Muhtemelen yeni bir seks partneri veya birden fazla seks partneri olan cinsel açıdan aktif bir kadın, son adet dönemiyle birlikte veya hemen sonrasında alt karın ağrısıyla başvurur. İlişkili vajinal akıntı, kötü koku, dizüri, disparoni, menoraji veya intermenstrüel kanama olabilir. Daha ciddi enfeksiyonları olan hastalarda ateş, üşüme, halsizlik, bulantı ve kusma gibi sistemik semptomlar da mevcut olabilir. Şiddetli pelvik ağrısı olan kadınlar, hafifçe eğilerek, alt karınlarını tutarak ve ayaklarını karıştırarak yürüme eğilimindedirler. Karın muayenesinde alt kadranda bazen reboundla birlikte hassasiyet, bazen de sağ üst kadranda perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu) kaynaklı hassasiyet görülür. Pelvik muayenede tipik olarak iki taraflı adneksiyal hassasiyetin yanı sıra uterus fundal ve servikal hareket hassasiyeti de görülür. Pelvik inflamatuar hastalığı (PID) olan birçok kadın, ateş ve lökositozun olmadığı, aynı zamanda minimal servikal hareket hassasiyeti ve adneksiyal hassasiyetin eşlik ettiği hafif veya hafif semptomlar sergiler. Asemptomatik enfeksiyonlar veya atipik sunumlar meydana gelebilir. Ne yapalım

• Alt karın şikayeti veya alt karın hassasiyeti olan kadınlara mutlaka pelvik muayene yapın. Değerlendirme, spekulum ve bimanuel muayeneler de dahil olmak üzere kapsamlı olmalı, ancak çok acı verici olabilecek bu durumu daha da kötüleştirmekten kaçınmak için mümkün olduğunca nazik ve kısa bir şekilde yapılmalıdır. Ağrı dayanılmaz hale geldiğinde uygun analjezi sağlayın.
• İdrar tahlili ve gebelik testi için idrar alın . Vajinal akıntı veya kanama mevcut olduğunda kateterize idrar örneği gerekli olabilir.
• Varsa nükleik asit amplifikasyon testiyle Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis'i değerlendirin . Mevcut değilse, kültürler veya doğrudan floresan antikor, enzim immünoanalizi ve çoğaltılmamış nükleik asit hibridizasyonu gibi daha eski kültür dışı teknikler kullanılabilir; ancak bunlar daha az hassastır.
• PID'den şüphelenildiğinde, frengi, hepatit B, hepatit C ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) dahil olmak üzere diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE'ler) için test yapılmasını şiddetle düşünün; çünkü bu enfeksiyonlar aynı anda bulaşabilir.
• Eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein düzeyi elde etmeyi düşünün. Bunlar klinik şiddetin göstergeleridir ancak normal sonuçlar PID'yi dışlamaz.
• Herhangi bir vajinal akıntının pH'ını belirleyin ve Candida , Trichomonas , lökositler ve ipucu hücrelerini aramak için endoservikal sekresyonların ıslak preparat tetkikini yapın.
• Şüphelenilen bir kitle, şiddetli ağrı veya pozitif gebelik testi varsa pelvik ultrasonografi yapın. PID tanısı için en spesifik kriterlerden biri, transvajinal sonografide serbest pelvik sıvıyla birlikte veya serbest pelvik sıvı olmadan kalınlaşmış, sıvı dolu fallop tüplerinin bulunmasıdır.
• PID tanısı için düşük bir eşik koruyun. Hiçbir laboratuvar testi PID için tanısal değildir ve klinik tanı kesin değildir. Ek olarak, PID geçirmenin uzun vadeli sonuçları önemlidir ve kısırlık, tubo-ovaryan apse (TOA), perihepatit, kronik pelvik ağrı ve ektopik hamileliği içerir.
• Cinsel açıdan aktif genç kadınlarda (en yüksek oranlar 15-19 yaş arası kadınlarda) ve CYBE riski taşıyan diğer kadınlarda, eğer hastalıkları için başka bir neden tanımlanamıyorsa, servikal hareket ve rahim veya adneksiyal hassasiyet varsa PID tedavisini başlatmak için düşük bir eşik değeri sağlayın. CYBE'ler için risk faktörleri arasında yeni veya birden fazla seks partneri, 18 yaşından küçük yaşta cinsel ilişki, koruyucu önlemlerinin tutarsız kullanımı, adet döneminde cinsel ilişki ve önceki CYBE veya PID yer alır.
• Bu ek kriterler, daha önce bahsedilen minimum kriterlerin spesifikliğini arttırmak ve PID teşhisini daha da desteklemek için kullanılabilir:
  • Ağız sıcaklığının 101° F'den (>38,3° C) yüksek olması
  • Anormal servikal veya vajinal mukopürülan akıntı
  • Vajinal sekresyonların ıslak preparatında beyaz kan hücrelerinin (WBC'ler) varlığı
  • Yüksek eritrosit sedimantasyon hızı
  • Yüksek C-reaktif protein düzeyi
  • gonorrhoeae ve/veya C. trachomatis'in neden olduğu servikal enfeksiyonun laboratuvar dokümantasyonu
• Servikal akıntı normal görünüyorsa ve ıslak preparat tetkikinde WBC bulunamazsa ağrının alternatif nedenlerini araştırın. Diğer potansiyel jinekolojik, gastrointestinal (özellikle apandisit) veya ürolojik nedenleri dışlamaya yardımcı olmak için transvajinal sonografi ve spiral bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını düşünün.
• Şüphe duyduğunuzda daima tedavi edin. Hafif bulgular yalnızca anormal uterin kanama, disparoni, vajinal akıntı veya servikal pürülans öyküsünü içerebilir.
• Rahim içi cihazın (RİA) varlığı yönetimi etkilemez. Klinik olarak iyileşme varsa RİA'nın hemen çıkarılmasına gerek yoktur. Tedavinin başlamasından 3 gün sonra herhangi bir iyileşme olmazsa cihazı çıkarmayı düşünün.
• HIV enfeksiyonunun varlığı tek başına PID tedavisini değiştirmemelidir.
• Teşhis onayını beklerken şüpheli vakaları tedavi edin. Uzun vadeli sekellerin önlenmesi doğrudan uygun antibiyotiklerin erken uygulanmasıyla bağlantılıdır. Bir tedavi rejimi seçerken bulunabilirliği, maliyeti, ilaç alerjilerini ve antimikrobiyal duyarlılığı göz önünde bulundurun.
• Pelvik apse veya TOA, gebelik, yüksek ateş (≥38,5° C), septisemi, bulantı ve kusma gibi durumlarda oral antibiyotik kullanımını engelleyen ve cerrahi acil durumların (örn. apandisit) göz ardı edilemediği tüm hastaları hastaneye yatırın. Bağışıklık sisteminin zayıflaması, 48 saat sonra oral tedavinin başarısız olması veya ayakta tedavi veya takip planının tamamlanamaması gibi karmaşık sorunlar olduğunda yatarak tedavi gerekli olabilir.
• TOA ile birlikte veya TOA olmadan PID'nin yatarak tedavisi intravenöz (IV) antibiyotiklerden oluşur. Her 12 saatte bir intravenöz olarak 2 g sefotetan veya her 6 saatte bir intravenöz olarak 2 g sefoksitin ve ayrıca her 12 saatte bir oral olarak 100 mg doksisiklin verin. (İnfüzyonla ilişkili ağrı nedeniyle, hasta hastaneye yatırılsa bile mümkün olduğunda doksisiklin ağızdan uygulanmalıdır.) Alternatif olarak, her 8 saatte bir intravenöz olarak 900 mg klindamisin artı günlük olarak intravenöz olarak 3 ila 5 mg/kg gentamisin verin. Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş, kanıtlanmış klinik iyileşme ile birlikte 24 ila 48 saat sonra başlayabilir.
• Hafif ila orta dereceli vakaları ayakta tedavi bazında tedavi edin. Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis'in kapsamı, bu organizmalara yönelik test sonuçları negatif olsa bile sağlanmalıdır. Tek dozda kas içine 500 mg seftriakson (Rocephin) artı doksisiklin, 14 gün boyunca günde iki kez günde iki kez 100 mg, metronidazol (Flagyl) ile birlikte veya metronidazol (Flagyl) olmadan, 14 gün boyunca günde iki kez oral olarak 500 mg verin. Anaerobların kapsanması, sıklıkla PID ile ilişkilendirilen bakteriyel vajinoz ve trikomoniyazı da etkili bir şekilde tedavi edecek olan metronidazolün eklenmesini gerektirebilir.
• Seftriakson, sefalosporin alerjisi nedeniyle ürogenital veya rektal gonore tedavisinde kullanılamadığında, 240 mg'lık tek bir IM gentamisin dozu artı 2 g'lık tek bir oral azitromisin dozu bir seçenektir. Tedavi edilen kişilerin %3-4'ünde dozlamadan sonraki 1 saat içinde başta kusma olmak üzere gastrointestinal semptomlar rapor edilmiştir. IM seftriakson uygulaması mümkün değilse, 800 mg'lık tek bir oral sefiksim dozu alternatif bir rejimdir. Bununla birlikte, sefiksim, seftriakson kadar yüksek veya sürekli bakterisidal kan düzeyleri sağlamaz ve faringeal gonore için sınırlı tedavi etkinliği gösterir.
• Antibiyotik direncinin değişen kalıpları nedeniyle, tüm CYBE'lerin tedavisi için daima en son CDC antimikrobiyal kılavuzlarını kontrol edin.
• 72 saat içinde takip muayenesini ayarlayın. Hastalarda tedavinin başlamasından sonraki 3 gün içinde önemli klinik iyileşme (örneğin ateşin düşmesi, defans veya reboundda azalma ve uterus, adneksiyal ve servikal hareket hassasiyetinde azalma) gösterilmelidir. Bu süre içerisinde iyileşme göstermeyen hastaların genellikle hastaneye yatırılması, ek tanısal tetkikler yapılması ve olası cerrahi müdahaleye ihtiyacı vardır.
• Gerektiğinde analjezik sağlayın.
• Hastaya en az 2 hafta boyunca cinsel ilişkiden kaçınması talimatını verin.
• Hastanın semptomlarının başlamasından önceki 60 gün içinde hastayla cinsel temasta bulunmuşlarsa, cinsel partnerlerinizi olası belsoğukluğu ve klamidya açısından tedavi edin. 7 gün boyunca kas içinden bir kez 500 mg seftriakson (Rocephin), PLUS doksisiklin (Vibramisin), günde iki kez 100 mg oral olarak kullanın. Gonokokal hızlandırılmış partner tedavisine (sağlık hizmeti sağlayıcısının ilk önce partneri muayene etmeden hastanın seks partnerine alması için reçete veya ilaç verilmesi) eyalet kanunları tarafından izin verildiği ve partnerin zamanında tedavi alamadığı veya arama ihtimalinin olmadığı durumlarda, Hastada eş zamanlı klamidyal enfeksiyonun dışlanması koşuluyla, partneri tek bir 800 mg oral sefiksim dozu ile tedavi edilebilir. Aksi takdirde partner, 7 gün boyunca tek bir oral 800 mg sefiksim dozu artı günde iki kez 100 mg oral doksisiklin ile tedavi edilebilir.
• trachomatis ve/veya N. gonorrhoeae'nin neden olduğu PID'li kadınların erkek partnerleri sıklıkla asemptomatiktir. Seks partnerleri, enfekte kadından izole edilen patojenlere bakılmaksızın, bu enfeksiyonların her ikisine karşı da etkili olan rejimlerle ampirik olarak tedavi edilmelidir. Washington Üniversitesi'nde yapılan bir çalışmada, seks partnerlerinin hasta tarafından verilen tedavisi, tekrarlayan bel soğukluğu ve/veya klamidya riskinin azalmasıyla ilişkilendirildi.
• Hastaya PID'nin cinsel yolla bulaşan yapısı ve bunun kısırlık ve ektopik gebelik riskleri hakkında danışmanlık yapın. (PID tedavisinden üç yıl sonra kadınların %18'i kısırlık bildirmiştir ve ektopik gebelik riski 6 ila 10 kat artmaktadır.) Daha da önemlisi, PID tanısı alan kadınların %29'unda kronik pelvik ağrı gelişecektir. bu da daha düşük kalitede fiziksel ve zihinsel sağlıkla ilişkilidir. CYBE bulaşma riskini azaltmak için koruyucu doğum kontrol yöntemlerinin (prezervatif) önemi konusunda hastaya danışmanlık yapın.
• Tedaviden sonra 7-14 gün içinde kür testi yapılması tavsiye edilir.
• Yeniden enfeksiyon sık görüldüğü için hastayı 3 ila 4 ay sonra yeniden tarayın . Bir çalışmada hastaların %15 ila %23'ünde bir veya daha fazla yeni enfeksiyon görüldü ve %66'sı asemptomatikti.

Ne Yapılmamalı

• Dış gebelik, apandisit, yumurtalık kisti veya torsiyonu, divertikülit gibi daha tek taraflı rahatsızlıkları gözden kaçırmayın.
• Gebelik testi pozitif olan bir hastada ektopik gebeliği ekarte etmeden PID tanısı koymayın.
• Hastada perihepatik inflamasyon varsa pelvik semptomları göz ardı etmeyin.
• Yaşına göre cinsel aktivite varsaymayın.

TARTIŞMA Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), yalnızca öykü ve fizik muayene ile değerlendirilebilecek minimum kriterlere dayalı olarak PID'nin ampirik tedavisi için düşük bir eşik önermektedir. Akut PID'nin klinik tanısı kesin değildir. Akut PID'nin klinik tanısının pozitif öngörü değeri (PPV), epidemiyolojik özelliklere ve klinik ortama bağlı olarak farklılık gösterir. Cinsel açıdan aktif genç kadınlar (özellikle ergenler) arasında ve CYBE kliniklerine başvuran veya belsoğukluğu veya klamidya oranlarının yüksek olduğu ortamlardan gelen hastalar arasında daha yüksek bir PPV vardır. Ancak tüm ortamlarda, hiçbir tarihsel, fiziksel veya laboratuvar bulgusu akut PID tanısı için hem duyarlı hem de spesifik değildir (yani, hem tüm PID vakalarını saptamak hem de PID olmayan tüm kadınları dışlamak için kullanılabilir). Buna rağmen, hızlı tanı ve erken olası tedavi, doğurganlığın sürdürülmesi ve PID'nin diğer komplikasyonlarından kaçınılması açısından çok önemlidir . Alt karın ağrısının diğer yaygın nedenlerinin (örneğin ektopik gebelik, akut apandisit ve fonksiyonel ağrı) tanı ve tedavisinin PID için ampirik antimikrobiyal tedaviye başlanmasıyla bozulma ihtimalinin düşük olduğu akılda tutulmalıdır. PID, asendan genital enfeksiyondan kaynaklanan, sıklıkla endometrit veya sekonder pelvik peritonitin eşlik ettiği salpenjit olarak tanımlanır. Amerika Birleşik Devletleri'nde birden fazla seks partneri, bariyersiz kontraseptif kullanımı, serviks enstrümantasyonu, sigara içme, azınlık ırkı, RİA kullanımı, önceki PID geçmişi ve vajinal duş ile PID riski artmaktadır. PID'nin kuluçka süresi 1 ila 2 gün ila haftalar veya aylar arasında değişir. Belsoğukluğu ve klamidya enfeksiyonlarının, organizmaların alt genital sistemden üst genital bölgeye çıkmasına izin veren koşulları başlattığı düşünülmektedir . Ortaya çıkan polimikrobiyal enfeksiyon, fakültatif ve anaerobik organizmaları içerir. Aerobik streptokoklar, Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Proteus spp. ve Peptostreptococcus spp . gibi çeşitli gram pozitif ve gram negatif aerobik ve anaerobik patojenler . rahim, fallop tüpleri ve periton boşluğundan elde edilebilir. Gonokokal ve klamidyal PID sıklıkla adetin başlangıcından sonraki bir hafta içinde ortaya çıkar. N. gonorrhoeae veya C. trachomatis için pozitif bir testin bulunmaması PID'yi dışlamaz çünkü bu mikroplar hastaların yalnızca %25 ila %40'ında bulunur. Vakaların %25 ila %60'ında karışık aerobik ve anaerobik enfeksiyon bulunur. Belsoğukluğu ile ilişkili PID, klamidyaya göre nispeten hızlı ve daha şiddetli semptomlar üretirken, klamidya daha şiddetli hasarla ilişkilidir. Yeterli antibiyotiğe rağmen devam eden ateş, devam eden alt karın ağrısı veya adneksiyal kitle ile seyreden PID durumunda tubo-ovaryan apseden şüphelenilmelidir. Pelvik ultrasonografi TOA tanısında oldukça duyarlıdır (%90-95). Genellikle tıbbi tedaviye uygundur ancak vakaların %25'ine kadar cerrahi müdahale gerektirir. Apse boyutunda artış veya 10 cm'den büyük boyut, kalıcı ateş artışları, apse rüptürü şüphesi (acil cerrahi gerektiren) veya 48 ila 72 saat içinde klinik iyileşme sağlanamaması durumunda TOA için cerrahi müdahale düşünülmelidir. . Apsenin drenajı perkütan (girişimsel radyoloji ile) veya laparoskopik olarak yapılabilir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki gonore izolatlarının tümü sefalosporinlere duyarlı olmasına rağmen kinolonlara karşı direnç gelişmiştir. PID tedavisinde artık florokinolonlar önerilmemektedir. Şiddetli vakalarda tanının kesin olmadığı veya başlangıçtaki antibiyotik tedavisine yeterli yanıt alınamadığı durumlarda laparoskopi endikedir. Yerel ve ulusal raporlama gereklilikleri için halk sağlığı yetkililerine veya web sitelerine danışın. Çocuklarda veya genç ergenlerde PID tanısı, olası çocuk istismarı açısından değerlendirmeyi teşvik etmelidir.