Yazar Adı: Dr. Zeynep Kuru
Son Güncelleme Tarihi: 20.08.2023
Versiyon: 3
Yayın Tarihi: ?.08.2023
Tanım
Pnömotoraks, akciğer ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava bulunmasıdır. Göğüs duvarının yaralanması sonucu oluşan pnömotoraksa travmatik denir. Pnömotoraks, invaziv bir tıbbi prosedürden (örneğin, kalp pili veya santral venöz hat yerleştirilmesi) kaynaklanıyorsa buna iatrojenik denir. Spontan pnömotoraks terimi, daha önce travma veya yaralanma olmadan ortaya çıkan durumlar için ayrılmıştır. Bunlar tipik olarak, görünüşte normal akciğerleri olan hastalarda gelişen primer spontan pnömotoraks (PSP) ve bilinen akciğer hastalığı olan hastalarda gelişen sekonder spontan pnömotoraks (SSP) olarak alt gruplara ayrılır.
Epidemiyoloji ve Demografi
Spontan pnömotoraks erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür (6:1). Genellikle 20-40 yaş arası uzun boylu, zayıf genç erkeklerde görülür.
Risk faktörleri arasında sigara, aile öyküsü, Marfan sendromu, homosistinüri ve torasik endometriozis yer alır. Anoreksiya nervozanın yetersiz beslenmenin pulmoner parankimal sonuçları nedeniyle bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir.
Patofizyoloji
Bir pnömotoraksın patofizyolojik sonuçları, sıfırdan akut kardiyovasküler kollaps gelişimine kadar değişkendir. Pnömotoraksın boyutu (yani plevral boşluk içindeki hava miktarı) klinik etkilerin önemli bir belirleyicisidir. Akciğer nispeten rijit bir göğüs duvarı ile çevrili olduğundan, önemli miktarda plevral hava birikimine altta yatan akciğer parankiminin çökmesi eşlik eder. Aşırı durumlarda, plevral boşluktaki hava neredeyse tüm hemitoraksı kaplar ve plevral hava emilene veya çıkana kadar akciğer tamamen kollabe ve işlevsizdir.
Plevral boşluktaki hava genellikle atmosferik veya atmosfer altı basınç altındadır. Bazı durumlarda hava pozitif basınç altında olabilir ve tansiyon pnömotoraks oluşturabilir. Bir tansiyon pnömotoraks, altta yatan akciğerin tamamen çökmesi, mediastinal kayma ve kardiyovasküler kollaps ile ilişkili olabilir.
PNÖMOTORAKS SINIFLANDIRMASI
Atmosferle iletişim olmadığında veya hava birikmesinden kaynaklanan mediasten veya hemidiyaframda herhangi bir kayma olmadığında, bir pnömotoraks açık veya kapalı olarak kabul edilir. Açık pnömotoraksa en sık olarak plevrayı yırtan içe doğru itilen kırık bir kaburga neden olur. Darbe, glottis kapalıyken tam inspirasyonda iletildiğinde, intra-alveolar basınçta muazzam bir artışa ve ardından alveollerin yırtılmasına yol açtığında, kırık olmadan da meydana gelebilir. Ateşli silah veya bıçak yarası gibi delici bir yaralanma, atmosferle serbest iletişim yoksa basit bir pnömotoraksa da neden olabilir.
Primer Spontan Pnömotoraks: Genellikle üst lobların apeksine yakın yerleşimli küçük kabarcıkların ve büllerin rüptürü yaygın bir nedendir. Sıklıkla travmanın sonucudur, ancak bazen hava kaçağının kaynağı kolaylıkla tespit edilemeyebilir.
Sol Primer Spontan Pnömotoraks.
Göğüs röntgeni (A) derin inspirasyonda ve (B) derin ekspirasyonda. Sol akciğer kısmen çökmüştür ve vasküler işaretlerin olmadığı aşırı düşük yoğunluklu bir alan görünür hale gelir. Pnömotoraks, derin ekspirasyonda (B) akciğer grafisinde vurgulanır.
Sekonder Spontan Pnömotoraks: KOAH en sık neden olmakla birlikte pnömoni, bronkojenik karsinom, mezotelyoma, sarkoidoz, tüberküloz, kistik fibroz ve diğer birçok akciğer hastalığı ile de ilişkili olabilir.
| Sekonder Spontan Pnömotoraksın Nedenleri |
|
| KOAH, Astım
Bağ Dokusu Hastalıkları
Kistik Fibrozis, Tüberküloz
Nekrotizan Bakteriyel Pnömoni
Akciğer Apsesi
Endometriozis |
|
| Sarkaidoz
Primer Akciğer Kanseri |
|
- Spontan Olmayan Pnömotoraks
İyatrojenik Pnömotoraks
En sık rastlanan nedenleri transtorasik iğne aspirasyonu (%24), Subklavian damar delinmesi (%22), torakosentez (%22), plevra biyopsisi (%8) ve mekanik ventilasyondur (%7). Aynı zamanda transbronşiyal biyopsinin de bir komplikasyonudur. Transtorasik iğne aspirasyonu esnasında iki önemli risk faktörü lezyonun derinliği ve KOAH varlığıdır.
Travmatik Pnömotoraks
Travmatik bir pnömotoraks göğüs duvarındaki bir kusurla ilişkilidir ve en yaygın olarak savaş yaralanmalarında ortaya çıkar. Sivil sektörde, bu yaralanma tipik olarak ateşli silah yaralanmalarına ikincildir. Bazen kusurun içine ve dışına akan hava duyulabilir ve bu da "emici göğüs yarası" terimini harekete geçirir. Göğüs duvarı bütünlüğünün kaybı, ilgili akciğerin inspirasyonda paradoksal olarak çökmesine ve ekspiryumda hafifçe genişlemesine, yaranın içine ve dışına havanın girmesine neden olur. Bu, normal akciğer için geniş bir fonksiyonel ölü boşluğa neden olur ve ilgili akciğerin ventilasyon kaybıyla birlikte ciddi bir ventilasyon bozukluğuna neden olur.
Mediastenin karşı hemitoraksa kayması ve kontralateral akciğer ve büyük damarların sıkışması ile plevral boşluk içinde basınç altında havanın ilerleyici birikimi, tansiyon pnömotoraksta bulguların takımyıldızlarıdır. Yaralanma tek yönlü bir kapakçık gibi davrandığında, atmosferle serbest iki taraflı iletişimi engellediğinde ve intraplevral basıncın ilerleyici bir artışına yol açtığında ortaya çıkar. Hava inspirasyonla girer, ancak ekspirasyonla çıkamaz. Ortaya çıkan mediastinal içeriğin kayması vena kavayı sıkıştırır ve kavoatriyal bileşkeyi bozarak kalbin diyastolik dolumunda azalmaya ve ardından kalp debisinde azalmaya yol açar. Bu değişiklikler hızlı hipoksi, asidoz ve şok başlangıcı ile sonuçlanır.
Tansiyon pnömotoraks tıbbi bir acil durumdur. Visseral plevradaki sızıntı, havanın toraksa girmesine izin veren ancak kaçmasına izin vermeyen tek yönlü bir kapak gibi işlev gördüğünde ve böylece intraplevral basıncı giderek arttırdığında gerilim gelişir. Artan basınç göğüs rahatsızlığına neden olur, venöz dönüşü azaltır ve sonunda sağ ventrikülün sıkışması ve ardından sol ventrikül diyastol sonu dolum basıncında azalma nedeniyle hipotansiyon ve hemodinamik bozulma ile sonuçlanır.
İlk akciğer grafisinde olmayan ancak sonraki toraks veya batın BT'sinde tanımlanan bir pnömotoraksa gizli pnömotoraks denir. Gizli pnömotoraks, BT taramasının artan kullanımı göz önüne alındığında daha sık teşhis edilmektedir.
Gizli Pnömotoraks.
Toraks BT taramasında görülebilen, göğüs röntgeni filminde görünmeyen büyük sol taraflı pnömotoraks.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Belirtiler
Nefes darlığı ve göğüs ağrısı pnömotoraksta en sık görülen şikayetlerdir. Hastanın görünümü, siyanoz ve takipne ile akut hastadan yanıltıcı derecede sağlıklı görünüme kadar oldukça değişkendir. Belirtiler ve semptomlar her zaman pnömotoraksın derecesi ile ilişkili değildir.
Göğüs ağrısının nedeni net değil ancak parietal plevranın akut inflamasyonuna bağlı olabilir. Nefes darlığının fizyolojik nedeni de net değildir. Bunun nedeni göğüs duvarının genişlemesi ve diyaframın çökmesi veya solunum mekaniği ve algısındaki bir değişiklik olabilir.
Tansiyon pnömotorakslı hastalar dakikalar içinde akut bir şekilde hastalanır ve ciddi kardiyovasküler ve solunum sıkıntısı geliştirir. Dispneik, ajite, huzursuz, siyanotik, taşikardik ve hipotansiftirler ve değişen mental durum gösterirler. Tansiyon pnömotoraksın ana belirtileri taşikardi, hipotansiyon, oksihemoglobin desatürasyonu, juguler venöz distansiyon ve ipsilateral tarafta solunum seslerinin olmamasıdır.
Fizik Muayene
Muayenede, genellikle ipsilateral göğüs duvarı boyutunda artış, solunumla azalmış göğüs duvarı genişlemesi, hiperrezonanslı bir perküsyon notası (timpani) ve solunum seslerinde azalma vardır. Bununla birlikte, küçük pnömotorakslı hastalarda veya altta yatan amfizem veya kistik akciğer hastalığı olan hastalarda belirtiler hafif olabilir. Muayenede trakeanın kontralateral tarafa deviasyonu varsa, hemodinamik bozulma ile birlikte timpani ve etkilenen tarafta hemitoraksta genişleme, tansiyon pnömotoraksı ve acil müdahale ihtiyacını gösterir.
TANI
Laboratuvar
Arteriyel kan gazı ölçümleri genellikle klinik olarak endike değildir. Büyük ve akut bir pnömotoraksta, bunlar hipoksemi ve alveolar-arteriyel oksijen tansiyonu farkında bir artış gösterebilir.
Görüntüleme
İntraplevral hava akciğerin apeksinde toplanma eğiliminde olduğundan, hastanın durumu izin veriyorsa, ilk akciğer grafisi dik, tam bir inspiratuar film olmalıdır. Dik bir film genellikle sırtüstü filmlerde görünmeyen küçük plevral efüzyonları ortaya çıkarır ve ayrıca mediastenin daha iyi görüntülenmesini sağlar. Grafide, visseral plevra hattı görülür ve hattın distalindeki normal parankim bronkovasküler çizgilenmesi kaybolmuştur. Akciğer grafisi, basit bir pnömotoraksın teşhisinde geleneksel olarak tercih edilen ilk çalışma olmasına rağmen birkaç çalışma ultrasonun pnömotoraks için akciğer röntgeninden daha fazla duyarlılığa sahip olduğunu bulmuştur. Bu, stabil olmayan durumun nedeni olarak tansiyon pnömotoraksın düşünüldüğü oksihemoglobin desatürasyonu olan hipotansif çoklu travma hastasında özellikle kritik olabilir.
Klinik bulgular temelinde tansiyon pnömotoraks şüphesi, acil tüp torakostomi endikasyonudur. Doğrulayıcı bir akciğer grafisi çekilene kadar tedavi ertelenmemelidir. Ultrason, hastanın gelişinden sonraki ilk dakikalar içinde bir pnömotoraksın varlığını doğrulayabilir ve pulmoner ve hemodinamik bozukluğu olan bir hastada bir pnömotoraksın tanımlanması da torakostomi gerektiren tansiyon pnömotoraksın doğrulayıcı ampirik kanıtı olarak kabul edilir.
Tekrarlayan pnömotoraks veya kalıcı hava kaçağı olan bir hastada ve cerrahi planlama için toraks BT çekilmesi düşünülmelidir.
Pnömotoraksta Ultrason Kullanımı
Pnömotoraksı teşhis etmek için torasik ultrason kullanımına artan bir ilgi vardır. Göğüs ultrasonunda normal görünen akciğerin olmaması (akciğer kayması ve B çizgilerinin normal bulgularının olmaması), çok yüksek duyarlılık ve özgüllükle pnömotoraks teşhisinde kullanılabilir. Torasik ultrason, akciğer biyopsisi sonrası pnömotoraksı tanımlamak için potansiyel olarak kullanılabilir veya göğüs tüpü drenajından sonra pnömotoraksın ne zaman düzeldiğini belirlemek için kullanılabilir. Ancak çoğu durumda, akciğer grafisi ve toraks BT kombinasyonunun optimal olduğu zamanlarda birincil tanı stratejisi olarak kullanmıyoruz.
Ayırıcı Tanı
1) Plörezi 4) Perikardit
2) Pulmoner emboli 5) Astım
3) Miyokardiyal enfarktüs 6) Akciğer iltihaplanması
TEDAVİ
Müdahale Kararları
İlk tedavi kararı müdahale gerekip gerekmediğidir. Akciğer röntgeninde küçük bir PSP'si olan klinik olarak stabil hastalar, rezolüsyonu sağlamak için yakın akciğer röntgeni takibi ile konservatif olarak yönetilebilir, yani yalnızca gözlem ile takip edilebilir. Bununla birlikte akciğer röntgeninde büyük bir pnömotoraksı olan minimal semptomatik bir PSP hastasının optimal tedavisi hakkında önemli tartışmalar vardır ve bu nedenle yönetim değişir.
Basit Pnömotoraksta Tedavi
Basit bir pnömotoraksın tedavisi, sebebine ve boyutuna bağlıdır. Bıçak yaralanmalarına bağlı küçük, izole apikal pnömotorakslar herhangi bir müdahale olmaksızın gözlemlenebilir. Bununla birlikte, bu konservatif yöntemin çoklu sistem travmalarında nadiren uygulaması vardır ve herhangi bir bozulma belirtisi görüldüğünde hemen bir göğüs tüpü takılmalıdır. Benzer şekilde, semptomları olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda yalnızca BT taramasında saptanan küçük gizli pnömotorakslar, hasta pozitif basınçlı ventilasyona alınsa bile gözlemle tedavi edilebilir ve müdahaleye ihtiyaç duymaz. Herhangi bir orta ila büyük pnömotoraks göğüs tüpü ile tedavi edilmelidir.
Travmatik Pnömotoraks Tedavi
Hastane dışı ortamda travmatik pnömotoraksı olan bir hasta için, defekt hemen kapatılmalıdır, bu da durumu kapalı pnömotoraksa çevirerek majör fizyolojik anormalliği ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Ya kısmen tıkayıcı bir pansuman ya da ticari havalandırmalı bir göğüs sızdırmazlığı uygulanabilir. Özellikle entübe edilmiş ve pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hastalarda, yaralanmanın tansiyon pnömotoraksa dönüşmesi için sürekli değerlendirme yapılmasına özen gösterilmelidir. İnspirasyon sırasındaki negatif basınç pansumanı göğüs boşluğuna çekebileceğinden yara asla sıkıştırılmamalıdır. Hasta tüp torakostominin uygulanabileceği acil tıp kliniğine geldiğinde bu hususlar o kadar kritik değildir. Gerekirse pozitif basınçlı ventilasyon başlatılabilir.
Tansiyon Pnömotoraks Tedavi
Tansiyon pnömotoraks tanısından klinik olarak şüphelenildiğinde, dördüncü veya beşinci uçtan en az 5 cm uzunluğunda büyük çaplı (14 gauge veya daha büyük) bir kateter sokularak yapılan iğneli torakostomi ile basınç derhal rahatlatılmalıdır.
Acil tıp kliniğinde, ekipmanın mevcudiyetine bağlı olarak, bir göğüs tüpü yerleştirmek (hatta göğüs tüpünü gerçekten yerleştirmeden bir "parmak torakostomi" yapmak) iğneli torakostomi yapmak kadar hızlı olabilir. Ne olursa olsun, acil tıp kliniğinde tansiyon pnömotoraks şüphesi olan bir hastaya iğneli torakostomi yapılsa bile acilen göğüs tüpü takılmalıdır.
Acil tıp kliniğinde pozitif basınçlı ventilasyon ve harici kardiyak kompresyon uygulanan entübe hasta, tansiyon pnömotoraks geliştirme açısından özellikle risk altındadır. Kardiyopulmoner resüsitasyondan kaynaklanan kırık kaburgalar akciğer parankimine nüfuz edebilir ve pnömotoraksa neden olabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon daha sonra intraplevral basıncı arttırır ve tansiyon pnömotoraks oluşturur. Bu komplikasyonun en erken belirtisi ventilasyon direncindeki artıştır.
| Tüp Torakostomi Endikasyonları |
| Pnömotoraksın travmatik nedeni (asemptomatik, apikal pnömotoraks hariç) |
| Orta veya büyük pnömotoraks |
| Pnömotoraksın boyutundan bağımsız olarak solunum semptomları |
| İlk konservatif tedaviden sonra artan pnömotoraks boyutu |
| İlk göğüs tüpünün çıkarılmasından sonra pnömotoraksın tekrarlaması |
| Hastanın ventilatör desteğine ihtiyacı varsa |
| Boyutu ne olursa olsun bilateral pnömotoraks |
| Tansiyon pnömotoraks |
Göğüs Tüpünün Yerleştirilmesi
Yerleştirme için tercih edilen bölge orta aksiller hattaki dördüncü veya beşinci interkostal boşluktur. Tüpün bu lateral yerleşimi, orta klaviküler hatta ikinci aralıktaki anterior bölgeye kıyasla sadece daha verimli olduğu için değil, aynı zamanda kolayca görülebilen bir kozmetik kusur oluşturmadığı için de tercih edilir. Hemotoraksın muhtemel olduğu çoklu sistem travmasında, büyük bir göğüs tüpü (yetişkinlerde 36-F ila 40-F ve çocuklarda 16-F ila 32-F) kullanılmalıdır. Tersine, spontan pnömotorakslar veya küçük veya münferit yaralanmalara bağlı olanlar daha küçük kalibreli göğüs tüpleri ile tedavi edilebilir.
Genel olarak, göğüs tüplerinin uygun kullanımı, plevral boşlukta toplanan hava ve sıvının tamamen boşaltılmasıyla sonuçlanır ve akciğer tarafından tam genişlemeye ve tüm plevral boşluğun işgaline izin vererek, akciğer ve plevral boşluğu komplikasyonlardan korur. Göğüs tüpleri göğüs cerrahisi hastalarında rutin olarak kullanılmaktadır. Pratikte üç ana tip kullanılır: 20F ile 30F boyutunda büyük kalibreli göğüs tüpleri, küçük kalibreli göğüs tüpleri ve pigtail kateterler.
Tipik ve en yaygın tüplerin bir yan deliği ve bir uç deliği ve göğüs röntgeninde açıkça görülebilen opak bir işaretleyicisi vardır. Göğüs tüpleri yanlışlıkla majör fissüre, akciğer parankimine veya apeksin çok yukarısına yerleştirilebilir ve bu şiddetli ağrıya veya akciğerde hasara neden olabilir. Göğüs tüpünün konumunu değerlendirmek için anterior-posterior göğüs grafisi veya lateral film yararlıdır. Bazı durumlarda toraks BT taramaları, göğüs tüpünün konumunu değerlendirmek için değerlidir.
Cerrahi amfizem, interkostal tüp drenajının iyi bilinen bir komplikasyonudur. Pnömotoraks ile ilişkili cerrahi amfizem gelişimi, deri altı dokuda hava dolu bir boşluk içerir. Bu, yanlış konumlandırılmış, bükülmüş, bloke edilmiş veya klemplenmiş bir tüpün varlığında meydana gelebilir. Aynı şekilde, çok büyük bir sızıntı varlığında küçük bir tüp potansiyel olarak cerrahi amfizeme neden olabilir. Yanlış yerleştirilmiş herhangi bir göğüs tüpü, bir akciğer röntgeninde görülebilmelidir. Amfizem hava yolu obstrüksiyonu veya torasik bası ile sonuçlanırsa, ciddi solunum yetmezliğine yol açabilir. Tedavi genellikle konservatiftir, ancak yaşamı tehdit eden durumlarda, cilt insizyonu dekompresyonu ve büyük çaplı modifiye subkutan göğüs dreni yerleştirilmesi başarıyla kullanılmıştır.
Ayakta tedavi
Sağlık hizmetleri sistemleri üzerindeki artan baskılarla birlikte, çeşitli tıbbi durumları olan hastalar için ayakta tedavi önerilmiştir. PSP'li hastaların çok az komorbiditeye sahip olma eğiliminde olduğu göz önüne alındığında, bu hasta grubu, hastalar için hem rahatsızlığı ve riski hem de yatarak hastanede kalmanın ekonomik maliyetlerini azaltmak için ayakta tedavi yönetimi için ideal bir kohortu temsil edebilir. Ayaktan tedavi uygulanan hastalarda daha az plevral prosedür vardır ancak hastaneye yeniden yatış nedeniyle ciddi yan etkiler daha yüksekti.
Pnömotoraksı Yönetmek
Düşük hızlı delici travma (tipik olarak bir bıçak yarası) geçiren ve ilk görüntülemesi negatif olan asemptomatik bir hasta, tipik olarak 6 saat boyunca güvenli bir şekilde gözlemlenebilir. İlk görüntüleme BT taramasıysa, gözlem süresinden sonra hasta güvenle taburcu edilebilir. İlk görüntüleme direkt grafi ile yapılmışsa, taburcu edilmeden önce kontrol bir akciğer grafisi çekilmelidir.
Göğüs Cerrahisine Sevk
Cerrahi tavsiye için kabul edilen endikasyonlar şunlardır:
- Aynı tarafta ikinci pnömotoraks
- Karşı tarafta ilk pnömotoraks
- Eş zamanlı olarak çift taraflı spontan pnömotoraks
- Kalıcı hava kaçağı (5-7 günlük göğüs tüpü drenajına rağmen) veya akciğer re-ekspansiyonunun olmaması
- Spontan hemotoraks
- Mesleksel risk (örneğin pilot, dalgıç)
- Gebelik
İNCİLER
- Plevral hava absorpsiyon hızı günlük hemitoraks hacminin yaklaşık %1.25'i kadardır. Bu oran, gözlemle birlikte pnömotoraksın tamamen çözülmesi için geçen zaman aralığını tahmin etmek için kullanılabilir.
- Pnömotoraks tamamen düzelene kadar uçak yolculuğundan kaçınılmalıdır!!!
- SP'den sonra tüplü dalış kontrendikedir. Cerrahi plörektomi geçirmiş hastalarda vaka bazında düşünülebilir.
KAYNAKÇA:
- Ali S. Raja, Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 37, 376-397.e2
- Javier H. Campos and Archit Sharma, Cohen’s Comprehensive Thoracic Anesthesia, Chapter 3, 33-51
- Rob Hallifax DPHIL, BMCH, MSC, MRCP and Najib M. Rahman BM, BCH, MA (OXON), MSC, FRCP, DPHIL, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 110, 1539-1550.e4
- Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP, Principles of Pulmonary Medicine, 15, 193-206
- Johny A. Verschakelen, Fergus Gleeson and Maria Tsakok, Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 3, 38-66
- Macduff A ve ark. Spontan pnömotoraksın yönetimi: İngiliz Toraks Derneği plevral hastalık kılavuzu 2010, Thorax 65:18-31, 2010.
- Britanya Toraks Derneği Plevral Hastalıklar Rehberi 2010
