1.Pelvik inflamatuar hastalık (PID) nedir?

• PID, kadın üst genital sistemini kapsayan akut bulaşıcı bozuklukların bir spektrumudur. PID aşağıdakilerden herhangi birini içerebilir: endoservisit, endometrit, salpenjit, ooforit, tubo-ovaryan apse veya peritonit. Cinsel yolla bulaşan organizmalar Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis sıklıkla etken maddelerdir, ancak vajinal flora da suçlanmıştır.

2.PID için risk faktörleri nelerdir?

• Birden fazla cinsel partneri olan üreme çağındaki genç kadınlar PID açısından en büyük riske sahiptir. Diğer risk faktörleri arasında erken yaşta ilk cinsel ilişki, rahim içi araçlar (RİA; yalnızca cihazın varlığı değil, yerleştirildikten sonraki ilk 3 hafta içinde) ve menstruasyon sırasında veya hemen sonrasında cinsel aktivite yer alır. Daha yaşlı seks partnerleri, bir çocuk koruma kurumuna önceden katılım, önceki intihar girişimleri, cinsel ilişkiden önce alkol kullanımı, sigara içimi ve eşzamanlı  trachomatis enfeksiyonu da PID gelişimi için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.

3.PID'nin belirti ve semptomları nelerdir?

• PID için tanısal olan spesifik bir belirti veya semptom yoktur. Alt karın ağrısı, hafif de olsa, sık görülen bir semptomdur. Disparoni, anormal vajinal akıntı, anormal uterin kanama veya dizüri ortaya çıkan tek semptomlar olabilir. Muayene sırasında hastalarda alt karın hassasiyeti, servikal hareket hassasiyeti (CMT) veya iki taraflı adneksiyal hassasiyet görülebilir.

4.Mikrobiyolojik nedenler nelerdir?

• PID, tipik olarak cinsel yolla bulaşan bir ajan, en önemlisi  gonorrhoeae veya C. trachomatis tarafından başlatılan artan bir enfeksiyondur ancak çoğu durumda PID'nin etiyolojisi bilinmemektedir. Toplumdan edinilen bazı ajanların normal endoservikal mukozal bariyeri bozarak vajinal floranın kadın üst genital yoluna erişmesine izin verebileceği düşünülmektedir. Klinik olarak PID, başlatıcı bir olaydan sonra karışık (fakültatif ve anaerobik) polimikrobiyal bir enfeksiyon olarak görülmelidir. Bu enfeksiyonlarda bulunan mikroplar arasında pelvik anaeroblar, endojen pelvik flora, gram negatif çubuklar, grup B streptokoklar, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, Gardnerella vajinalis ve Haemophilus influenzae yer alır.

5.PID'nin tanı kriterleri nelerdir?

• PID tanısı için altın standart yoktur ve laboratuvar testleri tanıya çok az katkıda bulunur. Tedavide gecikme önemli morbiditeye yol açacağından tanı için düşük bir eşik korunmalıdır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), CMT, rahim hassasiyeti veya adneksiyal hassasiyetin alt karın veya pelvik ağrı ile ilişkili olduğu, üreme çağındaki cinsel açıdan aktif kadınlarda veya cinsel açıdan risk altındaki diğer kadınlarda meydana geldiğinde PID'nin ampirik tedavisini önermektedir. Ateş, vajinal akıntı, anormal kanama, disparoni veya dismenore ile başvuran her kadın hastada tanı düşünülmelidir.
• PID'nin olası tedavisini desteklemek için kullanılan ek kriterler arasında aşağıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığı yer alır:
  • ağız sıcaklığının 38,3°C'den (100,9°F) yüksek olması;
  • anormal servikal veya vajinal mukopürülan akıntı;
  • vajinal sekresyonların mikroskopisinde artan beyaz kan hücrelerinin varlığı;
  • yüksek eritrosit sedimantasyon hızı (ESR);
  • yüksek C-reaktif protein (CRP);
  • N. gonorrhoeae veya C. trachomatis ile servikal enfeksiyonun laboratuvar dokümantasyonu .
• PID tanısı için en spesifik kriterler aşağıdakileri içerir:
  • endometriti gösteren endometrial biyopsi;
  • pelvik serbest sıvı veya tubal hiperemi olsun veya olmasın kalınlaşmış, sıvı dolu tüpleri gösteren görüntüleme;
  • PID ile uyumlu laparoskopik anormallikler.

6.PID şüphesi olan hastalarda hangi tanı testleri yapılmalıdır?

• Hamilelikle ilişkili komplikasyonları dışlamak için hamilelik testi gereklidir.
• Kateterle elde edilen idrar tahlili idrar yolu enfeksiyonunu ortaya çıkarabilir.
• C. trachomatis ve N. gonorrhoeae için nükleik asit amplifikasyonu elde edilmelidir,
• Ektopik hamileliği dışlamak için tüm hamile hastalar için, sistemik semptomlar nedeniyle kabul edilmesi düşünülen hastalar veya olası tubo-ovaryan apsesi olan hastalar için ultrason.
  • Laparoskopi dışında PID'yi dışlayacak güvenilir bir test yoktur. Anormal laboratuvar sonuçları destekleyici kanıt sağlasa da PID'li bir hastada tüm laboratuvar çalışmaları normal olabilir. CDC ayrıca PID tanısı alan kadınlarda insan immün yetmezlik virüsü (HIV) testi yapılmasını da önermektedir.

7.Başka hangi hastalıklar dikkate alınmalıdır?

• Ayırıcı tanı şunları içerir:
  • servisit
  • endometriozis
  • Yumurtalık kisti
  • yumurtalık torsiyonu
  • spontan düşük
  • septik kürtaj
  • dış gebelik
  • rahim miyomları
  • kolesistit
  • apandisit
  • divertikülit
  • gastroenterit
  • sistit
  • pyelonefrit
  • renal kolik
  • HIV

Bazı hastalarda, kapsamlı testlere rağmen pelvik ağrının nedeni hiçbir zaman teşhis edilememektedir.

8.PID'nin sonuçları nelerdir?

• PID bir takım ciddi kısa vadeli ve uzun vadeli komplikasyonlarla ilişkilidir. Akut PID, tubo-ovaryan apse, perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu) veya peritonit ile sonuçlanabilir. Uzun vadeli sekeller arasında kronik pelvik ağrı, tubal faktör kısırlığı ve ektopik gebelik riskinin artması yer alır. PID'li hastaların %33'üne kadar kronik pelvik ağrı ortaya çıkabilir. İnfertilite ve ektopik gebelik insidansı her PID epizodunda önemli ölçüde artmaktadır. Bunun esas olarak tüp lümenlerinde yara ve adezyon oluşumunun neden olduğu tüp tıkanmasının bir sonucu olduğu düşünülmektedir. PID geçiren kadınlarda ektopik görülme oranı %12-15 daha fazladır.

9.Kimlerin hastaneye yatırılması düşünülmelidir?

• Hafif ila orta dereceli klinik şiddette PID'li kadınlarda ayaktan tedavi mantıklıdır. CDC tarafından önerilen hastaneye kaldırılma kriterlerinden bazıları şunlardır:
  • Hamile hastalar.
  • Cerrahi bir acil durum (örn. apandisit) göz ardı edilemediğinde.
  • Oral antimikrobiyal tedaviye klinik olarak yanıt vermeyen hastalar.
  • Ayakta tedavi oral rejimini takip edemeyen veya tolere edemeyen hastalar.
  • Şiddetli hastalığı, bulantı ve kusması veya yüksek ateşi olan hastalar.
  • Tubo-ovaryan apsesi olan hastalar.

10.PID tedavisi için önerilen antibiyotik rejimlerini özetleyin.

• Tedavi önerilerinde bölgesel farklılıklar olabileceğini unutmayın.

Pelvik İnflamatuar Hastalığın Tedavisi

Önerilen Ayakta Tedavi Rejimi

o    Seftriakson 500 mg IM ve 2020 CDC tavsiyelerine göre 150 kg ve üzeri hastalar için tek dozda 1 g o    Artı o    14 gün boyunca doksisiklin 100 mg PO teklifi o    birlikte veya ayrı o    Metronidazol, 14 gün boyunca 500 mg PO teklifi o    VEYA o    Sefoksitin 2 g IM artı probenesid 1 g PO tek dozda eşzamanlı olarak bir kez veya diğer parenteral üçüncü kuşak sefalosporin (örn. seftizoksim veya sefotaksim) o    Artı o    14 gün boyunca doksisiklin 100 mg PO teklifi o    Metronidazol ile veya metronidazol olmadan 14 gün boyunca 500 mg PO teklifi o    Önerilen Yatarak Tedavi Rejimi A o    Sefotetan, 2 g IV her 12 saatte bir veya sefoksitin 2 g IV her 6 saatte bir o    Artı o    Doksisiklin 100 mg IV veya PO her 12 saatte bir o    Not: İnfüzyonla ilişkili ağrı nedeniyle, hasta hastaneye kaldırılsa bile mümkünse doksisiklin ağızdan verilmelidir. Doksisiklinin oral ve intravenöz uygulanması benzer biyoyararlanım sağlar. İntravenöz uygulama gerekliyse lidokain veya başka bir kısa etkili lokal anestezik, heparin veya çelik iğneli steroidler veya infüzyon süresinin uzatılması infüzyon komplikasyonlarını azaltabilir. Hastanın klinik durumu iyileştikten 24 saat sonra parenteral tedavi kesilebilir ve doksisiklin (günde iki kez 100 mg) ile oral tedaviye 14 gün devam edilmelidir. Tubo-ovaryan apse mevcut olduğunda, daha etkili anaerobik kapsama sağladığı için tek başına doksisiklin yerine klindamisin veya metronidazol doksisiklin ile birlikte sürekli tedavi için kullanılabilir.

Önerilen Yatarak Tedavi Rejimi B

o    Klindamisin 900 mg IV her 8 saatte bir o    Artı o    Gentamisin yükleme dozu IV veya IM (2 mg/kg vücut ağırlığı), ardından her 8 saatte bir idame dozu (1.5 mg/kg). Tek günlük doz ikame edilebilir o    Not: Her ne kadar günlük bir doz gentamisin kullanımı PID tedavisi için değerlendirilmemiş olsa da benzer durumlarda etkilidir. Parenteral tedavi 24 saat sonra kesilebilir. Hastanın klinik durumu iyileştikten sonra 14 günlük tedaviyi tamamlamak için doksisiklin 100 mg PO iki kez veya klindamisin 450 mg PO iki kez kullanılmalıdır. Tubo-ovaryan apse mevcut olduğunda, klindamisin daha etkili anaerobik koruma sağladığından doksisiklin yerine sürekli tedavi için klindamisin kullanılabilir.

 

11.Servisit için alternatif ayakta tedavi rejimleri var mı?

• Evet, seftriakson mevcut değilse veya hasta IM tedaviyi reddederse seftriakson yerine sefiksim 800 mg PO x 1 kullanılabilir, ancak N. gonore tedavisinde başarısız olma riski nedeniyle tercih edilen ajan değildir . Doksisilin 100 mg PO teklif × 7 gün klamidyayı tedavi etmek için kullanılabilir.

12.RİA'lı kadınlarda PID yönetimi nasıl farklılık gösterir?

• RİA kullanıcılarında PID riski, yerleştirmeden sonraki ilk 3 hafta ile sınırlıdır. RİA'lı bir hastaya PID tanısı konulursa, antibiyotik başlandıktan 48-72 saat sonra klinik bir iyileşme olmadığı sürece RİA'nın çıkarılmasına gerek yoktur. 48-72 saat sonra devam eden semptomatoloji, RİA'nın çıkarılmasını gerektirebilir.

13.İntrauterin gebeliğin varlığı PID'yi etkili bir şekilde ekarte eder mi?

• PID son derece nadir olmasına rağmen hamile kadınlarda da ortaya çıkabilir. Enfeksiyonun döllenme ile eş zamanlı olarak bulaştığının düşünüldüğü vaka raporlarında ilk trimesterde süpüratif salpenjit tanımlanmıştır.

14.Tüp ligasyonu öyküsü PID tanısını dışlar mı?

• Hayır, tüp ligasyonundan sonraki 20 yıla kadar tüp-yumurtalık apsesi rapor edilmiştir.

15.PID'li hastalar için uygun takip bakımı nedir?

• Ayakta tedavi gören hastaların 3 gün içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Güvenilir hastalar için takip amaçlı bir telefon görüşmesi yeterli olabilir. Tüm hastalar için, ilk müdahaleden 3-6 ay sonra tekrar muayene ile iyileşme testi ve  trachomatis ve N. gonorrhoeae için servikal nükleik asit amplifikasyon testleri yapılması önerilir.

16.PID tanısı alan hastaların seks partnerleri nasıl yönetilmelidir?

• Semptomların başlangıcından önceki 60 gün içinde PID tanısı alan bir kadınla cinsel ilişkiye giren erkekler,  trachomatis ve N. gonorrhoeae açısından test edilmeli ve ampirik olarak tedavi edilmelidir . Son cinsel teması başvurudan 60 günden daha uzun süre önce gerçekleşen kadınlar için, en son cinsel partnerlerinin tedavi edilmesi gerekir. Hastalar tedavi tamamlanana ve semptomlar düzelene kadar cinsel aktiviteden kaçınmalıdır.

17.Akut PID'nin yönetim ilkelerini özetler.

• Hamileliği ve cerrahi acil durumları dışlayın.
• Tedavi edilmeyen PID'nin sonuçları arasında kısırlık ve kronik pelvik ağrı yer aldığından, PID konusunda yüksek düzeyde şüphe bulundurun.
• PID şüphesi varsa antibiyotiklerle erken tedavi edin.
• PID'li tüm hastaların diğer CYBE'ler, özellikle HIV, sifiliz, hepatit B ve C açısından test edilmesini önerin.
• Hastaya, enfeksiyonun yeniden önlenmesi için eşinin/eşlerinin de tedavi edilmesi gerektiğini bildirin.

ANAHTAR NOKTALAR: PID

• Pelvik ağrısı olan cinsel açıdan aktif hastalarda PID'yi düşünün.
• PID'yi kesin olarak teşhis edecek hiçbir tarihsel, fiziksel veya laboratuvar bulgusu yoktur.
• PID tedavisi için antibiyotik gerektirir.
• Anormal uterin kanama PID'nin tek belirtisi olabilir.
• Ne hamilelik ne de tüp ligasyonu PID tanısını dışlamaz.
• PID'yi ampirik olarak tedavi etmeden önce cerrahi acil durumları ve gebelik komplikasyonlarını dışlayın.