💉PERİKARDİYOSENTEZ💉 💉Perikardiyosentez, kardiyak tamponadın tedavisinde yaşam kurtarıcı bir müdahaledir. Aşamaları; • Öncelikle, perikart sıvısı değerlendirilir ve diyastolde ölçümler yapılır. • Perikart sıvısı 🔘 Hafif (<10 mm) 🔘 Orta (10-20 mm) 🔘 İleri (>20 mm veya >700 ml) olarak sınıflandırılır. • Sıvı, lokal veya yaygın olabilir. Sıvı içinde, fibrin bantları, trombüs veya kitle olup olmadığı değerlendirilir. • Sıvının en fazla olduğu yer saptanır. Buna göre, ponksiyon yeri (subksifoid, apikal, vb.) belirlenir. Deriden sıvıya kadar olan mesafe kabaca tahmin edilir. ENDİKASYONLARI Perikardiyosentezin iki endikasyonu vardır: 1) Perikardiyal efüzyonun varlığını ve nedenini teşhis etmek (tanısal perikardiyosentez) 2) Tamponadın giderilmesi (terapötik perikardiyosentez). 🌐Tanısal perikardiyosentez elektif bir işlemdir. İdeal olarak görsel rehberlik (örn. ultrason veya floroskopi) altında gerçekleştirilir. 🌐Terapötik perikardiyosentez hastanın hemodinamisine bağlı olarak acil bir prosedür olabilir. Yarı stabil hastada perikardiyal sıvı aspirasyonu için ultrason rehberliğinden yararlanılmalıdır; ancak kardiyovasküler kollaps veya arrest durumunda kör bir yaklaşım gerekli olabilir. DİAGNOSTİK PERİKARDİYOSENTEZ 📌Hemorajik olmayan efüzyonların nedenini belirlemek için perikardiyosentezin kullanılması, faydası konusunda farklı görüşlere rağmen yaygın bir uygulamadır. 📌Perikardiyosentezin tanısal doğruluğu değişkendir ve bazı tanıların perikardiyal sıvıdan yapılması pek mümkün değildir. Perikart biyopsisi rutin olarak endike değildir ve yalnızca neoplazm veya granülomatöz hastalık gibi tekrarlayan efüzyon vakalarında düşünülür. 📌Biyopsi genellikle subksifoid perikardiyotomi (perikardiyal pencere) uygulanması sırasında alınır. 📌Perikardiyal pencere tipik olarak hem perikardiyal sıvıyı hem de perikardiyal biyopsi örneğini elde etmek için kullanılır, çünkü bir doku örneği alındığında kesin tanı çok daha olasıdır. 📌Tanıda en değerli klinik belirleyiciler efüzyonun boyutu (daha büyük efüzyonlar ve tamponatın tanı koyma olasılığı daha yüksektir) ve inflamasyon belirtileridir (örn. ateş, perikardiyal sürtünme sesi, ST segment yükselmesi). 📌Kesin tanıyı koymanın tek yöntemi, analizle birlikte perikard sıvısı aspirasyonu ve perikart biyopsisidir. 📌Tanısal perikardiyosentezin travmatik nedenlere bağlı hemoperikardiyum için kullanımı sınırlıdır. Travma sonrası perikardiyal kanamanın varlığını değerlendirmek için tanısal olarak kullanıldığında, prosedür %20 ile %40 arasında yanlış negatiflik oranına (yani kan aspire edilmedi) sahiptir. 📌Yanlış negatiflik oranının yüksek olması, travma sonrası kanın perikardiyal boşlukta pıhtılaşma eğiliminde olması ve bu nedenle aspire edilememesinden kaynaklanmaktadır. Ayrıca kalp tamponadından şüpheleniliyorsa perikardiyosentez acil torakotomiyi geciktirmemelidir. 📌Tamponatın varlığı konusunda belirsizlik varsa, travmada odaklanmış abdominal sonografi (FAST) incelemesi perikart sıvısını hızlı ve noninvaziv bir şekilde tanımlar. TERAPÖTİK PERİKARDİYOSENTEZ 📌Stabil bir hastada ultrasonografik olarak geniş bir perikardiyal efüzyonun (>20 mm) bulunması, perkütan drenaj veya perikardiyal pencere yerleştirilmesi için erken kardiyoloji veya kardiyotorasik cerrahi konsültasyonuna yol açmalıdır. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif kalan perikardiyal efüzyonlu hastalar acil terapötik drenaj gerektirir. 📌Konsültanları bekleme kararı en iyi şekilde acil doktoru tarafından yatak başında verilir ve klinik karara dayanmalıdır. Yakın zamana kadar, perikardiyal efüzyonu olan ve acil veya gecikmiş perikardiyosentez yapılması gereken hastaların risk sınıflandırmasına yardımcı olacak birkaç algoritma mevcuttu. 2012 yılında Halpern ve arkadaşları efüzyon boyutuna, ekokardiyografi bozukluklarına ve klinik kriterlere dayalı bir skorlama sistemi geliştirdiler. Benzer şekilde Ristic ve meslektaşları 2014 yılında etiyoloji, klinik faktörler ve tanısal görüntülemeyi içeren bir sistem oluşturdular. 📌Bu tür araçlar acil tıp kliniği doktoruna kimin acil servis perikardiyosentezinden en çok fayda göreceğini ve kimin konsültan tavsiyelerini bekleyebileceğini belirlemede yardımcı olabilir. KONTRENDİKASYONLARI ❗️Hemodinamik olarak stabil olmayan akut aort diseksiyonuna ve travmaya bağlı tamponatta perikardiyosentez kontrendikedir. Perikardiyosenteze ilişkin göreceli kontrendikasyonlar arasında ❗️• Koagülopati; ❗️• Önceki torakoabdominal cerrahi; ❗️• Protez kalp kapakçıklarının, kalp pillerinin veya kalp cihazlarının varlığı; ❗️• İşlem sırasında efüzyonun ultrasonla görüntülenememesi ❗️• Daha iyi tedavi yöntemlerinin hemen mevcut olduğu durumlar (örneğin travma hastaları için torakotomi) 🔴İdeal olarak perikardiyosentez, kalp kateterizasyon laboratuvarında floroskopik veya ekokardiyografik kılavuzluk altında gerçekleştirilir. Yatak başında ultrasonun ortaya çıkması ve büyük perikardiyal efüzyonların anında görüntülenmesiyle birlikte, acil serviste perikardiyosentez daha sık gerçekleştirilmektedir. Ultrason, kalbin en fazla sıvı birikimi olan bölgesini doğru bir şekilde tanımlayabilir ve bu bölgenin vücut duvarıyla ilişkisini netleştirebilir. 🔴Bu, doktorun hayati yapılardan kaçınarak sıvı elde etme olasılığının en yüksek olduğu giriş bölgesini ve penetrasyon açısını seçmesine olanak tanır. KOMPLİKASYONLARI Komplikasyon oranları %4 ile %40 arasında değişmektedir; Bunlar arasında ⭕️Hemoperikardiyum ile miyokardiyal ponksiyon ⭕️Koroner damarların laserasyonu ⭕️ Bradiaritmiler ve taşiaritmiler ⭕️ Pnömotoraks ⭕️Hemotoraks ⭕️Hava embolisi ⭕️Karaciğer laserasyonu ⭕️Kanama ⭕️ Büyük miktarda sıvının alınmasından kaynaklanan hipovolemik hipotansiyon (örn. >1 l perikardiyal efüzyon) ⭕️ Enfeksiyon ⭕️ Tekrarlama (kör teknik kullanıldığında %70'e kadar; fuhrman kateteri yerleştirilirse %25'e düşer) ⭕️ Arrest ⭕️⭕️Ölüm genellikle tamponadın, kanamanın veya aritmilerin tekrarlaması veya ortaya çıkması sonucu meydana gelir. Ultrason rehberliğinde perikardiyosentez ile çok az ölüm ilişkilendirilmiştir. Genel olarak ultrason eşliğinde perikardiyosentezin komplikasyon oranının %5'ten az olduğu rapor edilmiştir. Daha az ciddi bir komplikasyon ise uyanık hastada vazovagal reaksiyondur.⭕️⭕️                 Dr. Öykü ATAŞ                 KAYNAKÇA: David James, Pericardiocentesis, Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care, Chapter 230, 1537-1542 Corey GR, Campbell PT, Van Trigt P, et. al.: Etiology of large pericardial effusions. Am J Med 1993; 95: pp. 209 Haney A. Mallemat and Semhar Z. Tewelde, Pericardiocentesis, Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, Chapter 16, 309-331.e3 Dogan A., Echocardiography-guided pericardiocentesis, Arch Turk Soc Cardiol 2012;40(2):192-195