Ön kol cisim kırıklarının meydana gelmesine neden olacak birçok mekanizma vardır. Çoğunlukla yüksekten düşmelere, direkt alınan darbelere ve motorlu araç kazalarına bağlı gelişir. En sık direkt travmaya bağlı gelişir.. Bazen trafik kazaları ve ateşli silahla yaralanmalarda yüksek enerjili travma ile oluşan şiddetli yumuşak doku hasarının eşlik ettiği açık ön kol kırıkları meydana gelebilir. Direkt darbeyle gelişen kırıklarda ön kola sertçe bir cismin vurulması söz konusudur. Kişi refleks olarak korunma amaçlı kolunu kaldırır ve travmaya maruz kalır. Sıklıkla izole ulna kırığı ile sonuçlanan kırıklar gece sopası (night stick) kırığı şeklinde isimlendirilir. Bu kırıklarda interosseöz membranda yaralanma az olduğundan diğer ön kol kırıklarına nisbeten daha stabil bir kırıktır. İndirekt yaralanmalar daha az görülüp, çoğunlukla açık olan ellerin üstüne düşme sonrası, radius aşırı supinasyon ya da pronasyonuna bağlı oluşur. Ön kol cisim kırıklarına sebep olacak kuvvet, radius distalinde kırık oluşturacak kuvvete göre daha yüksektir. Bu yüzden radius ve ulna şaft kırıkları sporcu kişiler ve kadın cinsiyette daha az görülür. Ayrıca ön kolda patolojik kırık gelişimi nadirdir.

Ön Kol Cisim Krıklarında Klinik Bulgularda Neler Bulunur?

Yetişkinlerde kırığın yüksek bir kuvvetle oluşması ya da kasların fragmanları çekmesi sonucu ön kol cisim kırıkları çoğunlukla deplase olmuş yer değiştirmiş kırıklardır. Ağrı, palpasyonla hassasiyet, deforme görünüm, şişlikler ve fonksiyonlarda kayıp kırık olabileceğini akla getirmelidir. Gece sopası kırıklarında ulna cilt altında yer alan kenarında kırık seviyesinde palpasyonla hassasiyet alınır. Travmaya sebep olan kuvvet ve yaralanmanın ne zaman olduğuna bağlı olarak her zaman bir miktar şişlik olur.
Ön kol kapalı kırıklarında sinir hasarı çok görülmese de özellikle cerrahi dışı tedavi edilecek hastalarda olmak üzere dikkatli bir nörolojik ve vasküler muayene yapılmalıdır. Radial, ulnar ve median sinirin duyu ve motor defisit açısından muayenesi yapılmalıdır. Ön kolun vaskülaritesi palpasyon ile, çok fazla şişlik mevcut ise doppler ultrasonla değerlendirilmelidir.
Ön kolda gerginlik ve şişme olması durumunda kompartman sendromunun var olduğu ya da gelişebileceği düşünülmeli ve dikkat edilmelidir. Nörolojik defisit veya pasif germede ağrının artması kompartman sendromunun göstergesi olabilir. Ancak fizik muayene bulguları ile kompartman sendromunu dışlayamayız. Bu yüzden şüphe varlığında kompartman içi basınç ölçülmelidir ve tanı konması durumunda acil olarak fasiyotomi uygulanmalıdır.

Ön Kol Cisim Kırıklarında Hangi Yaralanmalar Eşlik Eder

Travmanın enerjisi yüksek olduğunda etkilenen ekstremitelerde, ligamentlerde, yumuşak dokularda yaralanma olabildiği gibi bilekte ve dirsekte başka kırıklar da eşlik edebilir.

• Galeazzi Kırıklı Çıkığı

Radius 1/3 distaldeki cisim kırıkları ile beraber distal radioulnar eklemde çıkık olmasıdır. Konservatif tedavisi zor olup, çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirir. Genellikle radiustaki kırığa uygulanan stabil tespit, eklemin de redükte olmasını sağlar.

• Monteggia Kırıklı Çıkığı

Ulnada cisim kırığı ile beraber radius başında çıkık olmasıdır. Çocuk hastalarda kapalı redüksiyon ve alçılama ile tedavi edilebirken erişkin hastalarda cerrahi olarak tedavisi mümkündür. Posterior interossez sinir hasarı eşlik edebilir.

• Essex-Lopresti Yaralanması

Radius ve ulnada ayrılma şeklinde olan bir yaralanmadır. Uzatılmış elin üstüne düşmelerde görülen bu yaralanmada, radius başı kırığı, radiusta proksimale göç, distal radioulnar eklem ve interosseöz membranda bozulma olur.

Ön Kol Cisim Kırıklarında Radyografik Bulgular Nasıldır?

Ön kol cisim kırıklarının tanısı için çoğunlukla dirsek ve el bileğini de içine alan anteroposterior (AP) ve lateral grafiler yeterli olmaktadır. İhtiyaç olursa oblik radyografiler de çekilebir. Radyografilerde kırığın tipine, açılanmasına, kısalık miktarına, parçalı kırık varlığına, distal ve proksimalde radioulnar eklemde çıkık varlığına bakılır.
Ön kolun normal fonsiyonunu sağlamak için radial eğim korunmalı ve düzeltilmelidir. Çünkü bu eğim sağlanamazsa ön kol rotasyonel hareketlerinde kısıtlılık gelişir. Postoperarif dönemde ön kol nötral pozisyondayken çekilen AP grafide en yüksek radial eğimin ne kadar olduğu ve yeri ölçülmelidir. Maksimum radial eğim tüberositas radiiden bilek seviyesinde radius ulnar kenarına çizilen çizgiyle değerlendirilir

. Bu çizgi ile radiusta eğimin en fazla olduğu bölge arası uzunluk milimetre olarak en yüksek radial eğimi verir.

 

Ön Kol Cisim Kırıklarının Sınıflandırılması Nasıl Yapılır

Ön kol şaft kırıklarında kırığın şekline, seviyesine, deplasman derecesine, segmental kayıp varlığına, parçalanmanın derecesine, açık veya kapalı olmasına göre sınıflama yapılır. Ayrıca distalde veya proksimalde radioulnar eklemde yaralanma olması prognozu kötü etkiler

1. Kırığın Bölgesine Göre

• Ön kol çift kırıkları
• İzole ulna cisim kırığı
• İzole radius cisim kırığı
• Monteggia kırıklı çıkığı
• Galeazzi kırıklı çıkığı

2. Kırığın Anatomik Yerine Göre

• Proksimal 1/3
• Orta 1/3
• Distal 1/3

3. Travmanın Şiddetine Göre

• Kapalı kırıklar
• Açık kırıklar
  • A.Tip 1 açık kırıklar
  • B.Tip 2 açık kırıklar
  • C.Tip 3 açık kırıklar (Tip 3a, Tip 3b, Tip3c)

4. Arbeitsgemeinschaft Für Osteosynthesefragen/ Association For The Study Of Internal Fixation Sınıflaması (AO/ASIF)

A: Basit Kırıklar

• A1: İzole ulna basit kırığı (1. Oblik, 2. Transvers, 3. Monteggia)
• A2: İzole radiusta basit kırık (1. Oblik, 2. Transvers, 3. Galeazzi)
• A3: Hem radiusta hem ulnada basit kırık ( 1. Proksimal 1/3, 2. Orta 1/3, 3. Distal 1/3)

B: Kama Tipi Kırıklar

• B1: İzole ulnada kama tipi kırık (1. İntakt fragman, 2. Parçalı fragman, 3. Monteggia )
• B2: İzole radiusta kama tipi kırık (1. İntakt fragman, 2. Parçalı fragman, 3. Galeazzi)
• B3: Kemiklerden birinde kama tipi diğerinde basit kırık olması (1. Ulnada kama tipi, radiusta basit kırık, 2. Radiusta kama tipi, ulnada basit kırık, 3. Her iki kemikte de kama tipi kırık)

C: Kompleks Kırıklar:
C1: Ulnada kompleks kırık (1. Radius sağlam,2. Radius kırık, 3. Düzensiz )
C2: Radiusta kompleks kırık (1. Ulna sağlam, 2. Ulna kırık, 3. Düzensiz)
C3: Her iki kemikte de kompleks kırık (1. Bifokal, 2. Biri bifokal diğeri düzensiz parçalı 3. Her ikisi de düzensiz parçalı) 

AO/ASIF ön kol kırıkları sınıflaması

 

Ön Kol Cisim Kırıklarının Tedavisinde Neler Yapılır?

Ön kol cisim kırıklarında kırığı kaynatmak değil, fonksiyonel kaybı önleyecek yeterli tedavi amaçlanır. Ön kol cisim kırıklarında kapalı redüksiyon ve alçılama, eksternal fiksatörler, intramedüller çiviler ve açık redüsiyon ve internal tespit gibi çok sayıda tedavi seçeneği mevcuttur. Ön kol cisim kırıkları tedavi edilirken uygun aksiyel ve rotasyonel dizilimi sağlamak, proksimal ve distal radioulnar eklemleri redükte etmek, interosseöz mesafeyi korumak, uygun radial eğimi sağlamak amaçlanır. Bu şartlar sağlanmadığı taktirde supinasyon ve pronasyonda kısıtlılık gelişebilir. Ön kol cisim kırığı eklemi ilgilendiren kırıklar gibi değerlendirilir

Ön Kol Cisim Kırıklarının Cerrahi Dışı Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Erişkinlerde deplase olmuş ön kol cisim kırıklarında kapalı redüksiyon ve alçılama genellikle kötü fonksiyonla sonuçlandığından önerilen bir tedavi değildir. Çünkü erişkinlerde bu yöntemle kabul edilebilir bir redüksiyon sağlamak ve bunu sürdürebilmek oldukça zordur. Yer değiştirmemiş kırıklarda ya da hastanın genel durumunun cerrahi tedaviyi tolere edemeyeceği durumlarda kapalı redüksiyon uygulanabilir. Deplasmanın %50’den, açılanmanın %10’dan az olduğu, gece sopası adıyla da bilinen izole ulna kırıkları kapalı redüksiyon ve alçılama için endikasyondur.
Deplase olmamış radius ulna cisim kırıklarında kapalı redüksiyonu takiben dirseğin 90 derece fleksiyonunu, ön kolun nötral pozisyonunu sağlayacak şekilde uzun kol alçı yapılır. Alçı metakarp başlarından başlayıp iyice molde edilerek aksillaya kadar uzanmalıdır. Alçılamaya rağmen kırıkta redüksiyon kaybı sıkça olabilmektedir. Bu nedenle dört haftalık konservatif tedavi planlanan hasta için her hafta kontrol grafileri çekilmelidir. Deplasman gelişmesi durumunda en başından deplase olmuş kırıklar gibi tedavi edilir. Sermianto ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada deplase ön kol kırıklarında kapalı redüksiyon ve alçılama sonrası erken dönemde fonksiyonel breys uygulanması ile iyi sonuçlar alınmış.
Matthews ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kadavralarda oluşturulan kırık modellerini incelemişlerdir. Kırık modellerinde 10 derece açılanma olması durumunda 20 derece rotasyonel hareket kaybı geliştiğini, 20 derece açılanma varlığında ise impingement ve pasif rotasyon kaybı geliştiğini gözlemlemişlerdir.  Tarr ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ön kolda gelişen rotasyonel kısıtlılıkla deformitenin yeri arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Orta 1/3’te gelişen deformitelerde distal 1/3’teki deformiteye göre eklem hareketlerinde ve rotasyonel hareketlerde daha çok kısıtlılık geliştiğini bildirmişlerdir

Ön Kol Cisim Kırıklarının Cerrahi Yöntemlerinde Neler Yapılmaktadır?

Erişkinlerde deplase ön kol cisim kırıklarında birincil tedavi yöntemi cerrahi tedavidir. Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı sürece konservatif yöntemler önerilmez. Genellikle ön kol cisim kırıklarında yaralanma sonrası olabilecek en erken zamanda (ilk 24-48 saat) kapalı fiksasyon yapılmalıdır. Fiksasyonu geciktirme durumunda redüksiyon zorlaşır ve kırık fragmanlarda vaskülarizasyon bozulur. Açık kırık varsa acilen debride edilmeli ve kırık tespiti yapılmalıdır. Erişkinlerde ön kol cisim kırıklarında cerrahi yöntemlerin en iyisi açık redüsiyon ve internal fiksasyondur.

Erişkin ön kol cisim kırıklarında açık redüksiyon için endikasyonlar şöyledir.

• Sadece radiusta deplasman olan kırık
• İzole ulna kırıklarında açılanmanın 10 dereceden fazla olması
• Radius ve ulnanın ikisinde de deplase kırık olması
• Monteggia , galeazzi ve essex-lopresti kırıklı çıkıkları
• Ön kol kırığıyla beraber kompartman sendromu varlığı
• Açık kırık varlığı

Ön kol cisim kırıklarının teavisinde redüksiyonun anatomik olmasına, uzunluğun sağlanmasına, açılanma olmamasına, kırık uçlarında temasın sağlanmasına, radisun eğiminin korunmasına, distraksiyondan kaçınmaya, rotasyonel deformite oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Ön kol cisim kırıklarının cerrahi fiksasyonunda kullanılan materyaller öncelikle stabil ve anatomik bir tespit sağlamayı amaçlar. Ön kol cisim kırıklarında plaklı osteosentez (konvansiyonel plaklar, kompresyon plakları), intramedüller çiviyle ve internal fiksatör ile tespit yöntemleri ile tespit yapılır.
Açık redüksiyon ve plakla osteosentez günümüzde en çok önerilen ve tercih edilen cerrahi yöntem olmuştur. Bu yöntemde sıklıkla kompresyon plakları (LC-DCP,DCP) kullanılır. Kompresyon plaklarının; daha küçük bir açılım gerektirmesi, dinamik kompresyon sağlaması, anatomik redüksiyon sağlaması, biyomekanik olarak konvansiyonel plaklardan üstün olması, kortekste vaskülariteyi bozmaması, rijit tespit sağlaması gibi avantajları vardır. Plakların kortikal temasları çok düşüktür. Bu yüzden vasküler hasar ve enfeksiyon riskleri çok düşük oranlardadır.
Radius ulna cisim kırıklarında günümüzde sıklıkla kullanılmaya başlayan intramedüller çivilerin; mini bir insizyonla kapalı olarak uygulanabilir olması, yumuşak dokularda ve periostta az hasar oluşturması, minimal invaziv bir yöntem oluşu, segmenter kırıkların tedavisinde plaklı osteosenteze göre daha küçük bir açılım gerektirmesi, implant çıkarımının kolay oluşu, erken harekete izin vermesi ve uygulanımının kolay oluşu gibi avantajları vardır.. Yapılan çalışmalarda medullada vaskülariteyi bozması, rotasyonel stabilitesinin az olması, uygulanırken radyasyon maruziyeti olması, rotasyonel stabilitenin az olması nedeniyle kırığın geç kaynaması veya kaynamaması gibi dezavantajlarının olduğu gösterilmiştir.

İntramedüller çivi ile fiksasyon endikasyonları 

• Segmenter kırıklar
• Ciltte hasarla beraber olan kırıklar
• Politravması olan hastalar
• Osteopenisi olan hastalar
• Tip 1 ve tip 2 açık kırıkların bazıları
• Kırığın kaynamaması ve kopmresyon plağıyla osteosentezde başarısızlık
• Yumuşak dokularda büyük defekt varlığında tedavi sağlanana kadar geçici fiksasyon

İntramedüller çivi ile fiksasyon kontrendikasyonları

• Aktif enfeksiyonun varlığı,
• Epifizlerin kapanmamış oluşu ve
• Medüller kanalın 3mm’den daha dar oluşu 

Ön kol cisim kırıklarının tedavisi sonrası görülen komlikasyonlar Nelerdir?

• Kırığın kaynamaması, geç kaynaması, kötü kaynaması
• Enfeksiyon
• Nörovasküler yaralanma
• Kompartman sendromu
• Radyoulnar sinostoz
• Kas ve tendonlarda yaralanma
• İmplantın yetersizliği veya implantın kırılması
• Refraktür

Kompartman Sendromu
Genellikle crush yaralanma ve yüksek enerjili travmalar sonucu görülen kompartman sendromu üst ekstremitede çok sık görülmez. Travmaya bağlı gelişebildiği gibi postoperatif de olabilir. Operasyon sonrası sıklıkla kanama kontrolü yapılmayan ve derin fasyanın kapatıldığı durumlarda görülür.
Ön kolda kompartman sendromu geliştiğinde en sık etkilenen sinirler n. medianus ve n. ulnaristir (83). Erken dönem bulguları olarak şiddetli ağrının varlığı, parestezi olması, paralizinin olması ve ekstremitenin soluk olması sayılabilir. Parmakların pasif ekstansiyonuyla ciddi ağrının olması ve ön kolun volar yüzünün gergin olması önemli fizik muayene bulgularıdır. Kompartman sendromu şüphesi varlığında kompartman içi basıncı ölçmek gerekir. Kompartman içi basınç 30 mmHg’nin üstünde olduğunda acil fasiyotomiye endikasyon oluşur. İskeminin başlangıcından 12-24 saat sonra geri dönüşümsüz döneme girilir. Kaslarda fonksiyonlarda kayıp iskeminin başlangıcından 2-4 saat sonra başlayıp, 4-12 saat sonra irreversibl olur.
Nörovasküler Yaralanma
Ön kolu besleyen vasküler yapılar olan a. ulnaris ve a. radialis derin ve yüzeyel palmar arkusların oluşumunu sağlarlar. Tek bir arterin yaralanması bu kollaterallerle tolere edilebilir. Bu nedenle ön kolda revaskülarizasyon ciddi crush yaralanmalar ve travmaya bağlı ampütasyonlarda gerekli olur.
Ön kol kırıklarında kırık kapalıysa ya da tip 1 açık kırıksa nadir olarak sinir yaralanması olur. Nörolojik hasar ateşli silahla yaralanma gibi yüksek enerjili travma sonrası görülür. N. radialis, n. medianus ve n. ulnariste yaralanma olabilir. En sık yaralanan sinir posterior interosseöz sinir olup, özellikle monteggia kırıklı çıkıklarda yaralanır.
Ön kol kırıklarının cerrahi tedavisinde açılıma bağlı, turnikeye bağlı, proksimal çivilerin kitlenmesi sırasında ya da traksiyona bağlı olarak iyatrojenik nörolojik hasar görülebilir. Dorsal açılımlarda daha çok posterior interosseöz sinir yaralanırken, volarden yapılan açılımlarda radial sinirin yüzeyel duyu dalı yaralanabilir.
Enfeksiyon
Operasyon öncesi ve sonrasında profilaktik antibiyoterapi, cerrahide tekniklerin iyileşmesi ve yeni implantların kemiğin vaskülaritesini korumasıyla ön kol cisim kırıklarının plaklı osteosentezinde enfeksiyon oranları azalmıştır. Açık kırıklarda dahi hemen plakla tespitte enfeksiyon riski tolere edilebilir. Enfeksiyon varlığında yeterli debridmanla beraber bolca irrigasyon ve uygun antibiyoterapi önerilir. Kemiğin vaskülaritesi iyi ve tespit stabil ise implant çıkarımı önerilmez.
Açık veya kapalı intramedüller çivi uygulaması sonrasında enfeksiyon nadiren görülür. Enfeksiyon gelişmesi durumunda implantın çıkarımı yine önerilmeyip, drenaj ve antibiyoterapi tavsiye edilen tedavidir.
Kaynamama, Yanlış Kaynama
Kırıklarda kaynamamadan stabilitede yetersizlik veya kemikte kanlanmanın bozulması sorumludur. Çoğunlukla ön kol cisim kırığında kaynamama ya da kötü kaynama implantın kırılmasına veya enfeksiyon gelişimine bağlı gelişir. İntramedüller çivilemenin, plaklı osteosenteze göre stabilitesi daha düşüktür. Bu nedenle kaynamama ihtimali yükselir.. Anderson ve arkadaşlarının 330 ön kol kırığı olan hastayla yaptığı çalışmada kaynamamanın %2,7, gecikmiş kaynamanın %1,2 ve enfeksiyonun %2,9 oranında olduğu gösterilmiştir.
Ön kol cisim kırıkları altı ayda kaynamayı tamamlamış olmalıdır. Kaynaması altı aydan uzun süren ve cerrahi tedavi gerektiren kırıklara gecikmiş kaynama, cerrahi tedavi gerektirenlere ise kaynamama adı verilmiştir. Birçok çalışma ön kol cisim kırıklarının ortalama onaltı haftada kaynadığını göstermiştir.
Fonksiyonel sonuçların iyi olması için normalde var olan rotasyonel hareketlerin %80 kadarı sağlanmalı ve radial eğim normal değerlerde olmalıdır. İntramedüller çivileme ve konservatif yöntemlerle tedavi edilen hastalarda hatalı kaynama oranları daha yüsektir. Mutlak anatomik redüksiyonun gerektiği plaklı osteosentezde hatalı kaynama nadir görülür.
Refraktür
Ön kol kırıklarında kaynama sonrası internal fiksasyonda kullanılan implantların çıkarımının %30 oranında refraktür ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Travmanın yüksek enerjili olması, kırığın açık kırık olması, kırığın parçalı olması, yeterli kompresyon veya redüksiyonun sağlanamaması ve ön kol kırığı olan ekstremitede başka kırığın eşlik etmesi yeniden kırık ihtimalini arttıran durumlardır.
Refraktür çıkarılmış vidaların deliklerinde ya da ilk kırılma bölgesinde gelişebilir. Büyüklüğü fazla olan vidalar kullanılmamalı ve implant 1 seneden önce çıkarılmamalıdır (3). Refraktür tespit materyalinin çıkarımından sonra 2 - 24 ayda olabilir.
Radioulnar Sinostoz
Ön kol cisim kırıklarından sonra sintostoz nadiren görülen bir komplikasyondur. Radiusun ve ulnanın aynı düzeydeki kırığı, yaralanmanın yüksek enerjiyle gerçekleşmesi, kırığın açık ve parçalı olması, kemiğin çapını geçen uzunlukta vidalar, 1/3 proksimaldeki kırıklar sinostozun sık görüldüğü durumlardır. Plaklı osteosentezde diseksiyonun büyük olması sinostoz gelişme ihtimalini arttırır. İki kemik arasındaki boşlukta kırık fargmanı veya greft bulunması ve kafada travmanın eşlik etmesi sıklığı attırır

Ön Kol Açık Kırıklarının Tedavisinde Neler Yapılmalıdır?

Ön kol açık kırıkları kemiklerin kısmi subkutan yerleşimleri nedeniyle tibiadan sonra ikinci sıradadır. Ön koldaki açık kırıklar sıklıkla tip 1 ve tip 2 açık kırık olarak görülür. Diğer bölgelerin açık kırıklarındaki gibi ön kolda da tedaviye yıkama ve debridman ile başlanır ve sonrasında kırık tespiti yapılır. Eski çalışmalarda enfeksiyon gelişebileceği korkusu ile primer olarak plaklı tespit önerilmese de, yeni çalışmalar debridman sonrasında hemen uygulanacak internal tespitin güvenilir olduğunu desteklemektedir. Yaralanma bölgesindeki defektin büyük olması durumunda fiksasyonda eksternal fiksatörler ya da intramedüller çiviler kullanılmalıdır. Tip 3 açık kırıklarda internal fiksasyon yüksek komplikasyon oranları nedeniyle tavsiye edilmez. İrrigasyon ve debridmandan sonra 5-7 gün antibiyotik tedavisi verilir ve sonrasında yaranın temiz olması durumunda internal fiksasyon uygulanabilir.
Ön koldaki açık kırıklarda iyi bir debridman sonrası hemen intramedüller tespit ya da plaklı osteosentez yapılmalıdır. Tespit materyali mümkünse kaslarla ve yumuşak dokular ile kapatılmalı ancak cilt kapatılmamalıdır. Yaralanma bölgesi sekonder kapatılmaya uygun olana kadar 24-48 saatte bir debridmanın tekrarlanması gerekmektedir.

 

KAYNAKÇA: