Piyojenik Granülom veya Lobüler Kapiller Hemanjiyom

Genellikle başvurudan birkaç gün ila birkaç hafta önce deri veya mukoza zarında yırtılma veya küçük bir travma öyküsü vardır, ancak çoğu vakada belirgin bir neden yoktur. Baş, boyun ve ekstremiteler, özellikle de dudaklar, ağız mukozası ve parmaklar en sık tutulan bölgelerdir. Son derece gevrek kırmızı veya sarı bir papül veya polip olarak başlayan ve her hafif travmada kanayan çirkin bir lezyon oluşur. Objektif bulgular genellikle nemli, bazen hemorajik bir deri ülserasyonundan kaynaklanan, genellikle tabanında bir skala yakası bulunan, eritemli, iyi sınırlı, kırmızı granülasyon dokusundan oluşan kabuklu, bazen pürülan görünümlü bir koleksiyonu içerir. Genellikle derin doku enfeksiyonu belirtisi yoktur.   Neler Yapılmalı?

1. Bölgeyi hidrojen peroksit veya povidon-iyot solüsyonu gibi bir ajanla temizleyin.
2. Lezyonun müdahalelerinize uygun bir yerde olup olmadığını değerlendirin ve hastayla riskleri ve faydaları tartışın. Yüzde, ağızda bulunan lezyonlar veya ellerdeki büyük lezyonlar sevk için en uygundur.
3. Söz konusu lezyonun malign olup olmadığını değerlendirin ve gerekçenizi belgeleyin.
4. Küçük lezyonlar (≤0,75 cm) için piyojenik granülom (PG) dokusunu gümüş nitrat çubuğu ile tamamen renksiz hale gelene kadar koterize edin. Fazla granülasyon dokusu önce 15 numaralı bistüri bıçağı kullanılarak tıraşlanabilir. Oluşan kanamayı en aza indirmek için lezyonun tabanına epinefrinli %1 lidokain enjekte edilebilir. Termal koter de kullanılabilir, ancak sağlam dermisle yanlışlıkla temas olasılığı nedeniyle muhtemelen lokal anestezi gerekecektir.
5. Antibakteriyel bir merhem sürdükten sonra yarayı sarın ve hastanın iyileşene kadar günde iki ila üç kez merhem ve pansumanları nazikçe yıkamasını ve tekrarlamasını sağlayın.
6. Piyojenik granülom koterize edildikten sonra ikincil selülit gelişmesi nadir değildir. Bu nedenle, yara distal bir ekstremitede olduğunda veya diyabet ya da diğer immün yetmezliği olan hastalarda hastaya kısa süreli (3-4 gün) yüksek doz antibiyotik (dikloksasilin veya sefaleksin, günde dört kez 500 mg veya sefadroksil, günde iki kez 500 mg) vermek mantıklıdır.
7. Pedinküllü lezyonlar için, anestezi gerektirmeyen atravmatik, basit, hızlı ve uygun maliyetli bir alternatif, yumuşak, emilebilir bir cerrahi dikiş malzemesi kullanarak granülomun tabanını bağlamaktır. Bu manevra, piyojenik granülomun forseps ile kaldırılmasıyla kolaylaştırılabilir. Doku mümkün olduğunca sıkı düğümlerle bağlanır. Dikiş malzemesi daha sonra kısa kesilir. Bu basit bir yara örtüsü ile kapatılabilir ve tümörün birkaç gün içinde nekrotik hale gelmesi ve düşmesi beklenebilir. Hastaları veya ebeveynleri nadir de olsa kanama olabileceği ve birkaç dakika boyunca basit sürekli kompresyonun herhangi bir küçük kanamayı kontrol edeceği konusunda bilgilendirin. Bağlama işlemi besleyici damarı içerecek kadar aşağıya ulaşmazsa granülomun bir kısmı kalabilir. Bu küçük lezyon daha sonra gümüş nitrat veya termal koter ile kolayca tedavi edilebilir.
8. Journal of the American Academy of Dermatology'de bildirilen küçük bir çalışma, piyojenik granülomlu beş hastanın piyasada satılan yeni açılmış bir paketten alınan sofra tuzu ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini göstermiştir. Tahrişi önlemek için perilezyonel deri üzerine beyaz yumuşak parafin uygulanmıştır. Tüm lezyonu kaplayacak kadar bir tutam tuz uygulandı. Bölge cerrahi yapışkan bant ile kapatıldı. Hastalara aynı işlemi evde her gün yapmaları söylendi. Eğer daha kolay bulunabiliyorsa yumuşak parafin yerine vazelin kullanmak makul görünmektedir. Lezyonun büyüklüğüne bağlı olarak 7 ila 14 gün içinde lezyonun tamamen iyileştiği görüldü. Ham, kanayan bir alanı olan iki hastada ilk uygulama sırasında hafif bir yanma hissi yaşanmıştır; ancak başka bir yan etkiye rastlanmamıştır. Bir aylık takipte lezyonlarda nüks görülmemiştir.
9. Bu teknik denenirse, hastayı ve ailesini tedavinizin dayandığı küçük çalışma hakkında bilgilendirin ve basit ve ucuz planınızı onayladıklarından ve rahat olduklarından emin olun. Pratik olduğunda, takip eden doktoru da bu nadir tedavi planına dahil etmek yararlı olacaktır.
10. Tam olarak kanıtlanmamış ancak basit ve yakıcı olmayan bir diğer tedavi de topikal beta bloker kullanımıdır. Timolol, klinik olarak tipik PG'lerde kanamayı ve tümör boyutunu azaltmak için çok yararlı olabilecek topikal bir beta blokerdir. Timolol %0,5 oftalmik solüsyon oklüzyon altında reçete edilebilir. Bir pediatrik hasta ile yapılan bir çalışmada, 4 haftalık takipte neredeyse tamamen iyileşme görülmüştür. Yazarlar, timololün infantil hemanjiyomları tedavi etmek için güvenli ve iyi tolere edildiğinin kanıtlandığını ve cerrahi öncesi PG'de değerli bir terapötik strateji olduğuna inandıklarını belirtmektedir. Çocuklarda PG tedavisi için timolol kullanımı konusunda sınırlı deneyim olmasına rağmen nüks bildirilmiştir.
11. Son olarak, kırmızı bir nodülün ayırıcı tanısında amelanotik melanom gibi malign bir tümörü yanlış teşhis etmemek için özel dikkat gösterilmelidir.
12. Büyük lezyonları olan hastalar pulsed-dye lazer ile tedavi için sevk edilebilir.
13. Yara izi önemli olabilecek yüz lezyonları olan hastalar, lazer tedavisi veya cerrahi olarak çıkarılmadan önce topikal beta bloker veya imiquimod tedavisi ile debulkingden fayda görebilir. Bu tür aşamalı planlar bir dermatolog tarafından başlatılmalıdır.
14. Hastayı gelişen enfeksiyonun potansiyel belirtileri ve tedavi için geri dönme ihtiyacı konusunda uyarın.
15. Hastalar ve ebeveynler de çıkarıldıktan sonra nüks olasılığı konusunda uyarılmalıdır.
16. Lezyon tekrarlarsa veya eksizyondan sonra birden fazla uydu lezyon ortaya çıkarsa dermatolojiye sevk edilmesi önerilir.

  Neler Yapılmamalı?

1. Öykü ve görünüm itibariyle neoplastik olabilecek herhangi bir lezyonu koterize etmeyin veya bağlamayın. Sadece klinik olarak belirgin vakaları tedavi edin. Piyojenik granülom zaman zaman amelanotik melanom, bazal hücreli karsinom ve skuamöz hücreli karsinom ile karışabilir. Periungual malign melanom piyojenik granülomu taklit edebilir. Şüpheli lezyonlar tam eksizyon ve patolojik inceleme için sevk edilmelidir.
2. Tekrarlayan, büyük veya yaygın bir lezyonu koterize etmeyin. Bunlar da tam eksizyon düşünülmelidir.

TARTIŞMA Lobüler hemanjiomlar olarak da bilinen piyojenik granülomlar, genellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde görülen deri ve mukoza zarlarının yaygın vasküler tümörleridir. Genellikle 1 cm'den küçüktürler ancak 2 cm'ye kadar çıkabilirler. Nedeni bilinmemektedir, ancak piyojenik granülom yanlış bir isimlendirmedir çünkü muhtemelen enfeksiyöz (piyojenik) kökenli değildir. Gerçek bir neoplazmdan ziyade inflamatuar ve hiperplastik olduğu ileri sürülmüştür. Hızlı büyüme, endotelyal proliferasyonu ve anjiyogenezi tetikleyen bilinmeyen bir uyarana yanıttır. Soliter veya multipl olabilirler ve spider anjiyom ve porto şarabı lekesi gibi önceden var olan lezyonlar içinde ortaya çıkabilirler. Piyojenik granülomların az bir kısmı 6 ay içinde kendiliğinden iyileşse de, hastaların çoğu kanama nedeniyle tedaviye başvurur. Herhangi bir anormal doku kalırsa piyojenik granülomlar tekrarlar. Gingival lezyonlar hamile kadınlarda sık görülür ve bu lezyonlara epulis gravidarum adı verilir. Doğumdan sonra kendiliğinden düzelir. Tıbbi tedavi, imikimod ve beta blokerlere odaklanan aktif bir araştırma alanıdır. PG için beta bloker kullanma fikri, beta bloker tedavisinin tesadüfen infantil hemanjiyomların hızlı involüsyonuna neden olduğu görülen iki pediatrik kardiyak hastanın 2008 tarihli bir raporundan kaynaklanmıştır. İnfantil hemanjiyomların beta-adrenerjik reseptörleri hevesli bir şekilde eksprese ettiği, PG dokusunun da öyle olduğu, ancak daha az derecede olduğu bulunmuştur. O zamandan beri birçok vaka raporu ve düşük güçlü çalışmalar, PG tedavisinde topikal ve sistemik beta bloker tedavisinin kullanımını tekrarlamıştır. Bu uygulama halen araştırma aşamasındadır ancak acil servis veya acil bakım merkezinde cerrahi tedaviye güvenli bir alternatif olarak ortaya çıkabilir. Piyojenik granülom koterize edildikten sonra ikincil selülit gelişmesi nadir değildir. Bu nedenle, yara distal bir ekstremitede olduğunda veya diyabet ya da diğer immün yetmezliği olan hastalarda hastaya kısa süreli (3-4 gün) yüksek doz antibiyotik (dikloksasilin veya sefaleksin, günde dört kez 500 mg veya sefadroksil, günde iki kez 500 mg) vermek mantıklıdır.