulanabilir. Bir kerelik gliserin fitili veya lavman bazen rektal impaksiyonu hafifletmeye yardımcı olabilir, ancak hipertonik fosfat lavmanları (Fleet) yalnızca 1 yaşın üzerindeki çocuklara uygulanmalıdır. Sabun köpüğü ve musluk suyu lavmanları su zehirlenmesine neden olabilir ve bundan kaçınılmalıdır. Uzun vadeli yönetim, sıvı alımının arttırılmasını ve diyete lif eklenmesini içerir. Bu önlemlere dirençli şiddetli kabızlığı olan hastaların daha agresif tedavi için hastaneye yatırılmaları gerekebilir.

40.Çocuklarda alt gastrointestinal kanamanın en sık nedenleri nelerdir?

Alt Gastrointestinal Kanamanın Yaşa Göre Farkı

Yenidoğan	2 Aydan 2 Yıla kadar
o    Yutulmuş anne kanı o    Alerjik kolit o    Ülseratif kolit o    Volvulus o    Nekrotizan enterokolit	o    Anal fissür o    Alerjik veya Ülseratif kolit o    İnvajinasyon o    Meckel divertikülü o    Enflamatuar barsak hastalığı
2–5 Yıl	6-18 Yaş
o    Anal fissür o    Ülseratif kolit o    İnvajinasyon o    Polipler o    Meckel divertikülü o    Enflamatuar barsak hastalığı	o    Anal fissür o    Ülseratif kolit o    Hemoroid o    Enflamatuar barsak hastalığı o    Polipler o    Anjiyodisplazi

 

41.Hangi gıdalar kansız kırmızı veya siyah dışkıya neden olabilir?

• Kırmızı içecekler (Gatorade, Kool-Aid, vb.), pancar, domates, jelatin tüketiminden sonra kırmızı dışkı yaygındır. Meyan kökü, yaban mersini, üzüm suyu, ıspanak, bizmut ve demir tüketiminden sonra siyah dışkı ortaya çıkabilir. Kırmızı et, demir, brokoli, karnabahar, üzüm, kavun ve şalgam dışkı testinde yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir.

42.Meckel divertikülü nedir?

• Çocuklarda omfalomezenterik kanalın bir kalıntısıdır. Çocuklarda ağrısız rektal kanamanın en önemli nedenidir ve masif kanamaya, divertikülite veya invajinasyona neden olabilir. Şüpheleniliyorsa, teknesyum-99m Meckel taraması karakteristik ektopik mide mukoza dokusunu tanımlayabilir.

43.Yutulan gastrointestinal yabancı cismi nasıl yönetirim?

• Yabancı cisimlerin yönetimi yabancı cisme ve bulunduğu yere bağlıdır. Bilinen bir madde alımı ve hematokezya, melena veya akut karın belirtileri olan herhangi bir hastanın acilen cerrahi konsültasyona ihtiyacı vardır.

Gastrointestinal Yabancı Cisimlerin Yönetimi

ACİL ENDOSKOPİ	GASTROENTEROLOJİ İLE DANIŞMANLIK
o    Yemek borusunda keskin nesneler o    Yemek borusundaki düğme pil o    Salgıları veya nefes almayı kontrol etmekte zorluğa neden olan nesneler o    Yemek borusunda 24 saatten uzun süre kalan nesneler	o    Yemek borusunu geçen düğme pil o    Pilordan geçen keskin nesneler o    Pilordan geçen uzun nesneler (>5 cm) o    Çoklu mıknatıslar

 

44.Özofagus yabancı cismin olası komplikasyonları nelerdir?

• Özofagus yabancı cisimleri nedeniyle hava yolu tıkanıklığı, özofagus striktürü, özofagus perforasyonu, aorta-özofageal fistül, mediastinit veya paraözofageal apse ortaya çıkabilir.

45.Farenksteki bir bozuk paranın yerini (trakea ve yemek borusu) nasıl belirleyebilirim?

• Özofagustaki madeni paralar tipik olarak ön-arka radyografide koronal düzlemde (yüz üstü veya yuvarlak) görünürken, trakeadaki madeni paralar sagittal düzlemde ("uçta") görünür. Ancak bu her zaman doğru değildir. Madeni paranın trakeada olduğuna dair endişe varsa ve cerrahi müdahale amaçlanıyorsa, madeni paranın trakeal konumunu doğrulamak için yandan bir görünüm elde edilmelidir.

46.Bir düğme pilinin veya birden fazla mıknatısın yutulması neden sorunludur?

• Yemek borusuna sıkışan düğme piller nekroza veya delinmeye neden olabilir ve acilen çıkarılmalıdır. Düğme piller yuvarlaktır, çapı 20 mm'ye kadardır ve bu nedenle boyutları peni ve nikellere benzer olabilir. Bu nesneleri bir radyografide karıştırmak kolaydır. Madeni paralardan farklı olarak düğme piller çift katmanlıdır ve bu nedenle radyografide çift halka veya hale bulunur. Yanal radyografide, düğme pillerde madeni paralarda olmayan bir yükselme vardır.
• Mıknatıslar bağırsak duvarı boyunca çekilerek tıkanmaya veya delinmeye neden olabilir. Birden fazla mıknatıs yutan çocukların gözlemlenmesi veya endoskopik olarak çıkarılması gerekir.

47.Hangi gastrointestinal hastalıklarda klasik radyografik bulgu vardır?

Pediatrik Karın Ağrısında Radyografik Bulgular

BULGU	RADYOGRAFİK TANIM	HASTALIK SÜRECİ
Çift kabarcık	Mide ve duodenumda hava kabarcığı ile birlikte gaz azlığı	Volvulus
Hilal	Eğrisel kitle sıklıkla hepatik fleksuranın ötesinde transvers kolonun yakınında bulunur	İnvajinasyon
Bağırsak pnömatozu	Bağırsak duvarında hava	Nekrotizan enterokolit
Büyümüş pilor veya mide kabarcığı	Pilor duvarı >4 mm kalınlığında	Pilor stenozu
	Kanal >14 mm