1)Pelvik kırığı olan hastalarda karşılaşılan tuzaklar nelerdir?

• Yüksek enerjili pelvik halka bozulmaları, ilişkili retroperitoneal kanama, travmatik-hemorajik şok ve yaralanma sonrası koagülopatiden dolayı yüksek mortalite oranıyla (>%30) ilişkilidir. Tüm pelvik kırıkların >%90'ındaki ana kanama kaynakları, venöz presakral ve paravezikal pleksuslardan kaynaklanan venöz kökenlidir ve sakral kırıklardan kaynaklanan süngerimsi kemik kanamasıdır; bunların hiçbiri anjiyoembolizasyona uygun değildir. Yüksek enerjili pelvik halka hasarı olan tüm hastaların yaklaşık %5'inde meydana gelen gizli vajinal veya rektal laserasyonlar nedeniyle, ilk değerlendirme sırasında açık kırıklar sıklıkla gözden kaçırılır. Açık pelvik kırıkların perineal debridman ve dışkı saptırma yoluyla erken tanınması ve proaktif tedavisi, septik komplikasyonların ve yaralanma sonrası yüksek mortalite oranlarının önlenmesinde çok önemlidir.

2)Pelvik kırıklar nasıl sınıflandırılır?

• Pelvik yaralanmalar anatomik (AO/OTA veya Tile) ve mekanik (Young ve Burgess) sınıflandırma sistemlerine göre derecelendirilir
• A Tipi: Stabil bir pelvik halkayla birlikte stabil kırıklar (APC-1, LC-1)(* APC, Ön-arka kompresyon; LC, yanal sıkıştırma; VS, düşey kesme; CM, birleşik mekanizma).

• B-Tipi: Rotasyonel olarak stabil olmayan ancak dikey olarak stabil yaralanmalar (APC-2, LC-2) *
• C-Tipi: Rotasyonel VE diky stabil olmayan kırıklar (APC-3, LC-3, VS, CM) *
• Dünya Acil Cerrahi Derneği (WSES) sınıflandırma sistemi, hemodinamik stabilite ve resüsitasyona yanıt ile birlikte anatomik/mekanistik sınıflandırmanın bir kombinasyonunu sağlar:
  • Minör pelvik halka yaralanmaları ( WSES derece 1 ): mekanik olarak (APC-1, LC- 1) ve hemodinamik olarak stabil yaralanma modelleri.
  • Orta pelvik halka yaralanmaları: mekanik olarak dengesiz ( WSES derece 2 : LC-2, LC- 3, APC-2, APC-3; WSES derece 3: VS veya CM) hemodinamik stabilite ve/veya resüsitasyona yeterli yanıt (“yanıt verenler”) ).
  • Şiddetli pelvik halka yaralanmaları ( WSES derece 4 ): hastalarda hemodinamik olarak stabil olmayan herhangi bir yaralanma modeli Mekanistik kırık sınıflandırmasından bağımsız olarak akut kanamaya neden olan kanama riski.

3)Pelvik kırığı olan hastalar ilk başvuruda nasıl değerlendirilir?

• Acil servisteki ilk teşhis çalışması, Gelişmiş Travma Yaşam Desteği (ATLS) protokolü tarafından yönlendirilir ve koordineli, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Pelvik kırığı olan birçok hastada önemli ilişkili torasik, intraabdominal, nörolojik ve genitoüriner yaralanmalar vardır. Birincil incelemeye ek olarak ön-arka (AP) pelvis radyografisi alınabilir. Gelişmiş görüntüleme, özel giriş/çıkış görünümlerini ve bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını içerir. Açık kırıklar fizik muayene ile ekarte edilmelidir. Vajinal kasada veya parmakla rektal muayenede kan bulunması, spekulum ve rektal endoskopi ile doğrudan görüntülemeyi gerektirir. Yaralanma sonrası koagülopatinin erken varlığı, travmatik hemorajik şok ve koagülopatiden hedefe yönelik bir resüsitasyon için en iyi şekilde yatak başı bakım test yöntemleri (örneğin, tromboelastografi (TEG) veya rotasyonel tromboelastometri (ROTEM)) ile değerlendirilir.

4)Pelvik kırıklarda “gizli şokun” tespitine hangi laboratuvar parametreleri yardımcı olur?

• Serum laktat ve baz açığı travmatik hemorajik şokun erken tanınması ve pelvik halka hasarı olan hastalarda resüsitasyona yanıtın izlenmesi açısından hassas testlerdir.

5)Pelvik bağlayıcıların rolü nedir?

• Pelvik bağlayıcıların uygulanması, pelvik halkayı stabilize etmek ve hastane öncesi ve hastane ortamında akut kanama miktarını azaltmak için erken bir önlem olarak önerilmektedir. Bağlayıcılar, pelvik hacmi azaltarak ve daha fazla kırık hareketini önleyerek, kanayan kemik parçalarının ve damarların tamponlanmasını teşvik eder. Pelvik bağlayıcılar ticari ürünler olarak mevcuttur ve alternatif olarak standart çarşaflar ve kelepçeler kullanılarak oluşturulabilir. Bunlar, hastanın yaşamsal belirtileri yeterince izlendikten ve canlandırma önlemleri başlatıldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.

  ANAHTAR NOKTALAR: PELVİK KIRIKLARI

1. Yüksek enerjili pelvik halka bozulmaları, retroperitoneal alanda majör gizli kan kaybına bağlı önlenebilir travma ölümlerinin önemli bir nedenini temsil eder.
2. Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı (REBOA), pelvik kırıkları olan hipotansif hastalar için acil serviste (AS) geçici kanama kontrolü sağlar.
3. Yaralanma mekanizmasına dayalı sınıflandırma sistemleri, pelvik halka bozulmalarının ciddiyetini anlamak ve terapötik karar verme sürecine rehberlik etmek için gereklidir.
4. Açık pelvik kırıklar artan mortaliteyle ilişkilidir ve ilk değerlendirme sırasında teşhis edilmelidir.
5. Pelvik tamponlama ve eksternal fiksasyondan oluşan protokollü bir yaklaşım, endike olduğu takdirde gecikmiş anjiyoembolizasyonu da göz önünde bulundurarak, yüksek enerjili pelvik kırıklardan kaynaklanan mortaliteyi azaltır.

  6)Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanmasının (REBOA) rolü nedir?

• REBOA yakın zamanda acil servis torakotomisine bir alternatif olarak savunulmaktadır ve aşırı kan kaybı ve dirençli hipotansiyon (sistolik kan basıncı <80 mmHg). REBOA tekniği, 7 numara Fransız kalibreli balon kateter ile perkütanöz femoral arteriyel kanülasyondan oluşur. Kateter yerleştirme mesafesinin yaklaşık mesafesi, balonun ucu göbekte olacak şekilde dışarıdan ölçülür. Balon kateter aortun III. bölgesine, yani aortik bifürkasyonun hemen proksimaline ve en kaudal renal arterin distaline kadar ilerletilir. Balon, salin ve kontrast boya karışımı kullanılarak maksimum 24 mL'lik şişirme hacmiyle kademeli olarak şişirilir. Belgeler hayati belirtileri, kateter yerleştirme derinliğini ve balonun şişirilme zamanını içerir. Aort bölgesi III'e uygun kateter yerleşimini doğrulamak için radyografik görüntüleme önerilir.

7)Pelvik paketleme nasıl çalışır?

• Pelvik tamponlama kavramı ilk olarak Avrupa'da keşif amaçlı laparotomi yoluyla transabdominal açık pelvik tamponlama tekniği olarak tanımlandı. Pelvik tamponlama tekniği, retroperitoneal kanama kaynaklarının etkili bir şekilde tamponlanmasını sağlayan, suprapubik orta hat insizyonu yoluyla doğrudan preperitoneal pelvik tamponlama (PPP) ile "Denver protokolü" ile modifiye edilmiştir. Modern PPP tekniğinin, ilişkili intraabdominal yaralanmaların tedavisi için, eğer endike ise, ayrı bir insizyon yoluyla eş zamanlı orta hat laparotomisine izin vermesi dikkate değerdir. Standartlaştırılmış bir kurumsal kılavuzun parçası olarak dahil edilen pelvik paketleme protokolünün, kan ürünü kullanımını azalttığı, hasta sonuçlarını iyileştirdiği ve >%30 ila %2 olan tarihsel ölüm oranını azalttığı gösterilmiştir.

8)Anjiyoembolizasyon ne zaman düşünülmelidir?

• Yüksek enerjili pelvik halka hasarı olan hastaların %10'undan azında retroperitoneal kanamanın arteriyel kaynakları vardır. Anjiyoembolizasyon, hemodinamik olarak stabil olmayan pelvik kırıklarda kanama kontrolü için ilk tercih edilen yöntemi temsil etmez, çünkü tüm hastaların yalnızca %2'sinde arteriyel kanama kaynaklarının başarılı bir şekilde sarılması sağlanır. Girişimsel prosedürün tamamlanması 2-3 saat gerektirir; bu, travmanın kritik “altın saati” sırasında aşırı bir süredir. Anjiyoembolizasyon, ilk BT taramasında yüzün kızarması pozitif olan seçilmiş hastalar için veya devam eden kan ürünü gereksinimi ile birlikte kalıcı kanama vakalarında pelvik tamponlamadan sonra ikincil bir prosedür olarak saklanmalıdır.

9)Pelvis ne zaman ve nasıl dışarıdan sabitlenir?

• Hemodinamik instabiliteyle ilişkili herhangi bir stabil olmayan pelvik kırık geçici olarak düşünülmelidir. Pelvik halkanın kapanmasını ve geçici stabilitesini koruyarak bir resüsitasyon aracı olarak harici pelvik fiksasyon. Stabil olmayan pelvik kırıklarda tamponlamanın etkinliği, retroperitoneal kucak süngerlerine karşı basınç için yardımcı eksternal fiksasyona dayanır. Anterior eksternal pelvik fiksasyon, B tipi stabil olmayan pelvik halka yaralanmaları için, geleneksel iliak krest yolu veya floroskopi eşliğinde supraasetabuler yolla bir “resüsitasyon çerçevesi” olarak uygulanır. Sakroiliak eklemin tamamen parçalandığı seçilmiş C tipi yaralanmalar için posterior pelvik "C-klemp" akut kanama kontrolünün etkili bir ölçüsünü temsil eder. Bununla birlikte, C-klemp kullanımı teknik olarak zordur ve potansiyel olarak ciddi komplikasyon riski nedeniyle seçilen endikasyonlarla ve deneyimli cerrahlarla sınırlandırılmalıdır.

10)Yüksek enerjili pelvik kırığı olan hastalar için kanıta dayalı kılavuzlar nelerdir?

• WSES, kapsamlı bir uluslararası uzman fikir birliği kılavuzu yayınladı. Önerilen algoritma WSES sınıflandırmasına dayanır ve pelvik bağlayıcıların, REBOA'nın, anjiyoembolizasyonun ve pelvik tamponun rolünü ele alır ( Şekil 90.3 ).

ANAHTAR NOKTALAR: ÜROLOJİK TRAVMA

1. Yüksek enerjili pelvik halka yırtılması olan herhangi bir hastada üretral yaralanma veya mesane rüptürü varsayılmalı ve dışlanmalıdır.
2. Brüt hematüri veya kalıcı mikrohematüri daha ileri değerlendirmeyi gerektirir.
3. Böbrek yaralanmaları en sık görülen ürolojik travmadır.
4. Renal pedikül yaralanmaları ciddi retroperitoneal kanamaya neden olabilir.

11)Önemli bir ürolojik travmatik yaralanmayı tanımlayın.

• Genitoüriner travmaların çoğu akut olarak yaşamı tehdit edici nitelikte değildir ve yaşamsal işlevler ve ilgili yaralanmalar stabil hale geldikten sonra tedavi edilebilir ve tedavi edilebilir. Ancak böbrek pedikül hasarı kontrolsüz kanamaya veya akut böbrek iskemisine yol açabilir. Böbrekler anatomik olarak sabit değildir ve vasküler pedikül üzerinde sınırlı derecede hareket eder. Pedikülün tamamen kesilmesi kanamaya yol açabilirken, böbrek damarlarına daha az zarar verilmesi tromboz ve böbrek iskemisine neden olabilir. Erken tanı ve cerrahi müdahale kanama kontrolü ve etkilenen böbreğin kurtarılması açısından çok önemlidir.

12)Hangi klinik bulgular böbrek hasarını gösterebilir?

• Yan ekimoz
• Lateral karın hassasiyeti veya kitle
• Hematüri
• Lomber arka kaburgaların veya lomber omurların ve enine süreçlerin kırığı

13)Böbrek hasarında genel yönetim stratejisi nedir?

• Böbrek yaralanmalarının çoğu kendiliğinden iyileşeceği için hastaların büyük çoğunluğunda ameliyatsız tedavi uygundur. Hemodinamik instabilite, devam eden kanama veya idrar ekstravazasyonu durumunda cerrahi endikedir.

14)Böbrek travmasını değerlendirmek için hangi tanı araçları kullanılabilir?

• Künt karın travmalarının değerlendirilmesinde tercih edilen yöntem BT olup, tüm karın içi yapıların kapsamlı olarak değerlendirilmesine olanak sağlar. Helikal BT üreteral yaralanma duyarlılığını arttırmıştır. İntravenöz pyelografi (İVP) daha az duyarlıdır ve ürolojik olmayan yaralanmaların değerlendirilmesine izin vermez. Ancak böbrek veya üreter hasarından şüphelenilen durumlarda BT'nin bulunmadığı veya ameliyathanede ürolojik görüntülemenin gerekli olduğu durumlarda yine de kullanılabilir. Vasküler yaralanma şüphesi varlığında renal anjiyografi endike olabilir. Kontrast alerjisi olan stabil hastalarda manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yararlı olabilir.

15)Üretral yaralanmadan ne zaman şüphelenilmelidir?

• Yüksek enerjili pelvik halka hasarı olan her hastada üretral yaralanmadan şüphelenilmelidir. Vakaların neredeyse %90'ında kan üretral kanalda görülür. Ek klinik belirtiler arasında penil, skrotal veya perineal hematom bulunur. Rektal muayenede tarihin “yüksek prostat” kavramı artık mevcut ATLS algoritmasının bir parçası değildir. Şüpheli bir üretral yaralanma retrograd üretrogram ile araştırılmalıdır. Üretral yaralanma varlığında Foley kateterinin yerleştirilmesi kontrendikedir ve acil servisin geçici yönetimi perkütan suprapubik sistostomiden oluşur.

16)Retrograd üretrogram nasıl yapılır?

• Üretrogram, balonun yaklaşık 3 mL'ye kadar şişirilmesiyle mea fossaya sabitlenen 12-Fransız idrar sondası kullanılarak elde edilir. Alternatif olarak kateter uçlu bir şırınga kullanılabilir. Floroskopik kılavuzluk altında, AP, oblik ve lateral görüntüler elde edilirken yaklaşık 25 mL standart suda çözünür kontrast madde hafif basınç altında enjekte edilir.

17)Asemptomatik mikrohematüri için tanısal çalışmaları açıklayın.

• Erişkinlerde asemptomatik mikroskobik hematüri, künt karın travmalı hastalarda önemli ürolojik yaralanmaların hassas bir göstergesi değildir ve idrardaki kan miktarı yaralanmanın ciddiyeti ile korele değildir. Kalıcı hematüri için gelişmiş görüntüleme ile birlikte idrar tahlillerinin tekrarlanması önerilir.

18)Üreter yaralanmasından ne zaman şüphelenilmeli?

• Üreteral yaralanmalar çok nadirdir. Üretere yakın penetran yaralanmalar yüksek düzeyde şüphe uyandırmalıdır. Üreter tamamen kesildiğinde bile hematüri olmayabilir. Teşhis çalışması CT veya IV pyelogramdan oluşur. Üreter yaralanmaları her zaman cerrahi olarak tedavi edilir.

19)Mesane yaralanmasından ne zaman şüphelenilmeli?

• Travmatik mesane yırtılması çoğunlukla yüksek enerjili pelvik kırıkla birlikte ortaya çıkar ve aynı zamanda kucak kemeri veya direksiyon yaralanmalarından kaynaklanan alt karın kompresyon yaralanmalarında da görülebilir. Hastaların %95'inden fazlasında gros hematüri mevcuttur.
• 20)Mesane yaralanması nasıl değerlendirilir?
• Mesane yaralanmasının değerlendirilmesinde iki ana tanı yöntemi BT sistografi ve konvansiyonel retrograd sistografidir. Her iki yöntemin de doğruluğu mesanenin yeterli düzeyde distansiyonuna bağlıdır. Pelvik kırıkla ilişkili gros hematüri durumunda mesane görüntülemesi zorunludur. Mesane çevresindeki penetran travma, hematüri olmasa bile sistogram ile değerlendirilmelidir.

21)Penis kırığı nedir?

• Penil fraktür, tunica albuginea'da ani bir yırtık ve ardından ereksiyon halindeki peniste meydana gelebilen korpus kavernozumun yırtılmasıdır ve genellikle cinsel ilişki sırasında düşmeler veya ani beklenmedik hareketlerle ilişkilidir. Ayrıca doğrudan künt travma ile de rapor edilmiştir. Çıtır çıtır bir gürültüyle birlikte ani şiddetli bir ağrı ve ani şişme tipik semptomlardır. Çoğu yazar, normal fonksiyonun yeniden sağlanması ve kronik deformitenin önlenmesi amacıyla cerrahi müdahaleyi desteklemektedir. İdrar yapamama, üretral kanaldan kanama veya idrarın ekstravazasyonu korpus spongiosum ve üretranın hasarlandığını gösterebilir.

22)Testis travmasının değerlendirilmesinde ultrasonun rolü nedir?

• Testis yaralanmaları çoğunlukla skrotal bölgeye düşme veya tekme nedeniyle oluşur. Ultrason testislerin bütünlüğünü değerlendirmede değerli bir araçtır. Hematom oluşumu nedeniyle klinik muayene şüpheli olabilir. Ultrason basit hematom ile parankimin bozulması arasında ayrım yapabilir. Testis yırtılmasından şüphelenmemek ve teşhis etmemek, daha sonra testis kaybıyla sonuçlanabilir.

      Kaynakça

• Burlew CC, Moore EE, Stahel PF, et. al.: Preperitoneal pelvik tampon, stabil olmayan pelvik kırıklara bağlı yaşamı tehdit eden kanaması olan hastalarda mortaliteyi azaltır. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2017; 82: s. 233-242.
• Chiara O, di Fratta E, Mariani A, et. al.: Hemodinamik olarak stabil olmayan pelvik kırıklarda ekstraperitoneal pelvik tamponlamanın etkinliği. Dünya J Acil Cerrahi 2016; 11: s. 22.
• Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et. al.: Pelvik travma. Dünya J Acil Cerrahi 2017; 12: s. 5.
• Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, et. al.: Şiddetli pelvik kırıklardan kaynaklanan kanamanın güncel yönetimi. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2016; 80: s.717-723.
• Gamberini E, Coccolini F, Tamagnini B, ve diğerleri. al.: Travmada aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı. Dünya J Acil Cerrahi 2017; 12: s. 101-1 42.
• Hou Z, Smith WR, Strohecker KA, et. al.: Gelişmiş travma yaşam desteği kılavuzlarıyla hemodinamik olarak stabil olmayan pelvik kırık tedavisi yüksek mortaliteyle sonuçlanır. Ortopedi 2012; 35: s.e319-e324.
• Kashuk JL, Moore EE, Sawyer M, et. al.: Yaralanma sonrası koagülopati yönetimi. Ann Surg 2010; 251: s. 604-614.
• Kim FJ, Pompeo A, Molina WR, et. al.: Endoskopik posterior üretra primer hizalamanın erken etkinliği. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2013; 75: s. 189-194.
• Stahel PF, Burlew CC, Moore EE: Hemodinamik olarak stabil olmayan pelvik halka yaralanmalarının tedavisinde güncel eğilimler. Curr Opin Crit Care 2017; 23: s. 511-519.
• Stahel PF, Hammerberg EM: Pelvik kırık tedavisinin tarihçesi. Dünya J Acil Cerrahi 2016; 11: s. 18.
• Stahel PF, Mauffrey C, Smith WR, et. al.: Akut pelvik halka yaralanmalarında eksternal fiksasyon. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2013; 75: s. 882-887.