PELVİK HALKA YARALANMALARI

Giriş Pelvis, alt ekstremiteleri lumbosakral omurga yoluyla vücudun geri kalanına bağlayan eksenel iskeletin önemli bir bileşenidir. Halka benzeri yapısı, mesane, alt bağırsak ve üreme organları gibi önemli iç organların yanı sıra büyük sinirler ve kan damarlarını da çevreleyip korumasını sağlar. Sağlıklı kemiğe sahip hastalarda pelvik halkanın bütünlüğünü bozacak yüksek enerjili yaralanmalar gerekir. Bununla birlikte, Batı toplumlarında yaşa bağlı demografik değişiklikler nedeniyle, özellikle osteoporozun neden olduğu kemik mineral yoğunluğunun azalması nedeniyle yaşlı hastalarda minör travma sonrası pelvik halka yaralanmaları giderek daha fazla görülmektedir. Ancak bu koşullar altında pelvik halka kırığı görülme sıklığı (%3 ila %8) diğer kırıklarla karşılaştırıldığında nispeten düşüktür. Genç popülasyonda bu yaralanmaların sürdürülmesi için gereken yüksek enerjili yaralanma mekanizmaları nedeniyle, pelvik kırığı olan hastaların, nörolojik ve vasküler yaralanmalar da dahil olmak üzere abdominopelvik yapılarda ilişkili yaralanma olasılığı yüksektir; Şiddetli, yaşamı tehdit eden kanama. Diğer yaralanmalarla karşılaştırıldığında, pelvik halka kırıklarından sonra ölüm oranı yüksektir, çünkü bu yaralanmalar sıklıkla çoklu travma geçiren hastalarda meydana gelir. Uzun vadede pelvis kırıkları farklı nedenlerden dolayı ciddi morbiditeye neden olabilir  

Pelvik Yaralanmaların Travma Mekanizması

·         Yüksek enerjili travma

·         Motorlu araç kazası

·         Yüksekten Düşmek

·         Endüstriyel kazalar

·         Yaşlılarda Osteoporotik Pelvik Kırıklar

Pelvik Yaralanmaların Patomekaniği

Biyomekanik açıdan bakıldığında, uygulanan her kuvvet pelvik halkanın karakteristik deformitelerine yol açabileceğinden, kırık modelleri birincil kuvvet vektöründen yorumlanabilir. Pennal, travmatik pelvik deformitelerden üç temel kuvvetin sorumlu olduğunu öne sürdü:

• Ön-arka (AP) kompresyon,
• Yanal sıkıştırma
• Dikey kesme,

Anatomik Sınıflandırma

[ii]Birkaç farklı anatomik sınıflandırma önerilmiştir. Bucholz 47 otopsi çalışmasına dayanan bir patolojik sınıflandırma yayınladı. Beş yaralanma bölgesi karakterize edildi:  

1. Obturator halkayı veya pubisin bitişik gövdelerini bölen ön dikey kırıklar
2. Büyük siyatik çentiğin tepesinden uzanan transiliak kırıklar
3. Foramenin dışında veya içinde transsakral kırıklar
4. Simfizin saf ayrılması
5. SI ekleminin tamamen bozulması

  Mekanik Sınıflama

Young ve Burgess Sınıflandırması

Young ve Burgess sınıflandırmasının ilk bileşeni LC yaralanmasıdır.

• LC tip I yaralanma, stabil sakral impaksiyon kırığına neden olan posterior olarak uygulanan bir kuvvetten kaynaklanır. Ancak mekanik instabilite olasılığı Tosounidis ve meslektaşları tarafından rapor edilmiş ve bu nedenle bu kırıkların cerrahi stabilizasyonu önerilmiştir. Bu yaralanmalara sahip hastalar genellikle resüsitasyonla ilgili çok az sorun yaşarlar.
• LC tip II yaralanma, daha anteriora yönelik bir kuvvetten kaynaklanır ve bunun sonucunda posterior kemik-ligamentöz yapılarda, tipik olarak posterior iliumun jukstaartiküler kırıkları şeklinde yaralanma meydana gelir. Pelvik taban bütünlüğünün korunması nedeniyle bu yaralanmalar genellikle sadece rotasyonel olarak stabil değildir. LC tip II yaralanmalar anterior sakral impaksiyon yaralanması ile ilişkili olabilir ve sıklıkla kafa yaralanmaları ve karın içi travma ile ilişkilidir.
• LC tip III yaralanma, kontralateral hemipelviste dış rotasyon yaralanması oluşturmak için pelvisi geçmeye devam eden yanal olarak yönlendirilmiş bir kuvvetten kaynaklanır. Bu genellikle pelvise izole edilmiş doğrudan bir darbenin (ezilme) sonucudur. En yaygın örneği, bir arabanın üzerinden geçilmesidir.[iii]

  İkinci bileşen, yine üç türe ayrılan APC yaralanmasıdır.

• Tip I, 2,5 cm'den daha az ön halka diyastazı ile karakterize edilir ve pubik ramusun dikey kırıklarından veya simfizisin bozulmasından oluşur. İlişkili önemli bir posterior yaralanma olmadığından nispeten az sayıda hasta resüsitasyona ihtiyaç duyma eğilimindedir.
• Bir APC tip II yaralanmasında, anterior SI eklemlerinin genişlemesiyle birlikte 2,5 cm'den daha büyük anterior halka diyastazı vardır ve bu da rotasyonel instabilite ile sonuçlanır.
• APC tip III yaralanması, ön ve arka pelvik halkanın tamamen kırılmasıdır. APC tip III kırığı global olarak instabildir ve vertikal olarak instabil veya yırtılma yaralanması olarak yorumlanmalıdır

  APC tip II ve tip III yaralanmalarda ciddi kanama meydana gelebileceğinden ciddi bir resüsitasyon ihtiyacı vardır. Young ve Burgess sınıflandırmasını özetlemektedir.  

Tip		Morfoloji	istikrar
LC — yanal sıkıştırma	BEN	Ön sakral impresyon kırığı ve transvers pubik rami kırığı, hasarsız bağlar	Stabil
	II	Posterior iliak kanat kırığı (muhtemelen hilal kırığı) ve enine kasık rami kırığı	Dönme açısından kararsız, dikey olarak kararlı
	III	Tek taraflı LC I veya II ve karşı tarafta APC yaralanması	Küresel olarak istikrarsız
APC—ön-arka sıkıştırma	BEN	Gerilmiş anterior sakroiliak ligamanlarla birlikte simfiz veya vertikal pubik rami kırıklarının <2,5 cm diyastazı	Stabil
	II	Anterior sakroiliak, interosseöz, sakrotüberöz ve sakrospinöz bağların yırtılmasıyla birlikte simfiz veya vertikal pubik rami kırıklarının >2,5 cm diyastazı (ön sakroiliak eklemin genişlemesi = “açık kitap”)	Dönme açısından kararsız, dikey olarak kararlı
	III	Posterior sakroiliak ligamanlar da dahil olmak üzere APC yaralanmasıyla karşılaştırılabilir bağ kopması ile simfizin >5 cm diyastazı (ön ve arka sakroiliak eklemin genişlemesi)	Küresel olarak istikrarsız
VC—dikey kesme		Hemipelvis, pubik rami ve sakroiliak kırıklarının vertikal çıkığı	Dengesiz
CM—birleşik		APC, LC veya VC yaralanmasının kombinasyonu ile kompleks kırık	Değişken

    TEDAVİ Hastanın ilk değerlendirmesi, İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) protokolü aracılığıyla yaşamı tehdit eden yaralanmaların tanımlanmasını ve ele alınmasını içermelidir.

• Pelvik kırıklarda yaşamı tehdit eden durum, pelvik boşluğa genellikle venöz kanamadır.
• Pelvisin etrafını bir pelvik bağlayıcı veya çarşaf kullanarak pelvisi sarın ve stabilize edin (femoral büyük trokanter seviyesinde). Kemik yapılarını destekler. Potansiyel pelvik hacmi azaltır, kanamayı etkili bir şekilde tamponlar.

  Tuzak: Bağlayıcıyı iliyak kretlerin üzerine uygulamayın, bunun yerine maksimum stabilizasyon etkisi için ve laparotomi endikasyonu varsa cerrahi alanın karartılmasını en aza indirmek için daha büyük trokanterleri uygulayın.

• Şok veya önemli anemi belirtileri varsa, kan ürünlerinin erken kullanımı da dahil olmak üzere hastayı agresif bir şekilde canlandırın.

Vasküler yaralanmaların tanısal değerlendirmesi için anjiyografiyi ve kalıcı kanama için potansiyel olarak terapötik embolizasyonu düşünün.

• İpucu: Pelvik damar yaralanmaları, görünüşte küçük görünen pelvik kırık paternleriyle de ortaya çıkabilir.

  Stabil pelvik halka ve avülsiyon kırıkları

• Tolere edilen talimatlar doğrultusunda uygun ağrı yönetimi ile ameliyatsız tedavi

  Kararsız kırıklar, açık kırıklar ve önemli yer değiştirmeye sahip kırıklar

• Açık redüksiyon ve internal fiksasyonla operasyonel yönetim

                    Dr. Öykü ATAŞ                

KAYNAKÇA: [i] Tile M, and Hearn T: Biomechanics. In Tile M (eds): Fractures of the Pelvis and Acetabulum, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. pp. 22-36 [ii] Bucholz RW: The pathological anatomy of Malgaigne fracture-dislocations of the pelvis. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: pp. 400-404 [iii] Tosounidis T, Kanakaris N, Nikolaou V, et al: Assessment of lateral compression type 1 pelvic ring injuries by intraoperative manipulation: which fracture pattern is unstable? Int Orthop 2012; 36: pp. 2553-2558 [iv] Young JWR, and Burgess AR: Radiological Management of Pelvic Ring Fractures. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1987. pp. 2 [v] Cotler HB, LaMont JG, and Hansen ST: Immediate spica casting for pelvic fractures. J Orthop Trauma 1988; 2: pp. 222-22 [vi] Dynamed, David Della-Giustina MD, FACEP, FAWM, Pelvic Fracture - Emergency Management