Perikardit  

1. Normal bir perikardın tanımını yapınız.

Perikard 1-2 mm kalınlığındadır, nispeten elastik değildir ve kalbi sarar. İki katmanı vardır. İki katman arasında normalde 25-50 mL sıvı içeren perikardiyal boşluk bulunur.

2. Perikardit nedir?

Perikard iltihabı.

3. Perikardite ne sebep olur?

• Vakaların büyük çoğunluğunu idiyopatik perikardit oluşturur ve viral bir hastalıktan 2-4 hafta sonra ortaya çıkan antikor aracılı otoimmün reaksiyondan kaynaklandığı düşünülmektedir
• Virüs ve bakteri gibi bulaşıcı ajanlar, enfeksiyonun perikarda yayılması sonucu perikardite neden olabilir.
• Kardiyak enstrümantasyon veya akut miyokard enfarktüsünden (MI) sonra kardiyak antijenlere karşı otoimmün bir reaksiyon meydana gelebilir.
• Trombolitik ajan kullanıldığında enfarktüs sonrası perikardit gelişme olasılığı yarı yarıya azalır (yaklaşık %12-6'dan).

4. Enfeksiyöz perikardite en duyarlı kimdir?

Viral ve idiyopatik perikardit en sık 20 ila 40 yaş arasındaki sağlıklı kişilerde görülür. Bakteriyel perikardit, akciğerlerde, endokardiyumda veya kanda bakteriyel enfeksiyon bulunan hastalarda ortaya çıkabilir. İmmünsüpresyonu olan hastalar fırsatçı enfeksiyonların neden olduğu perikardite duyarlıdır.

5. Perikarditin klinik görünümünü açıklar.

En sık görülen semptom, sıklıkla orta hat ve keskin olarak tanımlanan göğüs ağrısıdır. Ağrı genellikle hareket ve nefes almayla daha da kötüleşir ve oturmak ve öne eğilmekle rahatlama sağlanır. Rahatsızlık boyuna, sırta veya omuzlara (daha yaygın olarak trapezius sırtı boyunca sol omuza) yayılabilir. Dispne, halsizlik ve ateş oluşabilir. Patognomonik klinik bulgu, deri gıcırdamasına benzer, cızırtılı bir ses olan sürtünme sürtünmesidir. Oskültasyon için en uygun hasta pozisyonu dik oturmak, öne eğilmek ve nefes vermenin tamamlanmasıdır. Stetoskopun diyaframı, sol sternumun alt sınırındaki göğse sıkıca bastırılmalıdır. Sürtünmeyi tespit etmek için biraz şans gerekebilir çünkü sürtünme aralıklı olarak meydana gelir ve acil servis gibi gürültülü bir ortamda duyulması zor olabilir.

6. Perikarditte elektrokardiyografi (EKG) bulguları nelerdir?

EKG tipik olarak aşağıdaki dört aşamadan geçerek gelişir:

1. Evre 1'de hastalığın ilk saatlerinden günlerine kadar karşılıklı değişikliklerin meydana geldiği aVR ve V1 hariç tüm derivasyonlarda ST segment yükselmesi ve PR segment depresyonu görülebilir. ST segmentinin yer değiştirmesi ilişkili subepikardiyal miyokardite atfedilirken, PR segmenti depresyonu subepikardiyal atriyal inflamasyona atfedilir.
2. Aşama 2'de ST ve PR segmentleri normalleşir ve T dalgaları düzleşir.
3. Aşama 3'te derin T dalgası inversiyonu meydana gelir.
4. Aşama 4'te EKG normale döner. Bazen evre 4 gerçekleşmez, bu da kalıcı genelleştirilmiş veya fokal T dalga inversiyonları ve düzleşmelerle sonuçlanır.
5. Akut perikardit akut MI'dan nasıl ayırt edilebilir?

Akut perikarditin 1. evresindeki ST segment yükselmeleri, dışbükey olmaktan ziyade yukarı doğru içbükey olma eğilimindedir ve eşzamanlı T dalgası inversiyonları tipik olarak görülmez. Aşama 2'de T dalgası inversiyonlarına ilerleme, ST segmentleri başlangıca döndükten sonra ortaya çıkma eğilimindeyken, akut MI'da T dalgası inversiyonunun ST segment yükselmesine eşlik etmesi daha olasıdır. Akut perikarditte ST segment yükselmeleri, akut MI ortamında görülmesi daha muhtemel olan anatomik dağılımın aksine tipik olarak yaygındır. Perikarditte karşılıklı ST çöküntüleri yoktur. Akut perikarditli hastaların daha genç olma, diğer açılardan sağlıklı olma ve geçirilmiş viral hastalık ve plöritik tipte göğüs ağrısı öyküsüne sahip olma olasılıkları daha yüksektir. Akut MI hastalarının, koroner arter hastalığı için risk faktörleri taşıyan daha yaşlı olmaları daha olasıdır. Ventriküler aritmiler izole perikardiyal hastalıkla ilişkili değildir ve altta yatan kalp hastalığının varlığını düşündürür.

8. Akut perikardit kas-iskelet sistemi göğüs ağrısından nasıl ayırt edilebilir?

Kas-iskelet sistemi göğüs ağrısı genellikle oturarak geçmez ve perikarditin karakteristik sürtünme sesi ve EKG anormallikleri mevcut değildir. Genel olarak perikardit muayenede tekrarlanabilir göğüs ağrısına neden olmaz.

9. Perikarditli hastalarda perikardiyal efüzyon endişe verici midir?

Perikardiyal efüzyon, sağ ventriküler dolumu bozarak kalp debisini azaltabilen, perikardiyal sıvıda hayatı tehdit eden bir artış olan kalp tamponadına yol açabilir. Travmatik olmayan tamponadın en yaygın nedeni kansere sekonderdir. Genel olarak perikardiyal efüzyon en sık olarak akut viral veya idiyopatik, neoplastik, radyasyon sonrası veya travma sonrası perikarditli hastalarda görülür.

10. Perikardiyal efüzyonun yanı sıra akut perikardit de MI'a neden olabilir mi?

Hayır, akut MI, akut perikarditin bilinen bir komplikasyonu değildir.

11. Ne kadar perikardiyal efüzyon önemlidir?

Cevap tamamen klinik duruma bağlıdır. Kalbinde bıçak yarası olan bir hasta, tamponad gelişmeden önce yalnızca 80-200 mL perikardiyal sıvıyı barındırabilir. Uzun süredir perikardiyal sıvı birikimi olan hastalar perikardlarını yavaş yavaş gerebilir ve hemodinamik bozulma olmaksızın 2000 mL veya daha fazlasını tolere edebilirler.

12. Perikardiyal efüzyon nasıl teşhis edilebilir?

Perikardiyal efüzyonun saptanmasında veya dışlanmasında fizik muayene güvenilir değildir. Benzer şekilde, akciğer grafisinde en az 250 mL sıvı birikinceye kadar kalp silueti genişlemez. Ekokardiyografinin duyarlılığı ve özgüllüğü mükemmeldir; 15 mL kadar az miktarda perikardiyal sıvıyı tespit edebilir.

13. Kalp tamponadı nedir?

Perikardiyal sıvının birikmesi, perikart basıncının diyastol sırasında atriyum ve ventriküllerin yeterince dolmasını engelleyecek kadar artmasına, sistol sırasında pompalanacak mevcut kan hacminin azalmasına ve hemodinamik bozulmaya neden olmasına yol açtığında kardiyak tamponat oluşur. Her ne kadar perikarditin herhangi bir şekli kalp tamponadına yol açsa da, akut tamponad genellikle travmadan kaynaklanır. Subakut tamponad en sık neoplastik perikarditte görülür.

14. Kalp tamponadı nasıl teşhis edilir?

İlk adım, yatak başında ekokardiyografi (bakım noktası ultrasonu [POCUS]) ile perikardiyal efüzyonun varlığını doğrulamaktır. Perikardiyal efüzyonun olmaması kalp tamponadını dışlar. Efüzyon mevcutsa, fizik muayene ve ekokardiyografik bulguların kombinasyonu tamponad tanısını doğrulayabilir. Tamponatı düşündüren fizik muayene bulguları şunları içerir:

• taşikardi
• hipotansiyon
• siyanoz
• nefes darlığı
• şah damarı şişkinliği
• pulsus paradoksus
• yüksek santral venöz basınç (>15 mmHg)

Ekokardiyografik bulgular daha spesifiktir ve perikardiyal basınç arttıkça sırayla gelişir: sistolik sağ atriyal kollaps, diyastolik sağ ventriküler kollaps ve interventriküler septumun eğilmesi. Bir başka yararlı bulgu da koklama testinin yapılmasıdır. Ultrasonografi uzmanı alt vena kavayı görselleştirirken hastaya burnundan hızlı bir şekilde nefes almasını söyleyin. İnferior vena kavanın tam olmayan kollapsı, yüksek santral venöz basınç ölçümleri ile iyi bir şekilde ilişkilidir.  

15. Pulsus paradoksus nedir?

Pulsus paradoxus, sistolik kan basıncının nefes almayla birlikte anormal derecede büyük (>10 mmHg) düşmesidir. Kussmaul bu fenomeni paradoksal olarak nitelendirdi çünkü nefes alma sırasında kalbin açıkça attığı sırada nabzın kaybolmasıydı. Pulsus paradoxus basınç değil nabız değişikliğidir ve arteriyel akış ve sistolik basınçtaki normal inspiratuar düşüşün abartılmış halidir. İlham, perikardiyal basıncı azaltarak sağ taraftaki kalp dolumunu desteklerken, ekspirasyon sol taraftaki kalp dolumunu destekler. Pulsus paradoxus genellikle ventriküler hacimlerde büyük azalmalara ve ortalama perikardiyal ve tüm kardiyak diyastolik basınçların dengelenmesine işaret eder. Fizik muayenede pulsus paradoxus'un saptanması, kalp tamponadının varlığını düşündürür (ve bunun en eski ipuçlarından biri olabilir).

16. Perikarditin uygun acil servis tedavisi nedir?

1 hafta boyunca günde dört kez 600 mg ibuprofen veya 1 hafta boyunca günde üç kez 25 mg indometasin (Indocin) gibi antiinflamatuar ajanlar uygulanmalıdır. Çeşitli randomize kontrollü çalışmalarda gösterildiği gibi, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlara (NSAID'ler) kolşisin eklenmesi perikarditin tekrarını azaltır. Kortikosteroidlerin kullanımı tartışmalıdır. Kortikosteroidler etkili antiinflamatuar ajanlar olmasına rağmen hastaların %10-20'sinde azaltılarak tekrarlayan perikardit gelişir. Perikardiyal efüzyonu dışlamak için ekokardiyografi endikedir. Eğer kalp tamponadı mevcutsa ilk müdahale intravenöz sıvıların hızla artarak ön yükü ve sağ dolum basınçlarını artıracak şekilde verilmesidir. Bu başarısız olursa veya hasta aşırı durumdaysa, perikardiyal basıncı azaltmak için perkütan perikardiyosentez yapılmalıdır.

17. Perikarditli hastaların prognozu nedir?

Çoğu hasta tamamen iyileşir, ancak %20'ye varan oranlarda muhtemelen bir otoimmün mekanizma nedeniyle nüksetme görülür. NSAIDS tekrarlamalar için kullanılır. Bu ajanların etkisiz kalması durumunda kortikosteroid tedavisine geçilir. Kolşisin, tekrarlayan perikarditte yardımcı tedavi olarak umut vaat etmektedir. Tıbbi müdahaleler başarısız olursa perikardiyektomi endike olabilir.

18. Pediatrik hastalarda perikardit olur mu?

Evet, aslında perikardit, pediatrik acil servise göğüs ağrısıyla gelen tüm çocukların yaklaşık %5'ini oluşturmaktadır. Perikarditli çocuklarda genellikle keskin, bıçak gibi saplanan, retrosternal göğüs ağrısı, ateş ve nefes darlığı görülür. Yetişkinlerde olduğu gibi, göğüs ağrısı tipik olarak ilhamla daha da kötüleşir ve oturmak ve öne eğilmekle rahatlar. Bir kardiyoloğa başvurmanız önerilir. Çocuklarda bildirilen nüks oranı %36 kadar yüksektir. Kalp kası iltihabı

19. Miyokardit nedir?

İskemi yokluğunda miyokardın iltihaplanması

20. Miyokardite ne sebep olur?

Amerika Birleşik Devletleri'nde miyokardite en sık virüsler neden olur. Enterovirüsler, özellikle Coxsackie B virüsü, etken maddeler olarak baskındır. Enfeksiyöz ajanlar üç temel mekanizma yoluyla miyokardiyal hasara neden olur:

1. Miyokardın doğrudan istilası.
2. Miyokardiyal toksinin üretilmesi (örn. difteri).
3. İmmünolojik aracılı miyokardiyal hasar. Konakçının hücresel immün bileşenlerinin infiltrasyonu sonucu kalp dokusunun immünolojik olarak aracılık eden tahribatı yetişkinlerde muhtemelen daha sık görülen mekanizmadır, oysa yenidoğanlarda doğrudan viral istiladan kaynaklanan hasar daha olasıdır.

Dünya çapında Chagas hastalığı miyokarditin önde gelen nedenidir. Miyokarda sızdığı bilinen diğer organizmalar şunlardır:

• Grip A ve B
• Adenovirüs
• Hepatit A ve B
• Tüberküloz
• Chlamydia pneumoniae
• Borrelia burgdorferi (Lyme hastalığı)
• Legionella pneumophila
• Sitomegalovirüs
• Toksoplazma gondii
• Trichinella spiralis
• Corynebacterium difteri
• korona virüs

 

21. Acil serviste miyokardit tanısı ne zaman düşünülmelidir?

Acil serviste (AS) miyokarditin teşhis edilmesi zor olabilir. Ortaya çıkan semptom ve bulgular tipik olarak spesifik olmadığından, bu genellikle bir dışlama tanısıdır. Spesifik olmayan semptomlar arasında yorgunluk, miyalji, bulantı, kusma, ateş, dispne, çarpıntı ve prekordiyal rahatsızlık yer alır. Göğüs ağrısı ilişkili perikarditi yansıtabilir. Hastalarda iskemi veya kapak hastalığı belirtisi olmaksızın dilate kardiyomiyopati olabilir. Daha önceden sağlıklı olan ve nefes darlığı, ortopne, azalmış egzersiz toleransı, çarpıntı veya senkop gelişen herhangi bir kişide, başka belirgin bir neden bulunmadığında miyokardit düşünülmelidir. Hastalara eşlik eden veya yeni geçirilmiş üst solunum yolu veya gastrointestinal hastalık olup olmadığı sorulmalıdır.

22. Miyokarditte hangi klinik bulgular olabilir?

Taşikardi yaygındır ve sıcaklıkla veya görünürdeki toksisiteyle orantısız olabilir. Bu, basit bir viral hastalıktan daha ciddi bir şeyin var olduğuna dair tek ipucu olabilir. Konjestif kalp yetmezliğinin klinik kanıtı yalnızca daha ciddi vakalarda ortaya çıkar. Perikardit de mevcutsa, perikardiyal sürtünme sesi oskültasyonla dinlenebilir. Miyokarditin komplikasyonları ventriküler aritmileri ve sol ventriküler anevrizmaları içerir.

23. Miyokarditte akciğer grafisi veya EKG anormallikleri var mı?

• Hastalığın yaygınlığına bağlı olarak akciğer grafisi normal veya anormal olabilir. Kardiyak siluet genişleyebilir ve bu durum dilate kardiyomiyopati veya perikardiyal efüzyonun sonucu olabilir.
• EKG'de genellikle sinüs taşikardisi görülür ve düşük voltajlar görülebilir. Spesifik olmayan ST segmenti ve T dalgası anormallikleri, uzamış düzeltilmiş QT aralığı, atriyoventriküler blok veya akut MI paterni de ortaya çıkabilir. Atriyal disritmiler tarif edilmiştir.

24. Miyokardit nasıl teşhis edilir?

Tanıyı klinik olarak koymak zor olabilir. Endokardiyal biyopsi, duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça değişken olmasına rağmen altın standart olarak kabul edilmektedir. Troponin gibi kardiyak enzimler hastaların yalnızca %50'sinde yükselebilir. Beyaz kan hücresi sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı yükselebilir ancak spesifik değildir. Ekokardiyografi sıklıkla spesifik bir koroner arter dağılımına karşılık gelmeyen genel fonksiyon bozukluğunu gösterir. Kardiyak kapılı manyetik rezonans görüntüleme (MRI) miyokarditi gösterebilir.

25. Akut miyokardit akut MI'dan nasıl ayırt edilebilir?

Miyokardit öncelikle önemli kardiyak öyküsü veya koroner arter hastalığı için risk faktörleri olmayan genç, sağlıklı hastalarda görülür. Her iki durumda da göğüs ağrısı, nefes darlığı, EKG anormallikleri ve kalp enzimlerinde yükselme meydana gelebilir. Acil serviste bu iki durumu birbirinden ayırmak mümkün olmayabilir, bu durumda akut MI tedavisine başlanmalıdır.

26. AIDS'te miyokardit endişe verici midir?

Evet, AIDS hastalarına yapılan otopside miyokardit görülme oranının %52 kadar yüksek olduğu rapor edilmiştir; bu oran tüm popülasyonda %10'dan azdır. AIDS'li hastalarda artan miyokardit riski, anormal bir otoimmün reaksiyonun, fırsatçı enfeksiyonların veya HIV'in kendisinin sonucu olabilir.

27. Başka hangi klinik durumlarda miyokardit düşünülmelidir?

Miyokardit ve dilate kardiyomiyopati kokain kullanımıyla ilişkilendirilmiştir. Miyokardit, kokain bağımlılığından ölen hastalarda sık görülen bir otopsi bulgusudur.

28. Miyokarditli bir hastanın acil servise uygun tedavisini açıklayın.

Genel olarak miyokardit, diğer kardiyomiyopati türleri ve konjestif kalp hastalığı (KKY) gibi tedavi edilir. Egzersiz mortaliteyi artırır ve rekabetçi sporlardan en az 4-6 hafta kaçınılmalıdır. Miyokardit şüphesi olan tüm hastalar hastanede izlenen yatağa yatırılmalıdır. Bakteriyel bir nedenden şüphelenildiğinde antibiyotikler uygundur. Ağır vakalarda geçici pacing ve dış dolaşım desteği gerekebilir. Fulminan klinik gidişi olan hastalar kalp nakli gerektirebilir.

29. Akut miyokarditli hastaların prognozu nedir?

Miyokarditli hastalarda mortalitenin 1 yılda %20, 4 yılda ise %56 olduğu rapor edilmiştir, ancak birçok hasta tamamen iyileşmektedir.  

30. Çocuklarda miyokardit farklı mı ortaya çıkıyor?

Pediatrik miyokardit nadiren spesifik kardiyak semptomlarla ortaya çıkar ve özellikle senkop veya nöbet gibi hipoperfüzyon semptom ve bulguları olan spesifik olmayan klinik tabloları olan çocuklarda düşünülmelidir.   ANAHTAR NOKTALAR: PERİKARDİT VE MYOKARDİT

1. Fizik muayene veya akciğer grafisi perikardiyal efüzyon açısından ne duyarlı ne de spesifiktir; ekokardiyografi altın standarttır.
2. Başka şekilde açıklanamayan ciddi taşikardisi olan hastalarda veya viral semptomlar ile kalp hastalığı bulgularının birlikte görüldüğü hastalarda miyokardit düşünülmelidir.
3. Virüsler perikardit ve miyokarditin en yaygın nedenleridir ve önceden veya eş zamanlı viral hastalık öyküsü oldukça yaygındır.
4. AIDS'li hastalarda miyokardit çok yaygındır ve otopside bu oran %52'ye kadar çıkmaktadır.

    KAYNAKÇA Alerhand S, Carter JM: What echocardiographic findings suggest a pericardial effusion is causing tamponade?. Am J Emerg Med 2019; 3: pp. 321-326. Bergmann KR, Kharbanda A, Haveman L: Myocarditis and pericarditis in the pediatric population. Pediatr Emerg Med Pract 2015; 12: pp. 1-22. Hooper AJ, Celenza A: A descriptive analysis of patients with an emergency department diagnosis of acute pericarditis. Emerg Med J 2013; 30: pp. 1003-1008. Imazio M, Gaita F: Acute and recurrent pericarditis. Cardiol Clin 2017; 35: pp. 505-513. Lilly LS: Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Circulation 2013; 127: pp. 1723-1726. Sagar S, Liu PP, Cooper LT: Myocarditis. Lancet 2012; 379: pp. 738-747. Shu-Ling C , Bautista D, Kit CC, et. al.: Diagnostic evaluation of pediatric myocarditis in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2013; 29: pp. 346-351.